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au début du cancer gastrique. D’ailleurs les hémorragics digestives apparentes, comme symptôme précoce du cancer de l'estomac, ne dépassent pas une fréquence de 3 %, d’après la statistique de CARNOT et CAROLI [7]. Parmi les 11 cas étudiés de pseudo-néoplasies, la présence de sang dans les selles n'a été constatée que chez deux malades, certes : mais ce seul fait mérite d’être souligné, puisqu'il montre la possibilité d’existence de ces hémorragies, en dehors du cancer gastrique véritable, et chez des individus qui précisément en sont tout particulièrements suspectés.

Notons ici que l’association d’une diarrhée persistante serait par contre un élément de présomption en faveur de la maladie de Biermer, sans toutefois pouvoir constituer un solide argument diagnostic.

III. — L’atteinte de l’état général est un autre élément de confusion pour la différenciation entre cancer gastrique à son début et pseudo-cancer biermérien. En effet, la pâleur, Panorexie, l’amaïigrissement, l’asthénie sont autant de symptômes communs aux deux affections. Théoriquement, ces troubles généraux seraient plus précoces et plus tôt marqués dans la maladie de Biermer, à l’exception de l’amaigrissement qui, classiquement, est absent ou discret dans £ette maladie ; en fait, nous avons vu qu’il pouvait être aussi important et aussi précoce que dans le cancer gastrique ; nous avons trouvé, par ailleurs, une anorexie élective trois fois sur les onze cas. En somme, il ne s’agit dans l’étude des troubles généraux, que de nuances d’appréciation difficile. Il y à lieu de remarquer que le cancer de l’estomac à forme ané-

mique semble être celui où les signes généraux — mise à 4 part la pâleur — sont le plus discrets et le plus tardifs, ; comme d’ailleurs les troubles dyspeptiques.

- Néanmoins, pratiquement, un amaigrissement modéré, une 1 asthénie et une pâleur intenses seront des symptômes plus 4 en faveur d’une maladie de Biermer, surtout s’il s’y ajoute

un léger état subfébrile, une dyspnée légère et permanente et des palpitations.

IV. — L'examen clinique de l’appareil digestif,-surtout celui des viscères abdominaux, reste le plus souvent infruc- ; tueux dans le cancer de l’estomac au début (CARNOT et CaA- ROLI [7] trouvent une fréquence de 2 % au symptôme tu-

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meur palpable précoce, ; nous avons vu qu'il en était de même chez les malades étudiés : aucune masse ni aucune région douloureuse à la palpation de l’abdomen ; foie et rate de dimensions normales. Dans un seul cas (Obs. IX), le palper de l’épigastre et de la fosse iliaque droite provoquait une douleur diffuse ; or, il s'agissait d’une malade présentant une colite spasmodique manifeste.

En outre, le fait de percevoir à la palpation une masse épigastrique, — fait qui est d’ailleurs rarissime dans le cancer au début, — tout en étant un argument d’extrême probabilité pour le néoplasme, ne constitue pas un argument d’absolue certitude, puisque l’on a signalé quelques cas, à vrai dire tout à fait exceptionnels, de tumeurs palpables qui rétrocédèrent au cours de l’évolution (NAUER et MULLER, NAEGELI). Rappelons encore que certains auteurs, comme KLEEMANN [35] — dont nous avons brièvement rapporté le cas —, comme MARTIUS, comme NOTHNAGEL ont pu constater, à l’autopsie de leurs sujets, la présence d’une tumeur gastrique, dont l’histologie seule permit de reconnaître la nature non néoplasique. — Ainsi donc, la carence des symptômes physiques est de règle dans les deux affections, et, lorsqu'une tumeur épigastrique est perçue, elle n’est pas forcément la manifestation d’un cancer ; toutefois, nous devons le répéter, ces cas de pseudo-cancers avec masse palpable sont rarissimes. ’

L'examen de la langue pourra, dans certains cas, apporter un élément de différenciation : ce sera lorsque cet organe présente une glossite de Hunter typique, qui caractérise la maladie de Biermer. Mais, deux remarques s’imposent : tout d’abord, cette glossite est loin d’être constante (2 fois sur les 11 cas), et, en second lieu, des modifications de la muqueuse linguale peuvent imiter à s’y méprendre la glossite de Hunter, bien qu’étant dues des causes locales banales.

En somme, d’une façon générale, il n’est guère possible de compter sur la clinique pour résoudre les cas les plus complexes. Conditions étiologiques, troubles fonctionnels, troubles généraux et examen physique concourent en effet à augmenter bien souvent la difficulté, plutôt qu’à la résoudre. Rappelons ici que, avant l’ère radiologique, on avait décrit

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