OBSERVATION XXV
Fi. 91-92
98 Mars 1927, Avant. 21 Juin 1929. Deux ans et trois mois après l'opération,
D. — La trochantéroplastie
Utilisée pour la première fois par GANGOLPHE dans une pseudarthrose datant de 5 mois. Il mobilisa la partie supérieure du grand trochanter et l’unit au fragment externe par un fil métallique.
M. TAvVERNIER a utilisé la trochantéroplastie dans un cas récent où le rapprochement des fragments ayant été impossible, il persistait une cavité qui fut comblée par un greffon osseux à pédicule périostique taillé aux dépens de la partie antérieure du trochanter.
C’est là une intervention laborieuse d'indication tout à fait exceptionnelle.
Il. — Les opérations reconstructrices de la hanche
Très employée autrefois où on la pratiquait dans la moitié des pseudarthroses environ, la résection de la tête fémorale doit conserver à l’heure actuelle des indications.
En 1858 SENFTLEBEN proposa la résection de la tête dans les fractures transcervicales non consolidées au bout de 3 mois.
LANGENBECK après un échec de vissage suivi de suppuration pratiqua la résection de la tête en passant par la voie d’abord postéro-externe.
En 1878 Scuepe, en 1879 HOwE pratiquèrent l’extirpation.
Æyor0tes
KOCHER pratiqua ensuite la résection de la tête en passant par la voie postérieure.
En 1885 il opère une femme de 42 ans avec un mauvais résultat fonctionnel ultérieur, en 1889 une femme de 16 ans qui aboutit à l’ankylose, en 1894 une femme de 43 ans avec un bon résultat, en 1895 une femme de 44 ans avec un résultat excellent. Il s'agissait de pseudarthroses de 8 mois, 2 mois, 4 mois et 9 mois.
Reynier en 1891, M. Lryars en 1894 introduisent la méthode en France.
REYNIER opère une pseudarthrose datant de deux ans avec un excellent résultat fonctionnel et tous les mouvements de la hanche conservés.
M. Lesars obtient un résultat moins bon. Il avait procédé au modelage du col.
LamBorTE chez un homme de 45 ans aboutit à une demi-ankylose, mais chez un homme de 4o ans et trois femmes de 60, 52 et 62 ans obtient de bons résultats.
Wiccerre, de Dunkerque, chez un homme de 36 ans, atteint de pseudarthrose depuis 10 mois, a un très bon résultat.
En 1905 Iro et AsaxaRA rapportent 7 cas avec une mort et 6 résultats qui semblent assez médiocres.
Borchard enlève la tête fémorale d’un enfant de 15 ans et d'un homme de 54 ans avec bons résultats ultérieurs.
Depuis, de nombreux auteurs ont proposé et exécuté l’extirpation de la tête. Bonn (1922) obtient de bons résultats dans les fractures récertes, médiocres dans les pseudarthroses. ALGLAVE, FROMME, LANG, DREVERMANN,
s’en contentent.
ScHanz conseille l’extirpation de la tête et la transplantation du col dans le cotyle, puis 3 semaines après une ostéotomie sous-trochantérienne.
Toutes ces méthodes consistant en une simple extirpation capitale ne sont guère capables d'éviter un double écueil : l’ankylose qui (si les aspirations de lopérateur sont limitées) peut être un pis-aller encore très satisfaisant dans certains cas, mais surtout et beaucoup plus grave, la luxation du fragment de col hors dela cavité cotyloïde. En effet dans la pseudarthrose, et nous en avons maints exemples radiographiques, la disparition du col est fréquente. En conséquence le trochanter vient buter trop rapidement sur le sourcil cotyloïdien et une longueur minime de col fera office de tête, longueur qui peut ultérieurement être réduite à rien, si bien que la luxation se produira.
C’est pourquoi LEXER en 1908 a proposé d’une part l’interposition graisseuse, et d’autre part la transplantation du grand trochanter.
Après section du grand trochanter on extirpe la tête. L’extrémité du col formant tête nouvelle est recouverte de lambeaux graisseux libres.
Si la cavité cotyloïde ne paraît pas avoir une profondeur suffisante pour éliminer les craintes d’une luxation . ultérieure, on intercale sous le périoste de la circonférence supérieure de la cavité cotyloïde un fragment
osseux libre pris aux dépens de la tête ancienne ou du trochanter.
Fixation du trochanter sur la face externe de la diaphyse fémorale.
Appareil plâtré en abduction (l’abduction éviterait la nécrose des lambeaux graisseux ???)
Mobilisation passive à la 8° semaine. Le malade quitte Phôpital au 6° mois.
Nous croyons que l'interposition graisseuse dans une articulation ayant à supporter des pressions telles que doit en supporter une hanche joue là un rôle purement théorique et qu’en réalité ces interpositions de graisse libre doivent rapidement s’éliminer.
