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la forme anémique du cancer de l’estomac et d’autre part des formes pseudo-cancéreuses de l’anémie pernicieuse.

Nous allons voir maintenant que l’étude du chimisme gasirique présente la même complexité diagnostique.

Diagnostic chimique

Il est habituel en effet que le tubage gastrique montre chez les biermériens une diminution appréciable ou même une abolition complète de la sécrétion chlorhydro-peptique, phénomène qui semble apparaître très précocement dans la maladie de Biermer ; en outre, cette hypo ou anachlohydropepsie est le plus souvent histamino-résistante : la réponse sécrétoire est minime ou nulle après injection d’histamine, ou après repas d’épreuve (repas d’'Ewald). Dans le cancer de l'estomac, on retrouve, comme on sait, cette achylie histamino-résistante, peut-être moins marquée cependant que dans l’anémie de Biermer, mais pouvant être tout aussi précoce, à condition, bien entendu, que le cancer ne succède pas à un ulcus ou à un processus quelconque d’hyperchlorhydrie.

Pour certains auteurs du reste (LABBE et BazMus [36]), c’est précisément par l'intermédiaire de l’achylie que surviendrait l’anémie dans le cancer de l’estomac. — D'autre part, plusieurs auteurs tendent actuellement à considérer l’achylie comme un facteur constitutionnel, jouant le rôle d’un terrain prédisposant sur lequel évolueraient tantôt un cancer gastrique, tantôt une anémie pernicieuse : c’est là le « terrain achylique familial >» de P.-E. WEiIL [70]. Il faut alors admettre l’existence, en physiopathologie, d’une dissociation des fonctions sécrétoires gastriques, l’une chlorhydropeptique, connue depuis longtemps (travaux d’Ewarn, de HayEM et WINTER, de G. LION), l’autre anti-pernicieuse, connue depuis les remarquables travaux de CASTLE, en 1929 [9] — absolument indépendantes l’une de l’autre. Nous ne reprendrons pas ici les données de CASTLE concernant le « facteur antipernicieux gastrique », données qui ont été récemment exposées dans la thèse de RAMBERT [57]. Rappelons simplement que ce facteur « gastrique » agit en milieu neutre aussi bien qu’en milieu acide : en conséquence, la seule anachlorhydrie ne suffit pas à expliquer l’anémie ; il faut,

en plus, un trouble particulier de la fonction anti-anémique de l'estomac, que l’on pourra apprécier par le test réticulocytaire du rat blanc (SINGER). Les deux fonctions gastriques semblent d’ailleurs dévolues à deux régions de l’estomac bien différentes topographiquement et histologiquement : la région fundique et la région pylorique, la première, siège de la sécrétion chlorhydropeptique, la seconde, de la sécrétion du facteur antipernicieux. Par l’expérimentation thérapeutique — préparations isolées de glandes fundiques et de glandes pyloro-duodénales, — certains auteurs (HENNING et BRUGSCH, MEULENGRACHT [46], [47], AUBERTIN) ont pu démontrer cette division fonctionnelle, dont l’application en pathologie réside, pour P.-Em. WEiz [70] dans la conception

de deux achylies distinctes: l’une — celle du cancer de l'estomac — où le déficit porte surtout sur la chlorhydropepsie, — l’autre — celle de l’anémie pernicieuse — où pré-

domine l’absence du principe de CASTLE. Ces deux syndromes peuvent s'associer, cette association répondant alors à ces cas de néoplasme gastrique coexistant avec une maladie de Biermer ou lui succédant.

D'autre part, il y a lieu de noter que si l’anachlorhydrie n'est pas absolument constante dans le cancer de l'estomac (elle n’existerait que dans 60 à 75 % des cas environ, d’ après des stalistiques récentes), elle ne l’est pas non plus dans lanémie rernicieuse, dont G. ALSTED [1] a réuni 32 cas où existait de l’acide chlorhydrique libre dans l’estomac. Cet auteur en conclut que l’on ne saurait rejeter le diagnostic d’anémie pernicieuse simplement parce que la sécrétion acide gastrique serait conservée, ce qui s'accorde fort bien avec la concertion de la dissociation des fonctions de l’estomac.

