I. - CARACTÈRES OBJECTIFS

Revenons sur ces différents caractères d’accessibilité, de siège, de longueur, de, forme, volume, consistance, contenu, mobilité, sensibilité de la corde colique :

(1) F. Glénabd. Entéroftose. Paris, Masson, 1885.

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a. Accessibilité.

Il est des cas analogues à notre « cas d’étude » , dans lesquels la corde est tellement superficielle, ou du moins la peau de l’épigastre tellement « collée aux os » de la colonne, que l’accès de cette corde est d’une extrême facilité ; on y arrive dès la moindre pression. Ce sont ces cas dans lesquels on voit l’aorte battre sous la peau, il suffit alors de glisser la pulpe du doigt le long de l’aorte pour trouver la petite saillie formée par la corde, mais c’est l’exception. Le plus souvent l’intervalle qui sépare la paroi abdominale de la colonne est assez grand, et l’on doit recourir à une certaine pression pour déprimer la région mésogastrique, mettre la paroi en contact avec le plan osseux et faire glisser sur lui, de haut en bas, cette paroi sans lâcher la ligne de compression, jusqu’à ce qu’on rencontre le relief de la corde profondément placée.

Il s’en faut de beaucoup que la corde soit exclusive aux sujets maigres, oh peut la rencontrer fréquemment chez les sujets gras, à condition que ce soient des sujets à ventre flasqzie. Il est donc indiqué de rechercber la corde dans les cas où l’abdomen, quoique gros, est « déitendu », surtout si l’on constate, ce qui est assez- fréquent, une dépression transversale, comme un sillon circulaire, au-dessus de l’ombilic.

Il, ne faudrait pas croire non plus; que rabsence du battement épigastrique implique J’absence de Ja corde. La coïncidence de ces deux signes objectifs est bien moins fréquente que rexistence de la corde à l’exclusion du battement épigastrique, signe objectif d’ailleurs bien plus rarement rencontré que la corde. Sur 200 cas de corde (120 femmes, 80 hommes) examinés à ce point de vue (statist. de 1890), je n’ai rencontré les deux signes réunis que chez 36 malades (22 femmes, 14 hommes), c’est-à-dire dans 18 0/0 des cas. J’ai dit plus haut, en parlant du battement épigastrique, que, lorsqu’on pouvait palper l’aorte elle-même, on trouvait toujours la corde et j’ai tenté d’expliquer pourquoi la réciproque n’était pas vraie, pourquoi l’on pouvait trouver la corde, mais sans constater de battement aortique. Aux motifs que j’ai proposés (inter-

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position de l’estomac ballonné, du foie proiabé), j’ajoute ici le suivant : si, tout en constatant la corde, l’on ne peut arriver sur l’aorte, c’est que, chez les sujets dont le ventre est gros et flasque, et de tels sujets sont la majorité des cas où l’on rencontre la corde, l’hypotase (détension) de l’abdomen est tout juste suffisante pour qu’on puisse déprimer la paroi épigastrique jusqu’à sa rencontre avec la colonne vertébrale ; on n’atteint dès lors celle-ci que sur sa ligne médiane où elle est le plus proéminente ; comme l’aorte est couchée sur le côté gauche de la colonne, elle échappe à l’étroite zone de contact réalisable par la pression.

Signalons enfin les cas dans lesquels on perçoit le battement aortique, mais sans pouvoir percevoir la corde, à c?iuse de la contracture des droits antérieurs de l’abdomen. Dans ces cas, le siège aortiqùe du battement est prouvé par le siège de la ligne pulsatile, mais les doigts ne peuvent percevoir non plus le relief de l’aorte.

Il est fréquent de ne pas rencontrer la corde lorsqu’il y a du clapotage gastrique, bien que l’on puisse en revanche produire le bruit de clapotage gastrique chez la plupart des malades qui ont une corde transverse ; mais il est exceptionnel de ne pas trouver cette corde chez les malades où l’on peut produire dans l’estomac le bruit de gargouillement.

