AO S

l'application au cérumen d’une décoloration énergique par l'acide nitrique au tiers et l’alcool,suivie de la recoloration au bleu de Unna. Le bacille au bout de 2 minutes d'action de l'acide est décoloré. Recoloré par le bleu, il se teinte en bleu très pâle.

Laabs a signalé, comme nous l'avons dit, des bacilles dans les sécrétions de la peau.

Preisich et Schutze décrivent un bacille diphtéroïde qu'ils ont trouvé dans la sécrétion sébacée de la cicatrice ombilicale.

Ïl nous a été facile également de retrouver ce ou ces bacilles de la matière sébacée.

Lorsqu'on a fait une préparation de sébum sur la lame, et qu'on le colore par le Ziehl, on observe, après avoir décoloré légèrement par l'acide nitrique au tiers sur la préparation, des cellules épithéliales, qui sont colorées en rose, quelquefois même en rouge par le Ziehl. A leur surface, et dans l’intervalle de ces cellules, on aperçoit une multitude de microbes, les uns cocciformes, ce sont les plus rares, les autres, bacillaires,ce sont les plusnombreux ; ceux-ci sont ici isolés, là groupés en amas,pressés, en palissades, suivant l'expression consacrée qui sert à désigner la disposition caractéristique du bacille diphtérique. Tous ces éléments sont franchement rouges, brillants.

Vient-on à décolorer une telle préparation par l'alcool, immédiatement tous les bacilles se décolorent. Il en est de même si l'on décolore pendant 2 minutes par l'acide nitrique au tiers. Enfin si l'on recolore par le bleu de Unna, ces bacilles se teintent en bleu rosé, teinte métachromatique.

Parfois même les cellules sont plus colorées et plus acidorésistantes que les bacilles. Ces derniers sont incontestable-

ment des bacilles accidentellement acido-résistants.

Ces bacilles sont intéressants en ce qu’ils peuvent donner lieu à des erreurs de diagnostic assez curieuses.

Le bacille de Marzincescu n'est sans doute qu'un de ces bacilles. Marzincescu à trouvé ce microbe sur un malade qui présentait une ulcération de la joue pour laquelle il venait dans un service chirurgical demander des soins. On constatait un empâtement irrégulier de la région de la joue droite, qui s’étendait sur les parties molles, et mesurait 4 à 5 centimètres de grand axe. Au milieu de cette tumeur, il existait une ulcération à bords épaissis, qui donnait issue à un écoulement purulent.

En colorant par le Ziehl des frottis de ce pus, on trouva tout d’abord des cocei en chaïînettes, et un certain nombre de bacilles fins qui ne se décoloraient pas par l’action de l'acide, même lorsqu'on laissait celui-ci longtemps en contact avec la préparation. Mais l’auteur ayant concu des doutes sur l'authenticité de ce bacille, traita ses lames par l'alcool absolu. Les bacilles s'étaient presque totalement décolorés, quelques-uns seuls restaient bien rouges, mais ils perdaient leur coloration petit à petit sous l’action prolongée de l'alcool. Ces bacilles, d'autre part, offraient un polymorphisme qui n'est pas habituel chez le bacille tuberculeux.

La biopsie montra bien qu'il ne s'agissait pas de tuberculose, mais bien d’ua épithélioma de la peau développé aux dépens des glandes sudoripares. Les bacilles se tenaient seulement dans les couches superficielles de la peau, et principalement dans les follicules pileux. Enfin les préparations de Ziehl qui avaient été recolorées au bleu de méthylène présentaient à la fois des bacilles colorés en bleu, et quelques bacilles munis

encore de quelques grains rouges.

AU nos

Bacille de Mæller, dit du smegma.

que Mæller a trouvé dans la sérosité d’un vésicatoire et dans

Citons sans y revenir

le sébum de l’ombilie un véritable bacille tuberculoïde qui, lui, est acido et alcoolo-résistant sur les frottis aussi bien que dans ses cultures.

Ce fait nous montre que sur la peau, en dehors du bacille de Koch qu'on a signalé, il peut exister, et à la fois des tuberculoïdes et des acido-résistants accidentels, que l'on éliminera par une décoloration énergique par l'acide au tiers et l'alcool absolu.

$ 3. — Les hbacilles acido-résistants des épanchements pleuraux et du sang.

Spina, le premier, à signalé la présence de bacilles acidorésistants dans lefsang. Contradicteur de Koch, il nait la spécificité du bacille découvert par le savant allemand. Ayant abandonné du sang, il le laissa se putréfier puis l'examina en le colorant par la méthode d’Ehrlich, il y trouva des bacilles acido-résistants, et présenta l’objection à Koch. Le bacille de Koch n'avait aucune valeur, puisqu'il suffisait, disait-il, de laisser putréfier du sang à l'air, pour que le bacille de Koch s'y multiplie à foison.

Il s'agissait non pas du bacille de Koch, mais sans doute de bacilles acido-résistants. On conçoit qu'animé des idées que nous rapportons, Spina ne se soit pas attaché à trouver des méthodes spéciales pour distinguer le bacille qu'il avait trouvé du bacille tuberculeux.

