LOGS

mies post-opératoires, d’anémie avec hépatite graisseuse éthylique, et même, en dehors de l’anémie, dans ces affections qui sont de véritables dégradés de l’anémie et que P. CHE- VALLIER a groupées sous le terme de « métanémies ». La gastrite en aires n’est donc pas absolument pathognomonique des anémies biermériennes. D’autre part, elle y est assez rare, inconstante, et va de pair habituellement avec une achylie totale et une glossite de Hunter ; sur les 10 malades gastroscopés dont les observations ont été rapportées dans ce travail, trois seulement présentaient une atrophie en aires, et deux d’entre ces trois, une glossite huntérienne typique associée (Obs. n° V et IX). — Cette gastrite atrophique en aires, ou « gastrite zonaire » est constituée essentiellement par des « plaques blanches à la surface de la muqueuse gastrique », contrastant nettement avec le reste de la muqueuse. Celle-ci semble toutefois très souvent touchée dans son ensemble par le processus atrophique : il y a atrophie diffuse, plus ou moins étendue et plus ou moins discrète, sur laquelle se développent ces plaques, qui représentent des régions où l’atrophie est beaucoup plus intense. Ces plaques siègent surtout à la face antérieure du fundus, et peuvent empiéter parfois sur la petite courbure ; leur nombre varie entre 1 ou 2, et 4 à 5, rarement plus ; leur dimension, entre 1 à 2 cm. de diamètre, parfois davantage ; leur coloration, entre le blanc grisâtre et le gris bleuâtre ; une atrophie très intense donne l’aspect « blanc nacré », miroitant. Les contours des plaques sont assez nets ; leurs bords non surélevés, mais simplement marqués par la différence de coloration avec la muqueuse subnormale ; cependant un liseré de capillaires radiants constitue assez souvent à ces plaques une bordure rougeâtre ; enfin leur consistance est souple, se confondant avec celle du reste de la muqueuse (aucune rigidité), et leur surface est ordinairement sèche, amyxique. — Telle est la description que donnent P. CHEVALLIER et F. MOUTIER [12] de la gastrite zonaire, dont le diagnostic, facile, ne peut se poser qu'avec les lichens ou les leucoplasies : lésions nettement en relief, — avec les taches anémiques dues à une compression extrinsèque ou une tumeur sous-muqueuse : lésions moins blanches et à contours imprécis, — enfin, avec les cicatrices d’ulcère : contours irréguliers et zone périphérique plus ou moins foncée ; il est vrai que cette

dernière lésion peut se trouver associée à l’atrophie zonaire, comme dans le cas de P.-Em. WEIL et BENZAQUEN [69].

Quant à la gastrite atrophique diffuse, elle semble plus fréquente, mais n’a rien de caractéristique dans la maladie de Biermer : la constater dans cette affection est un fait banal, qui ne peut en rien servir d’argument diagnostic, puisqu’elle peut se voir indifféremment dans toutes sortes d’anémies ou de métanémies, et dans certains syndromes digestifs et endocriniens. Son caractère essentiel est « l'aspect lisse de la muqueuse », en notant la remarque de P. CHE- VALLIER et F. MouTIER qu’il n’existe aucun parallèle entre l'intensité de l’atrophie et celle de l’anémie. Ces auteurs décrivent trois degrés d’atrophie diffuse [13] : l'aspect lisse et pâle simple ; la diminution des plis ; la disparition complète des plis, avec’ visibilité vasculaire. On observe en outre assez souvent une fragilité muqueuse et de l’hypermyxie.

Cette gastrite atrophique diffuse, ainsi qu’un état normal de la muqueuse sont, pour P. CHEVALLIER et F. MOUTIER [11], des aspects inhabituels mais possibles de l’estomac biermérien. [ls pensent même — et ces idées ont été développées depuis dans la thèse de Mlle R. SCHNEIDER [62] — qu’il peut y avoir une suite d’aspects divers, selon le stade évolutif de la maladie de Biermer, l’estomac présentant successivement, dans les cas typiques, un aspect normal, puis une atrophie en aires, enfin une atrophie intense généralisée due à la confluence des plaques atrophiques ; ce dernier type de gastrite est rare, sans doute à cause de l’intervention de l’hépatothérapie.

