CONCLUSIONS

Pour terminer ce chapitre sur la palpation de l’estomac, je rappellerai ici les conclusions qui m’ont paru motiver une nouvelle étude , après tant d’autres , sur la séméiologie gastrique:

1° La sensibilitédel’épigastreàla pression a le plus souvent pour siège le lobe gauche du foie.

2° Les bruits gastriques provoqués par la palpation sont toujours le signe d’une rétention gazeuse avechypotase gastrique. La rétention des liquides n’est qu’un signe accessoire.

3° Il existe deux espèces de bruits : le bruit de clapotement (avec ses variétés : bruit hydroaérique, bruit de claquement) et le bruit de gargouillement, que l’on peut appeler à éclairer le diagnostic.

4° Il y a trois types anormaux de l’estomac entre lesquels doit se prononcer le diagnostic différentiel basé sur les bruits gastriques provoqués : le type de la Myasthénie simple (deuxième type de la dilatation de Bouchard), le type de la Dilatation vraie, le type de la Gastroptose (duquel relèvent la dyspepsie des liquides de Chomel et le premier type de la dilatation de Bouchard). Le diagnostic objectif de la Dilatation ne doit être posé qu’après élimination de la Gastroptose, le diagnostic de Myasthénie doit avoir éliminé le diagnostic de Gastroptose et le diagnostic de Dilatation.

PALPATION DE L’AORTE A L’ÉPIGASTRE

PALPATION DE L’AOETB A L’ÉPIOASTEE

Du Battement épigastrique

Il est un phénomène qui éveille parfois l’attention pendant l’exploration de l’épigastre, et sans que, le plus souvent, il soit besoin de le rechercher d’une façon préméditée , c’est la présence de battements isochrones au pouls dans cette région ; c’est ce qu’on a désigné encore sous le nom de « pulsations épigastriques », de «palpitations cœliaques », de « battements nerveux de l’aorte » ; c’est « l’anévrysme des étudiants. » A l’état normal il n’est pas de battement perceptible à l’épigastre.

Parfois on est prévenu de l’existence de ces battements par le malade lui-même qui les perçoit subjectivement ; dans d’autres cas, ils sont visibles à l’œil nu : c’est alors tantôt une ondulation générale de l’épigastre, tantôt au contraire une légère pulsation correspondant au trajet de l’aorte. Le plus souvent c’est seulement en palpant l’épigastre qu’on en peut trahir l’existence : parfois très superficiels au point que la simple application du doigt, sans pression, permet de les recueillir, d’autres fois, ils sont situés plus profondément, et exigent Une pression assez forte pour être perçus. La maigreur du sujet n’est pas une condition indispensable : on peut les déceler même si la région hyperesthésiée ne permet qu’une exploration légère ; même s’il y a du météorisme, pourvu que, dans ce cas, la Hgne blanche soit distendue.

Plusieurs interprétations, justifiées par la difficulté de se reconnaître au milieu des organes de l’épigastre, ont été proposées pour la locabsation de ce battement qui a été attribuétantôt au foie, tantôt au tronc cœliaque, à l’artère gastroépiploïque (Brinton), tantôt à l’aorte, tantôt au cœur. Il n’est pas

SIGNES OBJECTIFS

douteux qu’il ne puisse avoir un siège variable, mais à mon avis, l’aorte, le foie et le cœur sont les seules localisations qu’on doive admettre. Les autres sont exceptionnelles.

La localisalion de beaucoup la plus fréquente, dans les maladies de la nutrition, les dyspepsies, les névropathies, est l’aorte (l). On peut s’assurer, par une palpation attentive, que le battement épigastrique a le plus souvent son siège à gauche de la ligne médiane, sur un trajet exactement correspondant à celui de cette artère, sur une longeur qui peut varier de 2 à 5centimètres, limitée en haut par l’extrémité aniérieure de la neuvième côte gauche, en bas par l’ombilic ; la largeur de cette ligne pulsatile atteint, mais ne dépasse pas un centimètre. Chez un malade très maigre, je sentais le battement cesser brusquement au niveau de l’ombilic ; puis en descendant je trouvais dè suile ceux des deux iliaques, que je pus suivre jusqu’au promontoire. Il s’agissait donc bien de l’aorte, dont la bifurcation était dans ce cas plus élevée qu’à l’état normal. Dans d’autres cas, la pression sur un seul point de la région pulsatile de l’épigastre fit disparaître le battement qu’on sentait au-dessous de ce point ; enfin, dans quelques cas, on sent le relief de l’aorte elle-même.

Chez quelques malades on ne les perçoit que durant l’expiration ; le mouvement inspiratoire en empêche la perception, soit en éloignant de l’aorte la paroi antérieure de l’abdomen, soit en interposant le lobe gauche du foie ou le contenu gazeux de l’estomac refoulés de haut en bas par l’abaissement du diaphragme.

