C) INFLUENCE DE LA SYPHILIS SUR LA FRACTURE DU GREF- FON

M. Girove insiste sur le rôle de la syphilis non seulement comme étant une des raisons de la fracture du greffon, mais surtout comme cause de sa non-consolidation ultérieure.

Sur ses 3 malades, 3 syphilitiques (Obs. 94-95-97). Ces trois malades ne consolident pas ultérieurement alors qu'une de ses malades âgée de 24 ans, opérée pour

trans-cervicale récente consolide après fracture du greffon.

L’invocation de la syphilis semble ici exagérée. Dans les trois premiers cas, il s'agissait de pseudarthroses anciennes chez les sujets âgés, alors que dans le dernier il s’agit d’une femme jeune, porteuse d’une fracture récente.

Aucun des malades de MM. Leveur et BAsser ne sont signalés comme étant syphilitiques,

Aucun de nos malades ayant fracturé leur greffon ne sont syphilitiques. Une de nos malades, syphilitique, n'eut pas de fracture de greffon.

Le rôle de la syphilis tout en demeurant probable reste encore à démontrer.

dj INFLUENCE DU TRAITEMENT ANTÉRIEUR DE LA FRACTURE (Vissage).

Le fait que la fracture récente ait été traitée par vissage, et qu'après échec de ce traitement on place un greffon, joue-t-il un rôle ?

M. Leveur groupe 4 fractures antérieurement traitées par vissage et traitées par enchevillement après échec de la première thérapeutique.

Sur ces quatre cas dont trois fractures récentes, il se fait deux fractures du greffon dans cette dernière catégorie, une sortie de greffon. Fait paradoxal, le seul résultat satisfaisant est celui de la fracture ancienne greffée deux mois et demi après l'accident.

L'influence d’un vissage antérieure est donc franchement mauvaise.

Il est probable que le délabrement causé dans le col et dans la tête par un double forage est à l’origine des échecs.

e) CAUSES ANATOMIQUES DE LA FRACTURE DU GREFFON.

Le péroné présente une série de qualités sur lesquelles nous insisterons peu comme greffon. Sa richesse en tissu dur et compact lui assure une résistance très particulière fort appréciable lorsqu'il a à assurer, comme

dans la pseudarthrose du col du fémur,un double rôle ; rôle d'ostéogénèse d'une part, et rôle de tuteur.

Mais, du fait même de sa dureté, il n’est que lentement et laborieasement remanié par le lissu osseux qui l'entoure. Les voies de réhabitation sont moins larzes, et moins perméables que dans les transplants d'os spongieux. Cest ces raisons qui lui ont fait préférer par M. Duyarier les greffes ostéo-périostiques de 1921 à 1923. Il fallait adjoindre à l’élément d’ostéogénèse un élément tuteur qui était réalisé par une vis. Nous verrons à la page 214 les résultats déplorables obtenus par le double forage de la lête et du col. La grefie ostéopériostique fut donc abandonnée et, jusqu’à présent, il n’est pas douteux que le péroné, par ses doubles qualités, conslilue le greffon de choix.

IL est actuellement définitivement acquis que le transplant meurt. Dans les cas favorables, après mort du transplant, il se fait une soudure d’abord fibrineuse, puis conjonclive avec le lit du col et de la tête. Enfin le transplant se réhabite.

Cette réhabitation est suivic de résorption du greffon. La durée de ces stades est essentiellement variable.

MM. LeriCuE et PoricaRD écrivent :

Pendant plusieurs mois ou plusieurs années rien ne semble se modifier dans le transplant. Radiographiquement il n'y à pas d'éclaircissement de l'ombre osseuse, on peut croire qu'il y a greffe véritable. Mais si l’on attend, il vient toujours un moment où l'ombre radiographique se modifie. Peu après il se produit soit un tassement épiphysaire, soit une fracture spontanée, C'est

que la raréfaction a lentement fait son œuvre. Mais l'heure de

l'ossification est passée. La reconstruction périphérique n'est plus possible,

ÎIl'arrive donc un stade où, si le stimulus ostéogénétique n'a pas êlé assez rapide et actif pour amener une consolidation osseuse chez le porteur, le greffon péronier perdra ses qualités de tuteur, deviendra fragile et se fracturera, même si le malade est immobilisé dans un appareil tel que le Rouvillois.

C’est que même immobilisé le bras de levier agissant sur le greffon est considérable.

En réalité, il y a deux causes aux fractures du greffon :

1° une cause précoce, où le traumatisme agit seul. Fracture du greffon post-opératoire,lorsque le transport du malade n’a pas été effectué avec toutes les précautions indispensables de la salle d'opération dans son lit. C’est cette raison qui avait amené M. DusaRiER à immobiliser le malade dans un appareil plâtré, soit préparé à l’avance et taillé en bivalve,, soit appliqué immédiatement après l'intervention sans changer la position opéraloire du malade ;

2° une cause tardive liée au remaniement du greffon. Cette fracture se fera spontanément le malade dans son lit, ou à l’occasion d’une marche, même prudente, si l’ostéogénèse provoquée par la présence du greffon n’a pas amené la consolidation avant la résorption de ce dernier.

f) INFLUENCE DE LA TECHNIQUE EMPLOYÉE.

