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Quand les symptômes radiologiques sont suffisants ou même quelque peu accentués ou excessifs, le diagnostic de cancer n’en est pas plus assuré, les aspects lacunaires organiques de l’antre pouvant reconnaître de nombreuses autres causes. — Pour G. Lion [39], trois affections gastriques surtout sont capables de simuler le cancer : l’ulcère, la tuberculose et la syphilis ; de nombreux cas de tumeurs pyloriques syphilitiques ont été observés, notamment par FouRr- NIER, HEPP, EINHORN. — Radiologiquement, les aspects lacunaires constants de l’antre peuvent en effel être dus à un ulcus, surtout ancien, à une sténose pylorique tuberculeuse, à la syphilis gastrique, soit dans sa forme sténosante, soit dans sa forme tumorale (A. GIRAULT [21]) ou encore à une tumeur bénigne. Il est possible que les anomalies constatées sur les clichés du malade de P.-Em. WEIL et BENZAQUEN [69] soient surtout imputables à l’ulcère ancien. SAVIGNAC [60] rapporte deux observations de fausses images cancéreuses gastriques, dues la première à un ulcus calleux avec périgastrite (vérification nécropsique), la seconde à un rétrécissement pylorique probablement d’origine ulcéreuse (guérison par bismuth et régime).

En dehors des affections gasiriques, on peut observer des images pseudo-néoplasiques au cours d’affections paragastriques, spléniques, pancréatiques (tel le cas de pseudokyste du pancréas rapporté par FEIssLy), ou d’affections périgastriques : tels sont les deux cas présentés à la « Société de Gastro-Entérologie », en décembre 1955, par J.-Ch. BLOCH et J. CAROLI [4], où l’interventiqn montra l’existence d’une péri-gastrite œdémateuse simple, sans lésion ulcéreuse, ni néoplasique, périgastrite apparemment primitive cliniquement aussi, d’où son intérêt particulier ; — telle est encore l’observation, plus récente, de H. Moxpor, J.-Ch. BLocx et P. PORCHER [48], où la laparotomie permit de découvrir l’existence d’une épiploïte chronique considérable.

Enfin nous rappellerons qu’en dehors des pseudo-cancers dus à des affections gastriques ou juxta-gastriques, certaines images pseudonéoplasiques de l’estomac peuvent relever de causes extrapathologiques, telles que la présence dans la cavité stomacale d’un corps étranger. De telles causes sont aujourd’hui bien connues et ont fait l’objet de nombreuses études ; elles ont pu faire commettre de graves erreurs, et,

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même actuellement, il y a quelquefois lieu encore d’en tenir compte dans la pratique. late

Ce sont, en premier lieu, les aliments récemment ingérés : cas rapportés par MAINGOT (Soc. de gastro-entérologie, 11 janvier 1937), par PORCHER [56] qui condamne formellement les examens radiologiques de l’après-midi. Ce sont également les caillots sanguins, et il n’est pas besoin de rappeler la non-valeur de tout examen radiologique de l’estomac en période post-hémorragique. Ce peut être enfin un excès de mucus, dans la région déclive de l’estomac (région vestibulaire, dans la station debout) : ce « lac muqueux ». sur le rôle duquel insiste PORCHER, se traduira souvent par une « tonalité marécageuse », suivant l’expression de F. Mourter. Cette dernière cause d’erreur méritait de retenir ici quelque peu notre attention, car nous verrons dans la suite que la gastrite atrophique s'accompagne assez souvent d’'hRypermyxie (P. CHEVALLIER et F. MoUTIER [13]).

D'une manière générale, la conclusion pratique qui se dégage de tous ces faits est que l’on ne saurait prétendre faire de la radiologie sans clinique. Comme le dit P. PoRCHER, € on ne fait pas d’analomie pathologique en ombres chinoises ».

En présence d’une image suspectée de traduire une néoplasie gastrique, on s’efforcera de réunir un faisceau de preuves concordantes, étiologiques, cliniques, chimiques et endoscopiques. C’est à la fois grâce à cet accord de la radiologie avec le contexte clinique et évolutif, et grâce à la perfection de l’investigation radiologique elle-même, que l’on pourra séparer, le plus souvent avec facilité, le cancer de l'estomac des aspects pseudo-néoplasiques, biermériene en particulier.