Avec M. Bezançon et M. Griffon, nous avons signalé la pré-

sence de bacilles acido-résistants dans le sang. Rappelons

que nous nous proposions de rechercher le bacille de Koch dans le sang par une méthode d'homogénéisation du caillot sanguin par la lessive de soude diluée agissant à l’ébullition. Avec ce procédé nous avons pu déceler le bacille tuberculeux par l'examen microscopique du sang, d'une part dans la tuberculose expérimentale, d'autre part dans la tuberculose humaine.

Nous avons pris deux lapins qui avaient recu la veille sous la peau une inoculation de culture de bacille tuberculeux de provenance humaine, et nous avons recherché le bacille dans le sang recueilli du vivant de l'animal : le résultat fut positif dans deux cas. Nous avons inoculé un cobaye dans les mêmes conditions et l'examen du sang du cœur décela aussi la présence de bacilles. Chez l'homme, la recherche du bacille dans le sang nous donna aussi — une seule fois — mais à deux reprises différentes un résultat positif.

Dans un cas de pleurésie séro-fibrineuse, le caillot traité de la même facon nous montra aussi des bacilles de Koch.

Sur toutes nos préparations les bacilles présentaient des caractères typiques des bacilles tuberculeux : bacilles grèles, uniformément colorés ou granuleux, disposés parallèlement ou en V, voire en petits amas.

Le nombre des bacilles trouvés était toujours très restreint.

Ayant alors recueilli le sang d'une ventouse scarifiée chez un tuberculeux, nous y trouvâmes des bacilles acido-résistants groupés en amas compacts, qui nous en imposèrent pour des cultures.

C'est dans une nouvelle série de liquides pleuraux que nous avons rencontré les plus beaux spécimens de bacilles acciden-

tellement acido-résistants.

Dans un premier cas, nous trouvons, à côté de bacilles grèles et fins, d'autres bacilles, en très grand nombre, mesurant plus de 10 » de long, parfois épais, souvent onduleux, pouvant prendre l'aspect de filaments; ces bacilles étaient tantôt isolés, tantôt intriqués en amas.

Mais, fait remarquable, leur nombre, c'est-à-dire le nombre des bacilles colorés en rouge, était beaucoup plus considérable comparativement sur les préparations décolorées légèrement par la méthode de Gabbet que sur celles décolorées par l'acide nitrique au liers.

Ce n'étaient pas là les caractères du bacille de Koch.

Pensant alors que le liquide a été contaminé par l'air au cours des manipulations, nous abandonnons un liquide pleural dans une éprouvette dans le laboratoire. Au bout de quelques jours, on observe à la surface du liquide un voile blanchâtre, peu cohérent, glutineux, et dans le fond du liquide, un dépôt blanc gélatineux.

Le voile, examiné et coloré par la méthode de Gabbet, montre :

a) Des bacilles longs, enchevèêtrés en paquets de 2 ou 3, les uns en X, ou en V, les autres isolés ; ils sont plus gros que le bacille de Koch, mais prennent franchement le Ziehl] :

b) Des bacilles courts, gros, trapus, disposés en palissade, à la facon du bacille diphtérique, se comportant au point de vue de la coloration d’une façon identique aux précédents ;

c) Des cocci, arrondis, formant une nappe ininterrompue, colorés en bleu.

Nous colorons alors des fragments du même voile avec le liquide de Ziehl à chaud, et nous poussons énergiquement la

décoloration par l'acide nitrique au tiers: nous décolorons

ensuite par l'alcool absolu, et nous examinons la préparation. IL est impossible de retrouver les formes bacillaires que nous avions vues, elles ont disparu sous l’action de l'alcool.

Dans un second cas, recueilli aseptiquement, on fait des frottis sur les lamelles avec le caillot fibrineux.

Ces frottis montrent de nombreux bacilles à type pseudodiphtérique, à extrémités renflées, et possédant des grains de chromatine, ils sont souvent granuleux. Enfin ils se groupent parallèlement, ou bien en V, en X. Mais, ces bacilles, traités par la méthode de Gabbet, sont colorés en rouge. Traités alors par la méthode énergique de décoloration, ces bacilles se décolorent.

Le liquide renfermant ce bacille pseudo-diphtérique est de nouveau abandonné dans le laboratoire,et quelques jours après nous trouvons un voile à sa surface, voile renfermant un streptothrix muni de renflements latéraux en massue, en crosse. Ce streptothrix prend bien le Ziehl.

Nous inoculons ce cobaye avec 2 centimètres cubes de voile, c'est-à-dire une quantité énorme, sous la peau de la cuisse et nous le sacrifions 3 mois et 20 jours après l'inoculation, c’est-à-dire un temps suffisant pour permettre une généralisation tuberculeuse. L'animal n'a ni chancre, ni adénopathie. La rate, le foie, les poumons sont normaux.