La pression de la région pulsatile est d’habitude indolente, pourtant il y a des exceptions : dans trois cas j’ai observé que l’épigastre était indolent, mais qu’on éveillait une sensibilité anormale au seul point où le doigt comprimait l’aorte ; dans un cas au contraire, toute la région étant hyperesthésiée, un seul point était indolent à la pression, celui où siégeait le battement

(i; F. Glénaed Dyspepsie nerteuse, etc. 1885.

PALPATION DE L’AORTE A L’ÉPIGASTRE

ïéi

épigastrique. Enfin une sensibilité anormale peut être éveillée sur le trajet de la ligne pulsatile, parce que le doigt aura rencontré au point où elle traverse celte ligne le côlon ramassé sur lui-même sous forme de corde, qui parfois est sensible à la pression.

Chez une de mes malades que j’observai en 1886 et qui depuis 4 ans se plaignait de vertiges , dont les vertiges présentaient leur maximum d’intensité le matin à. jeun, de suite avant les repas, et une heure après les repas, et ne se dissipaient que dans le lit ou après 4 heures du soir, enfin chez laquelle le vertige n’avait cessé dans l’intervalle de ces quatre années que pendant la durée d’une grossesse , je notai, avec un ventre gros et de forme globuleuse, un battement épigastrique très superficiel. Or , en explorant dans le décubitus dorsal la région du battement, lorsque les doigts appuyaient sur la ligne de l’aorte, et seulement sur cette ligne, la pression ramenait le vertige; celui-ci disparaissait si l’on cessait de comprimer, pour revenir à nouveau lorsque la pression recommençait à s’exercer. Cette malade ne pouvait se passer de corset, sans lequel ses vertiges étaient encore plus pénibles ; une sangle élastique lui rendit grand service contre ce symptôme.

C’est là le seul cas où j’aie noté une sensation à distance nettement éveillée par la palpation de l’aorte.

Bien que le plus souvent le battement perçu à l’épigastre soit dû à la pression directe de l’aorte, il n’en est pas moins vrai que dans quelques cas cette localisation ne peut êtreadmise.

Le foie peut être le siège de- battements isochrones au pouls. Chez une maladè la zône pulsatile était très nettement superficielle et elle commençait de suite au-dessous de l’appendice. Or, en ce point, il ne peut être question de l’aorte sur laquelle les doigts ne peuvent avoir accès qu’à partir d’un intervalle minimum de 5 ou 6 centimètres au-dessous de cet appendice ; mais l’épigastre était rénitent et il me parut manifeste que la pulsation était transmise par le foie et que

SIGNES OBJECTIFS

son origine était encore aortique. Toute tumeur placée dans une situation analogue produirait le même effet.

Dans un cas où la pulsation s’accompagnait d’un thrill systolique, chez une malade atteinte de dilatation gastrique par obstruction pylorique, Sidney Martin (l) admit que le caractère de cette pulsation était dû à la transmission des battements de Taorte par la masse liquide contenue dans l’estomac.

Mais tout autre doit être l’interprétation lorsqu’il s’agit d’uii battement perçu à droite de la ligne médiane (2) ou dont on ne peut tracer le maximum sur une ligne correspondant au siège de l’aorte ; l’interprétation est fort difficile. On connaît les pulsations hépatiques Teineuses de l’insuffisance tricuspide, dont le siège se trouve dans la veine cave et les veines du foie. Lebert a rencontré des pulsations hépatiques artérielles dans la maladie de Basedow, et Rosenbach dans l’insuffisance aortique.

Enfin, on ne peut méconnaître dans quelques cas, que les battements ne soient sous la dépendance du cœur lui-même : ils revêtent alors plutôt la forme d’ondulations de la région épigastrique, isochrones au pouls, et sont dûs à l'abaissemeDt du ventricule droit, consécutif à l'emphysème, à l’hypertrophie cardiaque ou à la péricardite.

Mais le vrai type des battements que l’on observe dans les maladies de la nutrition et en particulier dans les dyspepsies et les névropathies que je classe parmi ces maladies, c’est le

battement aortique.

(t) Clinibal Society . Bull. înéd. 8 Décembre 1889.

(2) Chez une malade quefobservai en 1889 et dont l’affection remontait à une chute violente sur le ventre à la suite de laquelle elle souffrit durant 6 mois a’une douleur intraabdominale à droite de l’ombilic, puis enfin de crises pseudo hépatiques, la palpation décelait une néphroptose du 3 “ degré, une corde colique fort basse, un boudin cœcal tellement induré par les fæces agglomérées q i’on l’eut pris pour une tumeur, et enfin un battement épigastrique très accentué. Ce battement présentait son maximum sur une ligne verticale placée à droite de la ligne médiane ; à partir de l’ombilic cette ligne se dirigeait en dehors et en bas, et la pression de la région pul • satile à sa partie supérieure faisait disparaître les pulsations sur tous les points. où on les avait perçues au-dessous.

