CHAPITRE II

Quelques définitions

Nous sommes obligé, avant d'aborder la question purement clinique, de poser nettement le problème que nous avons entrepris de résoudre. Pour cela, deux définitions s'imposent.

Le terme rétroversion adhérente à une acception univoque et admise par tous; nous en parlerons peu. Nous entendons par ce terme un utérus en rétroversion ou rétroflexodéviation, avec des brides celluleuses issues du paramètre, qui le fixent dans sa position vicieuse ; nous éliminons par le fait mème, un utérus enclavé (pendant la grossesse, par exemple, ou par un gros fibrome postérieur).

Quant au terme cellulite, il a une acception un peu particulière que lui ont donné les gynéco-

ir logues modernes. Les auteurs anciens sont muets à son égard, et il faut arriver à Thure-Brandt et à Slapfer pour en trouver une description complète.

Actuellement même, beaucoup d'auteurs modernes n'admettent pas cette dénomination, (chère surtout aux kinésithérapeutes). Quelques-uns même, je crois, esquissent un sourire, en l’entendant prononcer. Nous allons essayer cependant, de dire ce que nous croyons et que nous avons vu.

La cellulite pelvienne est un œdème particulier du paramètre qui se caractérise par deux faits qui l'accompagnent :

1° Sa localisation par noyaux disséminés autour de l'utérus et des annexes, ou par brides dures et extrêmement douloureuses partant d’un ovaire et le fixant en arrière et en bas. Ces plaques extrêmement douloureuses le plus souvent, disparaissent parfois en une seule séance de traitement, — ou parfois au contraire, désarment par leur ténacité la patience la plus grande.

2° Sa dissémination fréquente dans tout ou partie du système sous-cutané. « Tous les gynécologues, « dit Stapfer, savent que certaines femmes en apyrexie « absolue, souffrent de la paroi adominale. La moin: « dre pression exercée à ce niveau est douloureuse et « lorsqu'on saisit la peau et le tissu cellulaire sous: « cutané en y faisant un pli, la femme souffre si « vivement qu'elle pousse parfois un cri ».

On avait attribué ces phénomènes à des névralgies. Les auteurs suédois ont approfondi le diagnostic,

RRQ EE grâce au massage, et ils ont reconnu que les niveaux douloureux n'étaient nullement sur les points d'émergence des nerfs, mais bien dans des « noyaux d'œdèmes, durs ou pâteux, gros comme des grains de r1z, et siégeant dans le tissu conjonctif ». Les douleurs disparaissent ainsi que les boules d'œdème par le massage.

Ces petites masses douloureuses peuvent se rencontrer partout, principalement sur la paroi de l'abdomen et des cuisses; on le trouve souvent à la nuque, sur la tête et aux jambes.

Le palper donne une sensation particulière qui ne ressemble en rien à la sensation fournie par le palper d'une boule adipeuse; on a la sensation, non pas d'empâtement, mais plutôt de petites billes un peu dures qui roulent sous le doigt, qui augmentent ou diminuent en quelques jours, qui disparaissent rapidement par le massage, et qui sont très douloureuses subjectivement et objectivement.

Ce caractère différencie nettement les cellulites ; mais d'autres signes l'individualisent davantage encore. La cellulite pelvienne, se distingue en effet, essentiellement des paramétrites ou périmétrites, par une série de caractères : son étiologie est toute différente, l'allure clinique est bien particulière, et son traitement est un peu spécial.

Et en effet, la cause de toute affection gynécologique n'est pas unique. Comme le fait remarquer Stapfer (1), il y a autre chose que l'infection. Pour lui, il

(1) Sraprer. Kinésithérapie gynécologique.

ri —

y à l’infection quelquefois et souvent aussi une autre cause : ce sont les troubles circulatoires qui euxmêmes ont une cause. Si, dit-il, dans l’idée que je me fais du cycle des affections gynécologiques, je place au premier rang les troubles circulatoires cela ne veut pas dire que je les considère comme cause originelle. Il faut bien qu'ils aient été engendrès par quelque chose. Ce quelque chose sera une prédisposition géné: rale telle que l’arthritisme, dont l'influence indéniable est depuis longtemps admise, ou l’une des formes de la débilité : anémie, chlorose, neurasthénie; tantôt une altération locale, consécutive à une infection.