En appliquant une méthode de décoloration énergique par l'acide nitrique au tiers, dans les cas expérimentaux, nous retrouvons le bacille tuberculeux. Nous trouvons en employant la méthode de Gabbet, dans des liquides (sang ou sérosité pleurale), des bacilles d'une forme et d’un groupement absolument différents du véritable bacille de Koch; ces bacilles rentrent dans le cadre des bacilles accidentellement acido-

résistants.

Philibert 7

SHRUR de

Dans un autre cas, nous avons traité du sang abandonné dans le laboratoire depuis plusieurs jours par la méthode d’inoscopie de Jousset. Nous avons pratiqué la digestion du caillot bien exprimé dans un linge et réduit à quelques filaments de fibrine teintée de rose. En deux heures à l'étuve à 50° la digestion était terminée. Les préparations faites avec le culot de centrifugation nous ont montré, l'une décolorée tégèrement par l’acide nitrique au tiers, des cocci colorés en rouge, et surtout de gros bacilles diphtéroïdes, nettement teintés de rouge. On retrouve ces mêmes bacilles colorés en bleu sur les préparations décolorées énergiquement pendant deux minutes par l'acide nitrique au tiers, puis ensuite par l'alcool.

Nous ne citerons pas d’autres cas, qui sont tous calqués sur celui-ci.

La question ne manque pas d'intérêt pour le diagnostic du bacille de Koch dans les épanchements pleuraux.

On sait que M. Jousset a proposé une méthode de digestion artificielle de la fibrine, l'inoscopie, qui permet de rechercher directement dans le liquide pleural, les bacilles de Koch.

Nous avons, avec MM. Bezançon et Griffon, utilisé dans le même but le procédé de Biedert fondé sur l’action dissolvante des alcalis étendus sur la fibrine.

M. Jousset pense que dans certains cas, les bacilles tuberculeux des épanchements pleuraux ne seraient pas aussi acidorésistants que les bacilles des crachats par exemple (1), et dans ses premières communications relatives à l'inoscopie, il recommande de ne point pousser trop loin la décoloration, I employait lui-même la méthode de Gabbet.

(1) C'est aussi l'opinion de Lagriffoul.

Roots

Comme les pseudo-bacilles acido-résistants que nous avons signalés dans les épanchements pleuraux et dans le sang, ont justement pour caractère de résister à la méthode de Gabbet et aux décolorations hâtives en général, l'emploi de ces procédés expose à prendre pour du bacille de Koch ce qui n’en est pas.

D'autre part M. Jousset a décrit dans les épanchements pleuraux des formes de bacilles tuberculeux, renflées, ramiliées, telles qu'on en voit par hasard dans de très vieilles eultures.

Le diagnostic est encore rendu plus difficile ainsi, car les pseudo-acido-résistants que nous avons vus se développer en voile à la surface des épanchements pleuraux, affectaient justement ces formes de streptothrix ramifiés, ou bien des aspects renflés de pseudo-diphtériques. Nous n'avons jamais vu nousmême des bacilles tuberculeux avérés prendre ces formes anormales

Comme d'autre part, Galtier à réussi à conférer à des microbes ordinaires la propriété acido-résistante en les faisant végéter en commensalisme avec le bacille de Koch, et comme nous même nous avons pu voir ces bacilles (bacille diphtérique de Læffler) ensemencés dans des liquides séro-fibrineux préalablement stérilisés, se comporter comme les bacilles pseudo-acido-résistants, c’est-à-dire rester colorés en rouge avec les décolorations hâtives ou la méthode de Gabbet, il nous semble impossible de distinguer ces bacilles pseudoacido-résistants des bacilles tuberculeux, si l'on n'emploie pas dans la recherche de ceux-ci une méthode rigoureuse.

On a prétendu que le suc gastrique artificiel de la lessive de soude pouvait altérer les bacilles dans leurs formes et dans

leur colorabilité. Cette opinion est erronée, et lorsqu'on traite

comme nous l'avons fait des fragments de culture, ou des crachats bacillifères par la méthode de Jousset (suc gastrique artificiel fluoré) ou par le procédé de Biedert (1), les bacilles ne sont pas altérés, et ils ont gardé leur double propriété acido et alcoolo-résistante énergique.

Nous pensons donc que, en dehors des cas où l'on constate des bacilles énergiquement acido et alcoolo-résistants, le doute doit persister, et la question être résolue soit par la culture,

soit par l’inoculation au cobaye.

S A. — Les hacilles acido-résistants

de l’'expectoration.

Le fait qu'on peut rencontrer dans l'expectoration des bacilles acido-résistants autres que le bacille de Koch, est peut-être plus important encore. Dans les pleurésies, on à à sa disposition un autre moyen rapide, l'examen cytologique, tandis que lorsqu'on réclame à l'examen bactériologique un renseignement que la clinique n’a pu fournir dans le cas d'une affection pulmonaire, il faut savoir si l’on peut accorder toute confiance à l'examen des crachats.

