TRENTE ET UNIÈME LEÇON

Analyse d'un cas d'hystérie à symptômes multiples. — Effet désastreux des hésitations du diagnostic, des traitements locaux. Seule une psychothérapie franche, directe, met fin à l'odyssée de la malade. — Progrès récents de la psychothérapie. — Buttersack de Berlin. — Les travaux du Dr. P.-E. Lévy, de Paris ; l'éducation de la volonté. — Nécessité d'épurer encore la psychothérapie.

Pour bien saisir la valeur d'un traitement psychothérapique, il faudrait pouvoir suivre les malades, assister aux conversations. On verrait alors ce que le médecin peut obtenir par un mot, par un sourire. On constaterait alors cette « malléabilité » extrême de l'esprit, qui est défaut quand elle engendre les autosuggestions maladives, qualité précieuse quand elle amène la guérison.

Je veux essayer, en analysant quelques cas complexes, de donner une idée de cette thérapeutique toute morale.

En avril 1902 je reçois d'un confrère très distingué une lettre dans laquelle il me recommande une demoiselle de trente et un ans, atteinte, dit-il, d'hystérie grave qu'il traite depuis Quatre ans.

Il signale les tares héréditaires, le nervosisme évident de la mère et résume son observation en ces termes :

« J'ai constaté au début des troubles gastriques avec cardialgies si intenses que j'ai dû admettre un ulcère d'estomac, mais le traitement habituel n'eut pas de succès

et revenant à l'hypothèse d'une neurasthénie générale et spéciale, gastro-intestinale, je soignai la malade pendant huit semaines dans une clinique. Il y eut amélioration, augmentation de poids de 92 à 100 livres, mais elle restait amyosthénique, souffrait toujours de cardialgies. Traitement : Hydrothérapie, massage, électrisation, régime. Persistance des accidents, constipation toujours plus marquée avec entéralgies violentes dans la région du côlon descendant et de l'S iliaque ; colite muco-membraneuse typique. Moins de douleurs à l'estomac, mais plus dans le ventre, dans les cuisses et les genoux.

En 1899, jugeant l'isolement favorable, on l'envoie dans une clinique étrangère. L'intensité des douleurs, le ballonnement, la constipation et l'amaigrissement amenèrent le médecin au diagnostic de péritonite tuberculeuse. Il admit des adhérences, déconseilla toute intervention opératoire et se contenta de lavements d'huile et de narcotiques.

Au retour à la maison le médecin de la famille ne put admettre ce diagnostic et provoqua une consultation avec deux autres confrères dont l'un chirurgien habile. On songea au nervosisme, mais sans exclure tout à fait l'hypothèse d'une lésion. Aussi, quand la malade déclara qu'elle voulait en finir, qu'elle réclama une intervention opératoire, on fit, pour être sûr, l'incision exploratrice. On constata l'intégrité de tous les organes. Guérison rapide de la plaie opératoire sans soulagement des douleurs.

En été 1899, bains d'eau-mère, douches sans succès. L'état hystérique devient plus net. Douleur dans le bas ventre à gauche, anesthésie de la peau du tronc, irradiation de la douleur dans tous les membres. Alimentation difficile, amaigrissement ; le poids tombe à 48 kilo-

WO LES PSYCHONÉVROSES.

grammes. La malade, dans cet état, passe trois hivers dans un repos complet à la campagne dans une famille où elle se plaît. L'état reste stationnaire ; la constipation est opiniâtre ; elle n'a souvent qu'une selle par semaine, malgré les lavements et les laxatifs ; l'insomnie augmente de jour en jour. Consultations gynécologiques sans résultat.

En été 1900, elle fait sans amélioration, plutôt avec aggravation, une cure prolongée dans un sanatorium pour nerveux. On constate : algies permanentes, constipation opiniâtre, anesthésie de tout le corps sauf aux mains, à la plante des pieds, et dans le voisinage de la cicatrice de laparotomie où il y a hyperesthésie ; rétrécissement double du champ visuel. Le médecin reconnaît l'hystérie et se demande comment cette personne, qui paraît bien douée au point de vue mental, a pu arriver à la grande névrose. Il découvre comme agents provocateurs la douleur d'avoir perdu deux amies et l'effroi produit par un incendie trois ans auparavant.

Il prodigue les examens du rectum, électrise cet organe, fait des lavages d'estomac pour en exciter les contractions. Enfin il essaie l'hypnose, et trouve la malade hypnotisable, mais non suggestible ; aucune suggestion posthypnotique n'agit et, au bout de cinq séances, la malade manifeste de la crainte vis-à-vis de ce procédé. Enfin on recourt aux bains électriques, aux narcotiques.