Quandon compare la fréquence de la fracture du greffon dans deux statistiques dont les observations sont en

nombre suffisant pour que la comparaison soit faite utilement, on constate que dans la statistique de MM. Decser, Basser, Leveur, le pourcentage est de 14 % alors que dans celle de M. Dusarer il est de 50 %.

La différence est donc énorme et nous nous sommes demandé s’il n’y avait pas à faire entrer en ligne de compte la technique elle-même.

En effet, avec la technique de M. DezBer, d’une part le forage du canal cervico-capital, d’autre part le modelage du greffon sont pratiqués lentement, « en douceur », pourrait-on dire.

Le canal est foré avec une mèche adaptée à une chignole ou perforateur spécial qui, manœuvré à la main, donne à la mèche une très faible vitesse de rotation.

Le calibrage du greffon se fait, après avoir dépériosté l'os à la rugine, à l’aide du tranchant latéral d’une rugine ou au besoin au ciseau et au maillet.

M. DuyarieR, au contraire, se sert Ge linstrumentation d'Albee. Aussi bien le tunnel que le modelage du greffon sont pratiqués à l’aide du moteur qui imprime à l'instrument, fraise pleine ou fraise creuse, une vitesse de rotation fort grande dégageant par friction une chaleur considérable. On pallie partiellement à la chaleur dégagée dans le modelage du péroné en laissant couler sur l’os un filet de sérum froid. Il n’en est pas de même pour le lit cervico-capital du greffon. La poussière osseuse, la véritable cuisson des parois du tunnel, n'est-elle point à l’origine de destruction et d’oblitération des orifices des canaux de Havers ?

La mort du greffon ne s’accompagne-t-elle point de

la mort du canal osseux destiné à le recevoir, cause du retard de la consolidation osseuse par greffe. Il était donc logique de penser que la différence de fréquence des fractures du greffon dans les deux statistiques était due à la différence d’instrumentation.

Pour nous en rendre compte, nous avons tenté l’expérience suivante sur le lapin :

Après avoir mesuré le calibre du corps du premier métatarsien d’un lapin, nous avons fait construire une fraise dont le diamètre était légèrement inférieur au métatarsien. Une fraise de dentiste adapté à un embout exactement semblable à celui de la fraise d’Albee réalisa les conditions nécessaires. D’autre part, nous fimes construire une petite fraise creuse s’adaptant sur le moteur d’Albee et dont le diamètre intérieur correspondait à celui de la fraise de dentiste.

Nous avons ensuite réalisé aseptiquement dans le Laboratoire de M. LECÈNE l'intervention suivante :

d’un côté, après avoir mis à nu le trochanter du lapin, nous avons foré un canal à la mèche (mèche calibrée également) à l’aide de la chignole maniée lentement, en direction de la têie fémorale. Nous avons prélevé le métatarsien que nous avons dépériosté à la rugine et introduit dans le canal ;

de l’autre côté, nous avons foré le canal et modelé le métatarsien avec l’'instrumentation décrite plus haut correspondant à l’instrumentation d’Albee qui sert à M. DuyARIER.

Il n’y eut aucune suppuration post-opératoire.

Trois mois après nous avons sacrifié l’animal.

Funck-BRENTANO 14

Le résultat, assez paradoxal, obtenu a été Île suivant :

Absence de soudure du greffon du côté où Pinstrumentalion à main était employée. Cet échec n’est pas dû naturellement à la méthode mais à une erreur de technique de notre part. Le trochanter ayant été abordé trop haut, le greffon après avoir traversé le trochanter passait en pont au-dessus du col pour aboutir à la tête.

Du côté où instrumentation d’Albee avaitété employée et où l'attaque du trochanter de même que le forage du canal endo-cervical avait été correcte, il y avait fusion complète du greffon, dont la légère saillie en dehors du trochanter seule indiquait l’emplacement.

Quelque relative que soit la valeur d’une seule expérimentation (que nous nous proposons de reprendre ultérieurement), il semble cependant bien acquis qu’il n’y ait pas à faire incomber à l’instrumentation électrique la plus grande fréquence des fractures du greffon.

g) QUAND SE PRODUIT LA FRACTURE DU GREFFON ?

Nous avons dit en étudiant les causes anatomiques des fractures du greffon que ces causes étaient d’une part traumatiques et d’autre part, en quelque sorte trophiques. Nous retrouverons dans le temps, la même division.

1° Fracture précoce. — Post-opératoire. Un personnel discipliné et attentif doit l’éviter.