Nous avons donc là deux étiologies bien différentes : l’une, infection locale, donne à l’état chronique des paramétrites : l’autre, maladie générale, diathèse, prédisposition, donne parfois les fameuses cellulites des auteurs suédois.

Il est parfaitement connu que les salpyngites, par exemple, ont toutes comme point de départ une infection quelconque, bruyante ou torpide, aiguë ou chronique. Les métrites, les salpingo-ovarites, sont toujours sous la dépendance ou d’un banal gonoccoque, ou d'un streptoccoque obstétrical, ou simplement d'une bacillose lente qui s'installe insidieusement, Que se passe-t-il par la suite ? — Le péritoine réagitil ? — Péritonite locale et adhérences consécutives. — Et si bon nombre de cas évoluent bruyamment, soulignés qu’ils sont par des phénomènes généraux, fièvre et frisson, pouls rapide, langue sèche, insomnie et troubles nerveux plus graves, beaucoup de malades ont une métrite ou une salpingo-ovarite ancienne,

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qui a élu domicile lentement, sans éclat. Les malades souffraient un peu, avaient un peu chaud le soir (car elles sont rares les femmes qui contrôlent par le thermomètre la cause de leurs malaises).

Quelques-unes ont été obligées de se reposer douze ou vingt-quatre heures, et quand on les examine, on constate, soit un utérus gros et douloureux, soit une trompe prolabée et entourée d’œdème.

Et si l’on pousse à fond l'interrogatoire, on apprend que toutes ont des antécédents nets d'infection gynécologique. |

Tantôt une gonorrhée ancienne connue, tantôt une fausse couche, qui bien entendu s’est faite toute seule, tantôt un accouchement laborieux qui a dû être terminé au forceps, tantôt l'enfant était mort depuis longtemps. — En tous cas, l’accouchée a eu de la température, elle est restée longtemps au lit, quelquefois même deux, trois mois et même plus après sa délivrance, elle a continué à perdre plus ou moins, non pas du sang vrai, mais de la sérosité.

Et l'on apprend encore que de guerre lasse, le médecin traitant à proposé un curettage, qui a été accepté ou refusé suivant les cas. Depuis lors, les malades souffrent; leurs règles sont douloureuses, elles traînent en longueur; toujours entre deux périodes menstruelles, elles souffent un, deux ou trois jours. Les rapports sexuels eux-mêmes deviennent douloureux. Les malades cessent tout travail et deviennent de véritables malades à chaise longue. Il n'y a pas à en douter, la cause de tout le mal a été l'infection, le fait est d’ailleurs connu et les adhérences pelviennes

ET pour M. Jänicke, cité par MM. Tripier et Paviot (1), se rapportent dans les 75 °/, des cas à des phlegmasies ayant eu les organes génitaux pour point de départ,

Tout autre est l’étiologie des cellulites pelviennes, Les organes génitaux ne sont certainement pas en cause. Nous n’admettons pas cependant avec MM. Tri: pier et Paviot que ces péritonites adhésives, ces trainées celluleuses puissent être mises sur le compte d'une origine vésiculaire, car bien que nous croyons avec eux qu'aucune origine génitale ne puisse être invoquée, nous ne l’admettons que pour le cas de cellulite et non de paramétrite. Ces œdèmes particuliers ne peuvent rentrer dans les cas bien étudiés par MM. Tripier et Paviot.

Les deux auteurs que nous venons de citer, auraient, disent-ils, une preuve définitive, de l’origine haute des péritonites adhésives, « le jour où une autopsie de vierge les leur fera rencontrer (ces lésions scléreuses), dans des conditions telles que toute inflammation d'origine génitale pourra être écartée, les adhérences sous-hépatiques étant nettes; mais nous n'avons pas encore, disent-ils, pu mettre la main sur ce fait rare... »

À cela, nous nous permettrons très respectueusement de faire deux remarques :

1° Nous avons vu des cas, à la Charité, de noyaux de cellulites pelviennes, très nets chez des vierges, sentis par le toucher rectal, le seul possible.

