C. — — ; dans l'estomac normal

D’avrès Einhorn {Glénard’s diseuse, Poslgraduate 1893).

tente de reproduire icilesfigures(Fig. 10) du mémoire d’Einhorn qui montrent la situation de la zone translumineuse dans la gastroptose, dans la dilatation et dans l’estomac normal, et les trois conclusions qu’il adopte, à savoir : à l’aide de la gastrodiaphanoscopie on peut, 1° reconnaître avec exactitude la dilatation de l’estomac ; 2° déceler avec certitude la gastroptose ; 3° l’absence de gastrodiaphanie signifie que la paroi gastrique est épaissie ou qu’elle est le siège d’une tumeur.

Heryng et Reichmann ajoutent que, pour avoir les meilleurs résultats, il faut au préalable avoir rempli l’estomac

PALPATION DE L’ESTOMAC

d’eau en quantité suffisante ; si l’estomac est vide ou qu’il renferme des aliments, même du lait, les notions fournies par l’éclairage sont défectueuses. Dans certains cas ,' disent-ils, où la percussion est incapable de distinguer la limite supérieure de l’estomac, parce que sa sonorité se confond avec celle du côlon, la translumination peut la préciser :

« C’est à cause de cette « difficulté pour la perce cussion de fixer la posi- « tion de la petite cour- « bure, que la dilatation « d’estomac est bien plus « souvent diagnostiquée « que la gastroptose. »

De même, le siège exact du bord du foie et de celui do la rate sont mar-' qués par une ligne intermédiaire à la clarté de l’estomac et à l’opacité dé ga^trodia7hanfe.''°’**°*®' P®**

ces organes. (Fig. 11.) M. Maximum d’intensité de la lumière me

par transparence.

c. U abaissement /oi- l\ Sri UstZTes droits.

sible, sans intervention D’après Heryn^ et Reichmann {Magen-

. , , , , , durchleuchtung. Therap. Monatssch. 1892),

instrumentale, de La petite courbure peut exister

dans certains cas de tumeur pylorique, où V estomac en gastroptose est spontanément distendu par les gaz. Je crois ne pouvoir mieux faire que de reproduire ici les diagrammes gastriques avec l’iiistoire de deux malades parmi ceux déjà assez assez nombreux qui se sont présentés avec ces caractères à mon observation.

SIGNES OBJECTIFS

ÔBS. VII. — Gastroptose compliquée. (Occlusion pylorique par tumeur inflammatoire).

Mme J., 28 ans, tréfileuse d’or, deux enfants de 3 et 5 ans, bonnes couches fièvre typhoïde de semaines de durée il y a 3 ans, quelques maux d’estomac dans sa jeunesse, est malade depuis 1 an; pendant les 6 premiers mois, digèstions difficiles , gonflement d’estomac, puis, durant 5 mois, vomissements 5à6 heures après chaque repas d’une masse liquide et alimentaire qu’elle évalue à 2 litres, ces vomissements, d’abord tous les 15 jours, puis tous les 8, 6 jours, enfin tous les jours ; elle souffrait toute la nuit jusqu’à ce qu’elle eût vomi ; pendant qu’elle souffrait, son abdomen se bosselait dans la région ombilicale, l’épigastre se creusait à y loger le poing et la douleur ne se ''dissipait que par le vomissement ; selles régulières, scybaliques ; règles régulières. Bientôt survinrent amaigrissement, faiblesse, pesanteurs, la malade marchait courbée, enfin elle dût s’aliter il y a 6 semaines à cause de la faiblesse et des vertiges. La ceinture Glénard qui lui fut conseillée lui a permis de se redresser pendant la marche, lui a enlevé la sensation de pesanteur, mais n’a pas amélioré les digestions. Les vomissements ne cessèrent de fréquence, et il y a de cela 1 mois 1/2, que lorsqu’on eût prescrit une a'imentation exclusive d’œufs et de lait ; la malade a quitté le lit depuis 15 jours ; il y a 8 jours, elle a fait trois jours de suite des lavages d’estomac, les douleurs qui précédaient les vomissements ont disparu, depuis lors le sommeil est devenu bon ; constipation, jamais d’hématémèses.