PALPATION DE L'AORTE A L'ÉPIGASTRE

La perceptibilité du pouls de l'aorte implique de toute évidence la suppression des conditions qui empêchent à l’état normal d’arriver jusqu’à l’aorte pour en sentir les pulsations, eila implique diminution de tension de l'abdomen et déplacement , affaissement des organes interposés entre la paroi antérieure et l’aorte.

Mais , en dehors de ce caractère physique, commun à tous les battements épigastriques d’origine aortique, il y a une distinction profonde à faire entre eux suivant qu’ils sont, aussi perçus subjectivement par le malade ou bien que leur constatation est seulement objective. Suivant l’un ou l’autre cas il s’agit de maladies différentes. Ce peut être dans le premier cas une dyspepsie, ou une névropathie symptomatique, ou une entéroptose compliquée : voici, par exemple, un malade ( pérityphlite, puis coliques hépatiques) qui ressent son battement aussitôt qu’il éprouve une émotion ; telle autre malade (dyspepsie, névropathie, migraine périodique, âge critique) sent « battre tous les pouls » et, en particulier, celui de l’épigastre , quand elle a la migraine ; celle-ci (dyspepsie d'origine utérine) les perçoit une heure et demie après chaque repas, et durant deux heures , à l’épigastre et sur toute la longueur de l’œsophage, accompagnés d’une sensation de tiraillement, de brûlure, de constriction dans ces régions : ces battements sont plus forts avant et pendant les règles. Chez quelques malades, leur manifestation subjective alterne avec une sensation de congestion à la tête ; chez de tels malades le doigt du médecin perçoit parfois la pulsation aortique le frappant sec et dur comme le marteau d’eau ; il y a là vraisemblablement des troubles d’innervation. locale des parois vasculaires (Eichhorst).

Dans le second cas, alors que le battement est purement objectif et se trouve perceptible ainsi que l’aorte elle-même , sans que le malade en ait conscience, il y a présomption en faveur de V Entéroptose simple. Il est évident qu’à lui seul, le battement épigastrique ne peut être un signe d’Entéroptose.

SIGNES OBJECTIFS

C’est gratuitement qu’Ewald (1) m’attribue une pareille assertion ; je l’ai d’autant moins dit que j'admets le siège extraaortique de ce battement et par conséquent son déterminisme en dehors des conditions qui facilitent l’accès de l’-aorte ; mais, le battement est relativement fréquent dans l’Entéroptose, il est souvent accompagné de la corde colique , je devais, le signaler parmi les symptômes liabitpels de celte maladie; je ne retire nullement l’explication, que j’ai le premier présentée, en disant :

On peut attribuer une des variétés du battement épigastrique, celle dans laquelle le siège du battement est, aortique et le relief de l’aorte perceptible, à l'abaissement pathologique du côlon transverse, qui normalement est interposé entre V aorte et la paroi, cest-à dire à l'Eniéroptose.

Ceci n’implique nullement que dans les cas d’abaissement du côlon transverse on doive toujours rencontrer le battement aortique ; car d’autres organes (estomac ballonné,- foie prolabé) peuvent s’interposer entre l’aorte et la paroi antérieure de l’épigastre; cette paroi est souvent, en outre, assez épaisse (pannicule adipeux) pour qu’on ne puisse, à l’épigastre, la déprimer jusqu’à la rencontre de la colonne, alors que pourtant, plus bas, au mésogastre, il est facile de déceler l’existence de là corde. Mais ce qu’on peut dire, c’est que, dans tous lés cas où l’aorte est accessible aux doigts, à l’épigastre, on trouve la corde colique transverse. On sait d’ailléurs qu’il ne suffit pas qu’un sujet soit maigre, même très maigre, pour que l’aorte soit palpable à l’épigastre. Il faut une autre condition, et cette condition, je crois la trouver dans la sténose et l’abaissement du côlon transverse (corde colique). •

La coïncidence du batténient épigastrique avec un état névropathique a été signalée de toute antiquité. Il y a lieu, en présence de la variété de ce battement dans laquelle l’aorte en

(1) Eewald. Entéroptose et rein mobile. Loc. cit.

PALPATION DE L’AORTE A L’ÉPIGASTRE

est le siège nettement perceptible, de vérifier si cette névropathie ne cache pas une Entéroptose. Voilà ce qu’il convient de dire.

