J) EVOLUTION DE LA FRACTURE DU GREFFON

M. Leveur, après avoir rendu compte des fractures du greffon de la statistique de M. Decger, fractures qui ont toutes été suivies de consolidation dans les cas de greffe isolée du péroné, conclut : « La fracture du greffon est un incident fâcheux qui ne compromet nullement le résultat définitif ».

Un tel optimisme est-il toujours de mise ?

Si nous étudions les observations de M. Leveur, nous voyons que :

— le malade de l’observation 42, âgé de 4o ans, présente une fracture du greffon au septième mois, il présente ultérieurement une consolidation osseuse.

— le malade de l’observation 50, âgé de 60 ans, présente une fracture du greffon au quatrième mois. La malade à été suivie peu de temps. Sur le calque radiographique publié il n’y a pas de consolidation osseuse : pseudarthrose serrée;

— le malade de l’observation 56, âgé de 24 ans, présente une fracture du greffon au troisième mois. Il se fait un gros décalage des fragments, suivi de consolidation osseuse ;

—"le malade de l’observation 53, âgé de 36 ans, présente une fracture au 4° mois suivie d’une ascension très marquée du fragment externe avec consolidation osseuse ultérieure.

Des malades de M. GiroDE, tous trois syphilitiques, deux n’ont aucune consolidation ultérieure, la troisième semble bien avoir fait ultérieurement une pseudarthrose serrée.

Enfin, parmi nos malades, sur 11 fractures du greffon aucun malade n’étant syphilitique, nous n’avons obtenu que trois consolidations osseuses ultérieures.

Nous avons résumé dans le tableau suivant les observations de MM. Leveuf et Girode et celles du service de M. Dujarier, en indiquant l’âge du malade, le terrain, la date de la fracture du greffon et le résultat,

57 ans + 43° jour Pseudarthrose 51 ans Fe 3° mois Pseudarthrose 67 ans 2° mois Pseudarthrose 51 ans — 108 mois Consolid, osseuse Lk4 ans be: mois Pseudarthrose 55tans = 2 mois Pseudarthrose 49 ans = LA° mois Pseudarthrose 43 ans 13° mois Consolid. osseuse 58 ans == Le mois Pseudarthrose 40 ans = L° mois Pseudarthrose ? = an Consolid. osseuse 62 ans — Le mois | Pseudarthrose (1) 76 ans 2 3 mois Pseudarthrose

Quelles sont les remarques que suggère un tel tableau ? Tout d’abord que la fracture du greffon, loin d’être un épisode au cours d’un traitement de pseudarthrose continuant à évoluer vers la consolidation osseuse, marque au contraire souvent l'échec définitif de la méthode.

1° Comme y insiste M. GiropE la syphilis semble jouer un rôle important et néfaste ;

20 L'influence de l’âge combinée à la date d'apparition de la fracture.

(11 Nous faisons suivre d’un ? car la malade n’a pu être radiographiée à longue échéance. Cependant l’impotence fonctionnelle qu’elle accuse par lettre plus de 4 ans après l'opération indique suffisamment l'absence de consolidation.

a) Les fractures tardives n’entravent pas la consolidation ultérieure. — Les fractures du greffon constatées au septième, au dixième, au douzième ou au treizième mois apparaissant chez des malades de 40, 51 et 43 ans n’ont pas gêné la consolidation ultérieure.

Ces fractures n’ont pas été suivies de déplacement des fragments. Plus que de fracture il s’agit dans ce cas de résorption inégale du greffon siégeant au maximum au niveau de l’ancien interligne à un moment suffisamment tardif pour que le point d'appel ostéogénétique que conslilue le greffon ait fait son œuvre de consolidation. Les malades ne se doutent pas de la fracture. Celle de notre observation n° XII chez laquelle nous avons constaté au treizième mois une fracture du greffon a continué à vaquer à ses occupalions et à monter, sans canne, les marches de son escalier.

b) Les fractures précoces (5 mois et moins) chez des sujels de plus de quarante ans, ne consolident pas. Le fait est d'importance. L'appel ostéogénétique du greffon encore insuffisant à cette époque s'accompagne de dépiacement des fragments. L’interruption de la continuité du greffon chez des sujets dont l’âge a amoindri la nutrition fragmentaire ne permet plus la consolidation. Ici c’est l’âge qui agit, de même probablement la syphilis. |

c) Les fractures précoces chez les jeunes, consolident. — Et de plus ces fractures consolident malgré le déplacement, C’est que la fracture se produitau moment du maximum de nutrition el de vascularisation du

greffon, MM. Lericue et PoricarD écrivent : « La répa-

ration des fractures du transplant se fait facilement s’il n’y a pas de déplacement. Le tissu osseux raréfié est dans de bonnes conditions pour fournir un cal typique dans le milieu ossifiable idéal que représente le foyer hémorragique, conséquence de la fracture ». Cliniquement nous voyons que chez le jeune le déplacement moyen entrainé par l'ascension du fragment externe ei qui ninterrompt pas la continuité d’un transplant amolli et modelable permet la formation du cal.