La malade mangeait vite et buvait beaucoup ; sa profession l’obligeait à tourner le bras durant toute la journée; pas d’autre étiologie.

- Je fus appelé à soigner cette malade, à Vichy, du 22 juin au 11 juillet 1891 et, dans cette intervalle, procédai à, quatre reprises à l’exploration de son estomac dont voici les diagrammes successifs (Fig. 12) avec les notes principales relevées dans l’observation. En l’absence du chimisme stomachal, qui ne put être fait parce que le temps matériel me manquait pour y procéder moi-même et que je ne pouvais imposer de frais, à cette pauvre femme, celte observation est néanmoins fort intéressante au point de vue des résultats de l’exploration objective de son abdomen.

PALPATION DE L'ESTOMAC

Palp . — Estomac gonflé, saillant, à petite et grosse courbures visibles, dans la région ombilicale — dépression de l’épigastre — clapotement — ; à la région pylorique, tumeur irrégulière, sans bord net, rénitente, indolente, peu déplaçable, peu mobile à l’inspiration, de la grosseur d’une châtaigne — pas de nephroptose, ni de bord du foie, ni de corde colique, malgré la maigreur — Poids, 42 k. — peu d’appétit, bouche mauvaise. T‘ : laxatifs, régime viande et œufs, 2 verres de 120 gr. d’eau alcaline (source Hôpital) par jour.

Fig. 12. — GastPÔptose compliquée ( occlusion pylorique par tumeur inflammatoire).

E. Estomac.

Palp. — Clapotement — tumeur douteuse, peu nette (tractus adhérentiels ?) — Langue molle, un peu sale — pas de vomissements, malgré viande rôtie ; selle par le laxatif — sommeil bon, digestions bonnes, souvent soif ; le 9“ jour, vomissement liquide à 11 heures du matin ; à partir du 12“ jour, douches froides.

Palp. — Clapotement, biloculation de l’estomac par un anneau contractile se déplaçant lentement et visiblement à l’œil nu, de gauche à droite ; tumeur ? —

Pas de vomissement, sent son. estomac se bossuer après les repas, mais sans douleurs comme auparavant ; apprécie ses douches froides, suit son régime de viande et œufs, mais pas de légumes, qui causent du gonflement*

Palp. — Pas de tumeur, estomac toujours saillant, animé aujourd’hui d’un mouvement de reptation très lent avec déplacement d’un siUon annulaire de gauche à droite ; stade d’arrêt, puis la contraction recommence ; on ne 'saurait dire cette fois si c’est l’anneau qui se déplace où si c’est le segment gastrique eh aval qui se contracte — Appétit bon, mange la viande avec plaisir ; poids 45 k.

SIGNES OBJECTIFS

Il s’agil là vraisemblablement soit d’une maladie de Reiclimann,, soit d’une gastroptose, maladie qui, au dire même de Bouveret et Dévie a simule à un haut degré les symptômes de la maladie de Reichmann » (1) ; malgré l’absence des caractères chimiques, cette observation est intéressante par les signes tels que la tumeur, la gastroptose, le clapotement, les vomissements qui pouvaient faire soupçonner un cancer ; par la disparition de la tumeur, la biloculation de l’estomac, les mouvements de cet organe, toujours péristaltiques (2), enfin par les bons résultats d’un traitement (régime azoté, laxatifs, sangle, cure de Vichy à petites doses, douches froides) pendant lequel la malade augmente de. 3 kilos en 3 semaines.