Quant à, admettre avec Christophe Heath (1) la coïncidence fréquente entre le battement épigastrique et l’ulcère de l’estomac, je n’ai , pour mon compte, rien noté qui confirme une. relation entre ces symptômes. Il est certain pourtant qu’il existe de la dyspepsie dans tous les cas où l’on constate le battement épigastrique.

Il est un caractère qu’on peut relever dans l’exploration de l’aorte et dont j’ai réservé la mention à la fin dé ce paragraphe sur le battement épigastrique, parce qu’il me servira de transition pour passer à l’étude de la palpation intestinale. En explorant la face antérieure de l’aorte dans la région épigastrique, chez ces sujets très maigres où le vaisseau artériel se détache nettement en relief sur la colonne vertébrale, on peut être parlois surpris de trouver que, à 2 centimètres 112 au plus au-dessus de l’ombilic, les battements sont perçus, avec plus d’intensité qu’ailleurs ; on peut remarquer alors que là ils sont transmis au doigt par l’intermédiaire d’une petite masse modérément résistante , pâteuse, mesurant- au plus un centimètre d’épaisseur, deux centimètres 1/2 de hauteur, bien limitée à ses bords supérieur et inférieur, et assez mobile de haut en bas le long de l’aorte sur laquelle se dessine son relief. En quoi consiste cette petite masse ? Je- la retrouvai chez quelques malades , et me demandai, fort intrigué, s’il s’agissait d’un ganglion préaortique , d’un lobule aberrant du pancréas ou d’une ectopie de cet organe , ou enfin , à la rigueur , . de quelque anomalie siégeant dans la couche musculo-aponévrotique de la paroi abdominale' antérieure, ou tout simplement d’un des segments, intermédiaire aux intersections aponévrotiques, du muscle droit antérieur de l’abdomen.

Or c’est l’élude de cette petite masse préaortique qui a ouvert

(1) CUnical Society. Bull, méd., 8 décembre 1889.

IGG

la porte d’un vaste domaine inexploré jusque là, domaine dont l’existence n’avait pas été soupçonnée, et dont l’acquisition importe non moins à la pathologie générale qu’à la thérapeutique, .c’est le domaine de la splanchnoptose.

Cette petite masse préaortique n’est autre chose que le c.ôlon transverse sténosé et abaissé, ce que j’ai proposé d’appeler la ce Corde colique » ; l’étude de la corde colique conduit à celle du ce cordon sigmoïdal » et du « boudin cœcal » ; la recherche et la cause de ce rétrécissement conduit à explorer les coudes du côlon ; les procédés nouveaux de palpation que nécessite cette recherche font trouver le ce rein mobile latent », inconnu jusqu’alors ; l’analyse des symptômes subjectifs, qui ■coïncident avec ce rein mobile latent, prouve que ce sont des symptômes digestifs de nature spéciale et non, comme on le croyait jusque là chez les malades atteints de rein mobile, des symptômes nerveux ; la coïncidence fréquente de ces symptômes avec le rein mobile et la corde colique, l’action efficace contre ces mêmes symptômes de la compression et du relèvement de l’abdomen, à l’aide de la sangle indiquée par la mobilité du rein, font abstraire de l’ectopie rénale le caractère ■de « ptose » au lieu de celui de mobilité, seul envisagé jusque là- ; la constatation du même syndrôme digestif spécial dans des cas où il n’y a pas de « néphroptose », la coïncidence fréquente de ce syndrôme avec la corde colique, l’efficacité de -la sangle, malgré l’absence de néphroptose conduisent à la notion d’ cc entéroptose », celle-ci implique anatomiquement la ft gastroptose », et finalement se dégage la notion de la « splanchnoptose « généralisée. Pendant ce temps la technique de la palpation se perfectionne ; un nouveau procédé, dérivé de celui qui a fait trouver le rein mobile latent, se fait jour pour l’exploration du foie, les mains deviennent plus habiles à saisir les nuances ; à la notion d’ « hépatoptose » s’ajoute la notion des signes révélateurs de la « précirrhose » et de la « prélithiase », ces notions nouvelles s’édifient avec les matériaux résultant dû démembrement de la vieille dyspepsie et du dysneurisme rajeuni (neurasthénie), sous lesquels

PALPATION DE L’AORTE A L’ÉPIGASTRE

elles étaient dissimulées. Ces notions vont jusqu’à ébranler la théorie de l’arthritisme en conduisant à lui substituer la doctrine de r « hépatisme » ; elles prétendent même exèrcer leur influence sur la méthode d’enquête séméiologique et sur les principes suivis en nosologie pour la classification des étals morbides.

L’avenir dira si ces horizons sont réels, si ces prétentions sont justifiées. Enregistrons pour le moment' ce fait que la notion de splanchnoptose a acquis droit de cité dans la science. C’est une première étape. .