Rappelons enfin que, en dehors du cancer de lestomac et de la maladie de Biermer ainsi que des anémies graves. l’achylie peut se voir également dans l’urémie digestive et dans toute gastrite chronique, quelle qu’en soit la cause, en tenant compte toutefois de la fréquence particulière d’association de la gastrite atrophique à l’anachlorhydrie (80 % pour CHEYALTIER et MourTIER [13 bisl)

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Diagnostic radiologique

La radiologie est, avec l’endoscopie comme nous le verrons, un des meilleurs moyens de diagnostic entre les faux cancers des biermériens et le cancer gastrique à son début, mais à de Certaines conditions essentielles sur lesquelles a insisté R. A. GUTMANN [24], lors du II° Congrès International de Gastro-Entérologie, à propos du diagnostic précoce du cancer de l’estomac :

a) il faut un accord entre résultats radiologiques et faits cliniques et étiologiques ; « pas de clinique sans radiologie, pas de radiologie sans clinique » ;

b) la radioscopie ne peut servir qu’à contrôler les images constatables sur les films, à vérifier leur mobilité, leur souplesse, leur constance ; dans le cancer au début, l’écran est un moyen de contrôle, et non de diagnostic ;

c) les radiographies, sur ‘lesquelles se base le diagnostic, doivent être techniquement parfaites ; les mauvais clichés sont inutiles, les « assez bons » sont dangereux ;

d) il faut, chez un même malade, plusieurs examens radiologiques, et plusieurs clichés à chaque examen ;

e) l’interprétation des images est une chose délicate, nécessitant une certaine expérience.

Quant à la technique à employer, celle qui permet le mieux l’étude de la petite courbure antro-pylorique est, pour GUT- MANN, la méthode classique de réplétion et de demi-réplétion qui montre surtout les déformations des contours. Les procédés « en couche mince >» ou « par compression dosée » rendent surtout compte des modifications de la muqueuse, et complètent par conséquent le procédé classique, quand celui-ci n’a rien montré.

Nous avons vu, au cours de l’étude étiologique, que les images cancériformes gastriques, dans 10 des 11 observations, siégeaient dans la région antro-pylorique, et intéressaient plus souvent la petite courbure (6 fois sur 10) que la grande (1 fois sur 10; image d’amputation pylorique dans les 3 autres cas). Ainsi, le siège de l’image pseudo-néoplasique ne peut qu’accroître la confusion, puisqu'il paraît être

électivement la région antro-pylorique, dans laquelle précisément le cancer gastrique se développe avec la plus grande fréquence.

C’est sur la nature même, sur la constance surtout de l’image que pourra se faire la discrimination. Mais, avant d'entamer cette discussion, nous devons rappeler brièvement quels aspects radiologiques peut donner le cancer de l’estomac. GUTMANN [24]distingue trois grands aspects anatomoradiologiques : l’infiltration dont le signe radiologique est la raideur, — l’ulcération, dont le signe est la niche, — et la prolifération ou la végétation dont le signe est la lacune. Le cancer gastrique a son début pourra réaliser ces trois aspects, soit isolés, soit combinés, mais très limités, bien entendu, d’où la difficulté de l'interprétation de ces images dites « suspectes ». — Pour ce qui nous concerne, nous laisserons délibérément de côté le type ulcératif, l’image de « niche », car dans aucun des cas qui ont fait l’objet des 11 observations précédemment rapportées, ni d’ailleurs dans le cas de HARING [27], ce genre d’image radiologique n’a été rencontré. Nous avons vu en effet que dans 7 des 11 cas il s'agissait d’images du type « lacunaire », tantôt lacune proprement dite, tantôt incisure, tantôt amputation pylorique, — que dans deux autres cas (VI et VID il s’agissait d’images de « rigidité » très limitées, — que dans les 2 derniers cas enfin, il s'agissait d’images mal définies (contours flous, irrégularités des bords) qui semblent pouvoir être rattachées à certains aspects infiltrés atypiques décrits par GUTMANX.

En fait, le diagnostic entre les aspects pseudo-néoplas. ques des biermériens et les images traduisant un cancer gastrique véritable est généralement facile. Sa difficulté dans certains cas provient seulement du fait qu’actuellement on tend de plus en plus à suspecter des images radiologiques très fines, afin de dépister le néoplasme à son extrême début, dépistage qui, pour GUTMANN. est possible dans un grand nombre de cas. C’est dans cet esprit que MAINGOT recommande de conserver, comme schéma didactique, l'équation : « lacune—végéation », et ajoute : « Toute image lacunaire de lestomac éveille et doit éveiller aussitôt dans notre esprit l’idée de cancer de l'estomac ».

I ne faut guère compter pour ce diagnostic sur Paspect, sur la configuration de l’image : les formes les plus variées ont

en effet été décrites pour la lacune cancéreuse, dont l'aspect est d’ailleurs différent selon le type de néoplasie qu’elle traduit, et d’autre part aucun caractère particulier n’est à signaler dans la configuration des lacunes pseudo-néoplasiques qui ont été observées.