Le distingué confrère qui avait si bien évité l’écueil du diagnostic de cancer, prescrit la sangle et la diète lactée, puis envoyé cette malade à Vichy, le docteur Branche, de Lyon, a bien voulu m’écrire (le 12 janv. 93) que Mme J., qui est retournée l’été passé à Vichy, (où elle a pu se passer de l’intervention médicale), est « en parfaite santé, grasse, fraîche ; la ptose reste la même, elle l’atténue par la sangle et les pelotes. Chaque matin elle pratique un lavage de l’estomac ; les fonctions de cet organe sont aujourd’hui très satisfaisantes, puisqu’il y a une transformation absolue de l’état général. Dans la région pylorique ne sè perçoit plus l’induration douloureuse (plaques de péritonite) qui y était constatée il y a deux ans ; là n’existe plus la moindre sensibilité à la pression. Son régime n’a pas changé depuis son retour de Vichy. »,

Une telle observation devaitbien figurer dans un chapitre sur l’exploration objective del’estomac, sur la difficulté du diagnostic différentiel entre la dilatation et la gastroptose. Cet estomac est sans doute dilaté, à coup sûr il est prolabé ; le prolapsus, qui ne s’accompagne que rarement de ballonnement permettant

(1) Bouveeet et Devic. Les dyspepsies par hypersécrétion gastrique, Paris, Baillière, 1892, p. 262.

(2) Openchowski. (Soc. méd. int. Berlin, juin 1889) a. établi que le vomissement ne se produit pas sans une intervention active dé l’estomac sous la forme de mouvements péristaltiques et jamais antipéristaltiques.

PALPATION DE L’ESTOMAC

de préciser le siège de la petite courbure, peut donc être une cause d’erreur dans un'^iagnostic, . qui se baserait sur l’abaissement de la seule grande courbure (et non en même temps sur la situation de la petite courbure) pour conclure à la dilatation. La dilatation la plus légitime en apparence peut être à tort invoquée dans des cas où il ne s’agit que d’une gastroptbse avec atonie compliquée ou non de distension gazeuse.

Je tiens à placer de suite en parallèle une observation de cancer d’estomac également accompagnée de gastroptose, intéressante au point de vue de l’exploration objective.

Obs. VIII. — Gastroptose compliquée (Occlusion pylorique par tumeur cancéreuse).

Mme R., 73 ans, teint cachectique, vient de sa propre initiative, à Vichy, le 19 août 1891, pour des troubles digestifs remontant à. 1 mois. Elle a toujours joui d’une bonne santé, a eu 11 enfants; à 50 ans elle pesait 86 kilogs, lorsqu’est survenue la ménopause ; elle eut alors des métrc/rrhagies pendant deux mois, resta 4 mois avec de l’insomnie, de la fièvre, de l’anorexie, en particulier de l’anorexie du pain. Elle s’était amaigrie, à ce moment, de 30 kilogs. Depuis lors sa santé fut bonne durant 22 ans.

Il y a 7 mois, digestions lentes et cojistipation ; pendant les deux mois suivants, vomissements alimentaires à 2 heures du matin, et quelquefois dans la journée, 6 à 7 heures après le repas ; la malade souffrait surtout 2 heures après le repas, avec une sensation de « gros estomac ».

Actuellement : anorexie ; la malade se nourrit de potages, bouillon, lait bouilli (le lait cru est indigeste) ; depuis deux mois, répugnance pour le pain et la viande ; après le repas, <t coliques d’estomac » avec état nauséeux, peu durables si elles surviennent de suite, persistant pendant 4 à 5 heures, si elles paraissent 2 heures après le repas ; selle tous les 2 ou 3 jours ; urines jadis troubles, foncées, sédjmenteuses pendant les maux d’estomac, aujourd’hui claires ; sommeil bon, quand elle ne souffre pas ; à la moindre fatigue, douleur du côté gauche.

SIGNES OBJECTIFS

Voici les diagrammes relevés par l’exploration de l’estomac (Fig. 13) ;

Palp. — Estomac en cornemuse à l’ombilic ; tumeur dure (b) du volume d’une amande, indolente, assez mobile au niveau du pylore abaissé ; foie « à ressaut » derrière la côte, souple, présentant en a un nodule induré (noyau cancéreux ? ou calcul ?)

La diète de lait et bouillon exclusifs (suppression des potages) a supprimé les coliques, mais il y a gonflement et pesanteurs après chaque ingestion. — Traitement : acide lactique après chaque ingestion de lait ; maltine après le bouillon.