Ce procédé appliqué à 3 fractures récentes et 3 fractures anciennes a donné d'assez bons résultats. La flexion dépasse 4o° et dans 5 cas sur 6 la fonction de pression est bonne. |
DREVERMANN en 1924 publie 6 cas traités par la méthode de Lexer. Les résultats ne sont pas aussi satisfaisants :
trois sont bons chez des sujets de 32-18-33 ans ; une luxation pathologique chez une femme de 3o ans; chez une femme de 66 ans et un homme de 57 : mauvais résultat ambulatoire, pas de mouvements actifs.
Il faut arriver à Aer et à Wuirman pour trouver une technique vraiment rationnelle de la reconstruclive-opération où opération de reconstruction de la hanche.
Avant d’en étudier la technique voyons dans quels cas les auteurs la considèrent comme indiquée :
c'est avant tout lorsque la pseudarthrose, ancienne, s'accompagne de résorption du col, de nécrose de la
oh tête et d’une large perte de substance entre trochanter
et tête, L’ostéosynthèse dans ces cas, après excision des tissus interfragmentaires amènerait le massif trochan-
térien au contact de l’osiliaque.
(e1 Rraides *--"f":- Feites Qroffes Fe
Fir. 93. — Schéma de l'opération d’Albee.
C’est ensuite lorsqu'un malade atteint de pseudarthrose se plaint de douleurs vives, empêchant la fonction du membre, douleur liée à l’arthrite déformante.
Ces indications sont fréquentes puisqu'Albee chez
80 malades pratique 44 fois l'opération reconstructrice et 36 fois la restauratrice.
En 1921, AëBEe a publié la technique de son opération pratiquée par lui pour la première fois en 1916 :
après incision de Smith Petersen la capsule est ouverte par une incision en T dont la branche longue, Jonge le col, la branche courte reste à deux extrémités du rebord cotyloïdien. La tête est extirpée par des ostéotomes agissant en leviers.
Le grand trochanter est incomplètement détaché et on le fait basculer en dehors autour d’une charnière inférieure.
Dans l’angle ouvert entre le corps du fémur et la partie inférieure du fragment osseux, de petites greffes osseuses, prélevées sur la partie supérieure de la diaphyse fémorale, peuvent être intercalées pour hâter l’ostéogenèse.
Le membre est fixé en abduction dans un appareil plâtré en abduction. Le plâtre est laissé en place six semaines.
Sur 44 opérés il y eut :
— 11 résultats excellents ; — 22 bons résultats ; soit 75 % de succès.
Les insuccès sont classés : 3 résultats passables, 5 avec mauvaise fonction, 2 décès.
En 1921, R. WarMan publia une technique où la reconsiitution du col est au maximum.
Incision courbe en forme de 1/2 V commençant à
5 em. au-dessous et en arrière de l’épine iliaque antérieure et supérieure, et croisant le fémur à 8 Cm. audessous du sommet du grand trochanter.
On passe entre moyen fessier et tenseur du fascia lata. On fait sauter avec un large ciseau la base du trochanter et on le récline en haut avec ses muscles.
F1G. 94, — Opération de Whitman {d'après Whitman),
La capsule est ouverte à l’aide d’un ciseau courbe. On extirpe la tête. L’extrémité du fémur et le col encore attenant est arrondi à la lime et introduite dans l’acetabulum par abduction du fémur à 25°. Pas d’interposition de fascia.
On détache de la face externe de la diaphyse une mince lame osseuse. On y fixe le trochanter par sutures profondes ou une vis d'os.
Spica plâtré en abduction extension pendant quatre semaines.
Cette technique de Whitman offre l’avantage de la reconstruction d'un col suffisant pour être introduit dans le cotyle et d’une réimplantation des muscles trochantériens qui conserve l'intégrité physiologique des deux fessiers profonds.
Hey GRoves a récemment apporté un perfectionnenent à la technique : il aborde la tête fémorale en pratiquant une large fenêtre dans la portion antérieure de la capsule, fenêtre à charnière supéro-interne et dont le bord inférieur consiste non en une section de la capsule, mais en une section de la ligne intertrochantérienne antérieure. Une fois le moignon de col introduit dans le cotyle, le lambeau capsulaire est fixé par le bord osseux ainsi pratiqué, sur la partie toute supérieure de la diaphyse. La contention du col intra-cotyloïdien est ainsi renforcée.
Les résultats en sont bons : hanche stable, indolore, flexion et abduction suffisante.
M. P. Marmreu signale qu’en 1926 R. Whitman a présenté les tests cinématographiques de 9 opérés de pseudarthrose qui marchaient solidement sans canne et avaient tous pu prendre leur travail.
