L'ASSOCIATION DU CANCER DE L'ESTOMAC A LA MALADIE DE BIERMER

Dans ces cas d'association nous n’envisagerons pas, bien entendu, les anémies biermériennes qui auraient pu être observées au cours de cancers gastriques, fait discuté par nombre d’auteurs comme nous l’avons vu, ni les cas, aujourd’hui assez nombreux, d’anémie pernicieuse survenant après gastrectomie pour cancer. Quant à la coexistence des deux affections évoluant simultanément sans que l’on puisse préciser leur chronologie, et diagnostiquées en même temps au premier examen, c’est une possibilité admise par BASTECKY et Varapi [2], par P.-Em. Weiz [69, 70], par A.-C. Guit- LAUME [23]. *

C'est l'apparition du cancer de l’estomac au cours de la maladie de Biermer qui retiendra seule notre attention. Nous avons à considérer ici deux éventualités, le cancer gastrique pouvant apparaître chez un biermérien en évolution ou tout au moins non guéri, ou au contraire chez un malade dont l’'anémie est cliniquement et hématologiquement guérie, ou nettement améliorée par la thérapeutique.

Le premier cas répond principalement à des observations antérieures à l’hépatothérapie ou encore à des anémies rebelles ou négligées quant au traitement. Avant la découverte des effets de l’organothérapie hépatique, les cas de cancer de l'estomac survenant au cours d’une maladie de Biermer semblent rares, précisément parce que, comme le font remarquer P.-Em. WEiLz et J. BERNARD [70], la mort survenait trop rapidement pour qu’une néoplasie ait le temps de se manifester. Néanmoins, ce fait a pu se produire dans des formes très prolongées de l’anémie biermérienne, formes où survenaient de longues périodes de rémission. Cest ainsi que NAEGELI et, plus récemment, BIRGER STRANDELL [3] et WIL- KINSON [73] ont relevé dans leur statistique une trentaine de

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cas de ce genre (dont une dizaine seulement, pour P.-Em. WEIL, semblent mériter d’être retenues) : dans ces observations, tantôt c’est à l’autopsie de sujets ayant succombé apparemment à une anémie de Biermer en évolution, qu’un cancer de l’estomac est découvert fortuitement, étant resté cliniquement latent et n'ayant entraîné aucun changement hématologique ; tantôt l’apparition de ce cancer modifie plus ou moins nettement la formule sanguine, l’anémie pouvant prendre le type secondaire, hypochrome microcytique, ou ne subir que des modifications intermédiaires ; tantôt enfin, — et ce sont là les cas les plus intéressants — on voit se succéder une anémie de Biermer, une assez longue période de rémission qui peut durer quelques années, et finalement une néoplasie gastrique, alors responsable de l’évolution fatale. Trois cas des plus typiques de BIRGER STRANDELL sont rapportés par P.-Em. WeEiL [70]. GRILL [22] rapporte le cas d’un malade atteint d’une anémie pernicieuse qui présenta trois poussées en l’espace de trois ans et demi : au bout de ce temps, l’état général déclina rapidement et des douleurs épigastriques apparurent ; à la radio, on constata la présence d'une image néoplasique nette du corps de l’estomac ; l'intervention confirma ce diagnotic et amena la guérison. L'anémie, chez ce sujet, conserva toujours le type biermérien originel.

Dans la seconde éventualité, il s’agit de malades chez qui l’hépatothérapie a provoqué la guérison ou tout au moins une forte amélioration de l’état clinique et hématologique biermérien : pendant cette période de guérison apparente Survient, souvent assez brusquement, un cancer gastrique qui précipite l’évolution mortelle. Dans ce groupe de faits se rangent : une observation de WILkINSON [73], citée par P.-Em. WEïL et J. BERNARD [70] ; un cas de PLUMMER [65] : d’autres de JONES, BENEDICT et HAMPTON [33] ; ces derniers cas font partie d’un certain nombre d'observations d’anémies graves, biermériennes ou non, dans lesquelles ces auteurs trouvèrent à la gastroscopie de petites lésions antrales aux plis noueux, boudinés, parfois polypoïdes : l'apparence de ces lésions était simplement suspecte, à l’endoscopie, mais l’examen histologique put mettre en évidence leur transformation épithéliale.