IT. — Il est en effet un autre avantage que donne l’examen gastroscopique : c’est de pouvoir suivre l’évolution de l’état de la muqueuse gastrique, évolution qui présente une valeur pronostique appréciable, comme nous allons le voir. Nous décrirons ici très rapidement ces aspects de réparation des lésions sous l’influence de l’organothérapie hépatique.

Dans l’atrophie zonaire, on assiste à la € repousse des plaques nacrées » : celles-ci deviennent de plus en plus ternes, leurs contours deviennent flous, le liseré de capillaires s'efface, une hyperplasie épithéliale peut enfin apparaître au centre, donnant à la plaque ancienne un aspect cailleboté. Finalement, il reste une pâleur diffuse : la gastrite zonaire

LEN' DERCA

est devenue une gastrite atrophique diffuse légère, qui pourra elle-même disparaître ensuite complètement.

Dans l’atrophie diffuse, on voit d’abord se recolorer la muqueuse, puis réapparaître les plis, enfin disparaître la visibilité vasculaire (P. CHEVALLIER et F, MouTIER [14]).

On a pu vérifier dans plusieurs cas que des biermériens semblant guéris cliniquement et hématologiquement, mais ayant conservé leur gastrite atrophique, ne tardèrent pas à faire une rechute anémique. On voit ici quel intérêt présente la gastroscopie chez de tels malades, où elle constitue — comme y insistent P. CHEVALLIER et F. MouTIER [11] — un excellent élément de pronostic et de contrôle des effets de la ihérapeutique.

Dicgnostic hématologique

. Eu principe, l’hématologie peut constituer un élément de quasi-certitude dans le diagnostic entre l’anémie de Biermer et celle du cancer de l’estomac à son début, étant données les nettes différences qui séparent les tableaux classiques de ces deux anémies. Nous verrons toutefois que, dans la pratique, ces différences ne sont pas constamment aussi tranchées, et que le diagnostic hématologique pourra devenir difficile dans certains cas douteux. De plus, la complexité du problème est accrue, du fait que certains auteurs n’admettent pas une séparation absolue des deux genres d’anémie, et surtout du fait de la possibilité de coexistence de l’anémie avec un cancer, soit qu’il s’agisse d’une métastase à la moelle osseuse, déterminant une anémie de type rigoureusement biermérien, soit qu'il s'agisse d’un cancer gastrique coexistant avec une maladie de Biermer ou lui succédant. La ponction sternale sera, pour ces raisons, un complément très utile et parfois nécessaire à l’examen hématologique simple.

La mise en évidence des différences qui existent classiquement entre la formule sanguine biermérienne et celle de l’anémie cancéreuse gastrique nécessite une brève étude comparative des deux hémogrammes.

La définition de l’anémie biermérienne est « anémie hyperchrome mégalocytique >». La diminution du nombre des hématies est plus ou moins considérable selon les cas : elle

s'accompagne d’un abaissement moins marqué, non proporlionnel, du taux de l’hémoglobine ; de cette dissociation résulte une hyperchromémie, d’où une augmentation de la valeur globulaire. Les globules rouges manifestent un certain nombre de caractères anormaux : anisocytose, poïkilocytose, polychromatophilie, anisochromie, et surtout une tendance nette à la mégalocytose ; il existe des hématies nucléées, lesquelles sont de deux types : normoblastique et mégaloblastique ; le mégaloblaste est par excellence la cellule caractéristique de l’anémie de Biermer ; on peut encore rencontrer dans Île sang biermérien des hématies à granulations basophiles (hématies ponctuées) et des hématies granulo-filamenteuses (réticulocytes). Dans la série blanche, il existe également un certain nombre d'anomalies : c’est d’abord la leucopénie, inconstante mais assez fréquente, d’ordinaire modérée ; cette leucopénie porte surtout sur les polynucléaires neutrophiles ; il y a tendance à la mononucléose, avec parfois une éosinophilie associée. Mais le caractère le plus important de la formule leucocytaire biermérienne est la réaction myélocytique : augmentation des métamyélocytes, et apparition de myélocytes, ou même de promyélocytes, ou parfois même de cellules souches (myélogonies). Enfin, à ce syndrome anémo-aleucique s’associe assez souvent une thrombocytopénie plus ou moins marquée. Ajoutons qu’un syndrome hémorragique discret accompagne parfois l’anémie biermérienne ; il reste toujours très léger (petites hémorragies rétiniennes, gingivorragies, et, bien plus rarement, taches purpuriques, mélæna), et les temps de saignement et de coagulation demeurent le plus souvent normaux. Rappelons ici que chez deux des onze malades (Obs. n°° IV et VI) la présence de sang fut constatée dans les selles.