En 1925, Recurman publia une technique analogue. Il considère que la reprise du travail peut s'effectuer au bout de 6 mois.
M. LecÈne est intervenu en 1922 chez une espagnole atteinte de pseudarthrose du col avec véritable « vacuité » de la tête fémorale. Il pratiqua simplement lex”
lirpation de cette dernière. Le résultat fut bon. Voici l'observation de la malade :
Obs. XXVI. - Mme G..., 40 ans, ménagère. ’
La malade entre dans le service du P. Lecène le 26 septembre 1922 pour une fracture trans-cervicale du fémur gauche.
La malade à la suite d’une chute de sa hauteur (le traumatisme semblant minime), ne peut se relever et présente une impotence complète du membre inférieur gauche.
Examen à l'entrée : |
La malade ne peut soulever le talon du plan du lit.
- Le membre inférieur est en abduction et rotation externe.
L'attitude est réductible,
Raccourcissement : 4 centimètres.
Palpation : Douleur vive à la base du triangle de Scarpa.
A la radiographie : Fracture transcervicale, Le trait est près de la tête.
Immobilisation dans une attelle de Thomas pendant 2 mois 1/2.
Au milieu de décembre quand on enlève l'appareil : Aucune consolidation, Mobilité du fragment externe. Impossibilité pour la malade de soulever son pied.
Opération le 20 décembre 1922 (M. Lecène) :
Incision antérieure de Lücke entre le couturier et le tenseur du fascia lata, Section de l’artère circonflexe antérieure, Double ligature. Résection de la tête fémorale qui est tout à fait vidée de son contenu ressemblant à une capsule de pavot qui a évacué ses grains, Peut-être cet état de la tête est-il en relation avec une hystérectomie pour annexites subie en fin 1920.
Réunion sans drainage. Petit plâtre.
Suites opératoires : normales.
Sortie Le 11 mars 1923 : marchait à ce moment correctement.
Revue le 11 décembre 1923 (soit un an après l'opération). Marche très bien avec une canne,
Soulève Le talon au-dessus du plan du lit,
Quelques mouvements au niveau de l’ancienne articulation,
La malade, retournée en Espagne d'où elle est originaire, n'a pu être jointe à une échéance plus lointaine, Nous devons nous
contenter du résultat après un an. Ce résultat est donc : Box,
IT, — Ankylose de la hanche
A côté du traitement par arthrotomie il faut faire une place à part au traitement par ANK&LOSE.
A. — Ankylose intra-articulaire
Il est des cas assez fréquents, où le traitement par arthrotomie suivie d’extirpation de la tête, aboutit à Pankylose en dehors de la volonté du chirurgien. C’est cette éventualité qui avait amené LexEr à interposer du tissu graisseux entre col et cotyle. Mais parfois l'ankylose de la hanche peut être souhaitable lorsqu’on a affaire à un sujet à musculature déficiente, dont l’état général est sénile. Les ambitions thérapeutiques sont dans ce cas forcément limitées. On doit se borner à souhaiter que le malade échappe à lPhospice pour conserver un rang social et une activité professionnelle même réduite.
Certains chirurgiens ont cherché à obtenir l’ankylose par voie endo-articulaire en faisant appel pour la consolidation après extirpation capitale à la valeur ostéogénique de l’acetabulum.
Fur recherchait l’ankylose en procédant de la façon
suivante :
par l’incision qui porte son nom il attaquait le grand trochanter par ostéotomie transversale à sa base en partant de la cavité digitale.
Ostéotomie assez oblique pour permettre d'ajuster le trochanter dans l’angle obtus formé par la tige et le pelvis. Section du rebord cotyloïdien (portion antérieure et inférieure) pour éviter que sa saillie ne mette le membre en rotation externe quand la diaphyse serait introduite dans la cavité cotyloïde.
On rugine le périoste au-dessus de la cavité cotyloïde, sur la partie supérieure de la diaphyse fémorale et à la face interne du trochanter de façon à permettre entre eux un rapprochement osseux.
On fixe ensuite le trochanter à l’os iliaque à laide d’une forte cheville en es et on renforce cette fixation en suturant au catgut le périoste du pelvis et celui du trochanter.
B. -- Ankylose extra-articulaire
M. Leckne Pa pratiquée dans un cas très spécial de pseudarthrose chez une femme jeune s'étant fracturé le col alors qu'elle présentait une ankylose de la hanche, séquelle d’une arthrite gonococcique. Voici celte observalion :
Obs. XXVII. — Le G..., Julie, 20 ans, domestique.
La malade entre dans le service du Pr Lecène pour une pseudarthrose trans-cervicale du fémur datant de 6 mois, la hanche étant ankylosée (suite d'arthrite gonococcique), le 2 Janvier 1929.
Arthrite aiguë de la hanche gauche en Juilles 1927. Traitée à