La malade se décourage, a des ennuis avec sa garde. Alors on songe à la pédagogie, à l'influence favorable d'occupations régulières, mais le médecin semble être aux abois et dans une lettre pessimiste il lâche sa malade, tout en disant combien il l'a trouvée sympathique.

En été 1901, même état, aphonie hystérique de quelques

semaines de durée. Nouveaux essais de traitement sans espoir du côté de la malade.

Le médecin qui me l'envoie la voit en octobre 1901 et constate un météorisme localisé à la fosse iliaque gauche, où on sent le côlon distendu ; la région est douloureuse à la pression et on revient à l'idée de péritonite. Repos, cataplasmes. Nouveau séjour à la campagne où elle jouit de la tranquillité, mais elle souffre toujours ; lorsqu'elle est couchée une demi-heure sur la chaise longue, au grand air, elle est prise d'une fatigue incroyable, d'un sentiment d'anéantissement qui dure cinq ou six heures. — Vous allez dire que c'est nerveux, écrit-elle à son médecin, mais cela n'empêche pas que c'est extrêmement pénible. — Ce n'est qu'au lit qu'elle se sent mieux ; elle est découragée et écrit, en remerciant son médecin de ses soins dévoués : Je vous souhaite de n'avoir pas, dans l'avenir, une malade aussi difficile que moi !

Enfin, dans un post-scriptum, le médecin résume : Symptômes gastriques objectifs ; catarrhe muqueux sans troubles du chimisme ou de la motilité. Symptômes intestinaux avec entérite muco-membraneuse. Enfin anémie.

C'est dans cet état pénible, durant depuis six ans et qui s'était aggravé malgré toutes ces interventions thérapeutiques, que je prends la malade en traitement.

Ces renseignements suffisaient à m'éclairer sur le diagnostic, et le seul intérêt de la première entrevue était pour moi de constater si la malade était bien disposée, confiante, d'une mentalité assez rationnelle pour me comprendre. Au bout d'une demi-heure de conversation, j'étais rassuré sur ce point et je pouvais dire à la malade : Vous guérirez, cela ne fait pas pour moi l'ombre d'un doute.

A la deuxième visite, nouvel examen qui confirme le

Dubois. — Psychonévroses. 31

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diagnostic. J'apprends les antécédents suivants : Bonne santé jusqu'à vingt-cinq ans, sauf impressionnabilité morale. Troubles gastriques et fatigue à la suite de la mort de deux amies. A l'occasion d'un petit incendie provoqué par son frère, rentré tard ivre, frayeur et dès lors pyrophobie persistante qui l'empêche de dormir. Enfin, comme cause d'aggravation, constatation des insuccès thérapeutiques et des variations dans le diagnostic.

Mais la malade est intelligente, a l'âme élevée. Elle manifeste de la confiance. C'est tout ce qu'il faut pour bien augurer du résultat.

L'examen clinique fait constater : amaigrissement, anesthésie cutanée du tronc et des membres, surtout à gauche. Douleur dans la fosse iliaque gauche, marbrée par les cataplasmes. Forte douleur à la pression et forte douleur aussi par le simple pincement d'un pli cutané ! La palpation n'indique aucune altération de l'intestin ou de l'ovaire ; la laparotomie exploratrice a, du reste, montré l'intégrité des organes.

Dès lors j'affirme que tout est nerveux, qu'il n'y a aucune lésion, que tout cela est absolument curable. Je mets la malade au lit, lui prescris l'alimentation lactée et lui recommande de se mettre en tête l'idée suivante : Mon mal est purement nerveux ; le docteur m'a dit que dans son dictionnaire les mots de nerveux et de curable sont toujours accolés ensemble ; vivons donc dans cette douce espérance, non, dans cette certitude de guérison !

Aussitôt la malade se met à boire bravement son lait et fait dès la première semaine 500 grammes d'augmentation. Les nuits s'améliorent. Elle dort une demi-heure, puis trois heures, puis cinq heures. Souvent, après une nuit paisible, survient une nuit mauvaise et la malade me dit : Quand je ne peux pas dormir, alors je m'agite

et je ne retrouve pas le sommeil. — Je profite de cet aveu pour lui exposer la psychologie du sommeil.

