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et les malaises ;et enfin la constipation existe presque toujours, souvent escortée d’entérocolite muco-membraneuse. » |

Quelquefois, comme nous le verrons dans les types cliniques que nous présenterons, les symptômes fonctionnels sont au dernier plan, très estompés et parfois absents.

Si l’on pratique un examen vaginal de ces malades, on trouve des renseignements qui diffèrent suivant que l’on a affaire à une rétroversion adhérente par une infection ancienne, quelle qu’elle soit : gonocoque, streptocoque, ou lésions bacillaires, ou que l'on a affaire à une cellulite pelvienne.

Dans le premier cas, l'utérus est en rétroversion plus ou moins marquée, le fond utérin peut être plus haut que le col, à son niveau ou au contraire plus bas que lui; en explorant alors le Douglas, on sent qu'il est occupé par le fond de l'organe.

Les ligaments utéro-sacrés sont plus ou moins tendus, plus gros que d'habitude la plupart du temps. Souvent aussi le volume utérin dépasse la normale, soit qu'il s'agisse d’une métrite en évolution, soit au contraire d’une affection ancienne, ayant amené des réactions péritonéales assez intenses; la séreuse, en ces points, à été enflammée, s’est épaissie et a donné à la matrice un aspect plus volumineux.

En cherchant les annexes, on en trouve habituellement une qui n'est pas en place. Il y a eu, ne l’oublions pas, infection, l'annexité s’est installée et la trompe a prolabé dans le Douglas.

Par le palper et le toucher combinés, on peut arri-

ver à bien délimiter cette trompe malade, on la sent bosselée irrégulière, d'un volume très variable et le plus souvent douloureuse.

Il est évident que les renseignements fournis par le toucher sont essentiellement changeants, suivant les malades, suivant l'âge de la lésion, et enfin suivant que l'on a affaire à une phase aiguë ou à une phase chronique de la maladie.

Le plus souvent le toucher dans ces cas de rétroversions adhérentes est douloureux, mais supportable et la douleur est surtout marquée lorsque l’on palpe la trompe et l'ovaire prolabés, ou que l’on cherche à mobiliser l'utérus.

Cette mobilité, comme tous les caractères que nous venons d'énumérer, est essentiellement différente suivant les cas. Certains utérus rétroversés se laissent remonter en partie, on peut quelquefois les amener en une seule séance jusqu’au dernier tiers de leur course. D’autres fois, au contraire, l’appareiïl utéroovarien paraît caché dans une gangue plus ou moins dûre, qui empêche toute mobilisation. Ce sont les cas les plus anciens, où les phénomènes fonctionnels locaux sont aussi les plus marqués. Les malades dans ce cas,. perdent beaucoup. Leurs pertes, qui étaient blanches autrefois, deviennent jaunes et fétides. Ces utérus sont ramollis et douloureux, leur col est ouvert et mou, laissant échapper une plus ou moins grande quantité de pus.

Bien différents sont le toucher et le palper chez nos malades atteintes de cellulites abdomino-pelviennes.

Si l'on palpe un abdomen de malade atteinte de

cellulite abdomino-pelvienne, on a la sensation parfois de sécheresse de la peau, d’un manque de souplesse plus ou moins accentué. Ce contact de la main est toujours douloureux. Si l'on palpe avec douceur et persévérance, on sent facilement dans le tissu cel lulaire sous-cutané, une quantité de petits grains, variant de la grosseur d’un grain de milet à celle d'une petite lentille.

Parfois sur une étendue de vingt centimètres, on a l'impression que la peau aurait été criblée de grains de plomb de chasse, de moyen calibre.

La sensation douloureuse que nous signalions plus haut est localisée à ce niveau, elle est extrèmement grande le plus souvent, et réveillée et exacerbée quand on pince la peau même légèrement.

Le poids des draps, un ph de la chemise est intolérable parfois.

Au toucher, l'aspect est protéique. Tantôt on trouve un simple noyau œdémateux, siégeant dans un coin des culs-de-sacs, tantôt un fond ou un corps utérin, reposant sur un lit d'æœdème, comme un gland sur sa cupule.

Cet œdème peut se trouver un peü partout, dans le vagin, autour des trompes et des ovaires, autour de l'utérus, et enfin autour des ligameuts utéro-sacrés. Le massage fait disparaître cet œdème et l’on trouve des organes sains quand il n’y à que de la cellulite.

Si l’on pratique l'examen des culs-de-sacs, la pulpe du doigt rencontre bientôt des cordons, des trainées rigides, irréguliers, tomenteux, souvent bosselés. Le toucher rectal permet d'explorer en arrière de l’uté-

rus et de suivre au loin les lésions, et dit Wetterwald, c’est la voie de choix pour faire un diagnostic précis.

Nous verrons, au chapître diagnostic, comment on peut différencier la paramétrite par infection, de la cellulite vraie, comment on peut par le toucher, déterminer l’âge des lésions.

La position de l'utérus dans ces cas de cellulite est variable. Souvent, très souvent même, il est parfaitement en place. Souvent aussi, il est plus ou moins dévié, en rétro ou latéroversion droite ou gauche.

Les annexes peuvent être normales, mais il n’y a pas incompatibilité entre une cellulite surajoutée et une annexité ancienne. Il y a deux lésions: l’une due à l'infection, l’autre, due à des troubles vasomoteurs. Mais pour ne pas compliquer la question, nous dirons encore une fois que la cellulite vraie sé rencontre au milieu d'organes sains.

La cellulite enfin se localise souvent sur les ligaments utéro-sacrés, qui sont tendus comme les cordes d'une harpe, et extrêmement douloureux. Si on les touche avec la pulpe de l'index, il est rare que la malade ne pousse un cri, ou ne commence un mouvement de recul et de défense en contractant ses adducteurs.

La sensation fournie par le toucher est très variable suivant que l’on a affaire à des œdèmes anciens ou récents, mous ou durs. Habituellement un œdème récent est plus mollasse qu’un œdéme ancien, moins douloureux qu’une vieille cellulite,

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Mais tout ceci est plutôt une analyse de ce que l’on rencontre, et non la présentation d’un type clinique. Nous allons essayer maintenant de présenter les différentes malades que nous avons connues sous divers types caractéristiques. |

Dans le premier type nous rangerons des malades avec syndrôme abdominal net, et qui par surcroît souffrent de l'estomac. Depuis longtemps, les règles sont douloureuses, et parfois des pertes légères entre deux menstruations donnent de l'inquiétude aux patientes. Elles ont depuis longtemps des pertes blanches, une constipation opiniâtre, et elles souffrent dans les reins et le bas-ventre, avec une sensation de pesanteur abdominale; mais, ajoutent-elles depuis quelques années elles souffrent de l'estomac; elles ont de la pesanteur, des aigreurs ou des vomissements. |

Le syndrôme est net, et sans avoir fait de toucher, on pense à une affection abdominale utéro-ovarienne.

Voici d’ailleurs ure observation prise à la Clinique Gynécologique chez une malade en traitement au mois de novembre 1909.