Tel est, tracé à grands traits, l’aspect hématologique typique de la maladie de Biermer.

Le tableau classique de l’anémie du cancer de l’estomac ‘cancer latent, à forme anémique), tel que l’a tracé HAYEM ![28, 29], est tout différent : il s’agit en effet d’une anémie hypochrome microcytique, c’est-à-dire avec valeur globulaire abaissée et microblastes, ces petites hématies nucléées étant d’ailleurs moins nombreuses que les mégalocyles dans le sang biermérien. D’autre part, il n’y a pas diminution des plaquettes, ni des globules blancs ; on note au

contraire une hyperleucocytose avec polynucléose ; il n’y a pas de réaction myélocytique nette. — Mais, pour HAYEM lui-même, un tel aspect hématologique n’était pas rigoureusement constant : il répondait surtout à une période relativement peu avancée du cancer gastrique. Vers la phase terminale, l’anémie pouvait prendre un type « hyperchrome macrocytique ».

En fait, cette anémie cancéreuse ne semble pas avoir de formule hématologique très spéciale : elle peut être hyper, ortho ou hypochrome, la valeur globulaire étant augmentée, normale ou diminuée ; elle peut ètre à prédominance macro ou microcytique, ou encore normocytique ; elle peut même s’accompagner aussi d’un syndrome hémorragique — d’ailleurs plus bruyant que celui des biermériens — comme dans les cas rapportés par H. LEMAIRE [38], par LABBÉ et BaL- MUS [36]. Cependant, deux caractères semblent plus fidèles et moins contestés : l’hyperleucocytose — ou tout au moins l’absence de leucopénie — et l’absence de mégaloblastes. Nombre d'auteurs, en effet, notamment MÉNÉTRIER et AU- BERTIN [44], PARMENTIER et CHABROL [54], LABBÉ et BaL- MUS [36] ont signalé, au cours du cancer de l’estomac, des anémies hyperchromes mégalocytiques où existait une hyperleucocytose, s’accompagnant d’une réaction myéloïde très marquée. Néanmoins, toute possibilité de distinction entre les deux anémies cancéreuse et biermérienne est rejetée par certains auteurs : ZADEK, NAUER et MULLER, BOCKk ; A. CAIN et OLIVIER trouvent le plus souvent certes, dans le cancer gastrique, une anémie hypochrome normoblastique, mais signalent des anémies hyperchromes mégaloblastiques, exceptionnelles d’ailleurs. Dans sa thèse, J.-B. FLeys [20] pense qu'aucune donnée hématologique ne permet de distinction entre maladie de Biermer et anémie néoplasique gastrique.

Comme on voit, cette question a donné lieu à de multiples discussions. Actuellement, cependant, plusieurs hématologues, parmi lesquels P.-Em. WEIL, P. CHEVALLIER, continuent de penser que l’anémie de Biermer garde certains caractères qui lui sont propres, en particulier la mégaloblastose, et que l’anémie du cancer gastrique ne prend jamais un aspect rigoureusement et typiquement biermérien.