Dans une longue causerie j'épuise ce sujet, montrant à la malade que rechercher le sommeil c'est le chasser, comme elle l'a constaté elle-même. J'entre dans tous les détails analysant les causes physiques et psychiques de l'insomnie. La malade me comprend ; les nuits deviennent meilleures. Elle mange bien et sans se plaindre de dyspepsie. La constipation persiste et tous les deux jours il faut recourir à un grand lavement. Mais dès le début je réussis à supprimer toute préoccupation au sujet de la constipation en lui disant : Vous n'avez pas à vous en occuper : Ou bien, sous l'influence de la suralimentation et du dressage à heure fixe, vous irez à la selle spontanément, alors tout est pour le mieux ; ou bien vous n'aurez pas réussi et nous avons la ressource du lavement, qui agira toujours. De toutes manières vous serez débarrassée. Donc ne parlons plus de ce symptôme ! Vous me direz seulement quand vous aurez des selles régulières, cela ne tardera pas. — Dès ce jour la phobie de la constipation cesse, et pourtant le succès se fait attendre, et ce n'est qu'au bout de sept semaines que survient la première évacuation spontanée.

Le symptôme le plus pénible c'est la douleur dans la fosse iliaque gauche accompagnée souvent de gonflement. Je concède à la malade que ce symptôme a pu, quand il était plus marqué encore, amener le médecin au diagnostic de péritonite, mais que l'observation ultérieure a montré que ce n'était que du péritonisme nerveux. Je continue à affirmer que c'est nerveux et curable. Je lui raconte des cas de ma clientèle qui ont guéri et lui montre par des exemples, diarrhée émotive, tachycardie, nausées, vomissements, nés sous l'influenc d'une pure îrpirsen-

talion mentale, l'action de l'idée sur nos fonctions. En même temps je lui fais remarquer les augmentations régulières de poids, lui dis qu'elle a meilleure mine, ce qui est vrai. Certain moi-même qu'elle guérira, je n'ai aucune peine à lui transmettre ma conviction par une sorte de contagion morale.

Aussi accepte-t-elle tous les conseils. Sans souci des désordres gastriques, elle prend les trois repas copieux, du lait entre le repas. Elle s'efforce d'avoir des garderobes régulières en faisant son essai tous les jours à heure fixe. Elle ne s'inquiète plus de son insomnie ; enfin, avec un stoïcisme joyeux, elle néglige ses douleurs, certaine qu'elle est qu'il n'y a pas de lésions, qu'il n'y a rien à craindre, et persuadée qu'on peut opposer à la douleur une résistance morale qui, dans le nervosisme, devient curatrice.

Tous les jours je reviens sur cet enseignement psychothérapique, tantôt au hasard de la conversation, abordant tous les sujets, tantôt résumant ces données et les recommandant à la méditation de la malade, lui donnant sa tâche pour la journée. Aujourd'hui, lui dis-je, par exemple, ruminez ces deux idées simples et claires :

1° Tout mon mal est nerveux, c'est-à-dire psychique ; il n'y a pas de lésion et c'est toujours curable.

2° On peut mettre ses douleurs toujours plus bas dans l'échelle des maux et arriver à les oublier volontairement.

Non seulement la malade accepte cette idée sans protestations, mais, avec une grande finesse d'analyse psychologique, elle critique, et me dit : L'expression est-elle bien juste quand vous dites : oublier volontairement ! Il me semble que quand on fixe son attention sur quelque chose on ne peut pas l'oublier !

Vous avez raison, lui dis-je ; il y a une certaine contra-

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diction dans ces deux mots. C'est un peu comme quand on cherche à se surprendre sans pensée, ce qui est impossible, car alors on pense : Est-ce que je pense? ou bien, pour prendre une comparaison plus grossière encore, c'est faire le jeu de celui qui se regarderait au miroir pour voir la mine qu'il fait quand il a les yeux fermés. N'oubliez pas volontairement vos douleurs, mais habituez-vous à les considérer comme toujours plus petites et alors vous les oublierez bien involontairement, comme on néglige ce qui n'a pas d'importance.

Sans songer qu'elle avait eu elle-même de l'aphonie, je lui cite le cas d'aphonie hystérique que j'avais guéri en trois jours en détournant simplement la pensée de la malade de ce symptôme.

Elle comprend, mais comme la plupart des nerveuses, elle ne veut pas admettre dans son cas la même influence. — Mon aphonie, à moi, n'a pas eu cette origine psychique, n'était pas due à une autosuggestion. J'avais même oublié ce symptôme, je ne m'en inquiétais nullement et subitement, ayant renversé une tasse de lait dans mon lit, je n'ai pu retrouver ma voix pour appeler ma sœur.