Palp. — Estomac idem, bilobé, pas de rnouvement visible ; tumeur b, très nette, plus grosse ; nodule a idem ; foie un peu sensible ; clapotage .

La malade digère mieux ; mais ses coliques ou ses pesanteurs reviennent dès qu’elle interrompt l’un ou l’autre des remèdes précédents, après ses repas de lait ou de bouillon ; fatigue générale ; sensation fébrile ; pas de fièvre.

. Ici le diagnostic était facile ; la malade, bien entendu, ne but pas d’eau de Vichy, sauf, pendant les 8 premiers jours, les 80 grammes exigéspurla médication « euthanasique » ; le 18® jour, le diagnostic fut confirmé par des vomissements mélaniques. La malade mourut quelques semaines après, chez elle, ayant cru jusqu’à la veille de sa mort à la crise salutaire, annoncée comme conséquence de sa petite cure de 8 jours.

Mais on voit par les diagrammes à quel point, sauf les mouvements, ici invisibles, cet estomac ressemble au précédent : ce sont les anamnestiques et les symptômes subjectifs qui ont fait tout le diagnostic. Nous aurons plus tard à chercher quelle lumière on pouvait demander à l’état objectif du foie si distinct

Fig. 13. — Gastpoptose compliquée (occlusion pylorique par tumeur cancéreuse;.

A. Foie (procédé du pouce).

B. Tumeur.

E. Estomac.

PALPATION DE L’ESTOMAC

chez ces deux malades ; à discuter si, dans des cas pareils, la gastroptose a précédé l’occlusion pylorique ou peut en être la conséquence ; si elle a précédé ou suivi la dilatation, et à quels signes subjectifs on reconnaît la combinaison de la dilatation avec la gastroptose.

Notons pour le moment que, le diagnostic de gastroptose une fois établi, le point le plus important n’est pas élucidé : c’est la cause de la gastroptose qu’il faut déterminer. Dans les deux observations que je viens de citer, l'occlusion pylorique par unê tumeur peut être invoquée ; mais, dans la plupart des cas, c’est un autre mécanisme qu’il faut faire intervenir ; c’est, en général, celui de l’entéroptose.

Retenons seulement, de ces considérations sur la gastroplose, les -notions suivantes:

Il existe une anomalie de situation de l'estomac qui consiste en /'abaissement total ou partiel de cet organe (F. Glénard).

L abaissement de l'estomac (gastroptose) est caractérisé, au point de vue objectif, par l' abaissement simultané de sa limite inférieure et de sa limite supérieur'e.

L' abaissement de la limite inférieure de l'estomac, apprécié par le siège du bruit de clapotement, et considéré à tort jusqu ici comme un signe pathognomonique de la dilatation, n'a pas de relation nécessaire avec la dimension de V estomac.

L' abaissement de la limite inférieure de l'estomac ne peut être utilisé comme signe relatif à la dimension de cet organe, qu autant que le siège de la limite supjérieure aura été préala- -blement fixé ; seul l'intervalle entre ses deux limites supérieure et inférieure peut servir de mesure à la dimension de I estomac.

Récapitulons ce chapitre sur la séméiologie de l’estomac d’après les enseignements fournies par les bruits gastriques.

Le caractère tiré du siège de la limite inférieure de l’estomac (appréciée par la limite inférieure de la zone où le bruit peut être provoqué) est insuffisant pour classer les types morbides présentés par la cbnique. Si cette bmite est au-dessus de

SIGNES OBJECTIFS

l’ombilic, elle suffit bien à caractériser un type, celui que nous avons proposé d’appeler7^/)e de Bouchard (2® type de dilatation de Bouchard) ; mais si cette limite est abaissée jusqu’au niveau ou au-dessous du niveau de l’ombilic, on peut se trouver en présence de deux types essentiellement distincts en clinique, celui que nous avons dénommé type de Chomel {dyspepsie des liquides de Chomel; l®"" type de dilatation de Bouchard) et celui auquel nous avons réservé l’acception de type de la dilatation classique.

