C. le bruit de borboryg“me signifie

a. s’il est spontané = tension modérée de l’estomac.

b. s’il est provoqué (bruit de gargouillement) = défaut de tension.

D. enfin l’absence de bruit signifiera :

. a. tension normale, ou :

b. excès de tension. Dans ce cas ou bien l’estomac est distendu, et l’on trouvera l’épigastre dur et sonore, ou bien il n’en est pas-ainsi et les symptômes subjectifs trahiront l’excès de tension (éructations involontaires, vomissements, etc.).

On doit concevoir en effet que l’estomac puisse être trop tendu sans être distendu. Il est admissible que lorsqu’une cause quelconque intervient pour déterminer un excès de tension, l’estomac puisse être surpris à un moment de sa fonc-

PALPATION DE L’ESTOMAC

tion pendant lequel sa capacité est réduite ; il est admissible que sa résistance soit suffisante pour qu’il y ait alors excès de tension sans distension, c’est-à-dire sans que l’estomac cède jusqu’à atteindre sa capacité normale maxima. 11 est encore admissible que l’excès de tension ait pour origine non l’augmentation intempestive du contenu , mais la réduction intempestive du contenant. La clinique exige cette distinction, aussi nécessaire dans les termes, qu’elle existe dans les faits.

L’estomac est un organe dont la fonction est de recevoir, emmagasiner, puis évacuer les ingesta. Pour que cette fonction s’exécute normalement, l’estomac doit atteindre une capacité donnée, s’y maintenir durant un certain temps, puis trouver en lui-même la force de diminuer progressivement cette capacité, jusqu’à ce que soient évacués les derniers fragments des ingesta transformés en chyme ; il y arrive en proportionnant toujours sa capacité au volume du contenu, en restant toujours en état de tension. Dans l’intervalle qui sépare du repas suivant l’évacuation complète d’un repas, l’estomac doit être tout à fait vide, non seulement parce que ses parois sont appliquées l’une contre l’autre et sa cavité devenue virtuelle, mais parce qu’il est réduit sur lui-même, rétracté, tout comme le fait la vessie lorsqu’elle est vide. Après , un intervalle de temps donné, l’estomac, — sollicité, soit par les besoins de nutrition ou de fonction de sa paroi, soit par des excitations parties du foie et surtout de l'intestin qui a terminé son rôle dans l'acte digestif et se rétracte à son tour — , l’estomac se détend peu à peu, ses parois s’amincissent et s’étalent, l’organe devient de plus en plus flasque et pendant, sa tension diminue. C’est cette diminution graduelle de tension qui, à mon avis, cause les sensations successives à'appétit, de faim, de creux, ride, fringale, signes d’opportunité ou d’urgence du repas trop retardé. Ce sont ces mêmes sensations qu’on retrouve à l’état de symptômes pénibles à peu près constants et permanents, traduits encore sous les termes de délabrement, de faiblesse d'estomac, chez les malades, dont l’estomac est toujours en état de tension diminuée, c’est ce qu’on observe dans la gastroptose, la dilatation fonc-

SIGNES OBJECTIFS

Honnelle, chez les sujets où la palpation décèle du gargouillement épigastrique, du clapotement par la pression brusque. Tous ces phénomènes s’accusent ensemble : ils signifient défaut d’accommodation de l’estomac par diminution de tension. La tension intestinale diminue de son côté, d’où résulte un « appel ». Cet appel se traduit par la sensation de la faim. '

11 est à remarquer que l’excès de tension de l’estomac a le plus souvent pour cause première une diminution de tension qui a permis à l’estomac de laisser outre mesure augmenter son contenu soit par un excès d’ingesta, soit par des gaz de fermentation ou d’excrétion (appèl de gaz?), soit par des liquides de sécrétion ou d’osmose (appel de liquides?); c’est la réaction trop tardive qui cause l’excès de tension à un moment donné et indirectement la distension. Cette réaction elle même peut manquer ou être insuffisante, c’est dans ce cas que le lavage d’estomac trouve ses plus nettes indications. La diminution de tension, Vhypotase gastrique, est donc le phénomène morbide le plus important à élucider et l’on peut écrire :

Le qwohlème qui se pose par la constatation d'un bruit gastrique quel qu'il soit, est le problème de la tension de l'estomac et des causes qui la font carier, en particulier de ' celles qui la font diminuer, de celles qui produisent l'hypotase g-astrique.

IV. — ■ SIGNES RELATIFS A LA DIMENSION DE l’eSTOMAC . — DILATATION.

Les bruits gastriques provoqués ont été proposés comme signes de la dimension de l’estomac, grâce à deux des caractères de ces bruits, celui' tiré de la limite extrême des points de la paroi abdominale antérieure où le- bruit peut être provoqué par la palpation, celui tiré de l’intervalle qui sépare de l’heure du repas précédent l’heure à laquelle on constate ce bruit.

Les seuls bruits utilisables dans ce but sont ceux que le médecin peut provoquer, qu’il peut faire naître et sentir, localiser sous ses doigts : ce sont le bruit de gargouillement et le bruit de clapotement par les procédés de glissement, de succus-

PALPATION DE L’ESTOMAC

sioii partielle ou de pression brusque. Le procédé de succussion totale n’apprendrait évidemment rien, et même, comme le remarque Obrastzow (1) des deux bruits de clapotement, c’est celui de claquement (plætscherndes Schlaggeræusch), par le procédé de pression brusque, et non le bruit hydroaérique (plætscherndes Erschülterungsgeræusch), qui donne les résultats les plus précis parce que seul il peut être bien localisé, parce que seul il ne peut se produire qu’immédiatement sous les doigts. Obrastzow va même jusqu’à dire que la valeur diagnostique du « bruit de clapotage de Chomel-Bouchard », au point de vue des dimensions de l’estomac, est douteuse parce que ces auteurs n’ont pas fait la distinction des deux variétés du bruit de clapotage.

Ghomel (2) qui, en 1857, proposa le premier d’utiliser comme signe le bruit de clapotement qu’il venait de décrire, n’en tire aucune déduction sur la capacité de l’estomac; il se borne à dire que c’est un symptôme toujours anormal, qu’on le constate, chez le malade qui le présente, « à peu près constamment et à quelque distance du repas qu’on -examine le sujet » , que c'est un signe de dyspepsie des liquides et que le meilleur traitement est le régime sec.

Les choses en étaient encore là sur le bruit de clapotement en 1884, il était même bien oublié, comme dit Bouveret, lorsque, à cette époque, dans une mémorable communication à la Société médicale des hôpitaux de Paris, M. Bouchard (3) reprit l’étude de ce bruit et en fit un dés signes, le signe capital de la dilatation de l’estomac. « Le seul signe, dit Bouchard, qui permette de reconnaître l’existence d’une dilatation stomacale est un signe objectif; c’est un bruit de clapotement que l’on perçoit en percutant légèrement la paroi abdominale relâchée. Deux conditions sont nécessaires pour que le bruit de clapotement

(1) Obrastzow, Icc. cit.

(2) Ghomel. Des dyspepsies. Paris, Masson. 1857 p.''99. .

(3) Bouch.\bo. Du r^le pothogén,.que de la dilatation de l’estomac et de ses relations acee dicerses manifestations morbides. Paris. Soc. méd, hop., 13 juin 1893.