— Pardon, vous n'avez pas oublié votre aphonie ; au moment de cet accident, vous avez été saisie par deux idées contradictoires : d'une part du désir d'appeler, d'autre part de la conviction que vous ne pouviez pas. Si vous aviez vraiment oublié votre aphonie, vous auriez pu parler.

Le traitement suivit son cours sans autre mesure physique que le repos (dont elle avait abusé autrefois sans succès), la suralimentation, le massage général, tous auxiliaires utiles, mais qui ne pouvaient amener la guérison.

186 l I s PSVCHONÉVROSES.

Tout l'effort porta -sur l'esprit, sur le moral. Il fallut non seulement dissiper les nombreuses autosuggestions, les convictions d'impuissance, mais relever l'énergie morale, enseigner à la malade à prendre la vie d'une autre façon, à s'adapter aux circonstances.

La malade se fortifia, reprit de l'embonpoint, ne se plaignit plus de douleurs. Elle put se comporter comme une personne saine, aller et venir, lire, travailler. La digestion se fit bien, les garde-robes devinrent régulières, et c'est presque guérie que la malade quitta la clinique trois mois après son arrivée. Dès lors elle continua à vivre d'une vie presque normale.

Sans doute elle n'est pas entièrement guérie. Elle est restée dans le bon état de nutrition où je l'avais mise ; elle est active, travaille comme une personne saine et aux yeux de la famille elle peut passer pour guérie. Mais je retrouve encore chez elle une tendance à l'insomnie, un peu de douleur (qu'elle néglige) dans la fosse iliaque gauche, et toujours encore une certaine émotivité une impressionnabilité trop grande. Enfin elle n'a pas pu se débarrasser entièrement des craintes qu'elle a au sujet d'un incendie possible quand son frère, toujours un peu léger, rentre tard. Il ne faut pas oublier qu'elle est vieille fille, qu'elle vit dans un milieu névrosé.

Mais le succès n'en est pas moins évident.

Pourquoi la malade, qui en trois mois est arrivée à la quasi-guérison, a-t-elle vu son état rester stationnaire, s'aggraver même pendant les six ans qui ont précédé, pendant les traitements qu'elle a subis de la part de médecins dont je reconnais toute la compétence et le dévouement ?

La cause de l'insuccès est la même que dans les cas que j'ai signalés : c'est l'absence de vues claires sur la

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nature du nervosisme. Au début on diagnostique : ulcère rond. Je reconnais que l'erreur était possible et ne reproche nullement au médecin de l'avoir faite. Mais si excusables que soient nos erreurs, il faut cependant reconnaître qu'elles sont souvent fatales aux malades. L'insuccès de la cure a déjà découragé la malade. Alors le médecin reconnaît le nervosisme, mais au lieu de voir d'un coup d'œil que tout est psychique, il parle de neurasthénie générale et spéciale ; il est hanté par l'idée de neurasthénie localisée dans les nerfs de l'estomac et il recourt toujours encore aux moyens physiques.

On éloigne la malade du milieu familial et un médecin étranger ravive l'idée fixe d'un mal organique en admettant la péritonite tuberculeuse. Là encore je ne veux nullement reprocher au médecin son erreur, quoique, à mon avis, il eût été possible de l'éviter et de reconnaître le péritonisme hystérique. Mais, pardonnable ou non, ce diagnostic n'était pas favorable pour amener chez la malade la conviction de guérison.

Dans la consultation des trois médecins l'idée de l'hystérie a été agitée, mais on a douté encore et on s'est laissé entraîner à faire la laparotomie exploratrice. Cette constatation, de visu, de l'intégrité des organes, pouvait être utile ; on aurait pu dire : à quelque chose malheur est bon ; mais on n'a pas su en profiter pour effacer de l'esprit de la malade toute idée d'affection organique.

Enfin, dans un sanatorium, on a admis l'hystérie pure, mais on a continué les examens du rectum, de l'S iliaque, on a recouru successivement aux lavements, à l'électricité, au massage. On « essaie » divers médicaments, même les narcotiques ; enfin on hypnotise la malade et on déclare qu'elle est hypnotisable mais non suggestible ! Il aurait fallu dire qu'elle avait accepté la suggestion du

ïSS les PSYUIONKVftOSES.

sommeil et repoussé -celle de la guérison. Il aurait mieux valu lui imposer cette dernière, et c'était facile, car il suffisait de lui montrer qu'elle n'avait rien.

Dans tous ces traitements je ne vois pas trace de psychothérapie franche, directe, convaincante, la seule efficace quand il s'agit de maux psychiques.