Lors de la discussion sur ce sujet à la Société médicale des hôpitaux, ce fut la préoccupation principale de M. Chauffard. M. Gouget sema le doute dans les esprits en rapportant une observation intéressante sur laquelle nous allons revenir.

Nous verrons que tous les bacilles que l’on a rencontrés

dans les affections pulmonaires, à l'exception d’un seul, le ba-

(4) Rappelons que la quantité de lessive de soude est de 5 gouttes pour 30 centimètres cubes, quantité très faible,

cille tuberculoïde isolé wne fois par Mme Rabinowitsch, tous les autres bacilles rencontrés ne sont réellement pas acido et alcoolo-résistants.

Il faut cependant faire une exception des plus curieuses pour le bacille de Méæller. Mæller, qui étudie les bacilles tuberculoïdes, trouva un jour dans ses crachats une multitude de bacilles acido et a/coolo-résistants.

Il est incontestable que les conditions sont ici des conditons presque expérimentales, des conditions d'exception, instructives en ce fait que cela nous fait supposer à l'un des bacilles tuberculoïdes étudiés par Mæller(bacille du vésicatoire, bacille de Thimothée,Gras-bacillus, Mist-bacillus) des propriétés légèrement pathogènes. Cela n'implique en rien la règle que nous posons, et cela nous montre que l'étiologie clinique doit toujours s'associer aux méthodes de laboratoire, dans le diagnostic définitif des maladies.

Voici ce que dit Mæller à propos de la curieuse bronchite dont il a souffert.

Bacille de Mœæller. — « L'hiver dernier, dit A. Moœæller, souffrant d'une violonte bronchite aiguë, j expectorai pendant quatre jours au milieu de mes crachats, des grumeaux longs, d'un blanc grisâtre, qui contenaient, outre d’autres bactéries, de nombreux bacilles résistant à la décoloration par les acides et par l'alcool. Ils poussaient sur agar glycériné au bout de trois ou quatre jours et formaient une colonie nettement visible, puis la végétation cessait ; je ne réussis pas à obtenir ces bacilles résistant aux acides en culture pure. Avec ma bronchite, ces bactéries disparurent de mon expectoration ».

Spina, le premier, signala des bacilles acido-résistants dans

les crachats d'individus non tuberculeux, mais, comme pour

le sang, loin de chercher à les différencier du bacille de Koch, il chercha plutôt à identifier celui-ci à des microbes vulgaires.

Les bacilles rencontrés dans l'expectoration se trouvent dans les cas de bronchectasie, dans la gangrène pulmonaire, enfin dans des affections autres que ces maladies.

Les bacilles rencontrés dans la bronchectasie sont les suivants :

Bacille de Lichtenstein et Milchner. — La malade observée par Lichtenstein présente des signes de caverne pulmonaire ; il examine les crachats et trouve des bacilles longs et grèles, parfois réunis en amas, qui colorés par le Ziehl sont acido-résistants, mais ne résistent pas à l’action de l'alcool pendant quelques secondes.

Les cobayes inoculés avec ces crachats ne présentent pas de lésions de tuberculose généralisée. Mais l'un d'eux fait un abcès caséeux au point d'inoculation, abcès dans lequel on retrouve les mêmes bacilles avec leurs mêmes caractères. Ces cobayes n'ont pas réagi à la tuberculine.

Un an plus tard, la malade se trouvant dans le service de Milchner, succombe présentant « tous les dehors de la tuberculose pulmonaire, mais avec une expectoration renfermant des bacilles qu'a déjà décrits Lichtenstein ».

Le poumon est exempt de toute lésion tuberculeuse, mais il est le siège de dilatations bronchiques étendues, avec une caverne bronchectasique à la base gauche.

Le bacille de Lichtenstein-Milchner se comporte donc comme un accidentellement acido-résistant. Il n'est pas alcoolo-résistant, et il n'est pas pathogène pour le cobaye. |

Bacille de Frænkel de la pneumonie avec dilatation bronchique.

Il s’agit d'un malade âgé de 40 ans avec une sténose bronchique provoquée par un anévrisme de l'aorte thoracique, avec pneumonie chronique secondaire ; dans les crachats il trouve, par la méthode de Gabbet, des bacilles ressemblant au bacille de Koch. L'examen microscopique,ultérieurement pratiqué, des poumons du malade ne permit pas de trouver une trace quelconque de tuberculose.

Frænkel ne donne pas d'indication supplémentaire. Remarquons que ces bacilles ont été colorés par la méthode de Gabbet, sans qu'on sache pendant combien de temps agit la décoloration.

Dans la gangrène pulmonaire, les auteurs ont signalé de nombreux bacilles.

Bacille de Pappenheim. — Pappenheim, indécis sur la nature de l'affection dont souffrait un de ses malades, eut l’idéé d'examiner ses crachats par la méthode de Gabbet, et il y découvrit une multitude de bacilles colorés en rouge, et à ce moment, il porta le diagnostic de tuberculose pulmonaire.