SIGNES OBJECTIFS

ait la signification que je lui accorde, il faut qu’il soit perçu le matin à jeun ou, si l’on craint que l’estomac ne soit tout à fait vide, après avoir fait ingérer au sujet un demi-verre d’eau ; il faut en outre qu'il siège au-dessous du milieu d'une ligne qui réunirait l’ombilic au rebord costal inférieur gauche.* Dans le cas de dilatation ce signe est constant, on le retrouve toujours au même niveau, quel que soit l’état de réplétion de l’estomac. Le bruit de clapotement, tel que je viens de le décrire, est pathognomonique de la dilatation stomacale. »

Dans la discussion qui suit, M. Bouchard répond que la dilatation se distingue de l'atonie par l’augmentation de la zone où se perçoit le clapotement, et de la distension par la perceptioh du clapotement chez le malade à jeun, après ingestion ou non d’un tiers de verre d’eau. '

Quelques jours après, MM. G. Sée et Mathieu (1) objectent à M. Bouchard qu’il n’y a pas de signe pathognomonique de la dilatation; qu'on ne peut attribuer au phénomène du clapotement ainsi localisé dans le temps et dansl’espaceunevaleurdiagnostique absolue ; que le moyen le plus important d’élucider la question est de chercher par la percussion les limites horizontales supérieure et inférieure de la sonorité, la limite inférieure pouvant encore être déterminée parle foyer du clapotage apiès ingestion d’un verre d’eau, et enfin, qu on ne peut se prononcer avec certitude en faveur de la dilatation que lorsqu’on a constaté au moins une fois un écart de 12 à 14 centimètres entre les deux lignes horizontales de la sonorité, qu’on a constaté en outre l’existence constante du clapolement et du bruit de succussion ; enfin un cortège de symptômes attestant le trouble digestif.

A mon tour(2), je me permis quelques mois plus tard (1885) de discuter la valeur du caractère tiré du siège sous-ombilical du clapotement comme signe de dilatation, ainsi que l’admettait M. Bouchard, qui était conduit de la sorte à diagnostiquer

(1) G. SÉE et Mathieu. De la dilatation ato nique de V estomac. Revue de médecine, 1884.

(2) F. üLÉNABD. De l’Entéropiose. Paris. Masson, 1885.

PALPATION DE L’ESTOMAC

la dilatation chez 30 % de la totalité des malades, chez 60 % des malades chronicitants. J'objectai : la rareté relative de la dilatation dans les autopsies de chronicitants (2 sur 40 au lieu de 12 sur 40 qu’on eût dû trouver) ; la présence constante du catarrhe gastrique dans les cas de dilatation constatée sur le cadavre ; la difficulté de savoir, même chez le mort où commence, où finit la dilatation, étant donnée la variété qu’on observe dans la capacité des estomacs. J’insistai surtout sur la confusion à laquelle pouvait être exposé le diagnostic, basé sur les seuls signes du siège et de l’heure du clapotement, entre la dilatation et X atonie gastrique, que je signalai dès lors (ce que plus tard on devait appeler la myasthénie gastrique) comme la cause la plus commune et-la plus simple à invoquer delà rétention des liquides; entre la dilatation et la gastroptose dont je faisais connaître l’existence,, la fréquence et la grande valeur clinique. Enfin la confusion possible entre le siège gastrique et le siège dans le côlon transverse du bruit de clapotement était également invoquée contre Fulilisation que M. Bouchard proposait de tirer de ce bruit.

La portée de pareilles objections, en particulier de celle relative à la gastroptose ne pouvait les faire éluder. Aussi, deux ans après, voyons-nous M. Bouchard (1) changer la valeur du terme « dilatation » qu’il tient apparemment à conserver, et l’appliquer, non plus à l’augmentation de capacité, mais à la perte d’élasticité de l’estomac. Dès lors, laissant de côté le signe tiré du siège sous-ombilical du clapotement, il ne s’attache plus qu’au caractère tiré de l’existence de ce bruit le matin à jeun :

« J’accepte encore par courtoisie, dit-il, qu’il faille percevoir le clapotage au-dessous du miheu d’une ligne tirée de l’ombilic .'ur le point le plus proche du rebord costal gauche. Mais en ■réalité cette ligne importe peu. Tout estomac qui ne se rétracte pas quand il est vide est un estomac dilaté. La dilatation n’est pas la distension. Un estomac dilaté est un estomac forcé, dont la cavité n’est que virtuelle quand il est vide, parce que

(1) Bouchaed. Leçons sur les autoxintoxications. Paris, Savv 1887, p. 169.

SIGNES OBJECTIFS

ses parois s’accolent, mais qui n’est plus capable de s’amoindrir en se rétractant. »

Et M. Bouchard ajoute : ce Ce n’est pas tout de savoir que l’estomac est dilaté; il faut connaître d’une façon précise les dimensions de cet estomac dilaté, connaître son extrême limite en bas et son extrême limite à droite de la ligne médiane, poursuivre la recherche du clapotage jusqu’à ce qu’il disparaisse de haut en bas et de gauche à droite, et établir ainsi ses limites par la détermination de deux lignes, tracées sur les confins de la zone où l’on observe le clapotage : Tune de ces lignes étant horizontale, l’autre verticale, parallèle à la ligne médiane et située à droite de cette ligne... J’insiste encore sur la nécessité de s’assurer de la constance du phénomène, qui, recherché dans les mêmes conditions, doit toujours être perçu dans les mêmes points. » Quelques lignes plus haut, M. Bouchard avait écrit : « La percussion est difficile et délicate à pratiquer, quelquefois insuffisante, faussée dans ses résultats par la sonorité du côlon; la succussion ne fournit pas de signe certain ; elle peut amener le bruit de flot dans un estomac normal. »

J’ai tenu à reproduùe ces lignes dans lesquelles l’éminent professeur de Paris expose le principe fondamental de sa doctrine. Ne découvre-t-on pas à leur simple lecture le secret de toutes les « disputatioiis » qu’a soulevées cette question de la dilatation?

Ce secret, c’est que le terme de « dilatation » a été employé pour désigner plusieurs choses essentiellement différentes, et il n’est pas possible d’aborder une étude sur les dimensions de l’estomac ou sur n’importe quoi sans fixer d’abord un sens précis et univoque aux termes qu’on emploiera.

Voyons d’abord ce qu’avant M. Bouchard, on s’entendait, pour désigner sous le nom de « dilatation d’estomac » , grâce aux travaux de Lieiitaud, Frank père et fils, Duplay, Leube, Küssmaul, etc. ; le tableau suivant doit figurer dans tout chapitre sur l’exploration de l’estomac :

Il y a « dilatation d’estomac » si, chez un sujet plutôt maigre,

PALPATION DE L’ESTOMAC

l’épigastre est bombé ; si cette voussure plus prononcée du côté gauche, a une direction transversale {Valsalva), s’étend jusqu’au côté droit, a une limite inférieure mousse également transversale au niveau ou au-dessous de l’ombilic {Duplay) ; surtout si le bas-ventre est déprimé ; si, par la pression de la partie proéminente, on a la sensation d’un coussin d’air assez tendu, mais élastique ; si l’on voit à travers la peau se dessiner des mouvements péristaltiques spontanés ou provoqués par une rapide percussion avec l’extrémité des doigts (Küssmaul) ; si les mouvements brusques de latéralité imprimés au tronc ou ceux transmis à l’estomac par les deux mains, agissant à contre-temps de chaque côté du mésogastre, produisent un bruit de large clapotage, et donnent une sensation de flot; si la sonorité de l’estomac a 12 à 14 cent, de hauteur; si les vomissements sont périodiques, à intervalles plus ou moins éloignés (Lieutaud) ; si le siphonage de l’estomac amène de telles quantités de liquides à la fois, qu’un estomac ajmnt une capacité normale n’eût pu les contenir (Leubé) ; si l’on a lieu de soupçonner soit un catarrhe gastrique, soit une angustie du pyloie ou de la partie supérieure de l’intestin grêle.

Tel est le tableau. On voit qu’en parlant de « dilatation d’estomac » on parle d’une maladie spéciale dans laquelle il y a agrandissement de la capacité de l’estomac, lequel agrandissement joue un rôle pathogénique d’une importance évidente. Il n’y a pas de signe pathognomonique, le diagnostic se base sur un ensemble de caractères.

Or voici aujourd’hui que ce même terme de « dilatation d’estomac » est appliqué à des complexus absoluments différents, n’ayant pas, ne pouvant même pas avoir le moindre rapport avec le précédent;

Dilatation d’estomac == l’agrandissement absolu, par cause mécanique, de la capacité de l’estomac.

