OBSERVATION XXVII
Fi. 97. — 9 mois après l'opération.
Fic. 96. — D'après un schéma du Prof, LECENE,.
l'hôpital Andral {lait, sérum anti-gono) du 8 août 1927 au 8 janvier 4928. Pas d’immobilisation plâtrée ni d'extension continue. Jamais d'abeès. Phlébite du membre inférieur gauche avec petite embolie pulmonaire (point de côté, crachat sanglant). À sa sortie de l'hôpital : ankylose de la hanche.
Le 14 juillet 1928 : Fracture du col du fémur traitée à St-Louis par l'extension continue. La malade quitte l'hôpital le 16 novembre 1928, A cette époque grosses difficultés de la marche qui n’est possible qu’à l’aide de deux cannes.
Vient consulter dans le service, où elle est admise, le 2 Janvier 1929.
Examen :
Le membre inférieur est en bonne position, pas de rotation externe.
Mouvements actifs : pas de détachement du talon du plan du lit.
Mouvements pasifs : on arrive à obtenir un mouvement de flexion de la cuisse Tout se passe dans la pseudarthrose car la tête est ankylosée dans le cotyle. Très rapidement on entraîne le bassin, Piston. Raccourcissement : 1 centimètre, Amyotrophie : un centimètre.
La radiographie montre :
1° Une ankylose complète de la coxo-fémorale avec disparition de l'interligne articulaire ;
2° Peu de signes de pseudarthrose, Bâillement de l'interligne fragmentaire à la partie inférieure.
Opération le 18 janvier 1929. — Arthrodèse extra-articulaire (M. Lecène) :
La malade est placée sur la table de Ducroquet. Incision en L. Hémostase,
Deux greffes sont prélevées sur l'os iliaque.
Une greffe osseuse libre placée de champ entre le co-
tyle et le trochanter passant en pont applique sur la cap-
sule (B),
Une greffe osseuse pédiculée qu'on inclut dans le trochanter préalablement fendu (A), Reconstitution des plans.
Suture de la peau aux crins.
Mise en place dans la position opératoire (légère flexion, abduction) d’un grand plâtre abdomino-crural par R. Ducroquet.
Suites opératoires : normales,
La malade reste quatre mois dans le plâtre,
1 mois de lit en exposant la hanche au soleil.
La malade quitte le service le 1er août 1929 ne souffrant plus à la marche. Cette dernière est correcte.
Revue le 26 septembre 1929 (9 mois après l'opération).
La malade marche très bien, a l’impression de solidité du membre, monte et descend les escaliers.
Examen :
Soulève facilement le talon du plan du lit en basculant le bassin,
Raccourcissement : deux centimètres.
Atrophie musculaire : 0.
Blocage complet de la coxo-fémorale et de la pseudarthrose.
La radio montre très nettement le pont osseux réalisé par le
greffon pédiculé.
NiCOLAYSEN, UND, Srepnan ont recherché l’ankylose par un clou traversant la tête pour s’enfoncer dans le cotyle.
Dawgarx en faisait autant après avoir pratiqué deux jours d’extension continue.
L’arthrodèse extra-articulaire, en dehors du cas d’exception de M. LEGÈNE, et des méthodes périmées susnommées, n’est guère employée dans le traitement des pseudarthroses du col.
On a recherché par arthrotomie soit la mobilité, soit
l’ankylose. Mais le blocage de la hanche sans ouverture de l’articulation n’a pas été envisagé.
Cependant, à notre avis, c’est une intervention qui doit trouver ses indications.
Il est des cas où un vieillard, s’il ne s’adapte pas à sa pseudarthrose, qu’elle soit serrée ou non, devient si on n'intervient pas, un grabataire. Quelles sont les armes dont dispose la chirurgie :
L’enchevillement péronier sans arthrotomie : mais comme nous l’avons dit Pavenir du greffon s’il y aintcrposition, greffon de vieux à travers un massif trochantérien géodique et dont la tête fémorale est probablement nécrosée, l’avenir du greffon, disons-nous, est bien hypothétique quant à son rendement ostéogénique. De plus, l’immobilisation prolongée au lit ou en plâtre Witman pourra être fatale au malade.
S'il s’agit d’arthrite associée, doit-on faire courir le risque d’une intervention relativement choquante, telle que Parthrotomie, pour extirper la tête ? Le sujet n’en fera souvent pas les frais. D'autre part, chez le vieillard où la résorption du col est si souvent étendue à sa totalité on risque encore la hanche ballante à la reprise de la marche. Or, les auteurs sont d'accord pour constater que chez le vieux, l’ankylose doit primer la mobilité.
Dans des cas à limites bien tranchées il nous semble que les indications de l’ankylose extra-articulaire doivent être sérieurement envisagées comme un moyen d'action efficace.Elle est séduisante à plusieurs points de vue ; ‘a
i° l’âge du sujet n'autorise pas des interventions où l'ouverture de l'articulation pourrait être particulièrement grave ;
2° la puissance ostéogénique limitée due à l’âge ne permet guère d’espoir enune greffe péronière à laveugle s’il y a déplacement des fragments;
3° la résorption du col associée au déplacement des fragments, rapprochele trochanter de los iliaque.
4° limmobilisation post-opératoire de la hanche autorise, du fait même de la position à donner au membre, la marche avec des béquilles très peu de temps après l'intervention. En effet on appliquerait un appareil plâtré, très compatible avec la marche sur la jambe saine, alors que dans la position de Whitman c’est tout à fait impossible.
Quelle intervention faire ?
Une intervention à type arthrodèse, non extra, mais juxta-articulaire comportant une coaptation solide, métallique, trochantero-iliaque, s’accompagnant en outre d’une greffe osseuse certainement active telle que la greffe pédiculée.
C’est ce que réaliserait une intervention se rapprochant de l’opération Mathieu type IT avec rabattement d’un volet iliaque sur le trochanter décapité dont on réappliquerait le sommet sur la greffe. Une vis métalilique à une certaine distance traversant le trochanter et mordant dans la portion de l’iléon correspondant au sus-cotyle immobiliserait les fragments jusqu’à ossifica-
tion du bloc iléo-trochantérien, assurant en même temps la correction de la rotation externe (cf. fig. 98).
Un plâtre abdomino-crural maintiendrait la position d’ankylose en abduction légère (20°) et flexion minime 10v