- 11 était juste, dans ce chapitre sur le battement épigastri¬

que, de rappeler pour les médecins, s’il en existe, qui méconnaissent la portée des signes objectifs, que ces signes, quelque insignifiants qu’ils puissent paraître au premier abord, doivent toujours être étudiés jusqu’à ce qu’on soit fixé sur leur valeur réelle. La valeur réelle du battement épigastrique n’était pas connue, ne l’est môme pas encore tout-à-fait. Son étude a été fertile.

La notion de splanchnoptose a eu pour origine la rencontre au devant de l'aorte, — au cours des recherches sur les caractères objectifs du battement épigastrique — , d' une petite masse molle, épaisse d'un centimètre, et de la largeur du pouce.

SIGNES OBJECTIFS

PALPATION DE L'INTESTIN

DANS LES MALADIES DE LA NUTRITION

Si l’exploration systématique de l’estomac dans les maladies de la nutrition, les dyspepsies et les névropathies date des travaux de M. Bouchard sur le clapotage gastrique, il m'’est bien permis de dire que l’exploration systématique de l’intestin dans ce même groupe de maladies, lorsqu’elle sera adoptée, aura eu pour origine les notions que j'ai proposées de l’Entérosténose et de l’Entéroptose, celle de la dilatation gastrocolique de Trastour, et la recherche des signes objectifs qui trahissent à la palpation ces états anormaux de l’intestin.

Avant M. Bouchard, on ne palpait l’estomac, dans le groupe des maladies dont je m’occupe, que lorsqu’on soupçonnait une tumeur cancéreuse ; avant que l’on parlât de sténose, de prolapsus de l’intestin ou de dilatation intestinale, on ne palpait jamais l’intestin dans les maladies de la nutrition, les dyspepsies ou les névropathies ; on ne palpait même pas l’abdomen. Quels signes objectifs y eût-on cherchés? Le malade ne se plaint d’aucune localisation subjective dans cette région, ou bien, s’il signale du ballonnement, du gonflement ou quelque sensibilité anormale, ce sont là symptômes dont la constatation est inutile. On trouvera l’abdomen plus ou moins tendu, plus ou moins sensible à la pression. Cela ne vaut vraiment pas la peine de faire déshabiller un malade dans le cabinet de consultations. On sait, et l’on croit n’avoir pas à en douter, que ces maladies ont pour principe une dyscrasie humorale ou un trouble fonctionnel du système nerveux, que les troubles fonctionnels de l’intestin, quand il y en a, sont secondaires, et du reste, n’at-on pas la ressource, si l’on tient à être fixé sur l’état de la fonction intestinale, d’interroger le malade sur la fréquence et la nature de ses garde-robes?

PALPATION DE L’INTESTIN

En fait, la séméiologie X)bjective de l’intestin, il est aisé de s’en assurer en lisant les descriptions qui lui sont consacrées, se borne à noter, au paragraphe relatif à la palpation, les signes- qui trahissent la tjphlite, l’appendicite, Tinvagination, l’étranglement^ le volvulus, le cancer, la tubérculose, la fièvre typhoïde, etc. Le clapotage intestinal n’y est pas mentionné, il faut le chercher dans le chapitre sur la palpation de l’estomac; de même la coprostase, elle est réservée au chapitre du diagnostic différentiel des tumeurs abdominales. Il' n’est nulle part fait mention, bien entendu, des signes objectifs' relatifs soit à la sténose chronique, soit à la ptose de l’intestin, dont la connaissance est toute récente. En un mot, dans l’énumération des signes fournis par la palpation intestinale, les auteurs n’en décrivent aucun qui puisse s’appliquer aux maladies de la nutrition .

Réciproquement, dans l’exposé des symptômes objectifs qu’on peut rencontrer dans telle ou telle maladie de la nutrition, il n’est pas question de l’intestin, il n’est pas même question de l’abdomen. La théorie le veut ainsi, car ce ne sont pas, ditelle, des maladies localisées dans l’abdomen, encore moins, des maladies localisées . dans l’intestin. Celles-ci ont un syndrôme tout à fait distinct. Les maladies de la nutrition ne relèvent pas de l’appareil digestif; quant aux dyspepsies, elles ne relèvent que de l’estomac.

Quel enseignement pourtant ne résulte pas, en particulier pour letude des dyspepsies, que l’Ecole moderne confine dans l’estomac, de ce fait qu’un chien auquel on a enlevé l’estomac, non seulement peut vivre (Gzerny), mais peut même se bien porter et augmenter de poids (Garvallo et Pachon) (1).