Dilatation d’èstomac = la « dyspepsie des liquides » de Chomel, où l’agrandissement supposé de l’estomac est abstrait de la symptomatologie pour être placé au premier plan, alors qu’il n’existe peut-être pas ou n’est que relatif, ou bien est transi-

SIGNES OBJECTIFS

toire, ou enfin, ne joue qu’un rôle accessoire dans la pathogénie [dilatation de Bernheim, dilatation neurasthénique sans obstacle de G. Sée et Mathieu, dilatation de Bouchard (B'' type)].

Dilatation d’estomac =1’ « estomac forcé » {2« type de Bouchard) où il y a perte supposée de l’élasticité de la musculature gastrique et dans lequel l’estomac peut être non seulement de capacité normale mais même dé capacité inférieure à la normale.

La distinction de ces trois types ; type classique (dilatation par obstacle), type de Ghomel (dyspepsie des liquides; DUype de Bouchard avec clapotement à jeun et au-dessous de l’ombilic) , type de Bouchard (« estomac forcé » ; 2® type de Bouchard avec clapotement à jeun après ou sans ingestion d’eau, quelle que soit la hauteur au dessus de l’ombilic) est parfaite en clinique comme en théorie; mais pourquoi désigner ces trois types par le même terme « dilatation » alors que l’agrandissement absolu de capacité, qui a imposé ce nom au premier type, peut être absent dans le second, n’existe pas à coup sûr dans le troisième? Ce n’est certes pas là seulement une querelle de mots. Nous voyons bien au point de vue pratique quelles sont les conséquences de cette confusion, sous un terme unique, de maladies differentes,: c’est la lutte thérapeutique concentrée sur l’augmentation de capacité ; ce sont le régime sec, ce sont les repas espacés et, pour beaucoup de médecins, le lavage de l’estomac dans tous les cas; or, qui de nos jours contesterait que ces prescriptions, appliquées à tous les malades classés sous la rubrique « dilatation », prise dans le sens que, nous combattons, ne nuiraient au moins au tiers ou même à la moitié d’entre eux?

Le groupement de ces trois types morbides est fondé sur l’existence d’un signe objectif qui leur est commun, celui de la rétention des liquides, et encore, dans le 3® type, faut-il le plus souvent fournir le liquide. Que l’on abstraie ce caractère commun pour en faire la chef de voûte d’une pathogénie commune, alors qu’il n’existe pourtant entre ces trois types ni constante anatomique, ni analogie de syndrômes, on le peut certes. Mais désigner ce caractère commun par un terme,

PALPATION DE L’ESTOMAC

qui en exprime, non pas la nalure, mais la cause hypothétique ; de plus choisir un terme, comme celui de « dilatation », qui, pouvant être pris dans des sens différents, se plie à signifier tantôt l’augmention de capacité, tantôt la diminution de tension, ici un trouble fonctionnel, là un fait anatomique, c'est créer une source de confusion. Les théories les plus solides n’y résisteraient pas,

La « rétention », est un fait général, commun à plusieurs maladies d’estomac, c’est toujours de la rétention gazeuse ; la « rétention des liquides » est un cas particulier de la rétention, dans lequel les liquides sont retenus en même temps que les gaz ; la « dilatation » , qui veut dire agrandissement, est une maladie spéciale où l’on trouve, en outre des caractères de la rétention des gaz et des liquides, des caractères spéciaux à l’agrandissement de l’estomac.

Ne pourrait-on donc réserver le terme « dilatation » pour le syndrôme de la «dilatation classique» qui est une maladie bien caractérisée avec agrandissement absolu et certain de la ca^cité de l’estomac? quant au « type de Chomel» dans lequel l’agrandissement n’est pas certain, dans lequel il est encore moins certain que cet agrandissement ait le rôle pathogène le plus important; quant au « type de Bouchard » (estomac forcé), où cet agrandissement n’existe pas, où il peut s’agir d’un estomac absolument réduit dans sa capacité ; quant à ces deux derniers types, laissons la porte ouverte aux interprétations qui peuvent surgir et désignons les par le seul caractère incontestable qu’ils présentent, celui de l’hypotension, de 1’ « hypotase» gastrique.

Hypotase gastrique, telle est donc la première conclusion à tirer d’un bruit gastrique provoqué par la palpation. C’est à l’ensemble des. symptônies objectifs et subjectifs, aux anamnestiques, à l’étiologie, à l’épreuve thérapeutique qu’on demandera ensuite si cette hypotase s’accompagne d’une dyspepsie des hquides, d’une hypersécrétion ou-excrétion gastrique, d’une atonie simple, d’une gastroptose partielle ou totale, d’une

SIÜ-NES OBJECTIFS

dilatation etc., etc.; il restera encore à vérifier, avant de donner le nom à la maladie, si ces états morbides sont bien des causes, soit prochaines, soit primitives, ou bien s’ils ne seraient pas au contraire sous la dépendance d’autres causes; alors ce serait la suppression de celles-ci, qui, seule digne de motiver l’effort capital de la thérapeutique, obvierait à la rétention et préviendrait ou corrigerait la dyspepsie des liquides, l’hypersécrétion, l’atonie, la dilatation, etc. qui en sont la conséquence.

J’ai en effet la conviction que la clef des maladies de l’estomac ne se trouve pas dans l’estomac, mais bien dans l’intestin et surtout dans le foie, et que la thérapeutique gastrique basée sur les viciations, considérées comme primitives, de la sensibilité, de la motilité ou de la sécrétilité de l’estomac est d’avance frappée d’impuissance. La clinique le démontre à chaque pas.

Mais, avant d’arriver à cette interprétation, il y a une foule d'étapes à franchir. L’étape de l’exploration objective apprend qu’on peut distinguer trois types cliniques de l’hypotase gastrique avec rétention, le type de Bouchard où celte hypotase est seule en cause, celui de Chomel où, en même temps Çue rhypotase,ilya abaissement de la limite inférieure de l’estomac, le type classique où existent, en même temps que l’hypotase et l’abaissement de la limite inférieure de l’estomac, les signes objectifs caractéristiques et l’agrandissement pathologique de l’estomac au delà de sa dimension maxima.

Le diagnostic objectif constatera d’abord l’hypotase gastrique, puis il éliminera la « maladie de la dilatation » s’il ne rencontre pas l’ensemble des signes qui caractérisent cette maladie et que nous avons énumérés plus haut. Il lui restera dès lors à décider s’il s’agit du type de Bouchard ou du type de Chomel.

Le signe du clapotement à jeun plaidera en faveur soit du type de Bouchard, soit du type de Chomel suivant que, pour l’obtenir, il aura fallu, ou non, faire ingérer préalablement de l’eau au malade. De ce que ce signe se rencontre également dans la maladie dilatation où il y a perte d’élasticité du muscle

PALPATION DE L’ESTOMAC

gastrique, M. Bouchard a conclu que la perte d’élasticité existait dans les trois types; nous avons vu plus haut que cette conclusion n’était pas inévitable, en tout cas l’exploration objective est insuffisante à la poser..

Le signe capital, celui sur lequel pivotera le diagnostic différentiel entre le type de Bouchard et le type de Chomel, sera le signe tiré du siège de la limite inférieure de l’estomac ; comme cette limite est également abaissée dans la maladie dilatation et dans le type de Chomel, M. Bouchard en a conclu que l’estomac était agrandi dans le type de Chomel, comme dans la maladie dilatation.- Cette conclusion suppose résolues les questions suivantes que nous allons maintenant examiner ;

1° Quel est le siège normal de la limite inférieure de l’estomac ?

2° Le siège de la limite inférieure de l’estomac est-il en relation avec la. dimension de cet organe? peut-il servir de mesure à cette dimension ?

Siège de la limite inférieure de ï estomac.

Deux bruits peuvent être utilisés pour apprécier la limite inférieure de l’estomac, le bruit de clapotement et le bruit de gargouillement gastrique.

Mais avant de conclure de leur limite inférieure à la limite inférieure de l’estomac, la question préalable à résoudre est celle de savoir si ces bruits ont réellement l’estomac pour siège, ou bien s’ils ne sont pas produits dans le côlon transverse. Le clapotement et le gargouillement 'provoqués sont-ils gastriques ou intestinaux ?