Enfin, une observation tout à fait caractéristique de cancer

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de l'estomac survenant chez un biermérien ancien et guéri, sans rechute grave de l’anémie, a été rapportée voici quelques années par P.-Em. WEIL et J. BERNARD [70].

OBSERVATION (résumée)

« Nous suivons M. Lucien D... depuis novembre 1926. Lors de son premier séjour à l’hôpital Tenon, il montrait les signes d’une anémie de Biermer ; la déglobulisation était considérable 1.600.000 G. R. On notait de l’hyperchromie, de la mégalocytose, de la mégaloblastose et une leucopénie modérée avec hypopolynucléose.

Les troubles digestifs étaient importants (anorexie, digestions pénibles), mais l’examen radiologique ne mettait pas en évidence de lésion gastrique.

Depuis lors, l’évolution de la maladie se modifia à maintes reprises.

La première poussée fut remarquableemnt améliorée par les transfusions et linsulinothérapie.

En mars 1927, le nombre des globules rouges était monté à 4.000.000 ; le poids était passé de 50 à 70 kilos.

En mars 1928, surviennent des troubles nerveux (douleurs dans les membres inférieurs). L’hépatothérapie entraine une rémission immédiate qui persiste aussi longtemps que le traitement est régulièrement suivi.

En décembre 1929, le traitement est négligé pendant plusieurs semaines ; la rechute ne tarde pas et la première manifestation en est une ataxie aiguë. Le succès de l’hépatothérapie n’est plus. aussi complet, les douleurs s’afténuent, mais les troubles objectifs (Romberg, abolition des réflexes) ne se modifient pas. Cependant que persistent ces troubles nerveux, l’état général reste bon, le nombre des globules rouges reste élevé et se maintient élevé de 1930 à 1934, atteignant même 6.720.000 en mars 1932, ne tombant jamais au-dessous de 4.000.000. |

En février 1934, le tableau clinique se transforme très brusquement. Un œdème blanc, mou, non douloureux de la jambe droite apparaît, L'état général décline rapidement, l’amaigrissement se précipite, l’asthénie est très marquée, la température s'élève, oscillant entre 38 et 39°. On re trouve pas d’explication à cette soudaine aggravation : l’anémie ne s’est guère accentuée ;

ECR>:23:510 000 "Hémogl:,75 Val” slob 000: %G-"B:"106.200; Poly. neutros : 84; éosino: 1; lympho: 1; moyens mononucléaires : 7; grands mononucléaires : 6; métamyélocyte: 1.

Le cœur est normal, la tension artérielle à 11,5-9 (Vaquez). L’auscultation des poumons montre des râles sibilants et ronflants. L’abdomen est ballonné et sa paroi est le siège d’une légère circulation collatérale; le foie et la rate paraissent normaux ; on ne note pas de troubles digestifs plus intenses que ceux toujours constatés depuis le début de Pévolution.

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La mort survient le 27 avril 1934.

À lautopsie, on a la surprise de découvrir sur lestomac à 15 cm. du pylore sur la grande courbure une tumeur en chou-fleur grosse comme une demi-mandarine, pédiculée ; dans la zone d'implantation (qui a la taille d’une pièce de 2 francs), toutes les tuniques sont infiltrées y compris la séreuse qui est d'aspect blanchâtre cicatriciel. e

L'examen histologique montre un épithélioma gastrique typique. :

Il existe quelques gros ganglions préaortiques. Le foie pèse 1.500 gr. Le lobe gauche contraste par son petit volume avec le lobe droit hypertrophié ; on y trouve à la coupe un volumineux noyau néoplasique.

En résumé une anémie pernicieuse est reconnue en 1996. En dépit d'incidents divers, neurologiques surtout, l’état du malade reste satisfaisant pendant huit ans. La mort survient en 1934 après une courte période d’aggravation. L'autopsie mei en évidence un cancer de l'estomac propagé au lobe gauche du foie.

De tels cas d'association semblent devenir actuellement plus fréquents, sans doute, comme le pensent P.-Em. WEIL el J. BERNARD, à cause des modifications apportées à l’évolution de la maladie de Biermer par l'hépatothérapie, le cancer gastrique ayant davantage le temps d'apparaître.

