INDICATIONS OPÉRATOIRES

L’enchevillement extra-arliculaire et l’arthrotomie suivie d’enchevillement ou de résection de la tête ont des indications que nous allons essayer de dégager.

Il est des cas où l’arthrotomie est nettement

contre-indiquée

Lorsqu'il s’agit d’un vieillard qui ne ferait pas les frais de l'intervention intra-arliculaire. Dans ce cas la résorplion du col au maximum ferait courir le risque, même si les suites opératoires s’effectuaient avec succès, d’une luxation pathologique à la reprise de la marche. Ces malades, à notre avis, ressortissent à l’arthrodese

juxta-articulaire.

Il est des cas où l’enchevillement extra-articulaire:

est nettement contre-indiqué

1° Lorsque le malade a déjà été traité par greffe et que le traitement a abouti à un échec. Cet échec s’est traduit par une pseudarthrose soit avec fracture du

greffon, non consolidée, soit avec ascension du greffon ;

dans le premier cas, il s’agit bien probablement d'interposition qu’il est de prime importance de lever. Un enchevillement après avivement aura chance de succès ;

dans le second cas, c’est la vacuité de la Lête qui est en cause et si le col est suffisant on s’adressera à la reconstructrice d'Albee ou de Whitman avec une préférence pour celte dernière ;

2° après échec d'une tentative de vissage, les 4 observations publiées par M. Leveuf sont ici très instructives : 4 fractures récentes opérées par vissage suivies d'échec ont abouti après greffe péronière à quatre pseudarthroses flottantes. M. Leveuf incrimine dans ces cas le double forage. Ne vaut-il pas mieux penser que la consolidation par serrage ayant été impossible, c’est qu’une autre cause que la déficience ostéogénétique entrait en jeu ; là encore, c’est à l’interposition interfragmentaire qu’il faut s’en prendre ;

3° dans les rares cas d’arthrile : ici c’est la reconstructrice type Withman qui devra être employée ;

ke dans les rares cas où la radiographie donnerait un renseignement positif sur l’état de la tête, tel le cas rapporté par Brochard, d’un de ses opérés qui présentait à la radiographie une tête complètement atrophiée el à peine reconnaissable ;

5° lorsqu'il s’agit d’un vieillard avec résorption du col au maximum, ascension du fragment externe. C’est le cas que nous avons envisagé plus haut : trochanter géodique, col résorbé, tête nécrosée. C’est l'indication, nous semble-t-il, de l’arthrodèse juxta-articulaire,

Il est des cas où l’enchevillement extra-articulaire

est nettement indiqué

C’est le cas des sujets, quel que soit leur âge (les séniles, déficients exceptés, bien entendu) présentant peu de déplacement et un col peu résorbé, la cause de la pseudarthrose pouvant être nettement rapportée à une absence ou une insuffisance de traitement de la fracture récente. Par insuffisance de traitement, nous entendons la simple extension continue à la Tillaux.

Il est des cas où l’âge du sujet et l'examen radiographique attentif devront faire le choix

Lorsque le traitement par la méthode orthopédique de Wbhitman a abouti à une pseudarthrose.

En principe le sujet jeune qui ne consolide pas après Withman devra être opéré par arthrotomiesuivie de reconstructrice ou de restauratrice suivant l’état de la tête.

S'il s’agit d'un malade âgé, l’étude attentive de la résorplion du col, de l’espace clair interfragmentaire, et de l’opacité de la tête jugée comparativement avec le côté sain sera d’un utile secours. Mieux vaudrait pour ces malades l’enchevillement extra-articulaire que l’arthro-

tomie.

Il est des cas où c’est sur la table d'opération

que les indications seront posées

Le malade étant fixé à la table orthopédique et anesthésié, on est dans les meilleures conditions pour juger

de la possibilité de réduction de la pseudarthrose. Si en position de réduction il persiste un espace interfragmentaire nolable c’est qu’il existe une interposition qui sera la cause d’échec d’enchevillement à l’aveugle. De même si en fin d'intervention la dernière radiographie pratiquée montre l’absence de contact des fragments et le péroné traversant un large espace clair il ne faudra pas hésiter à pratiquer — si le sujet est résistant — une arthrotomie dernière, les temps opératoires étant ainsi intervertis. Laisser le greffon sans contact osseux sur un large espace, c’est le condamner à la fracture ultérieure sans consolidation.

Nous voyons donc qu’à notre avis l'esprit de système doit être banni du traitement des pseudarthroses du col. L’éclectisme basé sur l'étude approfondie de chaque cas particulier devra présider au choix de la technique ; l’enchevillement extra-articulaire demeurant la méthode la plus simple, la moins traumatisante et que l’on sera heureux de pouvoir employer lorsque les indications la recommanderont.