C’est une chimère que de vouloir par la percussion décider si l’on a faire, en un point donné de l'épigastre, a' l’estomac

SIGNES OBJEC^TIFS

OU au Côlon. J’ai cru pouvoir en 1885(1) proposer l’aphorisme suivant :

« Etant donnée une région sonore dans une zone comprise « entre deux lignes transversales passant l’une par les mame- « Ions, l’autre par le pubis, il est impossible (sauf pour la région « cœcale) d’affirmer par la seule percussion que cette sonorité « n’est pas provoquée par le côlon transverse. »

La distinction entre le clapotement gastrique et le clapotement intestinal serait donc en vain cherchée dans une délimitation préalable, impossible à faire par la percussion ou la palpation, (sauf le cas de corde colique), entre l’estomac et l’intestin (2).

Déjà Ghomei s’était préoccupé de cette objection : « Le clapotement du gros intestin, dit-il, se produit également par le mouvement de totalité du tronc, mais mieux encore par la pression rapide de la main sur les régions occupées par les

(1) F. Glénabd. Dyspepsie neroeuse. Eateroptose. Paris, Masson, 1885, p. 65.

(2) Lorsque le transcerse est dilaté par les gaz, qu’il atteint le volume du poing, comme il s’allonge en même temps qu’il s’élargit, on peut le rencontrer dans tous les points de l’abdomen, sauf le flanc droit; il peut être trouvé dans le thorax, où il peut s’élever jusqu’à la cinquième dorsale en avant du foie ou de l’estomac, à l’hypogastre, dans le flanc gauche, aussi bien qu’à son siège normal, c’est-à-dire à l’épigastre et sous les hypochondres; il peut occuper à lui seul la moitié de la cavité abdominale.

•C’est en vain que j'ai essayé, sur dix cadavres, de figurer sur la peau de ■ l’abdomen la topographie du tube digestif, d’après les résultats de la percussion, en tenant compte des nuances les plus délicates de tonalité, que je désignais par des notes de musique : l’aiguille exploratrice tombait fréquemment sur un segment digestif différent- de celui soupçonné, et donnait un démenti au diagnostic; c’est ainsi qu’il m’arriva plusieurs fois, dans les cas où j’avais lieu de supposer l’e.stomac sonore et ddaté, de tomber sur le transverse et non sur l’estomac, en perçant l’épigastre sous l’appendice ■jfeypho’ide, ou en perforant la paroi thoracique dans le sixième espace intercostal, sur la ligne du mamelon.

Pour diagnostiquer le siège du côlon, qui permet à son tour le diagnostic différentiel de quelques tumeurs abdominales (le côlon se trouve en avant des tumeurs du rein, en arrière des tumeurs de la rate ou de l’épiplDoni, on n’a d’autre recours que le gonflement artificiel de l’intestin, soit avec des gaz (oicarboiiate de soude et acide végétal), soit avec de l’air insufflé, par une poire de Richardson (Frerichs, Fenwick,' Wagner, Ziemssen, Ëbstein, Runeberg), procédé qui » été aussi appliqué à l’estomac pour le délimiter par la sonorité ainsi développée

Ceiiendant, il esc parfois possible de déceler par la seule p»rcus8ion le siège du transverse, quand la sonorité a le même ton, le môme timbre que celle du cæcum et qu’elle est ininterrompue entre ces deux régions, en passant pai-ste coude colique droit. (F. Glénard. Entcroptose, lïSô.)

PALPATION DE L’ESTOMAC

côlons. On le rencontre particulièrement chez les sujets qui ont pris récemment un lavement (1), et chez ceux qui sont atteints de diarrhée séreuse. La connaissance de ces conditions et le siège spécial du clapotement suffisent pour distinguer le clapotement stomacal qui, produit dans une cavité plus grande, donne un bruit différent. » (2)

Ziemssen attache peu d’importance au bruit de clapotement, car, dit-il, outre qu’il peut se produire dans un organe normal, il peut aussi avoir lieu dans le côlon (3).

Bouchard répond que le clapotement intestinal s’entend plus bas, que le clapotement gastrique, ne s’étend jamais jusqu’au bord costal ; que l’arrivée de l’eau dans l’estomac est immédiatement suivie du bruit de clapotage, alors qu’elle n’a pas encore eu le temps d’arriver dans le côlon ; que le clapotement intestinal exige, pour être perçu, que les malades aient la diarrhée, tandis que les dilatés sont généralement constipés (4).

Certainement il est très rare que la confusion soit possible. Pourtant j’ai observé un cas dans lequel le clapotement sur la ligne médiane de l’épigastre correspondait très nettement avec un clapotement identique dans le flanc droit. J’ai observé également l’existence soit du clapotement colique, soit du clapotement duodénal sur des cadavres avant et après ouverture de l’abdomen, alors que je croyais fermement qu’il s’agissait d’un clapotement gastrique. Thiébaud- cite dans sa thèse (3) deux cas de clapotement énorme de la région épigastrique où l’on trouva à l’autopsie le côlon très dilaté et l’estomac petit. Trastour (6) a montré combien était fréquente la dilatation colique.

La possibilité de la confusion est admise par G. Sée eL-

(t) Il est à peu près certain que le clapotement produit à la suite d’un lavement a pour siège, non pas le colon transverse, mais l’S iliaque qui, lorsqu’il est distendu, peut atteindre le voisinage de l’ombilic et s’étaler à l’hypogastre.

(2) Chomel. Loc. cit.

(3) Ziemssen. Hdb. etc. T. VII, 2» partie, 1878.

(4) Bocchard. Loc. cit.

(5) Thibbaut. De là Dilatation de l’estomac. Thèse de Nancy, 1882.

(6) Teastouh. De la Dilatation gastrocoli-iue. Sem. méd , sept. 1887.

SIGNES OBJECTIFS

Mathieu et nous avons vu que Dehove a soutenu à la Société des Hôpitaux, non-seulement que rinteslin pouvait être le siège du bruit de clapotement, mais que ce bruit pouvait être produit sans qu’il y ait de liquide. Nous avons exprimé notre opinion à cet égard.

Dans tous les cas, qu’il s’agisse de clapotage ou de gargouillement, l’ingestion d’eau dans l'estomac permettra toujours de trancher la question. On pourra même vérifier si, en pompant les gaz deFestomac, le claquement cesse d’être perceptible. S’il ne cessait pas, on concluerait au clapotement intestinal. Le timbre du bruit permettra souvent aussi d’éviter la confusion, que je crois en somme assez rare pour qu’on puisse commettre une erreur de diagnostic sur la topographie du bruit ; cela arrivera d’autant plus rarement' que les malades à clapotement, épigastrique sont en général constipés, ont le ventre flasque, et les intestins peu dilatés, plutôt même sténosés.

Quant à la distinction entre le gargouillement gastrique et le gargouillement côlotransverse , obtenu par le procédé de glissement, elle reposera sür les éléments suivants de diagnostic différentiel : Dés gaz ont été emprisonnés, par les doigts (voir plus haut) dans un cul-de-sac ; leur tension est modérée puisqu’on a pu appliquer les parois de leur contenant l’une contre l’autre ; il y a au-dessus de la ligne de compression un espace dans lequel ils peuvent se répandre, puisque, lorsque cette ligne est abaissée, ils s’échappent avec bruit en remontant au-dessus d’elle ; l’ouverture de ce cul-de-sac regarde en haut.. Ce ne peut-être, dans cette région, que l’estomac ou une anse à rayon très court du côlon transverse rétréci. Ce ne peut .être l’iléon, car, pour se trouver dans celte région, il faudrait qu’il fût distendu par les gaz et la distension serait trop prononcée pour qu’on puisseempriso'nner les gazpar une pression transversale ; la pression serait en outré inefficace, en raison du coussin d’air, formé derrière cette anse de l’iléon par le reste egalement gonflé de cet intestin. Pour que le côlon Iransverse réalise les conditions voulues, il faut qu’il renferme peu de gaz, afin de former une anse à court rayon, qu’il soit par conséquent étroit. Mais

PALPATION DE L’ESTOMAC

alors il est abaissé et de plus le doigt, en glissant sur lui, sentira le relief, au-devant de la colonne,,d’un cylindre aplati,, transversalement placé et mobile. C’est en effet ce qu’on observe lorsque le gargouillement siège dans le. côlon: il se passe dans un cordon aplati siégeant au niveau dé l’ombilic. En dehors de ce cas, c’est dans l’estomac que së trouve le siège du bruit de gargouillement.