(1) Cabvallo et Pachon. Etude de la digestion ches un chien gastrectomisé. Société Biol., 25 nov. 1893. Ce chien vivait encore cinq mois anrès la gastrectomie, il digérait parfaitement chaque jour une soupe de 230 gr. de viande cuite hachée et de 150 gr. de pain, et même un jour 100 gr. de viande pourrie ; les selles étaient normales, les urines acides, et l’animal, qui n’avait à aucun moment rien perdu de sa vivacité ordinaire, pesait 500 gr. de plus qu’avant l’opération (10 k. 600 au lieu de 10 k. 100), mais il ne pouvait encore d gérer ni la viande crue ni le lait, sans vomissements ou diarrhée.

SIGNES. OBJECTIFS

Mais procédons d’une manière dijBférenle. Lai.ssons la théorie de côté, cherchons à « laïciser » dans toutes ces maladies sans localisation et explorons, de propos délibéré, l’abdomen dans les maladies de la nutrition. Non seulement cela, mais pour nous conformer au principe que j’ai établi plus haut, et qui propose d’examiner successivement chaque organe, palpons méthodiquement l’intestin, segment par segment, cherchons systématiquement, et par des procédés spéciaux (s’il en est) qui les mettent en évidence, les caractères qu’on peut tirer de la sensibilité, du calibre, du contenu, de la tension, de la situation, du mode de. fixation de chacun des segments intestinaux; nous verrons alors quels précieux enseignements le diagnostic des maladies de la nutrition peut puiser non seulement dans la palpation systématique de l’abdomen, mais dans la palpation méthodique de l’intestin.

Une fois notre attention appelée sur ce point, les notions banales, que leur banalité, même faisait négliger, telles que celles de météorisme, sensibilité anormale, ventre dur, ventre mou, notions que s‘e bornait à relever, quand elle les relevait dans les maladies de la nutrition, la palpation générale de l’abdomen, — avec laquelle se confondait jusqu’ici la palpation de l’intestin, — ces notions banales pourront nous fournir déjà des indices sur la localisation dans tel ou tel segment du tube intestinal; à ces notions s’ajouteront celles des signes objectifs tirés des anomalies de sensibilité : hyperesthésie, dysesthésie reflexe ; de calibre : dilatation ou sténose; de contenu : coprostate ou rétention liquidé; de tension : distension ou hypotase; de situation et de mode de fixation : ptose, adhérences. etc. Des procédés spéciaux de palpation auront apporté leur concours : procédé de glissement, pour la sténose ; procédé néphrolep tique pour la tumeur stercorale de la première anse transverse; et l’on verra que bien des maladies jusqu’ici indéterminées ont une localisation intestinale, et que cette localisation intestinale, tantôt deviendra un signe précieux de diagnostic pathogénique, tantôt pourra être interprétée comme la cause même de la maladie, de cette maladie dans laquelle pourtant on n’admettait pas que l’intestin fût intéressé.

PALPATION DE L’INTESTIN

C’est ainsi, et j’espère le démontrer, que nous découvrirons dans ces mêmes maladies delà nutrition, des rapports étroits entre les signes tirés du cæcum, du côlon transverse ou du côlon descendant et les troubles fonctionnels du foie, de l’estomac et du rein ; ainsi nous verrons, grâce à une enquête objective plus minutieuse, la pathogénie de ces maladies indéterminées s’enrichir de notions telles que la « dilatation passive de rS iliaque » et la « dilatation gastrocolique » de Trastour, la « dilatation du cæcum et du , côlon ascendant » de Bouveret, la « névrose intestinale » de Cherchewsky, 1’ « entéroslénose » et r c( entéroptose », que j’ai cru pouvoir proposer, et dont la dernière constitue une réelle entité morbide ; bien plus, nous serons conduits à trouver dans les signes tirés du calibre de l’intestin, suivant qu’il est habituellement dilaté ou sténosé, non seulement des indications sur le régime à instituer ou même sur la nature de la maladie, mais encore des caractères différentiels d’une plus haute portée, des caractères permettant en effet de baser sur eux une première et grande dichotomie des états dyspeptiques (Trastour), plus encore, une dichotomie des maladies de la nutrition elles-mêmes, de «l’hépaüsme » (hépatisme proprement dit, hépato-iiéphrétisme), ainsi que je voudrais pouvoir le prouver, comme c’est prouvé pour moi par la clinique.

La recherche des signes- tirés de l’intestin sera donc d’autant moins négligée dans les maladies de la nutrition, que ces maladies sont plus pauvres en signes objectifs et que sans doute .l’importance du rôle de l’intestin, si bien indiquée par la biologie, est en raison inverse du peu de place qui est en général attribuée à cet organe dans la pathogénie.

Pour procéder à cette recherche, on devra recourir systématiquement a ce que j’appelle la <i. palpation spéciale méthodique de l’intestin » .

La palpation spéciale méthodLique de l’intestin

.consiste à explorer systématiquement les diverses q^arties du côlon (transverse, cæcum, S iliaque, coudes du côlon) et de l'intestin grêle (iléon, duodénum) au point de vue de la sensi-

SIGNES OBJECTIFS

bilité à la pression, du calibre, du contènu, de la tension, de la situation et du mode de fixation.