2° Fraclure tardive. — À quel moment se produitelle ? Les malades de M. Deer ont fracturé leur greffon :

—- au 4° mois (obs. 50 et 53) — au 3° mois (obs. 56) — au 7 mois (obs. 42)

Les malades de M. GiRODE :

avant 6 semaines (obs. 95-97) Les malades de M. DuyaRiERr :

— à la 6° semaine (obs. XITT)

— au 2° mois (obs. XIV)

— au {4° mois (obs. VIIT, IX, XI, XVI, XXIV) — au 5° mois (obs. XV)

— au 10° mois (obs. X)

— au 12° mois (obs. XVIT)

— au 13° mois (obs. XII)

La fracture du greffon se produit à des moments donc extrêmement variables, du 1° mois à plus d’un an.Cette variabilité s'explique par l’emploi du péroné comme transplant, Os dur, il peut se souder en surface sans qu’il y ait réhabitation. Variation considérable. dans le temps, du remaniement du greffon suivant chaque individu, sans qu’on puisse faire intervenir l’âge du sujet comme élément du problème.

Peut-on prévoir à l'avance le moment où se produira la fracture ?

Très souvent quand on pratique systématiquement tous les mois (comine le fait M. Duyarier) des radiographies des malades même couchés, on peut à l’avance prévoir une fracture du greffon pour la quinzaine ou le mois à venir.

Îl se produit, en effet, au niveau du futur siège de la fracture une modification du greffon correspondant à sa raréfaction en un point.Cette déformation qu’on pourrait appeler un « étranglement en sablier » est l'annonce d’une rupture prochaine.

Nous en donnons des exemples dans les radiographies des observations n° IX, X et XV où l’étranglement du greffon a précédé de quinze jours à un mois la rupture du greffon avec réascension du fragment externe.

h) SIÈGE DE LA FRACTURE DU GREFFON.

Si le greffon était inclus dans une gaine osseuse résistante aussi bien du côté du fragment externe que du côté du fragment capital, le trait de fracture ne pourrait siéger qu’en un point, entre les deux fragments,lieu où agit le levier et où le greffon joue son rôle de cheville résistante. En réalité dans la tête, pouvant jouer dans un tissu raréfié et friable, le greffon peut s’y fracturer.

Néanmoins c’est de beaucoup le plus souvent à l’interligne interfragmentaire que la fracture se produit. L'existence d'un grand espace inter-fragmentaire joue un rôle important.

M. Dusarier, grâce aux vérifications radiographiques successives pratiquées au cours de l'intervention, est amené à supprimer le plus possible l’espace interfragmentaire à l’aide de coups de maillet appliqués sur le trochanter de part et d’autre de la saillie du greffon.

D'autre part, il faut être mis en garde contre une éventualité pouvant se produire au cours de l’intervention. Lorsque le greffon n’est pas suffisamment enfoncé

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dans la tête on le fait progresser à l’aide de coups portant sur l’extrémité du greffon. Les chocs peuvent ameder un déplacement en dehors du fragment externe par le même processus que le corps d’un marteau se déplace lorsque l’on frappe l’extrémité de son manche. Tout enfoncement de force d’uu greffon devra être suivi d’une nouvelle coaptation des fragments au maillet.

La suppression de l’espace interfragmentaire est parfois impossible. Si elle est facile lorsqu'il s’agit d’une fracture récente sans grand déplacement (où par la position appropriée du membre on obtient un résultat anatomique confinant à la perfection), il est loin d’en être de même lorsqu'il s’agit de pseudarthrose. Là on esten présence de fragments fort éloignés l’un de l’autre. D’autre part, l’interposition fibreuse, capsulaire ou capsulo-musculaire, entre en jeu.

Enfin, même si après l’intervention on constate une réduction correcte, est-on sûr que la coaptation des fragments va être durable ? Certainement non. Si le jour de l'intervention la longueur du fragment externe était telle que les deux fragments étaient en contact, la résorption du fragment diaphysaire peut se produire dans les semaines qui suivent et l’écart interfragmentaire se constituer. S’il peut se combler à nouveau, provoquant le tassement épiphysaire tardif si fréquent, il peut cependant demeurer.

Quelle que soit la cause de l’écartement des fragments il existera donc un point où le transplant demeurera sans contact aucun avec l’os environnant. C’est là quese fera la fracture dans la majorité des cas,

Parfois, cependant, la fracture se produira en un autre point :

dans la tête fémorale. — Le greffon montant à travers une tête sans résistance rencontre les parois au cotyle sur lequel il prend point d'appui. La force agissant de bas en haut le fragment externe peut amener la rupture du greffon près de son point d'appui cotyloïdien. C’est le cas de l’obs. 94 de M. Girode ;

dans le grand trochanter (obs. 74, M. Leveuf), il semble que dans ce cus la compacte du fragment diaphysaire agisse sur l’extrémité externe du greffon bien contenue dans une tête résistante. M. TAVERNIER en signale un cas en 19235.