Grâce à ces éléments d’appréciation, nous supposons qu’on se soit assuré, dans un cas donné, que ces bruits avaient bien une origine gastrique et que par conséquent la limite inférieure de la région où on les provoquait correspondait a la limite inférieure de l’estomac : il s’agit de décider maintenant si cette limite est à sa place. -

La place normale de la limite inférieure de l’estomac varié évidemment suivant le degré de contraction de l’estomac au moment de l’exploration ; cettê limite remonte à mesure que l’estomac se contracte, elle s’abaisse à mesure que l’estomàc se relâche. *

La situation de la limite inférieure de l’estomac peut donc servir à apprécier les anomalies dans la contraction où le relâchement de l’estomac à un moment donné, si cette limite inférieure ne s.e trouve pas à . ce moment au siège qu’elle devrait j occuper ; mais elle devient en outre le signe d’une anomalie 1 spéciale, si on la rencontre en des points situés en dehors, de la zone dans laquelle elle se meut normalement, èiitre sa plus grande élévation et son plus grand abaissement.

I ir peut donc exister une anomalie relative et une anomalie I absolue dans le siège de la limite inférieure' de l’estomac.

Le fait de pouvoir constater le siège de la limite inférieure de l’estomac, implique toujours une anomahe relative, car les : procédés intragastriques qui permettent, chez l’homme vivant ] et bien portant, de rendre ce siège évident, placent l’estomac dans des conditions anormales ; à plus forte raison et d’après tout ce que nous avons dit, si les procédés extra gastriques

SIGNES OBJECTIFS

(limite inférieure du bruit de clapotement) suffisent à déceler cette limite inférieure, on est donc en droit d’écrire :

Tout estomac dont on peut à l'aide de la palpation déceler la limite inférieure est un estomac anormal.

Cette anomalie est à coup sûr et dans tous les cas de l’hypotension, de riiypôtase gastrique.

Pour apprécier s’il s’agit d’une anomalie absolue , il faut connaître quelles sont les limites extrêmes d’élévation ou d'abaissement entre lesquelles se meut le bord inférieur de l’estomac, dans la généralité des cas d’anomalie relative ; au-delà de ces limites l’anomalie est absolue, il s’agit d’une maladie à part.

Or voici quelle limite a été considérée comme étant celle du maximum d' abaissement de la grande courbure à l’état 'normal (question de tension mise à part) :

Pour Wagner (1), cette limite se trouve aux 6/7 de la distance qui sépare l’appendice xyphoïde de l’ombilic, ou, en fixant à 15 centimètres cette distance, à un peu plus de 2 centimètres au-dessus de l'ombilic.

Pour Luschka (2), et d’après l’étude de l’estomac sur les cadavres congelés, cette limite est également à 2 centimètres au-dessus de l’ombilic.

Guttmann (3) la place à égale distance de l’appendice et de l’ombilic.

Eichhorst (4) dit que, si l’estomac est rempli, cette limite peut atteindre l’ombilic.

(1) Wagner. Ueber die. Percussion des Magens nach Auftreibung mit Kohlensauere, Marburg, 1869. Dissertation.

(2) Luschka. Anatomie des mensehliehen Bauches, 1863.

(3) Guttmann. Lehrb. d. klin. Untersuchungsmethoden, 1884.

(4) Eichhorst. Lehrb. der phys. Untersuchungsmethoden innerer Krankheiten, 1886.

PALPATION DE L’ESTOMAC

Pacanowsky (1), s’en référant à la percussion, fixe cette limite à 3-5 centimètres au-dessus de l’ombilic chez l’homme, 4-7 centimètres chez la femme, ou autrement dit, aux 2/3 de la distance qui sépare l’appendice de l’ombilic chez l’homme, à la moitié ‘de cette distance chez la femme.

Dehio (2), se fondant sur les résultats de. la percussion après ingestion d’eau, admet qu’un estomac sain n’atteint pas l’ombilic ; qu’un estomac malade, atone ou dilaté, le dépasse.

Obrastzow (3) conclue de l’examen de 116 hommes et 103 femmes, explorés par la percussion de l’épigastre dans le décùhilus horizontal avec la tête relevée à l’aide d’un coussin, que :

1° La limite inférieure de l’estomac se trouve le plus fréquemment, chez l’homme comme chez la femme, dans le tiers inférieur de la distance (16 centimètres) qui sépare l’appeiidicé de l’ombilic ; . -

2° Chez les hommes de la classe moyenne de la société, cettè limite siège un peu plus haut que chez les femmes de la même classe ;

3° Chez les ouvrières, indépendamment de l’influence des maladies qui peuvent abaisser cette limite, elle est plus élevée que chez les femmes de la classe aisée ;

4“‘ Relativement à l’âge: au-dessous de 15 ans, la limite s’abaisse rarement jusqu’à l’ombilic ; aU-delà de 50 ans, on la trouve plus souvent qu’avant cet âge au-dessous de l’ombilic ; entre la quinzième et la cinquantième année, l’âge ne paraît avoir aucune influence ;

5° Les grossesses antérieures influent sur le siège de cette limite en l’abaissant ; .

6° C’est l’état de la constitution et de la nutriton qui exerce l’influence la plus prononcée : chez un homme robuste, la

(1) Pacanowsky. Beitr, s. perc. Bestimmung d. Magengrenzen. Deutsches. Arehiü f. klin. Mèd. 1887.

(2) Dehio. ?<= Congrès allemand, 1888.

(3, Obrastzow. Loc. ctï.

limite inférieure de l’estomac se trouve dans le tiers supérieur de la ligne xyphoombilicale et reste au moins à 3-5 centimètres de l’ombilic. Ghrez une femme délicate, cette limite se rencontre dans le tiers inférieur et, le plus souvent même, peut atteindre l’ombilic.

On voit, d’après ce qui précède, qu’on peut adopter la ligne passant par l’ombilic, ce que je puis appeler le « parallèle ombilical » comme limite extrême de l’abaissement du bord inférieur de l’estomac ; au-dessous de cette limite, il s’agit d’une maladie spéciale, qui serait, d’après M. Bouchard, l’agrandissement absolu de la capacité de l’estomac.

Existe-t-il un maximum d' élévation de la grande courbure au delà duquel on pourrait se trouver également en face d’une anomalie absolue, mais en sens contraire de la précédente ?

D’après Labbé (1), la ligne fictive horizontale passant par la base du cartilage des deux neuvièmes côtes (2) correspond à la position la plus élevée que puisse atteindre la grande courbure à l’état normal. D’un autre côté, Kelling (3) dit que si, malgré des insufflations répétées, on ne trouve jamais la limite inférieure à moins de 4 à 5 centimètres au-dessus de l’ombilic, on pourra admettre une diminution (absolue) de la capacité de l’estomac.

Gomme la capacité de l’estomac normal doit être théoriquement réduite à zéro, une fois la digestion gastrique achevée, l’expression estomac trop petit ne peut s’entendre que d’un estomac qui ne s’agrandit pas assez, et non d’un estomac qui se rétrécit trop. On' conçoit quelles sont les difficultés d’une pareille étude, aussi l'histoire de l’estomac trop petit n’a-t-elle

(1) la II. Petit. Traité de la gastrostomie, Paris, 1879, p. 54 et comptes-rendus de l’Académie des Sciences, 1876.

(2) Le cartilage de la neuvième côte sé trouve immédiatement au-dessus de la [iremicre dépression que rencontre le doigt, en suivant dq bas en haut le rebord des fausses côtes. Cette dépression est elle-même limitée en Las par le cartilage très mobile de la dixième côte.