Cette association a suscité diverses conceptions sur les rapports qui semblent unir les deux affections. L'hypothèse du < cancer cause de l’anémie » (MELOCCHI) nécessite d'admettre ici la latence du néoplasme qui, existant avant l’anémie, ne se manifeste que bien après elle où même ne se manifeste pas du tout et n’est découvert qu’à l’aulopsie. Nous avons Yu précédemment combien était discutée la possibilité de : l'anémie biermérienne néoplasique.

D’autres auteurs, vu le nombre encore restreint de telles observations, pensent que la succession des deux maladies est une simple coïncidence. Tel est l'avis de WILKINSON Rza dont la statistique comporte cependant, sur 28 cancers consécutifs à des anémies pernicieuses, 22 localisations à l’estomac. — P.-Em. WeiL et J. BERNARD [70] pensent que l’on ne peut nier l’existence de relations entre cancer de l'estomac el anémie de Biermer. L'achylie en est le fait étiologique commun.

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Nous ne reviendrons pas ici sur la notion du « terrain achylique familial >, de P.-Em. WEIx, ni sur la conception par cet auteur d’une double achylie répondant à une double dysfonction chlorhydropeptique et antipernicieuse de l’estomac. Ces notions ont été développées à propos du diagnostic gastro-chimique des pseudo-cancers. Nous.nous contenterons d’y ajouter les deux interprétations que P.-Em. WEIL et J. BERNARD [70] proposent pour expliquer la genèse du cancer gastrique chez les biermériens : l’une d’elles découle de cette dissociation des fonctions de l’estomac : l’anémie de Biermer représenterait le trouble isolé de la fonction hématopoïétique, l’achylie des gastropathies organiques représenterait le vice des fonctions digestives, et c’est à l’association des deux dysfonctions que répondraient les cas d’association du cancer gastrique à la maladie de Biermer. L’autre interprétation est anatomique et basée sur la prédilection du cancer pour les lésions inflammatoires chroniques : Ia gastrite, atrophique des biermériens jouerait ce rôle d’état précancéreux. Cette explication est adoptée par P. CHEVALLIER et F. MouTIER [11], qui admettent la possibilité de deux types de cancer de l’estomac biermérien : le type végétant, qui pour ces auteurs est exceptionnel, et le type infiltré, beaucoup plus traître, ne se traduisant gastroscopiquement que par une < plaque blanche » ; celle-ci se distinguerait des plaques de gastrite atrophique par son épaisseur et son relief ; en pratique, le diagnostic n’est fait que par l’examen histologique. En somme, le cancer trouve vraisemblablement un « terrain préparé » dans les lésions de gastrite atrophique en évolution, ou encore dans leurs vestiges cicatriciels, a fortiori si une cicatrice d’ulcus y est associée (cas de P.-Em. WEIL et BENZAQUEN [69]).

Rappelons en terminant qu’une observation remarquable, due à BOROVARISTEA-FELKLOV, d’une famille où alternent des cas de cancer gastrique et de maladie de Biermer, vient illustrer la notion d’un terrain héréditaire commun à ces deux affections.

La conclusion pratique de tous ces faits est que chez un biermérien en évolution ou guéri, on doit craindre l’apparition, toujours possible, d’un cancer gastrique, et pratiquer par conséquent des examens radiologiques périodiques de l’estomac, comme le recommande H. GRILL [22]). — Ceci

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complique singulièrement, on le voit, le problème des pseudocancers gastriques. Dans ces cas d’association, ce ne sont plus seulement la clinique et le chimisme gastrique qui se trouvent en défaut, mais aussi l’hématologie ; quant à la radiclogie, elle montrera ici une image de néoplasie véritable, qu'il ne faudrait pas alors tendre à attribuer à un pseudocancer. La gastroscopie reste dans ce cas le procédé de choix pour reconnaître l'existence du cancer.

Il semble superflu de souligner la gravité toute particulière du pronostic en telle occurrence. L'intervention, qui est cependant la seule conduite à tenir, est faite dans des conditions éminemment défavorables. On la fera précéder et suivre par une hépatothérapie intensive, à laquelle il pourra être utile d’associer quelques transfusions.