Toutefois, deux cas font inévitablement exception à cette

règle : l’association de cancer de l’estomac et d’anémie de Biermer chez un même individu, et un autre cas très spécial : celui du cancer de l’estomac avec métastase à la moelle des os. Cette carcinose secondaire de la moelle osseuse, cliniquement latente, a été envisagée par PARMENTIER et CHABROI, par STRUMPELL, par HARRINGTON et TEACHER, qui l’ont employée comme explication de l’anémie dans le cancer de l’estomac. C’est par une myélomatose diffuse que LABBÉ et BAL- MUS [36] préfèrent expliquer leur cas, hypothèse qui satisfait mieux que celle d’une simple coïncidence, et qui rend bien compte de l’anémie, de l’hyperleucocytose et de la réaction myéloïde intense, ainsi que d’une légère mégaloblastose.

En résumé, il semble qu’à l’heure actuelle on puisse continuer à faire une distinction entre l’anémie de Biermer et celle du cancer de l’estomac ; cette dernière pourra être de type variable, mais ne comporte généralement pas de mégaloblastose, sauf dans un cas très particulier, celui de métastase médullaire du cancer gastrique ; à ce cas viendront s'ajouter ceux de cancers gastriques coexistant avec une maladie de Biermer ou lui succédant, éventualités que nous allons étudier plus loin. D’un autre côté, il faut veiller à bien préciser la terminologie, comme le recommande P. CHE- VALLIER, et n’appeler biermérienne qu’une anémie hyperchrome mégalocytaire et mégaloblastique

Un excellent procédé d'investigation pourra compléter utilement, dans ce but, l’examen hématologique : c’est la ponction sternale. La lecture du myélogramme permettra en effet de poursuivre la discrimination : en cas d’anémie de Biermer, avant fout essai d’organothérapie, bien entendu, on notera une hypergénèse granulocytique (s’opposant à la leucopénie du sang) et, dans la série rouge, une diminution des normoblastes et surtout la présence de mégaloblastes, fait capital et typique de la maladie de Bicriner. Dans l’anémie du cancer gastrique, on note au contraire une réaction normoblastique, et surtout l’absence de mégaloblaste (J. MaL- LARMÉ [41 bis]), ceci en dehors de toute métastase médullaire, comme il va de soi.

Tels sont les appoints que fournira l’hématologie au diagnostic entre le cancer de l’estomac à forme anémique et le syndrome pseudo-néoplasique survenant au cours d’une anémie de Biermer.

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Un autre moyen de diagnostic reste encore à envisager : c’est l’étude de l’évolution de la formule sanguine, de ses modifications sous l’effet du traitement antianémique, ainsi que d’ailleurs de l’évolution et des modifgations parallèles de tous les autres états, clinique et gastroscopique en particulier. :

Diagnostic évolutif et thérapeutique

On sait aujourd’hui que l’anémie de Biermer justifie mal son ancienne désignation d’anémie pernicieuse « progressive » : en effet, si son évolution est certes pernicieuse, elle est ordinairement non pas progressive, mais irrégulière ; elle se fait essentiellement par poussées, avec des alternatives d'améliorations et de rechutes, ceci’en dehors de toute question thérapeutique. À chaque amélioration sanguine, correspond une sédation des troubles généraux et fonctionnels.

L'évolution du cancer gastrique à forme anémique semble beaucoup plus régulière ; en principe, elle devrait même être toujours continue et progressive ; dans la pratique, on peut observer d'assez longues rémissions mais sans allure cyclique nette : de plus, la forme anémique est une des formes les plus latentes cliniquement, ainsi que d’ailleurs radiologiquement, des néoplasmes de l’estomac, la déglobulisation pouvant rester son unique symptôme durant la période initiale.

Mais cette anémie est généralement sinon rebelle, du moins imparfaitement sensible à la thérapeutique anti-anémique spécifique, c’est-à-dire ici à l’hépatothérapie. C’est cette divergence évolutive des deux anémies sous l'influence du traitement qui mérite de retenir plus particulièrement notre attention.

Rappelons ici en quelques mots les conditions d’application de l’hépatothérapie : celle-ci doit être intensive, continue et prolongée ; il faudra la poursuivre longtemps encore après le retour à la normale du nombre des hématies.