Le malade ayant succombé, il ne trouva à l’autopsie aucune trace de tuberculose, mais un petit abcès gangréneux dans l’un des poumons. Le liquide épais et purulent de cet’abcès contenait les mêmes bacilles que ceux rencontrés dans l'expectoration. Il trouva les mêmes bacilles dans le mucus des grosses bronches, de la trachée, du larynx. Les essais de culture furent infructueux. ;

Bacille de Frænkel. — « J'ai observé, dit Frænkel, des cas de gangrène pulmonaire avec des pseudo-bacilles tuberculeux dans les crachats. Tout d’abord je tombai dans la même erreur que Pappenheim pour ses malades, mais Île ré-

sultat des autopsies me détrompa ; il était impossible dans ces

cas de relever la moindre trace de tuberculose. Je fus ainsi conduit à considérer les microbes en question comme des saprophytes inoffensifs appartenant au groupe des bacilles du smegma. Leur présence dans l'expectoration de nos malades tenait vraisemblablement à ce que les crachats étaient riches en acides gras, surtout en myéline ; cela rappelle les expériences de Bienstock et de (rottstein. »

Bacille de Gouget. — (Gouget communique à la Société médicale le cas suivant: Chez un malade qui à la suite d'une vomique crachait du pus très fétide, j'hésitai entre une gangrène pulmonaire et une pleurésie putride. L'examen des crachats ayant montré des bacilles fins qui restaient colorés par la méthode de Ziehl, je conclus à un empyème tuberculeux avant subi la transformation putride. Le malade succomba à une hémoptysie foudroyante et l'autopsie établit qu'il s'agissait d’une gangrène pulmonaire sans pleurésie, sans tuberculose. Je recueillis un peu de liquide du foyer gangréneux pour en étudier les espèces microbiennes, et j'y retrouvai des bacilles prenant le Ziehl : je constatai toutefois qu'ils résistaient moins à la décoloration par les acides que le bacille tuberculeux.

Il'est fâcheux que M. Gouget n'ait pas décoloré par l'alcool. Il est probable que les bacilles qu'il observait auraient complètement disparu.

Bacille d'Ophüls. — Dans un cas de gangrène pulmonaire. Ophüls trouve un petit bacille grèle, plas ou moins incurvé, souvent ramifié, le plus habituellement disposé en amas.

Ce bacille est acido-résistant vis-à-vis de l'acide sulfurique, mais il se décolore par l'action de l'alcool et de l'acide. Ge bacille rentre donc dans la classe des accidentellement acido-

résistants.

DUB Fee

Bacille de Mayer. — Mayer, dans 50 cas sur 58, rencontre dans les crachats de gangrène pulmonaire un bacille allongé, filamenteux, parfois ramifié, qui résiste bien aux acides, mais ne résiste pas à la décoloration par l'alcool.

Il a fait des cultures sur les milieux usuels ; ce bacille n'est pas pathogène pour le cobaye.

Ce bacille streptothrix rentre dans la classe des accidentel: lement acido-résistants.

Bacille de Folli. — Sur six cas de gangrène pulmonaire qu'il examina bactériologiquement, Folli trouva, dans trois d’entre eux, des bacilles « résistant aux acides, qui pouvaient, grâce à cela, être confondus avec le bacille de la tu-

berculose ».

OgservarioN 1. — Jeune fille de dix-neuf ans ; tuberculose dans ses antécédents héréditaires; personnellement, plusieurs fois elle avait souffert de bronchites chroniques, elle est reçue à l'hôpital de Parme pour bronchite aiguë.

L’affection actuelle avait débuté par des frissons répétés. A l’auscultation : à gauche, souffle caverneux avec râles sonores. Expectoration fétide, couleur jus de pruneaux Examen microscopique selon la méthode Gabbet : on décèle des bacilles colorés en rouge, en tout ressemblant au bacille de Koch. On porte à cause de cela le diagnostic de tuberculose pulmonaire.

A l’autopsie : au lobe supérieur du poumon gauche, caverne de gangrène pulmonaire ; aucune trace de tuberculose.

OgservarioN 2. — Emilie, sept ans.

Affection actuelle: début par céphalée, fièvre assez forte, vomissements, diarrhée avec matières muqueuses et très fétides, toux plutôt sèche.

Examen. — Dents cariées, gencives fongueuses. Langue humide, non saburrale. Au cou, à gauche, cicatrices de ganglions ayant

suppuré.

Aux poumons: son pulmonaire normal ; respiration rude, râles sous: crépitants assez nombreux aux bases.

Toux plutôt sèche, déchirante.

Au cœur : bruits clairs ; 120 systoles à la minute

Font

Evolution. — {1 apparaît un processus gangréneux au niveau de la première molaire supérieure gauche. L’haleine devient très fétide. La fièvre atteint 41° 2. L'état général devient excessivement grave ; les signes pulmonaires restent les mêmes. Pouls très fréquent, petit; collapsus ; mort après dix jours de séjour à l'hôpital.