Faisant intervenir alors un caractère nouveau, celui tiré du siège de la limite supérieure de l’estomac (appréciée indirectement par l’entéroptose et par le bruit de gargouillement, directement par l’insufflation, la diaphanoscopie, le relief par le pro cédé du glissement) , nous voyons surgir encore un. nouveau type dans lequel la limite inférieure de l’estomac est abaissée, le type de la gastroptose (Glénard) . Peut-on distinguer l’un de l’autre ces trois types dans lesquels la limite inférieure de l’estomac est abaissée ?

Or, la clinique montre que, autant sont éloignés l’un de l’autre le type de la dilatation classique et le type de Chomel, autant sont rapprochés le type de Chôme! et le type de la gastroptose. Il est donc permis de penser que, puisque, en pratique, ces deux types se retrouvent chez les mêmes malades, ils doivent, en théorie, présenter les mêmes caractères. Cette hypothèse est d’autant plus justifiée, que la notion de gastroptose est toute récente, que la connaissance des signes qui trahissent l’abaissement de la limite supérieure de l’estomâc date d’hier, et aussi, ajoutons-le dès maintenant, que l’abaissement de la limite supérieure de l’estomac peut exister sans être cependant assez accentué pour que la démonstration en soit bien nette. Le type de Chomel, dont Chomel lui-même n’a présenté aucune interprétation puisqu’il s’est borné à le désigner sous le nom de dyspepsie des liquides, rentrerait ainsi dans le type de la gastroptose.

En réalité, cliniquement, il n’y a que trois types entre lesquels doive discuter le diagnostic différentiel, basé sur les

PA-LPATION DE L’ESTOMAC

carajetères des bruits gastriques provoqués par la palpation : ces bruits signifient toujours d’ailleurs rétention et hypotase gastrique, qui impliquent ..forcément une interprétation palbogénique que nous pouvons dès maintenant traduire par le terme d’atonie ou mieux encore, parce qu’il est plus nouveau, par le terme de myasthénie.

La myasthénie est-elle simple (type de Bouchard) ou compliquée, soit de dilatation (type classique), soit de gastroptose (type de Glénard) ?

Myasthénie simple, dilatation vraie ou gastroptose? Telle est la question à résoudre. Le diagnostic objectif (physique) 7ie se prononcera four la dilatation inférieure..

de l’estomac seule abaissée) qu après avoir éliminé la gastroptose (limites inférieure et supérieure abaissées) ; il ne se prononcera pour la myasthénie simple (^limites de l’estomac non abaissées) qu' après avoir éliminé la gastroplose et la dilatation.

Ce diagnostic physique; sera souvent fort difficile à établir, car les types sont loin d’être toujours bien accusés, il est entre eux une foule d’intermédiaires ; peut-être peuvent-ils évoluer de l'un à l’autre ; en outre, la dilatation et la gastroptose peuvent se combiner dans un même estomac. Mais , hâtons-nous de le dire, le diagnostic physique ne constitue qu’une première étape dans l’enquête sur la nature de la maladie. La cause de ces anomalies gastriques, non seulement la cause première, mais la cause prochaine, la cause seconde de la myasthénie, de la dilatation, de la gastroptose, voilà surtout ce qu’il importe de connaître ; car c’est cette cause qui fournira les véritables indications, soit pronostique, soit thérapeutique. Or, cette cause prochaine-a le plus souvent son principe hors de l’estomac ; à cette cause doit être appliqué le nom de la maladie et non à l’anomalie gastrique qui n’en est qu’une conséquence. C’est d’un côté la prépondérance tout à fait arbitraire donnée à l’estomac sur les autres organes de l’appareil digestif, de l’autre l’ignorance des réactions réciproques

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SIGNES OBJEGTIPS

exercées par ces organes les uns sur les autres qui ont fait commettre cette erreur de classification nosologique, d’élever à la dignité de maladie, soit l’atonie gastrique, soit la dilatation, soit la gastroptose.