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PATHOGENIE

Voyons maintenant quelles explications anatomo-physiologiques ont pu être données de ces pseudo-tumeurs gastriques des biermériens.

Ces explications, assez différentes suivant les divers auteurs, peuvent être synthétisées par trois termes résumant les trois théories principales : le spasime, lhypertrophie, l'œdème.

La théorie du spasme groupe le plus grand nombre d’adeptes. Pour la plupart d'entre eux, il y a association de deux processus, l’un fonelionnel, qui est précisément le spasme, l’autre anatomique : l'hypertrophie musculaire, consécutive. Pour certains autres auteurs, les faux cancers gastriques dans la maladie de Biermer seraient dus exclusivement au spasme, sans délerminations anatomiques.

I. — Dans le premier groupe se range A. KLEEMANN [351. Pour cet auteur, la pseudo-tumeur serait due à une Ryper- {rophie musculaire, qui serait elle-même la conséquence de spasmes répétés et prolongés. Celle hypertrophie de la musculeuse pylorique se traduisait d’ailleurs dans son cas par une tumeur perceptible à la palpation ; l'examen nécropsique même avait montré un épaississement et une induration de la paroi stomacale, principalement localisés dans la région pylorique où se trouvait ainsi réalisé l'aspect macroscopique d’un cancer ; seul, l'examen histologique permit de conclure à l'absence de néoplasie, en montrant l'existence d'une hypertrophie simple de la couche musculaire et du tissu conjonctif.

Le cas étudié par NOTHNAGEL est absolument identique : à l’autopsie, on trouva un estomac dont les parois étaient très épaissies et indurées, l’absence de tissu cancéreux étant ensuite vérifiée histologiquement.

HARING [27] constate également, chez son malade, une

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hypertrophie musculaire du canal pylorique, avec de fortes formations de plis à la face postérieure.

MARTIUS, ROHRBACH, ANTONI font des constatations analogues.

II. — Dans le groupe des auteurs qui attribuent les pseudocancers gastriques au spasme pur, se rangent NAEGELI et BASTECKY et VARADI.

NAEGELI étudia deux cas de faux-cancers, avec tumeur gastrique cliniquement palpable, el à l’autopsie, absence de toute prolifération tissulaire, même macroscopiquement. Il en conclut qu'il s'agissait de contractions ou d’un état de contracture de la musculature pylorique.

BASTECKY et VARADI [2], après avoir rejeté successivement les deux explications du spasme et de l’hypertrophie musculaires, ainsi que lhypothèse d’une hypertrophie muqueuse, expliquent l'aspect lacunaire transitoire radiologiquement constaté chez leur malade par un spasme d’un type spécial : il s'agirait pour eux, en effet, d’un spasme localisé sur la « muscularis mucosae », sans aucune participation de la musculature stomacale. Pour soutenir cette théorie et expliquer l'origine et la possibilité de ce spasme localisé, ils ont recours à une hypothèse certes très ingénieuse : ils font remarquer que les altérations de la muqueuse gastrique dans l'anémie de Biermer peuvent s'accompagner de lésions dégénératives des plexus mésentériques, lésions découvertes chez les biermériens par BIELSCHOWSKI ; or, il a été démontré par ALVAREZ que l'excitation du splanchnique produisait à la fois un relâchement de la musculature gastrique et une confraction de la muscularis mucosae : il faudrait donc admettre la possibilité d’une irritation permanente du splanchnique, consécutive à l'atteinte des plexus.

IT. — Pour René CHEVALLIER, il s'agirait non pas de Spasme, ni d'hypertrophie, mais d’un œdème de la muqueuse. L'auteur se base sur ce fait que la gastroscopie a montré chez deux de ses trois malades la présence d’un gonflement œdémaleux diffus de la muqueuse antrale [16, 17]. Cet œdème anémique, pâle, translucide et flasque, que R. CHE- VALLIER Compare à l’œdème angio-neurotique des gastropathies allergiques, serait pour lui responsable des images radiologiques pseudo-néoplasiques. D'autre part, l’auteur es-

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