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort :

Au niveau des molaires supérieures gauches, gangrène de la gencive. Rebord alvéolaire découvert et en partie nécrosé.

Sur la muqueuse du larynx et de la trachée, mucus jus de pruneaux.

Sur la plèvre viscérale : plaquettes de couleur vert sale. En rapport avec ces plaques, sous la plèvre, exsudat fibrineux.

A la coupe des poumons, nombreux foyers de gangrène du volume d'une noisette à un œuf de pigeon. Quelques-uns de ceux-ei sont au début de leur évolution et présentent l’aspect d'un infarctus dont le centre va en se ramollissant ; ils ont une coloration gris rougeâtre. D'autres, plus vieux, ne contiennent plus que des lambeaux de tissu pulmonaire et un liquide frès fétide. Autour de ces foyers : tissu pulmonaire hépatisé.

Rate : doublée de volume, congestionnée, un peu molle. Tous les autres organes sont normaux.

Cause de la mort: stomatite gangréneuse avec gangrène pulmonaire bilatérale par métastase.

Préparations microscopiques. — On colore d’abord les préparations par le bleu de Lœffler (fuchsine phéniquée étendue de violet de gentiane) ; on voit surtout des micro-organismes à forme bacillaire, courts, rectilignes ; quelques filaments.

Les bacilles sont souvent agglomérés. Par le Gram, quelques éléments restent uniformément colorés ; la plupart restent colorés seulement à leurs deux extrémités.

Par la méthode de Ziehl-Neelsen et par celle de Gabbet,un certain nombre de bacilles restent colorés en rouge et peuvent en imposer pour le bacille de Koch ; jamais de formes granuleuses ; la teinte est plus claire que lorsqu'il s'agit des bacilles de Koch; les bacilles sont de la même couleur que le sang artériel ; rarement isolés, ils ont des extrémités un peu eflilées et sont groupés en faisceaux ou disposés en longs fils. Les bacilles sont décolorés par l'acide tartrique à 1/20 ou 1/40, agissant sur eux pendant 5 minutes. De même, ils sont facilement décolorés par la méthode de Gabbet, si on les a préalablement laissés pendant 10 minutes dans une solution alcoolique de soude. Dans les mêmes conditions, le bacille de Koch ne se décolore pas.

Dans les essais de culture on ne put obtenir que des staphyloco-

ques, mais jamais aucun élément résistant à la décoloration par les acides.

Dans les tissus on trouva des cellules embryonnaires, des vaisseaux thrombosés, des cocei colorables par la méthode de Gram, des bacilles que cette dernière décolorait, mais qu'on pouvait colorer par le procédé de Weigert et qui ne restaient pas rouges avec les procédés de Ziehl ou de Gabbet.

OBservarioN III. — Luiggi M...,66 ans. Au poumon droit,hépatisation de presque toute la moitié supérieure du lobe inférieur avec un noyau de gangrène purulente, gros comme un œuf de poule ; odeur infecte.

Dans ce foyer, bacilles ne restant pas colorés après le Gram.

Par la méthode de Gabbet, ils se colorent en rouge vineux ; ils sont rectilignes, assez gros, un peu plus courts que le bacille de la tuberculose ; souvent ils contiennent un petit espace clair un peu allongé, en forme de nacelle ; ils sont le plus souvent en chaînettes ou réunis entre eux par 4 ou à. Ils n'ont pas pu être obtenus en culture pure.

Folli, qui ne considère ces bacilles que comme des microbes accidentellement acido-résistants, dit qu’on peut les différencier facile< ment du bacille de Koch, en décolorant par l'acide tartrique. Ces bacilles sont done bien peu acido-résistants, et nous pensons qu'ils

ne doivent pas résister non plus à la double décoloration énergique

acide et alcoolique que nous proposons.

Bacille de Zahn. — Enfin citons les bacilles rencontrés

dans d’autres cas que la gangrène et la bronchectasie :

Osservarion (résumée). — Jeune fille de 18 ans ; rien de particulier dans les antécédents héréditaires ou collatéraux; assez bonne santé habituelle. A l'apparence d’une chlorotique ; mauvais état général ; à l'auscultation du cœur, signes d'insuffisance mitrale ; la malade tousse un peu; quelques râles aux sommets des poumons. On fait l'examen bactériologique des crachats, où l'on trouve des bacilles dont les dimensions, la forme, la réaction colorante sont celles du bacille de la tuberculose.

Diagnostic porté pendant la vie : insuffisance mitrale et tuberculose pulmonaire.

Bientôt l’état général s'aggrave et la malade succombe.

L'examen nécropsique révèle, à part la lésion cardiaque, de l'atélectasie pulmonaire, un peu de congestion de la base des poumons, quelques adhérences au niveau de la plèvre droite, mais aucune lésion tuberculeuse,

Il est impossible d'interpréter ce cas de Zahn, où les réactions colorantes sont indiquées insuffisamment.