Cependant le jour se fait peu à peu ; le mot de psychothérapie est dans toutes les bouches. Buttersack *, à Berlin, insiste sur l'action morale que le médecin peut et doit exercer. Il analyse finement l'action des facteurs psychiques, impondérables- et reconnaît la valeur d'une philosophie optimiste.

Un médecin parisien, M. Paul-Emile Lévy 2, a depuis longtemps recommandé les procédés autosuggestifs pour agir sur nous-même, sur notre mentalité, de manière à supprimer des malaises, à leur substituer une euphorie voulue. Je recommande souvent la lecture de son livre sur V Éducation rationnelle de la volonté à mes malades quand ils sont suffisamment avancés pour le comprendre et appliquer ses sages conseils.

Mais il y a encore trop de « procédé », d'artifice, dans les méthodes du Dr Lévy. Les sujets se « suggestionnent », il y a là comme un simulacre d'hypnose ; dans certains cas la malade se met dans un fauteuil, se plonge dans un recueillement favorable. A mes yeux, c'est trop imiter les pratiques des hypnotiseurs ; on reconnaît là un élève de Bernheim.

Je voudrais une psychothérapie plus épurée ; le stoïcisme qui guérit devrait être basé non sur des autosuggestions qu'on se met artificiellement en tête dans une

1. Physiologische und psychologische Bemerkungen zur psychischen Thérapie von F. Buttersack. (Die deutsche Klinik, 1903).

2. L'éducation rationnelle de la volonté et sun emploi thérapeutique. Thèse de Paris, 1898.

« séance », mais sur des vues philosophiques durables qui puissent servir de guide dans la vie. A ce point de vue je préfère encore, pour ramener à la vaillance les jeunes gens neurasthéniques, l'ouvrage de J. Payot l.

Une évolution semble, du reste, se faire dans la pensée du Dr Lévy. Il insiste sur les rapports du physique et du moral et recommande une hygiène de l'âme.

Dans deux communications récentes 2, il a montré le parti qu'on peut tirer de notions psychologiques claires dans le traitement des malades. Dans son analyse du phénomène « douleur », il note bien V amplification que subit la souffrance sous l'influence de la mentalité du sujet ; il insiste sur la fréquence de la douleur « nerveuse », même quand elle est provoquée par une lésion, même quand le sujet semble indemne des symptômes de nervosisme.

Dans deux cas de sciatique il obtient la guérison par des procédés suggestifs, par l'emploi de quelques médicaments, mais en s'efforçant de supprimer les craintes du malade, les états d'âme concomitants.

C'est de la bonne psychothérapie, quoiqu'on reconnaisse toujours là l'idée de la suggestion.

J'ai déjà dit qu'on ne peut pas toujours éviter cette dernière, et que je suis parfois obligé de capter un peu artificiellement la confiance du malade. Mais, dans ce cas, je ne suis pas pleinement satisfait de mon œuvre, même si le résultat est obtenu.

Je préfère toujours la situation claire qui consiste à

1. J. Payot, Éducation de la volonté (Bibliothèque de philosophie contemporaine).

2. Sur la délimitation du nervosisme à propos <!<■ Vêlement douleur. Communication faite à la Société de psychologie (Juillet 1901). — Traitement et guérison de deux cas de sciatique par rééducation. (Revue générale de Clinique et de Thérapeutique, 1902.)

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placer résolumenj le problème sur le terrain psychologique.

Sans indifférence cruelle, sans faire naître chez le malade luire blessante du mal imaginaire, je l'entraîne dans une autre direction, je l'amène à l'analyse de son moi psychique. Je surprends ses craintes, sa pusillanimité, sa méfiance vis-à-vis des moyens qu'on lui propose. Bientôt p'est le malade qui m'aide dans cet examen de sa mentalité, qui me dévoile ses appréhensions et reconnaît, qu'elles ont en effet retardé sa guéri son.

Plus on avance en âge et en expérience, plus on renonce aux traitements médicamenteux et physiques, sauf dans les cas où on les tient pour réellement efficaces. On n'a plus besoin de toutes ces petites supercheries médicales. C'est, en apparence, sans armes qu'on s'avance vers le malade pour le défendre contre la maladie. Vous croyez qu'il va prendre peur, douter de l'efficacité de votre protection ! Eh bien, non ; il a le bon sens de penser que puisqu'on n'est pas armé jusqu'aux dents, c'est apparemment qu'il n'y a pas de danger 1

Médecins, réfléchissez donc un peu à l'efficacité d'une pareille conviction !