Les procédés de palpation varient suivant le caractère objectif qu’il s’agit de chercher et aussi suivant la région dans laquelle se trouve l’organe exploré. Ce seront :

la pression, soit sur une large surface, soit sur un point limité pour déterminer la sensibilité et la tension ;

le procédé du glissement » pour découvrir la sténose. Nous décrirons ce procédé en étudiant les signes de rétraction de l’intestin;

le procédé de la succussion, pour rechercher la rétention des liquides ;

\q a procédé néphrqleptique » pour étudier plus spécialement les coudes du côlon et en particulier une variété de coprostase que je me propose de décrire à part sous le nom de c( tumeur stercorale de la première anse transverse ».

Quant aux caractères tirés de la situation et du mode de fixation, en ce qui concerne en particulier le côlon transverse, nous verrons qu’on a proposé de contrôler les résultats des divers procédés que je viens d’énumérer par les procédés de Y insufflation et de Yentéroclyse.

Je cite seulement pour mémoire le procédé recommandé et mis en œuvre par Nussbaum (1860), Maunder (1868), Simon (1872) et qui consiste à explorer le rectum en y introduisant la main entière, même suivie de l’avant-bras,. Ce procédé dangereux, que peut seule justifier une indication urgente, n’a rien à voir. avec les maladies de la nutrition.

Il conviendra de procéder à la palpation spéciale de l’intestin, en commençant par le côlon transverse, qu’on a pour ainsi dire sous la main au moment où l’on termine l’exploration de l’estomac par celle de l’aorte pour la recherche du battement épigastrique. Il peut arriver qu’en explorant l’aorte on rencontre la corde colique, formée par le transverse rétracté. On explorera ensuite le cæcum et l’S iliaque. Quant à l’étude du duodénum et des coudes du côlon (y compris la recherche

PALPATION DE L’INTESTIN

de la tumeur stercorale), on la réservera pour la fin de l’exploration intestinale, en raison de la région différente (hypochondre) dans laquelle se trouvent ces organes et du procédé spécial de palpation (procédé néphroleptique) qu’il y aura lieu de mettre en œuvre. On se trouvera après cela tout porté pour la palpation .spéciale du rein, qui doit succéder à celle de l’intestin dans l’exploration méthodique de l’abdomen.

SI

Palpation du côlon transverse

A l’état normal, il est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, de préciser le siège du côlon transverse, son calibré à un moment donné et la variation de ce calibre en ses différents points. C’est que, lorsque le jeu du canal alimentaire est régulier, une tension moyenne équilibre ses différentes parties, la tension totale de l’abdomen reste à peu près uniforme; dans la succession des phases de contraction et de relâchement par lesquelles passe chaque anneau contractile du tube digestif, le segment qui se rétracte fait place au segment qui se dilate, par le glissement lent et insensible, -par la reptation des anneaux, par leur enroulement les uns autour des autres. ^

Deux conditions seulement, jusqu’ici, permettaient d’apprécier par la palpation la situation du côlon transverse dans l’abdomen, où il peut se rencontrer dans tous les points (sauf le flanc droit), c’est : 1° lorsque la sonorité à la percussion de l’épimésogastre, siège présumé du transverse, a le même son, le même timbre que la sonorité du cæcum et quelle, est ininterrompue entre ces deux régions, en passant par le coude colique droit; 2° lorsque le mésogastre est le siège d'un bruit de clapotage qui persiste après l’évacuation totale de l’estomac et surtout que ce bruit de clapotage coïncide avec un bruit analogue dans le cæcum.

SIGNES OBJECIPS

A pari ces cas, réellemept exceptionnels, on ne peut que présumer le siège du côlon transverse en un point donné et maintenir des réserves basées sur la possibilité de confusion soit avec l’estomac, soit parfois avec l’S ‘iliaque, soit surtout avec l’intestin grêle. Nous avons déjà insisté sur ce point ; nous le démontrerons dans le chapitre sur l’anatomie pathologique de l’Entéroptose.

Aussi voyons-nous les auteurs qui, avec grande raison, font jouer un rôle important à la distension intestinaladans'la pathogénio de certains états morbides mat déïînis^ ne pouvoir désigner les signes objectifs relatifs au côlon transver'se que par les signes objectifs de la région de l’abdomen dans laquelle est censée se trouver cette partie du gros intestin.