(1) Trier et Pavior. La périlonile sous-hépatique, p. 30.

er,

Nous savons parfaitement qu'en médecine, les souvenirs d’un jeune étudiant n’ont pas grande valeur, aussi regrettons-nous de n’avoir pas pris l'observation des deux malades en question, vierges et atteintes de cellulite. Mais nous espérons que le poids de notre affirmation sera plus grand si nous citons les dires de cliniciens connus et justement appréciés. Nous invoquerons deux noms: Freund, cité par le Docteur Laroyenne, chirurgien des hôpitaux, dans sa thèse, p. 64. Freund, dit ce clinicien, et nous y reviendrons, a observé des douglassites (pour nous: cellulites) chez des jeunes filles non déflorées. L'auteur allemand rattache cela à l’infantilisme; nous le rapportons à une autre cause. La pathogénie n’est-elle autre chose qu'une probabilité plus ou moins bien défendue ?

Un autre nom que je permettrai de citer est celui du Docteur Quincieu, chargé par le Docteur Pollosson, professeur de clinique gynécologique à la Faculté de Lyon, du service de kinésithérapie. C’est lui qui nous a montré ces deux cas mentionnés plus haut de cellulite pelvienne chez des jeunes filles vierges. Ces malades avaient également de la cellulite abdominale. Les deux choses ont disparu avec le massage. Pourquoi ne pas admettre que ces deux lésions étaient de même nature ? Elles donnent les mêmes symptômes, elles avaient les mêmes causes et ont disparu sous le même traitement. 2° N'est-il pas très rationnel de croire que si l'origine eût été au foie, ce n'est pas en traitant l’état général et l’œdème local que nous serions arrivé à guérir les malades en question. Nous n'avons certes ni la compétence ni

l'autorité nécessaires pous discuter la théorie hépatique des péritonites basses, nous dirons simplement que les cas de cellulites qui nous occupent, n'ont pas de rapport avec les cas des deux auteurs que nous avons cités. C'est une autre lésion et nous ne rappelons l'ouvrage sur la péritonite sous-hépatique que pour répondre d'avance à une objection que l’on pourrait nous faire, et nous concluons en disant : Il y a trois causes des œdèmes pelviens connus jusqu’à présent :

Une cause infectieuse génitale ou générale (bacil. lose), une cause hépatique (Tripier et Paviot), et enfin une diathèse: arthritisme, troubles vasomoteurs (Stapfer) qui donnent les cellulites pelviennes.

Nous ne voulons donc pas nier que certaines péritonites adhésives pelviennes soient sous la dépendance d'une lésion hépatique. Mais ces cas particuliers, bien étudiés par MM. Tripier et Paviot, parfaitement reconnus par des autopsies bien réglées, ne rentrent pas dans notre cadre. Un traitement hépatique local, des révulsions répétées et légères, un traitement général, chaleur et repos, régime léger, font disparaître souvent-à jamais cette affection pénible pour les femmes, et dont l'influence les conduit parfois à la neurasthénie.

Un auteur allemand Freund (1) a bien constaté cette « douglassite » chez des vierges et il la rapporte à une infection d'origineintestinale. La stase stercorale prédispose le rectum à des « ulcérations, qui d’abord

(4) Baitrage zur Gynec. 1899.

es « limitées à la muqueuse, infectent de proche en « proche les parties profondes, le tissu cellulaire « para-rectal, puis le péritoine du cul-de-sac de « Douglas lui-même (1) ».

Mais l’auteur allemand rattache cette affection à ses idées générales sur l’infantilisme. Pour lui, l'affection dans cette douglassite, prend la muqueuse puis le douglas, tandis que dans les pelvipéritonites ordinaires, la marche de l’affection se fait plutôt en sens inverse, partant des trompes pour envahir ensuite le cul-de-sac postérieur.

La cellulite pelvienne, telle que nous la concevons, est donc une entité particulière où l'infection n’a rien à voir. Nous le savons, quelques gynécologues étendent ce terme à tous les œdèmes pelviens. Cette manière de voir crée une confusion. Nous ne saurions trop le répéter: Les trompes entourées d œdème, où un utérus coulé dans un moule de tissu mollasse, donnant la sensation d’une couche de lard, ne représeñtent pas la cellulite telle que nous l’entendons. On a dans ces cas affaire à une affection ancienne qui à donné lieu à une réaction péritonéale banale, et parfois à des poussées d’œdèmes du tissu cellulaire.