Nous ajouterons ici, pour terminer, quelques mots concernant la question de l’atrophie gastrique à l’examen radiologique. On avait fondé de grands espoirs sur l’examen « en couche mince » pour le diagnostic des gastrites. De nombreux travaux, particulièrement ceux de Duvai, J.-Ch. Roux, H. BE- CLÈRE, F. MOUTIER [58 bis] ont montré qu'il n'existait aucun parallèle entre l'épaisseur des plis, à la radio, et l’état de ces

plis, à la gastroscopie, — R. PAPE [53] pense qu’il est plus exact d'apprécier l’épaisseur de la muqueuse, la facilité avec laquelle on peut effacer ses plis, que le calibre même des plis, lequel est des plus variables chez l'individu. Cet auteur reconnait qu’il est impossible, par la seule radiologie, de faire la distinction entre une muqueuse atrophique et une muqueuse normale, mais fine.

Diagnostic gastroscopique

La gastroscopie sera par conséquent le compiément indispensable de l’examen radiologique — auquel elle ne saurait par contre prétendre se substituer ; elle permettra en effet presque toujours d’achever de trancher le diagnostic quand la radiologie a laissé subsister quelque hésitation au sujet de l’image anormale constatée.

L'intérêt diagnostique de la gastroscopie est double, à la fois négatif par la constatation de l’absence de lésion maligne, et positif par la constatation, dans certains cas seulement, d’une gastrite atrophique d’un type spécial : l’atrophie en aires, presque caractéristique de l’anémie de Biermer.

I. — Le fait de ne découvrir, à l’examen endoscopique de l’estomac, aucune lésion néoplasique, ne saurait néanmoins constituer une sécurité absolue, mais permet seulement d’éliminer les cancers bourgeonnants ou ulcéreux, ainsi que les cancers infiltrants intéressant la muqueuse, ce qui est déjà un résultat très appréciable. Cependant, il est vraisemblable qu'une forme néoplasique infiltrante sous-muqueuse, à sa période initiale, où la muqueuse reste apparemment normale, puisse échapper à l’examen endoscopique le plus consciencieux et autorisé. Le signe précoce majeur, sur lequel insiste F. MourTiER [51], serait dans ce cas la rigidité localisée, que cette rigidité accompagne une bosselure ou une zone de rétraction (future plaque squirrheuse). R. CHEVALLIER insiste également sur la valeur du symptôme « rigidité pariétale », qu'il complète par la description du syndrome « état cartonné leuco-atropho-amyxique », syndrome qui, pour cet auteur, doit constituer l’élément de base du diagnostic gastroscopique du cancer gastrique. Enfin, P. CHEVALLIER et F. Mourir [11] mentionnent des cas où le cancer infiltrant ne

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se traduisait endoscopiquement que par une simple plaque blanchâtre.

Un autre motif d'insécurité dans ce diagnostic négatif de lésion maligne provient de l'existence dans l’estomac de certaines zones pratiquement inexplorables par le gastroscope, véritables « zones aveugles ». Il en existe deux : l’une correspond à l'extrémité de l'instrument qui, nous le rappelons, est à vision indirecte, latérale, à la manière des périscopes ; cette région répond à la partie la plus déclive de la grande courbure ; — l’autre est la région sous-angulaire de la petite courbure, ou, si l’on préfére, le segment de la pelite courbure s'étendant de l’angle gastrique jusqu’au pylore : cette dernière région peut être visible dans un certain nombre de cas, chez des individus dont l'angle gastrique est suffisamment obtus ; elle est au contraire inexplorable si cet angle gastrique fait une saillie marquée à l’intérieur de la cavité stomacale, masquant ainsi la zone située à son aval.

Ainsi, pour ces deux raisons, — existence de néoplasmes infiltrants sous-muqueux et de « zones aveugles » au gastro- Scope — un résultat négatif dans la recherche gastroscopique du cancer n’est pas un élément d’absolue sécurité, bien qu'il apporte, il faut le reconnaître, un précieux appoint au diagnostic.

IL Hntre pare da gastroscopie permet, chez les biermériens présentant un syndrome clinico-radiologique pseudonéoplasique, de constater d'ordinaire l'existence d’une gasfrite atrophique — éventualité qui s’est produite dans 9 cas sur 10 des observations rapportées. Mais on sait qu'il existe deux grands types de gastrite atrophique : l’atrophie en aires et l’atrophie diffuse ; cette dernière est de constatation banale ; seule, l’atrophie en aires est quasi caractéristique de la maladie de Biermer. SCHINDLER fut le premier à remarquer l'existence d’une plaque atrophique au cours d’une anémie grave ; mais c’est à P. CHEVALLIER et F. MOuUTIER [12] que revient le mérite d’avoir montré que le type de gastrite particulier aux biermériens est la « gastrite atrophique en aires nacrées ». Sa constatation chez un anémique permet pratiquement d'affirmer qu'il s’agit de maladie de Biermer. EU cependant, ce genre de Sastrite ne serait pas exclusif à celle affection, puisqu'on l'aurait trouvé dans des cas d’ané-

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