Dans son étude remarquable sur les a névroses intestinales-» Gherchevsky (1) signale, parmi les caractères objectifs de cette maladie, les suivants, qu’on relève dans ses six observations et qui peuvent être rapportés au transverse : proéminence très irrégulière de l’abdomen et saillie plus forte correspondant à la région du coude colique droit et du côlon transverse. . . , ballonnement dans la région des fausses côtes..., abdomen ballonné dans sa partie supérieure, etc. Mais encore le point sur lequel il insiste le plus, c’est la « localisation du météorisme dans certaines parties parfaitement limitées de l’abdomen, semblables à des tumeurs et se déplaçant parfois très rapidement. »

De son côté, Trastour, de Nantes f2) dans ses études si profondément cliniques sur , la <a dilatation gastrocolique y> parle de météorisme, distension gazeuze, son tympanique, quelquefois scybales dans la région du côlon transverse.

Un chapitre sur la dilatation coliqua transverse défierait donc toute exactitude, non seulement à. cause de

(1) Cheechevsky. Des nécroses intestinales. Revue de médecine, 1884.

(2) Tbastoue. Du rôle pathogénique de la dilatation gastrocolique , Sem. méd.,15 sept. 1886. — Noucelle étude clinique de la dilatation gastrocolique commune. Sem. méd., 7 sept. 1887.

TALPATIOX DE L’INTESTIN

l’absence de signes caractéristiques permettant do distinguer la dilatation de la distension, mais à cause de l’absence de lignes permettant d’affirmer le siège même du côlon transverse dans l’abdomen ; nous verrons qu’il n’en est pas de même pour rS iliaque ou surtout le cæcum, dont la localisation dans l’abdomen est beaucoup moins sujette à erreur que celle du côlon transverse.

Nous avons dit plus haut combien il était parfois difficile de distinguer le clapotement colique Iransverse du clapotement gastrique. La rareté. du premier sera une/orte présomption en faveur de la localisation gastrique et ce n’est qu’avec les plus expresses réserves qu’on basera un diagnostic de dilatation du côlon transverse sur le siège présumé du signe de clapotage dans cet intestin.

Ajoutons ici que l’abondance des gaz expulsés par l’anus n’implique nullement le ballonnement ou la distension de l’intestin. Dans un cas pareil j’ai trouvé au contraire le ventre souple et petit. •

Il est un signe objectif que j’ai fait connaître en 1885 et qui, lorsqu’on le rencontre, non seulement permet de préciser le siège du transverse, mais trahit une anomalie non encore décrite de son calibre ; anomalie persistante, qui peut être le point de départ d’une interprétation pathogénique nouvelle des états morbides dans lesquels on la rencontre. Je veux parler d’un état de rétraction du côlon sur son axe, qui le rend perceptible par le relief de cet intestin au devant de la colonne vertébrale, sous forme d’une corde plus ou moins ^^pfisse ; c’est ce signe que j’ai proposé de désigner sous le nom de « corde colique iransverse ».

La « corde colique transverse » mérite une description spéciale. Nous relèverons seulemént ici les faits qui ressortissent à la palpation abdominale, ceux relatifs à l’anatomie et la physiologie . pathologiques devant trouver place dans un chapitre sur l’Entéroptose.

SIGNES OBJECTIFS

Corde colique transverse

Exposons d’abord les faits et revenons à ce malade chez lequel nous avons trouvé le battement épigastrique et dont le battement est exclusivement, limité au trajet de l’aorte ; chez ce sujet on sent du reste à merveille le relief du vaisseau au devant de la colonne vertébrale, grâce à la dépression de l’épigastre. C'est dans les cas faciles comme celui-là qu’on acquiert le « doigté » nécessaire pour chercher et discerner ensuite les sensations analogues dans les cas difficiles.

Or, voici que, chez ce sujet, nous trouvons en un point de la face antérieure de l’aorte, à deux centimètres environ audessus du parallèle ombilical, cette petite, masse résistante dont nous avons parlé et par l’intermédiaire de laquelle les battements sont perçus avec plus d’intensité.

«Cette petite masse, écrivais-je en 1885 (1), donne la sensation d’une corde aplatie, large de 1 centimètre 1/2 au plus et épaisse à peine de 1 centimètre, dont la direction transversale croise perpendiculairement celle de l’aorte et cette corde se continue à droite de ce vaisseau en avant de la colonne où elle est encore appréciable avec les mêmes caractères sur une longueur de 5 à 6 centimètres. Elle est mobile de haut en bas ; mais tandis qu’en la poussant en haut, le doigt ne tarde pas à la perdre, en la tirant en bas, on a la sensation quelle résiste à cet abaissement ; bientôt même et après une excursion de 2 centimètres, lorsqu’on est au niveau de l’ombilic, elle échappe au doigt qui voulait l’abaisser encore, le force, glisse sous lui et remonte à sa position première ; on la sent « ressauter » sous le doigt et le malade lui-même éprouve cette sensation. Cette petite manœuvre est absolument indolente. »