La cellulite dont nous présentons la défense, est une affection bien individualisée. C’est comme dans la périmétrite un œdème, mais un œdème particulier, d’une sensation tactile spéciale, d'uné allure générale qu'elle revêt seule. Son étiologie est dans une diathèse, et l'infection génitale n’a aucun rapport

(1) Thèse du Docteur LARoYENNE, p. 64.

RrORES avec elle. C'est en outre une affection qui ne reste pas cantonnée dans le bassin; on la rencontre disséminée un peu partout, à la nuque et aux fesses, au ventre et à la face interne des cuisses.

Cette affection diffère donc des paramètrites de cause infectieuse. Mais, nous devons l'avouer, elle est parente de la Douglassite du Professeur Laroyenne. Cette dernière ne peut cependant lui être confondue ; elle a une triade symptômatique très nette :

L'utérus est rétroposé avec un degré plus ou moins grand d’antéflexion. Le cul-de-sac postérieur, de ce

fait est raccourci; le cul-de-sac antérieur est donc allongé. Enfin, les ligaments utéro-sacrés sont diminués de longueur.

Enfin, la cellulite pelvienne, selon la définition de Stapfer est un œdème tantôt dur et douloureux, tantôt mou ou indolent du tissu conjonctif, qui peut se. manifester partout où ce tissu existe et que le gynécologue observe particulièrement dans la région abdomino-pelvienne.

Pour conclure, ce que nous appelons cellulite, n’a rien à voir avec les réactions péritonéales périannexielles de cause infectieuse. Nous consilérons ce terme sous un angle plus petit que certains suédois et gynécologues parisiens. Qu’au point de vue anatomo-pathologique, l’œdème du tissu cellulaire soit en cause, cela est parfaitement possible, mais l'allure clinique des cellulites, comme nous l’entendons, est totalement différent des paramétrites ou des périmétrites. — Il est inutile d’insister sur la différence qu'il

- ya entre l'évolution et l'allure d’un phlegmon du

ligament large, par exemple, — d'une salpingite chronique, et d’un noyau d'œdème cellulitique vaginal ou périutérin.

Quelle est donc la cause de ces cellulites pelviennes qui diffèrent essentiellement des paramétrites par l'absence d'infection ?

Nous pourrions nous dispenser de répondre à cette question de pathogénie qui ne rentre pas dans notre cadre. Nous avons d’ailleurs montré, — tel était uniquement notre but, — que sa cause différait des paramétrites. Cependant, nous dirons que ces cellulites pelviennes se rencontrent toujours chez des femmes à tempérament arthritique, que jamais on ne trouve les troubles qu’elles engendrent chez des hystériques, et que peut-être, s’il y a une névropathie du domaine psychique, il y a peut-être une névropathie de la vie végétative. Car nous voyons en clinique ces malades avoir un véritable dérèglement de leur système nerveux végétatif. Toutes ces femmes ont des troubles vaso-moteurs, sont sujettes aux congestions brusques de la face, au refroidissement des extrémités, même avec une température extérieure relativement élevée, aux congestions frustres du petit bassin. La femme aura deux, trois fois, dans l'intervalle de deux périodes menstruelles, des phénomènes congestifs du côté de son utérus, — qui se traduiront par de la pesanteur, quelquefois un léger écoulement de sang, — accompagnés de phénomènes douloureux. En résumé, et pour conclure avant d’aborder la question clinique, nous dirons avec Wetter-

wald (1): Le tissu cellulaire de n'importe quelle région superficielle ou profonde peut être le siège d’altérations qui se manifestent par de la douleur et de l’œdème.

Leur origine est un trouble vaso-moteur et non pas une altération glandulaire. Ces troubles vaso-moteurs sont eux-mêmes sous la dépendance d’une diathèse : l'arthritisme.