Bacille de Flexner (Pseudo-tuberculose humaine). — Flexner a eu l’occasion d’observer chez un homme une affection à tubercules ayant atteint les poumons et le péritoine, où il rencontra des micro-organismes en forme de streptothrix, résistant à la décoloration par les acides et par l’alcool, qu'il n'obtint pas en culture pure.

Ogservarion DE FLEexNER. — Homme de la race nègre, 70 ans. Induration très prononcée et étendue des deux poumons.

Tous les autres symptômes de la tuberculose pulmonaire ; on ne peut pas avoir de crachats.

A l'autopsie : corps un peu émacié,

Poumons volumineux, adhérents, en avant, l’un à l'autre, pas d’adhérences à la paroi.

Poumon gauche : points indurés, grisâtres, séparant des portions de tissu nécrosé et des cavités qui contiennent des produits de désin: tégration. Pas d’encapsulement des lésions, œdème aux endroits non indurés et non caséeux. Emphysème à l'angle antérieur du lobe supérieur. Un peu d'exsudat dans la cavité pleurale Poumon droit : induration en foyer de 20 centimètres carrés parfois. Liquide rosé, fibrineux, peu abondant, dans la cavité pleurale. Intestin normal. Epiploon revenu sur lui-même, formant une corde parallèle au côlon transverse. Dans la cavité péritonéale, 15 centimètres cubes de liquide brunâtre, mucilagineux ; réseau de fibrine entre les anses intestinales ; nodules plus ou moins volumineux, translucides, ressemblant à des tubercules, répandus irrégulièrement sur les surfaces péritonéales et dans l’épiploon. A la section du foie et de la rate, nodules semblables.

Ces nodules, examinés au microscope, présentaient en leur milieu une masse caséeuse contenant des cellules et des noyaux à formes variées, autour d'un foyer de cellules endothéliales. On ne voit pas de cellules géantes. Endartérite fréquemment observée, surtout dans le poumon. On vit quelques rares cellules géantes dans les nodules péritonéaux.

A l'examen bactériologique on examina des coupes du poumon ; des tubes d'agar glycériné furent ensemencés avec les lésions qui, d'autre part, étaient inoculées à des cobayes.

Dans les coupes du poumon, colorées d’après la méthode de Gabbet, il restait teints en rouge après l’action de l’acide de nombreux éléments ramifiés dont les extrémités représentaient des massues ou des crosses, on ne trouva aucun élément bacillaire.

Ces éléments ramifiés perdaient assez facilement le pouvoir de résister à la décoloration par les acides. Ils étaient bien colorés après le Gram, bien colorés également par le Weigert. Ces bactéries furent trouvées aussi dans les autres lésions. Toujours on les rencontra situées entre les cellules et en intime relation avec le processus pa-

thologique.

Sur les milieux nutritifs ensemencés avec du liquide de la cavité pleurale gauche, et des nodules pulmonaires ou péritonéaux, le streptothrix ne put pas être retrouvé, les cultures contenaient au bout de 24 heures de nombreux bacilles appartenant au groupe du bacillus coli communis.

Les cobayes inoculés ne présentaient aucune réaction notable. Ils subirent toutefois un grand amaigrissement. Ils moururent 7 semaines après l’inoculation. À ce moment ils n'offraient aucune lésion tuberculeuse, aucune hypertrophie ganglionnaire.

IL est évident qu'il ne s’agit pas d’une forme ramifiée du bacille de Koch, c'est ce que Flexner conclut, en s'appuyant sur l'absence du pouvoir pathogène pour le cobaye.

Faisons remarquer que dans ce cas, il n'y a pas non plus de discussion possible au point de vue coloration : le bacille ou plutôt le streptothrix est très peu acido-résistant.

Enfin citons des cas moins bien étudiés.

Le bacille d’'Aoyamaet Miyamoto, rencontré dans une caverne pulmonaire affectant l'aspect d'un streptothrix.

Le bacille de Lichtenstein, non alcoolo-résistant, trouvé dans l’expectoration sanglante d'une bronchite fibrineuse, dont les crachats n'étaient point pathogènes pour le cobaye.

Le bacille de Birt et Leischmann, qui affecte la forme d'un streptothrix, et qui fut rencontré chez un malade présentant à l’autopsie une broncho-pneumonie chronique sans tuberculose pulmonaire.

Le bacille d'Ohlmacher, rencontré dans l'expéctoration d’un individu soupconné tuberculeux, dont les crachats n’étaient pas pathogènes pour le cobaye.

Nous avons nous-même cherché à isoler les bacilles acidorésistants dans les cas de gangrène pulmonaire qu'il nous a

été donné de rencontrer au cours de nos années d’internat.

Tes

Dans un cas, observé dans le service de M. Widal, à l'examen des crachats, nous avons trouvé des bacilles, d'ailleurs assez rares, qui résistaient à la double action décolorante prolongée de l'acide nitrique au tiers et de l'alcool : ils demeuraient franchement colorés en rouge par la fuchsine.