(3) Kelling. Dissertation, Leipzig, 1890.

PALPATION DE L’ESTOMAC

été qu’ébauchée. C’est, du reste, un fait très rare, et les causes de l'inaptitude de l’estomac à s’élargir (cicatrices d’ulcères, tumeurs intragastriques ou du voisinage) effacent, par leur importance pathologique, le rôle de l’insuffisance de capacité gastrique.

Quand on parle de la dimension de l’estomac, on n’a donc jamais en vue que Yestomac trop grand ou l’estomac normal. Nous avons vu plus haut que le terme « dilatation » a été appliqué indifféremment pour désigner l’estomac qui- ne se rétracte pas assez et celui qui s’agrandit trop, -que- -cet agrandissement soit relatif , c’est-à-dire plus prononcé qu’il ne devrait être à un moment donné, mais sans dépasser ou même atteindre son maximum, ou bien qu’il soïi absolu, c’est-à-dire qu’il dépasse la plus grande capacité que puisse avoir un estomac moyen. Nous avons proposé de réserver le terme dilatation pour l’agrandissement absolu.

Tous les auteurs sont unanimes, comme M. Bouchard, à conclure du siège de la limite inférieure de l’estomac à la dimension de la cavité gastrique et du siège au-dessous du « parallèle » ombilical à l’agrandissement absolu de l’esto-mac. ^ Le raisonnement est le suivant, qui paraît inattaquable : La petite courbure de l’estomac ' étant, supposée fixe, la grande courbure seule se déplaçant de haut en bas pendant le relâchement ou la réplélion'de l’estomac-, il est évident que l’estomac sera d’autant plus grand que le siège de la grande courbure sera plus abaissé. Le siège de la grande courbure pourra donc servir de mesure à la dimension de l’estomac par la distance qui sépare la grande de la petite courbure. Si l’abaissement de la grande courbure est insuffisant au moment où il devrait être à son maximum, c’est que l’estomac est trop petit, car la petite courbure ne peut avoir remonté au delà de son siège normal, les conditions anatomiques s’y opposent ; c’est évident sans démonstration.

Si, au contraire, l’abaissement de la grande courbure est tel que l’écart entre la petite et la grande courbure dépasse les proportions de la moyenne habituelle, c’est que l’estomac est

SIGNES OBJECTIFS

trop grand et tous les auteurs sont d’accord pour admettre que l’estomac est trop grand lorsque sa limite inférieure s’abaisse au-dessous de l’ombilic, pris comme point de repère, car, pensent-ils, la petite courbure reste toujours à sa place et ne peut être abaissée.

C’est là précisément ce qu’il eût fallu démontrer, que la petite courbare ne peut jamais s'abaisser. Si elle peut s’abaisser, toutes les déductions tirées du siège de la limite inférieure de l’estomac relativement à la dimension de cet organe peuvent être entachées d’erreur, tant que. du moins, l’on n’a pas fixé en même temps le siège de la limite supérieure de l’estomac ; car c’est l’écart entre les deux limites qui seul peut servir de mesure à la dimension.

Nous allons bientôt revenir sur cette question. Mais, supposons, pour le moment, que la limite supérieure de l’estomac soit à sa place : ce siège normal - se trouve, d’après Pacanowsk.i(l), qui l’a déterminé par la percussion, sur la ligne parasternale, dans le cinquième espace intercostal ou sur le bord inferieur de la cinquième côte ; sur la ligne mamillaire, du cinquième espace à la septième côte; sur la ligne axillaire antérieure, du bord inférieur de la septième côte à celui de la huitième côte, jamais au-dessous de cette dernière limite. Entre la ligne qui réunit ces différents points et celle du rebord costal gauche, s’étend un espace de forme plus ou moins ovalaire, espace semi-lunaire de Traube, au niveau duquel le son pulmonaire est remplacé par le tympanisme stomacbal.

Si cette limite supérieure, appréciée par la percussion, est à sa place, et, à fordiori^ si elle est plus élevée, et que cette élévation soit due à une modification de l’estomac et non des organes voisins (atrophie du lobe gauche du foie; symphyse phrénocostale) ; si, en même temps, la limite inférieure est placée au-dessous de l’ombilic, on devra conclure à une hauteur

(IJ Pacanowski. Deutsches Archic. /. klin. Méd. Bd xi,, cité par Bocveeet, Traité des Maladies d’estomac. Paris, 1893, p. 39.

PALPATION DE L'ESTOMAC

plus grande de l’estomac. On déterminera ensuite, par la percussion, la distance qui sépare les limites latérales de l’estomac. A l’état normal, et d’après les mensurations de Pacanowski, la plus grande hauteur varie de 10 à 14, et la plus grande largeur, de 18 à 21 centimètres. Au delà de ces limites, on peut conclure à la dilatation absolue.

Nous sommes donc acculés, comme dernière ressource, à l’exploration de l’estomac par la percussion. Après tout le mal que j’ai dit plus haut de la percussion dans son application au diagnostic des affections abdominales, je ne puis donc conclure autrement qu’en disant que le diagnostic objectif de la dilatation, celle-ci comprise dans le sens d’agrandissement absolu que je lui réserve, est des plus « chanceux ». Il ne peut être considéré comme positif que s’il s’appuie sur un ensemble de signes, parmi ceux que nous avons énumérés plus haut et qui sont les signes de la « maladie de la dilatation » (type classique), tels que, en outre de l’abaissement de la grande courbure, la voussure sus-ombilicale l’asymétrie des hypocbondres (Bouveret), l'ondulation péristaltique de l’épigastre, le ballottement épigastrique, le clapotement par succussion du tronc, etc., et le cortège des syptômes subjectifs ; en dehors de ce complexus, le diagnostic de dilatation absolue ne peut plus être posé qu’après élimination ; ce n’est plus alors qu’un diagnostic d’ « impression de clinicien » ou de définition du terme « dilatation » ; et même, le diagnostic de dilatation supposé juste, le fait de la dilatation n’a qu’une minime importance, comparée à l’importance capitale de la nature et de la cause de cette dilatation qui reste encore à déterminer pour chaque cas (hypersécrétion continue, sténose pylorique, neurasthénie hépatique (F. Glénard), catarrhe chronique, relâchement primitif de la tunique musculaire, gastroptose).

L’insufflation de l’estomac, la gastrodiaphanoscopie peuvent bien être appliquées au diagnostic de la dilatation ; mais ces procédés d’exploration ne sont décisifs que si les dimensions de l’estomac sont considérables, et alors le diagnostic a déjà été posé parles autres moyens d’investigation. Leur intervention ne peut

signes objectifs

être réellement utile que pour le diagnostic différentiel de la dilatation et de la gastroptose, c’est-à-dirè de l’estomac dont la limite supérieure est . abaissée, et dont nous allons parler maintenant.

Car la question qui Be^pose la première, étant donné que l’abaissement de la limite inférieure de l’estomac a fait soupçonner la. dilatation, et que cette dilatation est assez peu évidente, pour nécessiter l’application de « procédés d’hôpital », la question qui se, pose la première est celle de' savoir si la limite supérieure ne pourrait pas être également abaissée.

Si ta petite courbure peut s’abaisser, le siège de la grande courbure, apprécié, soit par l’inspection après distension gazeuse, soit par la gastrodiaphanie, soit enfin par la limite inférieure du bruit de clapotement, n’a plus aucune valeur comme signe de la dimension de l’estomac.