Chez le jeune, la question de la consolidation des fractures du greffon ne demeure importante que pour les partisans du traitement des pseudarthroses par greffe quel que soit l’âge du sujet. Nous avons vu en effet que M. Delbet et son école préconisent le vissage métallique au-dessous de cinquante ans.

IT, — L’arthrite de la hanche

C’est un problème important. En effet, l’arthrite de la hanche chez un individu atteint de pseudarthrose non traitée amènerait à traiter cette dernière, passée cependant au second plan du tableau fonctionnel. Le traitement par enchevillement laisserait le malade algique comme devant. Des indications opératoires mal posées conduiraient à une intervention en rien curatrice.

Quelle est sa fréquence ?

M. Leveur, après un examen critique approfondi des travaux de AxHAuUSsEeN, des observations de Hesse, Cuvi- GNY et Bonx, conclut à l'inexistence de l’arthrite de la

hanche et en particulier de l’arthrite déformante après la pseudarthrose.

L'observation LXI de M. Basser indique bien un processus d’arthrite sèche, mais chez le malade les deux hanches étaient atteintes et les lésions étaient même plus accentuées du côté non traumatisé.

LAMBOTTE assureau contraire que les lésions d’arthrites sèches sont fréquentes.

Il semble que l’arthrite post-traumatique doive l'être en effet ; la fracture du col du fémur intra-articulaire retentira comme toute fracture intra-articulaire.

Dans le cas d’Axhausen le cartilage est mort.

Dans trois cas de M. Dusarier publiés par Cuvigny, si le cartilage n’était pas détruit il existait cependant ce que Letulle appelait « des signes de souffrance du cartilage ». Etat fibrillaire, fonte liquéfiante ou mucoïde. D’autre part il s'agissait d'examen de pièces prélevées chez des malades morts au cours du repos post-opératoire (45 jours après l’accident, 35 jours après l’accident, 120 jours après l’accident). L'auteur conclut à la probabilité de lésions plus accentuées à la reprise de la marche le « liquide synovial ne suffisant plus à alimenter le cartilage qui est soumis à des pressions énormes ».

Tanrox reproduit à la page524 dutomelIl de ses Fractures une pièce (Æelferich-Delbet) présentant des lésions très accentuées d’arthrite déformante avec production d'exostose autour du cotyle, et une radiographie (Delbet) montrant des lésions d’arthrite avec présence de nombreux ostéophytes péri-articulaires. L'observation LVIIT de M. Basser est un cas d’ankylose fibreuse de la tête

avec perte dela netteté du contour articulaire de la tête.

Parmi nos observations, ne tenons pas compte de l'observation n° X. Là les radiographies montrent des lésions d’arthrite déformante au maximum avec prolifération osseuse périarticulaire, mais ce malade à présenté une arthrite suppurée à pus aseptique qui fausse le résultat.

Chez la malade de l’observation n° 1, jeune fille de 18 ans, nous avons pu assister à l'apparition de deux éléments : d’une part, une déformation de la tête en tampon de wagon rappelant celle décrite dans la maladie de Legg-Perthes-Calvé. Cette observation confirme les nombreuses constatations faites par R. DucROQUET sur la déformation post-traumatique de la tête chez Padolescent : coxa plana apparaissant tardivement, bien après la consolidation de la fracture, ou même après une fêlure du col pouvant passer inaperçue. Il s’agit là de dysnutrition de la tête, non par défaut, mais par excès comme le veut LERICHE.

Elle s'ajoute également aux remarques de JorHanssoN, de Gothenbourg qui, chez trois sujets de 12, 14 et 32 ans, vit apparaître après fracture du col, des douleurs et une limitation considérable des mouvements de la hanche. À la radiographie faite 1 ou 2 ans après la fracture, la tête était diminuéeet avait un aspect pointu. Intervenant par arthrotomie deux ans après la fracture, Johansson trouva un cartilage épaissi, la tête déformée contenant un sequestre libre. l’auteur rapproche ces lésions de l’ostéochondrite disséquante.

D’autre part, des productions ostéophytiques denses

peuvent apparaître principalement au bord supérieur du cotyle.

Le malade de l'observation n° XIX âgé de 51 ans, revu plus de deux ans après l’opération, présentait une ankylose totale de la hanche lui valant une incapacité de 60 % après expertise. Enfin, chez une de nos malades (Obs. n° XVII le cotyle est érodé par le greffon qui traversant la têle a attaqué d’abord en surface puis en profondeur le toit du cotyle. Les réactions articulaires et les douleurs sont à la base de l’impotence accusée par celte malade.