I. — Arthrotomies suivies

de tentative de consolidation

A. — Arthrotomie sans greffe ni vissage

Après ouverture de l'articulation on excise les interpositions interfragmentaires. Les fragments mis à nu sont avivés à la curette. On se contente ensuite de les coapter. Ce procédé est défendable dans la cure des fractures récentes où on peut lever une interposition qui eut été cause ultérieurement de pseudarthrose. De plus on peut ensuite coapter les fragments avec exactitude.

Au contraire lorsqu'il s’agit de pseudarthrose :

1° la vcétraction musculaire rend souvent difficile, parfois impossible, la mise en regard des deux fragments ;

2° le remaniement du fragment externe associé à la disparition fréquente du fragment de col faisant suite à la tête, rend la coaptation exacte impossible ;

3° enfin, même lorsque les conditions précédentes ne sont pas réalisées, si la nécrose de la tête est suffisamment étendue, le fragment externe suffira-t-il à la revivifier ?

LôrBERG (de Malmoë) se contente de cette méthode.

En 1927 il avait opéré 4 pseudarthroses dans ces conditions. Après l’opération il immobilise le membre dans un appareil plâtré en adduction et rotation interne.

HENDERSON (de Rochester) adjoint à l’avivement une

Troche d'après Whitman Wnitman Fic. 89 Opération de HENDERSON Opération de BRACKETT

translation sur la surface externe de la diaphyse fémorale, du trochanter et de ses muscles. Il immobilise ensuite les malades en abduction. Il réserve cette intervention aux sujets jeunes « à col résorbé » et lappelle faussement Popération de Brackett.

Cette intervention avec les indications posées par son auteur réalise un véritable paradoxe et nous n’y insis-

terons pas,

Plus intéressante est l'opération de Brackett. Décrite en 1917 elle est basée sur la meilleure vitalité du grand trochanter comparativement à celle du col. Désinsertion des muscles trochantériens en conservant une croûte osseuse au niveau des insertions, Avivement de l’extrémité du trochanter qu’on arrondit et qu’on enfonce dans le fragment interne. Les insertions trochantériennes sont ensuite réimplantées. Plâtre en abduction pendant deux mois suivi d’un plâtre de marche pendant le même temps. Ce procédé a donné des succès à la clinique Mayo à Rochester : sur 9 opérés, 2 cas récents, les 7 autres ont une hanche solide avec mobilité relative.

Lorenz applique son procédé du traitement des luxations congénilales invétérées aux pseudarthroses : ostéoltomie oblique basse du grand trochanter immédiatement au-dessous du petit. Le fragment diaphysaire est placé sous le fragment interne permettant ainsi un appui solide. L’extrémité du fémur forme ainsi une fourchette à deux dents (Gabelungs methode).

H4ss modifie ce procédé. Il pratique l’ostéotomie dans un plan frontal, oblique légèrement en haut et en avant. Il fait pivoter autour d’un axe antéro-postérieur le fragment distal dont la pointe vient s'appuyer sous la tête. La direction de l’ostéotomie favorise la consolidation.

B. — Arthrotomie suivie de vissage ou d’enchevillement par os mort.

Cette méthode n’est pas nouvelle : PRINGLE, Davis? BORCHARD, TRENDENLENBURG, FR&EMANN, Moore, KEEN,

VorckLer, Davis, DawBonx l’ont employé en se servant d’un matériel de prothèse métallique.

Towascuskr, GiLLertre, employaient les chevilles d'ivoire. GizLerre, Pecknam utilisaient des chevilles d'os.

En 1910, CHAvANNAz rapporte à la Société de Chirurgie un cas de pseudarthrose trans-cervicale traitée par vissage à ciel ouvert et suivie de consolidation chez un homme de vingt ans. La pseudarthrose datait de 7 mois. Le résultat a été vérifié 4 ans après.

LAMBOTTE préconisait, en 1924, l’enclouage de la tête vers le col. Il intervint deux fois par ce procédé avec un succès, et un échec nécessitant l’extirpation ultérieure de la tête.

Hey GROVES, en 1927, après arthrotomie, oriente la tête en bonne position, la fixe au cotyle par un foret et introduit à travers le grand trochanter, le col et la tête, une cheville d'ivoire triangulaire.

Lorsque le fragment capital est tout petit il encheville le col suivant la même direction employée par Lambotte, c’est-à-dire de la tête vers le col après avoir préalablement luxé la tête par un écarteur courbe.

M. Tavernier pratique le vissage métallique à ciel ouvert en utilisant la voie d’abord d’Ollier.

M. RoBINEAU pratique le vissage à ciel ouvert quand le col est peu résorbé et la tête d'épaisseur suffisante. TI utilise la vis d’os de bœuf, vis à écrou de serrage la seule capable de réaliser le rapprochement des fragments. Des greffes ostéopériostiques prélevées sur le tibia sont placées au contact du foyer de fracture. Après

l’opération, décubitus dorsal dans un lit mécanique de trois mois au minimum).

Les résultats de la méthode ont été récemment publiés dans la thèse de Moruzi et par M. P. MATHIEU dans son rapport au Congrès de Varsovie en 1929.

Sur 5 observations : 3 échecs et 2 consolidations osseuses dont une chez une pseudarthrose cervico-trochantérienne.