V. — Signes relatifs .a la situation de l’estomac. Gastroptose.

J’ai fait connaître en 1885 une cause extrêmen.ent fréquen te de perturbation des fonctions gastriques, je veux parler de' l’abaissement, soit de la région pylorique de l’estomac, soit de l’estpmac dans sa totalité, abaissement que fai proposé de désigner sous le nom de j’insistai sur cette objection

toute nouvelle que l’abaissement de la limite inférieure de l’estomac, trahie par le siège du clapotement, pouvaibétre le fait, non pas d’une dilatation, mais d’une « gastroptose » ; « ... combien ajoutai-je, n’est-il pas fréquent de noter l’abaissement en masse de l’estomac? Sur 22 sujets féminins pris au hasard, je l’ai noté 10 fois et, dans deux cas, une aiguille enfoncée à travers l’ombilic passait au-dessus de sa petite courbure alors que d’ailleurs l’estomac devait être considéré plutôt comme petit ». C’était récuser du même coup la valeur des procédés imaginés par Leube, Rosenbach, Thiébaut pour fixer la limite inférieure de l’estomac, c'était les récuser en tant du moins que signes

PALPATION DE L'ESTOMAC

propres à pernietlre de conclure du siège de la limite inférieure à la capacité de l’estomac; j’insistai sur la confasion possible de la dilatation avec la gastroptose et je montrai que la gastroptose n’était, dans la plupart des cas, qu’un des éléments d’un processus morbide plus général, processus que je proposai de désigner sous le nom d’Entéroptose ; le prolapsus de l’intestin, en effet, non seulement existait avec celui de l’estomac, mais en était la cause, donnait en même temps la clef de la symptomatologie des différentes ptoses des viscères abdominaux, dont je montrai l’existence et la fréquence, et fournissait les réelles indications thérapeutiques dans des maladies considérées jusque là comme de pures névropathies, des cachexies mal déterminées, ou de la dilatation d’estomac.

'L?i gastroptose, par sa valeur pathogénique, sa grande fréquence, son étiologie et sa thérapeutique spéciales, a rapidement conquis la place qui lui est due en nosologie. Bien que M. Bouchard, en dépit de ma publication de 1885, en dépit d’une communication à la société des hôpitaux , de Paris en 1886, du rapport de Féréol et de la discussion dont ce rapport fut la même année l’objet au sein de la société des hôpitaux, bien que M. Bouchard, dans ses leçons de 1887 sur la dilatation de l’estomac, ait passé sous silence la question de gastroptose, il n’en est pas moins vrai que c’est une notion aujourd’hui partout acceptée. Il faut bien dire aussi que c’est aux dépens de la dilatation d’estomac que la gastroptose s’est taillé la plus grande partie de son domaine. La question abordée par lés auteurs à son sujet n’est plus celle de sa valeur clinique, qui est incontestée, mais celle des caractères nosographiques qui en précisent et fixent l’identité. J’en appelle aux travaux de Féréol, Trastour, Ziemssen, Grasset, Dujardin-Beaumetz, Bouveret, de Sanctis, Guilleret, Tuffier, Chlapowski, Ewald, Mathieu, Coutaret, Hayem, Roux (de Lausanne), Obrastzow, Hufschmidt, Ilecker, Chapotot, Polto'wicz, Krez, Ott, Gséri, Einhorn, Monteuuis, Meinert, Landerer, etc., etc.', pour ne parler que des auteurs qui ont contribué à jeter de la lumière sur le domaine si intéressant de l’Entéroplose.

SIGNES OBJECTIFS

Le programme que je me suis tracé comportera dans la suite une étude approfondie de cette maladie, je n’en veux retenir ici que ce qui a trait aux signes objectifs relevés par la palpation abdominale dans la « ptose » de l’estomac.

On doit distinguer, parmi les signes objectifs de la gastroptose, les signes indirects et les signes directs.

Les signes indirects de la gastroptose sont tirés des organes dont le prolapsus, plus lacile à déceler que celui de l’estomac, implique, par leurs connexions anatomiques avec ce viscère, son abaissement. C’est ainsi que Yentéroptose (corde colique), parce que le côlon transverse est suspendu à l’estomac par le ligament pyloricolique (Glénard), c’est ainsi que Yhépatoptose, parce que la région pylorique de l’estomac est suspendue au foie par l’intermédiaire du ligament gastrohépatique, doivent être considérés comme des signes' de gastroptüse. Or rien n’est facile, avec les procédés que je recommande, comme de déceler le prolapsus, soit du foie,

(procédé du pouce), soit du côlon transverse (procédé du glissement). Parmi les signes indirects doivent être également placés ceux que peut relever le mode d’exploration que j’ai désigné sous les termes d’ « épreuve de la sangle ». %

Les signes directs de la gastroptose résultent des constatations suivantes :

1° La perception de reliefs au devant delà colonne vertébrale, par le procédé du glissement (si le sujet est très maigre bien entendu) : relief du pancréas, relief de la plicature supérieure de l'estomac, relief du côlon transverse sténosé.

Deux conditions paraissent nécessaires pour que le relief du pancréas, quand il n’est pas le siège d’une tumeur, soit accessible aux doigts : l’abaissement du pancréas et l’abaissëment de la petite courbure de l’estomac. Dans des cas pareils on peut même sentir, comme un ruban un peu épais, le relief de la plicature supérieure de l'estomac ; en même temps

PALPATION DE L’ESTOMAC

on trouve toujours d’ailleurs la corde colique, déjà signe de gastroptose, de telle sorte qu’en glissant la ligne de pression transversale exercée par les doigts, qui les perçoit en les franchissant, on peut sentir échelonnés de haut en bas trois reliefs au-devant la colonne vertébrale : le relief pancréatique, le ruban gastrique, la corde colique ; celle-ci est facile à distinguer des autres reliefs par sa forme cylindrique, sa mobilité bien plus grande, son siège parfois plus bas que l’ombilic, la crépitation fine qu’on peut le plus souvent y percevoir. Quant à la plicature inférieure de l’estomac, bien moins épaisse que la supérieure, il est assez rare qu’on en puisse préciser le relief.

Mais il est un autre signe qui, indiquant le siège de la grande courbure, est en même temps un signe de gastroptose.

2° C'est le bruit de gargouillement gastrique par

glissement; je l’ai décrit plus haut, en m’efforçant de justifier sa valeur diagnostique au point de vue du prolapsus gastrique ; toujours d’ailleurs on sent au-dessous de lui le relief de la côrde colique. Le bruit provoqué de gargouillement gastrique, de même que le bruit de borborygme spontané de l’estomac sont, nous l’avons vu plus haut, signes que la gastroptose est limitée à la région pylorique, que la grosse tubérosité n’est point abaissée, que le cardia est resté à sa place, au niveau de la onzième vertèbre dorsale ; c’est la a gastroptose partielle » , ce que Bouveret appelle la « dislocation verticale » de l’estomac.

Ce que nous avons dit, dans les pages précédentes, du bruit de clapotement suffit à montrer que ce signe, s’il est propre à indiquer le siège de la grande courbure, ne peut à lui seul conduire au diagnostic de la gastroptose, sinon... celle-ci serait depuis longtemps connue ; mais nous verrons plus tard qu’en l’absence de tout autre signe objectif, le clapotement peut être un élément important d’appréciation pour le prolapsus gastrique , suivant les symptômes subjectifs qui l’accompagnent.

SIGNEES OBJECTIFS

3° L’abaissement visible de la petite courbure de l’estomac est certainement, de tous les signes de gastroplose, le plus décisif ; mais vouloir l’exiger pour faire le diagnostic, c’est volontairement méconnaître la grande majorité des cas et ce serait d’autant plus fâcheux qu’il s’agit d’une maladie dont le diagnostic précoce peut prévenir l’aggravation. Or, pour être devenue visible par l’abaissement de la petite courbure, abaissement qui est pourtant la condition essentielle du prolapsus, la gastroptose doit évidemment avoir évolué jusqu’à une phase avancée du processus.