Dans la maladie de Biermer pure, on observe, sous l’action de l’hépatothérapie intensive, une réaction sanguine assez rapide : tout d’abord, dès le troisième ou le quatrième jour, apparaît une crise réticnlacytaire plus ou moins marquée (pouvant aller de 5 à 30 ou 40 Z de réticulocytes) ; puis,

Hg, Ce,

au bout de 8 à 10 jours, le chiffre des globules rouges s'élève progressivement et assez rapidement, tandis que le taux de l’hémoglobine remonte plus lentement, d’où un retour de la valeur globulaire vers le chiffre normal de l’unité ; en même temps, on voit disparaître les formes anormales (hématies nuclées et myélocytes) et s'élever la leucocytose ; une réaction éosinophilique est assez fréquente. L'amélioration sanguine s'accompagne d’une amélioration très nette de l’état général et des troubles fonctionnels que l’on avait pu observer (digestifs, dyspnéiques et nerveux). Le retour à la normale de la sécrétion chlorhydro-peptique est plus lent et moins net; cependant, surtout dans les cas pris au début, l’achylie rétrocède plus ou moins rapidement, et la sécrétion acide reparaît, vérifiable par le tubage et l'épreuve à l’histamine. Quant à l’évolution des symptômes radiologiques et endoscopiques, nous l’avons déjà indiquée au cours de l’étude de ces deux éléments du diagnostic : nous avons vu que le caractère radiologique essentiel des pseudo-tumeurs gastriques biermériennes était leur instabilité, leur inconstance, leur variabilité d’aspect, leur possibilité de disparition rapide définitive où momentanée, sans que cette disparition corresponde toujours à un effet de la thérapeutique, il faut bien le reconnaître. Nous ne dirons pas la même chose de l’état de la muqueuse gastrique, qui constitue, nous l'avons vu, un excellent test thérapeutique et pronostic chez les biermériens ; selon l'affirmation de P. CHEVALLIER et F. Mou- TIER [11], une guérison clinique et hématologique, même datant d’un certain temps, chez un biermérien qui conserve une gastrite atrophique en évolution n’est qu’apparente et illusoire ; il faudra reprendre ou renforcer, selon les cas, l’hépalothérapie, si l’on veut éviter l’apparition d’une rechute qui est alors imminente.

L'étude de l’évolution de la formule sanguine et des symptômes cliniques dans le cancer gastrique, sous l’influence du traitement par le foie, semblerait pouvoir constituer un argument diagnostic décisif. En réalité, on a pu observer des améliorations assez nettes et quelque peu durables de l’anémie néoplasique gastrique, sous l'influence de l’hépatothérapie. De nombreux cas en ont été signalés, notamment par WILKINSON ; J.-B. FLEYys [20] en a rapporté un dans sa thèse ; CARNOT et CAROLI [7] tendent également à refuser à

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l'épreuve thérapeutique antianémique une valeur diagnostique. Cependant, les améliorations ainsi obtenues dans l’anémie du cancer de l’estomac ne semblent pas aussi complètes ni surtout aussi durables que dans l’anémie de Biermer : tel est l’avis de P. CHEVALLIER et F. MOUTIER [11], ainsi que de A. CAIN et OLIVIER qui estiment même que l’anémie néoplasique est rebelle à l’hépatothérapie.

D'autre part, il peut se produire des cas où l’action de ce traitement dans une anémie de type biermérien indiscutable n’est pas décisive : il faudra tout d’abord s’assurer de cette hépato-résistance, dont il ne saurait bien entendu être question si le traitement semble quelque peu défectueux, insuffisant ou insuffisamment prolongé. Ceci étant éliminé, la question peut alors se poser de savoir si l’on n’est pas en présence de cas où un véritable cancer de l’estomac se trouve associé à l’anémie de Biermer. C’est cette possibilité de coexistence des deux affections, d’apparition d’un néoplasme gastrique chez un biermérien, qui complique singulièrement le problème diagnostic.