Il est d’ailleurs logique, anatomiquement, de chercher dans des troubles vaso-moteurs la cause de tout le mal. Les organes génitaux de la femme sont en effet des organes « à congestion, comme l’exigent leurs fonctions, tous les mois ». Leur vascularisation est extrêmement riche. La circulation de retour est assurée par de nombreuses veines, formant des plexus serrés et nombreux, qui subissent à chaque molimen et à chaque période menstruelle une véritable congestion. Qu’une cause générale, diathésique, modifie le réglage de l’appareïl, que cette congestion au lieu d'être passagère, soit continuelle ou prolongée, il s’ensuit pour employer une expression vulgaire, « un engorgement des organes du bassin ». « La phase initiale de l'œdème périannexiel apparaît. C’est l'infiltration séreuse de la trompe ou de l’ovaire ou des ligaments ».

* Les troubles circulatoires donnent facilement naissance à des remaniements, à des modifications des vaisseaux et des tissus: (les altérations variqueuses de la peau en sont une preuve). Aussi, n'est-il pas

(4) WerrenwaLn. Deutième congrès de physiothérapie 1909.

er illogique de penser que les poussées d'œdème (en dehors bien entendu de toute infection) des annexes ou du paramètre, ne sont que la conséquence de troubles vaso-moteurs. L'équilibre est rompu dans la circulation abdomino-pelvienne ; les lésions chroniques s'installent peu à peu.

Cette affection, d’ailleurs, n’est pas une maladie locale, et le D' Wetterwald (1) de la Clinique Gynécologique de Paris, la considère non pas comme une lésion locale, « affectant exclusivement le tissu cellulaire du bassin, mais comme la manifestation visible et palpable du ralentissement de la nutrition générale ».

Comme on le voit, les cellulites pelviennes différent des paramétrites par leur étiologie; —- elles en diffèrent également par leur allure clinique et par leur traitemeut,.

Nous ne voulons pas faire le traitement tout au long, maintenant, le réservant pour uu chapitre spécial ; nous dirons seulement que tandis que beaucoup de paramétrites sont nettement guéries ou très améliorées pour une opération appropriée, les cellulites sont bien dans le cas du Noli me tangere.— Une opération ne servirait à rien dans ces cas ; il faut bien se garder d'intervenir ; le bistouri n’a rien à faire ici. La cellulite estle triomphe du massage et dela gymnastique; non seulement, le massage de l’œdème localisé au petit bassin, mais encore le massage général comme nous le verrons.

(1) Deuxième Congrès de Physiotérapie 1909.

= Rs

Comme nous l’avons indiqué dans le premier chapitre de notre thèse, tous les auteurs ont signalé, avec plus où moins de détails, les troubles gastriques consécutifs au lésions de l'appareil génital de la femme. Nous avons entrepris de parler des pseudogastrites, le terme pourrait peut-être déplaire au premier abord à ceux qui aiment la précision; les gastrites, en effet, sont quelque chose de connu, de tangible, au point de vue : lésion anatomique. |

Notre terme : pseudo-gastrite, paraît laisser supposer une allure histologique définie. — Il n’en estrien.

Ce terme « pseudo-gastrite » a moins de prétention; nous l’avons employé dans le but que voici ;

Les gastrites vraies ont deux caractères : une lésion anatomique nettement définie, et une allure clinique particulière. Supprimez le premier facteur et ne conservez quele second, vous aurez l'explication de notre titre. — Les pseudo-gastrites donnent l'apparence d’une maladie organique sans avoir rien d’anatomique. Nous disons: rien d’anatomique, parce que ces troubles disparaissent en traitant leur cause : (l’utérus ou les annexes.) — Ces deux définitions étant données nous allons essayer de tracer une idée clinique de ces pseudo-gastrites dans les Rétroversions adhérentes et les Cellulites Pelviennes.

Nous sommes obligé avant d'aborder le chapitre clinique de faire une remarque :

On pourrait diviser les gastropathies génitales en plusieurs groupes :

Dans le premier, les malades qui ont une rétroversion avec des phénomènes gastriques réflexes ;

MR

Dans le second, les femmes qui ont une maladie d'estomac constituée avec une rétroversion ;

Et enfin, celles chez qui l'ancienneté du phénomène réflexe a amené des troubles ayant fini par créer une véritable maladie d'estomac.

Nous n'avons l'intention d'étudier dans cette thèse, que les malades du premier groupe ou si l'on veut, les estomacs secondaires à une affection utérine ou annexielle, (Rétroversion ou cellulite), considérés comme un épisode de la maladie primitive.