On peut constater cet abaissement de la petite courbure de l’estomac — , qui se présentera de plus en plus rarement à l’observation à mesure que sera plus connue l’histoire de la gastroptoseet parconséquenlcette maladie plutôt combattue—, dans deux conditions, soit en le rendant visible à l’aide de l’insufflation ou delà translumination (gastro-diaphanoscopie), soit parce qu’il s’offre spontanément à la vue.

a. L'insufflation de l'estomac a été appliquée au diagnostic de la gaslroptose parEwald (1), Roux (de Lausanne) (2), Chapotot(3), Poltowicz(4). Avant eux on ne demandait au ballonnement artificiel de l’estomac que les notions sur la capacité de de cet organe et la situation de sa grande courbure ; « c’est, comme le dit fort bien Ewald, la situation de la petite courbure qu’il importe surtout de connaître, car elle permettra de ne pas confondre, comme on l’a fait jusqu’ici, la dilatation avec la gastroptose. »

Le procédé le meilleur consiste à introduire à l’aide de la sonde de l’air dans l’estomac ; celui de Frerichs et Mannkopf, basé sur la production de CO^ par un mélange d’acide tartriquè

(1) . Ewald. Enteroptose et rein mobile. Derl. Idin. WoeJi. 24 et 31 mars 1890.

(2) . Roux. Cholécystotomies idéales ; cholécystectomies ; ptose et lithiase. Eeo. méd. Suisse Romande, oçt. 1890.

(3) . Chapotot. L’estomac et le corset. Th. Lyon, 1892.

(4) PoLTOwrcz. Contribulion à l’étude de la maladie de Glénard ei du carcinome de l’estorn.ac à l’aide de l’insufflation directe. Thèse Lausanne et Reo. méd. Suisse Romande, avril à juillet 1892,

t^ALPÀTtoN DE L’ESTOMAC 145

et de bicarbonate de soude, est à peu près abandonné. L’air peut être introduit soit â l’aide d’ua doublé ballon (Runeberg, Oser, Ewald) soit pâr déplàcemébb'' de l’air contenu dans un flacon par beau qu’y déverse un autre flacon placé à un niveau plus élevé '(gastrovolurnètre de Jaworski, procédé de Chapotot), soit pair i’insufflalion buccale (Roux, Poltowicz),

Je regarde, après l’avoir expérimenté, le procédé d’insufflation buccale comme le plus simple, le plus pratique. Voici la description que donne Poltowicz de la méthode de Roux, méthode qui permet également le dosage facile du volume d’air comme de la pression sous laquelle celui-ci pénétré dans l’estomac :

« On insuffle l’estomac au' moyen d’une sonde œsopha- « gienne. Nous croyons plus commode l’emploi d’une sonde « de petit calibre (diamètre ll““), la grosse sonde qu’on em- <c ploie pour le lavage d’estomac étant inutile dans ce cas. La « sonde mince est introduite facilement,, même aifix malades a non habitués et très sensibles ; l’insufflation n’est, pas portée « dès l’abord au maximum parce que, dans' ce cas, les limites « de l’estomac ne se dessinent pas d’une manière assez liette.

« Le malade, dans le décubitus dorsal, est découvert du pubis cc jusqu’à l’appendice xyphoïde. Au moment d’insuffler; on « regarde la région stomachale ; on donne un premier coup « d’air correspondant approximativement à un cinquième de « la capacité vitale des poumons, c’est-à-dire 700‘‘“- d’air (( environ, et l’estomac, à peine tendu, se dessine rapidement cc derrière les parois abdominales par ses . limites supérieure et « inférieure, qui apparaissent dans la règle avec une netteté « parfaite. C’est à ce moment surtout que se révèle la supé- « riorité de l’insufflation buccale sur tous les autres procédés « de ballonnement de l’estomac.

c( Avec un peu d’exercice, l’opérateur arrive à doser son <c premier cow/î de jofsifon, à quelques centimètres cubes près, « et, utilisant un volume qui ne saurait en aucun cas causer « une distension dangereuse de l’organe, il fait pénétrer brusa quement dans l’estomac une quantité de gaz telle qu’on ne

SIGNES OBJECTIFS

« saurait l’obtenir d’une poire ordinaire.' En cet instant, les « contours du viscère apparaissent instantanément, la petite « courbure aussi mte et aussi nettement que la grande, et ceci « à un moment où il ne saurait être question de surdislen- « sion de l’organe... Si le ballonnement n’est pas brusque, « on n’a pas aussi clairement les contours de l’organe au «r complet.

« Fermant l’orifice extérieur de la sonde, en comprimant

Fig. 9. — Gastroptose. Diagnostic par l’insufflation de i’estomao.

A. Vue de face.

B, Vue de profil {enregistrée à l'aide de la chambre claire), après insufflation (a).

[La voussure produite est située au-dessous de l’ombilic ; la petite courfture est abaissée.)

D'après Poltowiez [Mal. de Glénard. Œh, Lausanne 1892).

« celle-ci avec deux doigts, on conserve à l’estomac son volume « actuel à volonté. Ensuite, en insufflant par coups successifs, « on observe la mobilité des limites de l’estomac. D’après la <c quantité de l’air insufflé, nous pouvons juger, très approxi- « mativement, du degré de dilatation stomacale, aussi exacte- « ment qu’avec un appareil plus compliqué. »

On peut, ainsi que l’a fait Poltowiez, enregistrer à l’aide de la cbambre claire des dessinateurs, le profil de l’abdomen avant et après l’insufflation ; la voussure produite est tout entière.

PALPATION DÈ L'ESTOMAC

au-dessus de l’ombilic si l’estomac est à sa place,' elle commence un peu au-dessus ou même au niveau de l’ombilic pour s’étendre presque jusqu’aux pubis s’il y a gastroptose. (Fig. 9).

« Dans la gastroptose, dit Ewald, dès que l’estomac est « insufflé, la petite courbure se dessine au-dessous de l’appen-'

« dice xyphoïde, passant même au milieu de l’intervalle qui « sépare l’appendice de l’ombilic... l’estomac fait saillie comme cc. un coussin plein d’air et à la place de la voussure épigastrique « se creuse une dépression plus ou moins accentuée... C’est « dans des ces pareils que l’on peut sentir le relief du pancréas c( au-dessus de la petite courbure. »

La gastroptose peut être compliquée de dilatation, cette coïncidence est fréquente d’ailleurs (Poltowicz). La dilatation peut être,, dans ce cas, la conséquence soit de la gastroptose, soit d’une occlusion par tumeur ou bride cicatricielle. Dans le cas de tumeur, l’insufflation pourra rendre de grands services au diagnostic : « En premier lieu, écrit Poltowicz, la progres- « sion de la tumeur à chaque coup d’insufflation indique que (t la tumeur appartient à cet organe ou lui est attachée. Ensuite,

« en voyant le relief de l’estomac se dessiner derrière les parois « abdominales, nous pouvons trouver les rapports de la tumeur ’

« avec les différentes parties de cet organe. En outre, l’ins.uf- « flation fait descendre et apparaître la tumeur, quand elle est « cachée sous le rebord costal (carcinome de la grosse tubé- « rosité) ou quand elle est masquée par le foie. Enfin l’insuf- « flation permet de contrôler avec la. plus ,g-ande facilité la « mobilité et l’opérabilité du carcinome, par exemple. »

b. La « gastrodiaphanoscopie » imaginée par Einhorn en 1889 a été appliquée au diagnostic delà gastroptose par Einhorn (1), , Heryng et Reichmann (2). C’est un procédé d’exploration qui,

(1) ErsHOEK. on gastrodiapliany. New-York, méd. Monatsschrift, nov.

1889. New-York, méd. journal, 3 déc. 1892. ■ ■

— Enteroptosis, or Glénard’s disease. The Postaradua'.e , vol. VIII, n‘’2,- 1893. . . ...... ' . ' . , -

(2) Heeyîîg und Reichmann. Ueber elektrische Magen-und Dàrm- durchleuchtung . Therap. Monacssch., mars 1892, p. 128.

SIGNES OBJECTIFS

consiste à éclairer la cavité gastrique à l’aide d'un foyer de lumière électrique introduit par une sonde et à apprécier par transparence, par « translumination » (gastrodiaphanie), les dimensions et la situation de l’estomac. N’ayant pas l’expérience de ce procédé, doutant qu’il soit supérieur au procédé d’insufflation, dont l’instrumentation est si simple, je me con-

Fig. 10. — Gastroptose. Dilatation. Estomac normal. Diagnostic différentie par la gastrodiaphanie.

A. Siège de la zone translumineuse ia) : dans la gastroptose.

B. — — : dans la dilatation.