Par contre, les auteurs qui ont mel décrit les images

cancériformes gastriques biermériennes — BASTECKY et Va- RADI [2], P.-Em. WEIL et BENZAQUEN [69], René CHEVAL- LIER [16] —- ont insisté tous sur les caractères d’incons-

tance, de fugacité et de variabilité de ces aspects: au second examen radiologique de leur sujet, BASTECKY et VARADI notent un net « changement de configuration de la lacune » par rapport à l’examen précédent ; P.-Em. WEIL et BENZA- QUEN constatent, chez leur malade, des aspects différents de la région pylorique à trois examens successifs. En somme, le caractère essentiel de ces images est leur instabilité : tantôt elles disparaissent rapidement et définitivement, tantôt elles s’effacent, pour réapparaître ensuite à un examen ultérieur, tantôt elles persistent mais changent d’aspect, soit d’un examen à l’autre, soit au cours d’un même examen quelque peu prolongé. Ces remarques s’appliquent aux images de rigidité comme aux aspects de lacune ou d’amputation.

Des caractères même de ces aspects pseudo-néoplasiques, tels que nous venons de les exposer, découlent les moyens de les identifier et de les distinguer des images de cancer ; ces moyens seront : tout d’abord, la prolongation suffisante de l'examen qui pourra permettre de voir se modifier ces images au bout de quelque temps ; P. PORCHER [56] proclame la nécessité d’une exploration radioscopique complète, patiente et prolongée ; en second lieu, la répétition des clichés pris à intervalles suffisants au cours d’un même examen (toutes les 10 ou 15 minutes, par exemple) ; en troisième lieu, la prise de clichés en multiples positions (debout, décubitus dorsal et ventral) ; enfin la répétition d'examens de contrôle, à plusieurs jours de distance. Il semble que de telles précautions soient en mesure de faire éviter les confusions entre image cancéreuse et image pseudo-cancéreuse biermérienne. À

Car, ce qui fait surtout la difficulté du problème, nous ne saurions trop le répéter, c’est le soin de plus en plus grand avec lequel on s’efforce de découvrir le cancer gastrique à

une phase très précoce de son évolution, c’est la recherche systématique d’une image néoplasique discrète ; ceci a pour résultat que l’on tend alors à attacher moins d’importance aux caractères d’inconstance ou de légère variabilité des anomalies constatées. — P. VAssELLE [68] classe les aspects néoplasiques de l’antre en aspects permanents, semi-permanents et fugaces, les premiers traduisant une lésion antrale — que celle-ci soit bénigne ou maligne —, les derniers, un aspect spasmodique mais qui peut, dans certains cas, être un vériable « signal d'alarme » traduisant une affection gastrique à distance. Dans le même ordre d'idées, FELDMAN [19] insiste sur la valeur, pour le diagnostic précoce du cancer de l’estomac, des signes indirects ou secondaires (modifications du péristaltisme, de la motricité). Enfin, dans l’étude des formes infiltrées atypiques du cancer gastrique au début, GUTMANN [24] décrit des images qui sont dues pour lui non pas au néoplasme lui-même, mais à un spasme permanent causé et entretenu par ce néoplasme ; il désigne ces aspects sous le terme de « lacunes organo-fonctionnelles >», ces images répondant à une néoplasie qui est anatomiquement du type « infiltrant », mais dont l'expression radiologique est du type « prolifératif », c’est-à-dire lacunaire. Ce sont ces lacunes organo-fonctionnelles qui, pour GUTMANN, offrent le plus de difficulté diagnostique avec les aspects pseudocancéreux de la maladie de Biermer.

Ainsi donc, c’est avant tout la crainte de méconnaître un cancer gastrique débutant, ne se traduisant que par des signes radiologiques très discrets, qui crée la difficulté du diagnostic des pseudo-cancers ; crainte d’autant plus justifiée d’ailleurs, que certains cancers peuvent même n’avoir aucune expression radiologique. A. CAIN [6] rapporte des cas de volumineux cancers des faces du corps de l'estomac ou même de l’antre, ayant échappé à des examens répétés, les courbures ayant conservé parfaitement intacte leur contrac- Hlité. P. VASsELLE [68] rapporte le cas d’un gros néoplasme de l’antre, ne se traduisant, à un premier examen, que par une petite encoche imprécise située à l'extrémité pylorique de la petite courbure antrale.

Cette possibilité d'insuffisance des signes radiologiques domine, par conséquent, la question du diagnostic entre le cancer de l’estomac à son début et les aspects cancériformes qui ont pu être constatés chez certains biermériens.