Nous avons fait des cultures dans l'espoir que nous parviendrions à isoler le germe ; nous n’y avons pas réussi. L’autopsie du malade ne nous montra qu’un énorme foyer de gangrène ayant détruit la presque totalité de tout un lobe pulmonaire, etil n’y avait pas, à l’œil nu, de lésions tuberculeuses, La question serait restée insoluble, si nous n'avions pratiqué, en même temps que la culture, l’inoculation au cobaye. L'animal inoculé sous la peau succomba, avec des lésions de tuberculose généralisée, jusque dans le poumon. Il s'agissait donc de véritable bacille de Koch.

Le fait de ne pouvoir trouver de lésions tuberculeuses à l’autopsie d'un poumon plus ou moins altéré et détruit par le processus gangréneux, ne nous semble pas suffisant pour rejeter le diagnostic de bacille de Koch.

Sans parler des lésions qui peuvent échapper à l'œil le plus exercé, dans des tissus si modifiés, il se peut que dans certains cas les lésions tuberculeuses soient elles-mêmes détruites tout comme le parenchyme normal.

Ainsi dans la gangrène pulmonaire, dans la bronchectasie, dans les autres affections du poumon, on peut rencontrer des bacilles tuberculeux que l’on reconnaitra toujours par ce fait qu'ils resteront colorés en rouge après l'action de l'alcool absolu.

Seul le bacille de Mme Lydia Rabinowitsch pourrait offrir les mêmes caractères de coloration : l'inoculation au cobaye,

laissant cet animalindemne de tuberculose généralisée, évitera de confondre le bacille de Rabinowitsch avec le bacille de

Koch.

Mais dans l'immense majorité des cas ce sont des bacilles accidentellement acido-résistants qu'on rencontre dans ces cas. Ces microbes, grâce à une technique rigoureuse de coloration, ne pourront être pris pour le bacille de Koch, et il ne pourra être question ici d'admettre que dans les crachats certains bacilles de Koch seraient peu acido-résistants ; l'expérience montre que ces bacilles peu acido-résistants et peu alcoolo-résistants n'ont pas déterminé de lésions tuberculeuses dans le poumon, n'en provoquent pas chez le cobaye; c'est là la meilleure preuve qu'il ne s'agit pas d’un bacille tuberculeux.

Ce fait nous montre bien encore que la double propriété acido et alcoolo-résistante est l'apanage exelusif du bacille de Koch et des bacilles tuberculoïdes.

L'examen direct des crachats garde donc toute sa valeur, si l'on continue à appliquer non pas une méthode modifiée,

mais une méthode bien rigoureuse de décoloration.

\ S 5. — Les bacilles acido-résistants de la bouche.

du pus, de l'intestin et des cadavres.

Nous n'insisterons pas longuement sur les bacilles accidentellement acido-résistants de ce groupe.lls offrent peu d'intérêt au point de vue du diagnostic.

Dans la bouche, Laabs, MoϾller, Rabinowitsch, Marzi-

nowski ont rencontré des bacilles acido-résistants dans le tar-

tre dentaire, dans les enduits de la langue, dans les cryptes amyedaliennes. Ces bacilles n’ont pas été très étudiés.

Dans le pus, citons le bacille de Cima trouvé dans le pus des otites dans 5 cas sur 8 examinés. Il s'agit d'un bacille gros, trapu, renflé à ses extrémités, qui n’est autre que le bacille du cérumen.

Le bacille de Lubarsch que l’auteur a rencontré dans une arthrite de la hanche.

Le bacille de Dittrich. — Durant la vie, on avait trouvé des bacilles acido-résistants dans les selles de la malade de Dittrich.

À l’autopsie, on constate l’existence d’un kyste de l'ovaire, communiquant avec le rectum. Dans le kyste pullulaient des bacilles fins, élancés.en amas ou isolés. Nettement acido-résistants, ils se montraient aussi alcoolo-résistants, selon l’auteur, mais dans ce cas les bacilles avaient été décolorés seulement par l'acide nitrique à 10 0/0 et ils présentaient une teinte rose. Ces bacilles, non cultivés, ne furent pas pathogènes pour le cobaye.

Signalons enfin les bacilles rencontrés par Barannikow, Poscharysky, Herr, Spina, Houston, Karlinski, Matzuhita : tous ces bacilles pullulent dans tous les organes. Ils ne sont pas alcoolo-résistants.

Ils n’ont qu’un intérèt relatif, car à l’autopsie, ce n’est pas à l'examen direct, mais à l’inoculation qu’on demande le diagnostic de tuberculose. Nous retiendrons seulement le bacille de Lubarsch, trouvé par cet auteur dans les plaques athéromateuses des artères.

Dans les matières fécales, on a signalé deux fois des acido-

résistants. L'un est cité par Jousset, qui l'a trouvé deux Philibert S

NA

+ Sea — A4 — D tois dâns les matières d'un typhique. La culture sur pomme | de terre et l’inoculation au cobaye lui ont montré qu'il ne

S ’agissait pas du bacille de Koch. | Rappelons que l’autre cas, signalé par Mio rl 4 TE %

| un bacille tubereuloïde.