Après tout ce que nous avons dit sur les conditions physiques des bruits gastriques provoqués par la palpation, il est facile de trouver l’explication de ces faits : dans le premier cas il y a dilatation ou abaissement total de l’estomac avec rétention gazeuse (et liquide) et distension plus ou moins grande ; la corde, si elle existe, est inaccessible derrière l’estomac qui la recouvre, ainsi qu’en témoignent maintes autopsies ; dans le second cas, il y a seulement abaissement partiel de la région pylorique, et fort peu de gaz, aucun obstacle par conséquent qui, de ce fait, s’interpose entre les doigts et la corde, dont l’existence constante dans ces conditions a un réel intérêt pathogénique.

Ajoutons ici que, chez les malades présentant en même

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temps le signe du clapotage et le signe de la corde colique, le clapotage peut, sous l’influence du traitement, disparaître alors que la corde colique reste perceptible.

Lorsque toutes les conditions d’accessibilité de la corde sont réunies et qu’on ne la trouve pas, on peut dire quelle n’existé pas, mais elle peut exister sans qu’elle soit accessible. Son existence n’est pas liée, comme celle du battement aortique par exemple, à une question d’accessibilité. De là, la grande inégalité de valeur pathogénique entre ces deux signes, la^ valeur de la corde étant beaucoup plus grande que celle du battement.

b. Siège.

Le point lé plus élevé où l’on puisse- ’{ièrce1?ôir da ëdrde- se trouvé à deux centimètres au-dessus de' l’ombilic, le poîiitple plus déclive est à 5 centimètres du pubis ; pût-^éllé d’ailléùrs; se rencontrer plus haut qu’on ne là' trouverait pas^ parce qué la paroi abdominale tendue entré les arcs costaux ne se laisse plus dans cette région déprimer jusqu’à la colonne, 'plan résistant indispensable pour que la saillie formée par la corde repoussée sur lui puisse être reconnue plus bas, où du rêste elle n’a jamais été rencontrée, la corde se perdrait dans la cavité dù petit bassin- et d’ailleurs on ne peut guère, quelle que soit la maigreur du sujet, atteindre par la palpation abdominale antérieure les corps vertébraux du sacrum'. L’essayer serait en tout cas fort brutal. Toutes les fois que, chez un malade, on a lieu de soupçonner l’existence de la corde, c’est entre les deux limites signalées plus haut qu’il faut la chercher. C’est entrq ces deux limites qu’on la rencontre quand on la trouve. - -

Le plus souvent on ne perçoit la corde que sur la hgne médiane ; cependant assez fréquemment on trouve, mais alors dans la région mésogastrique seulement, c’est-à-dire suivant un plan situé un peu au-dessus du parallèle ombihcal, la corde non pas médiane mais latérale ; elle est alors plus courte et on la fait rouler dans ces cas, non pas sur la face antérieure de la

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colonne, mais sur ses faces latérales droite ou gauche, un peu au-dessous des hjpochondres. Nous décrirons bientôt le petit artifice de palpation qui permet de ne pas la méconnaître dans ces conditions.

c. Longueur.

. La longueur de la corde est variable, en général elle mesure 4 à 6 travers de doigt de longueur, elle commence un peu à gauche de l’aorte, passe au devant et se prolonge davantage à droite de ce vaisseau ; à ses deux extrémités on la perd, précisément parce qu’il n’y a plus de plan résistant sur lequel on puisse la déprimer pour en sentir le relief. Parfois cependant, mais c’est alors lorsque la corde est plus épaisse, on peut la palper sur un trajet qui s’étend d’un hypochondre à l’autre (ou mieux d’une fosse lombaire à l’autre) ; dans ces cas on observe qu’elle décrit un arc à concavité tournée en haut et dont les extrémités se perdent dans chaque hypochondre ; il arrive aussi qu’on peut, en la suivant à droite, aboutir sans quitter la corde jusqu’au coude droit du côlon et de là jusqu’au cæcum et l’on se rend parfaitement compte que la corde, le coude du côlon et le cæcum sont bien les parties successives d’un même organe, que cet organe dont on dessine par la palpation le relief ininterrompu et qui se continue en s’élargissant jusqu’au cæcum, après avoir formé sous l’hypochondre hépatique un angle droit ouvert en dedans, ne peut être que le coude hépatique fortement abaissé du côlon.

d. Forme. Volume.

La corde a habikiellement le volume d’un doigt, on la sent régulièrement cylindrique et l’on arrive sur la colonne ou sur l’aorte aussi bien au-dessus qu’au-dessous de la corde ; la saillie est la même, soit de son bord supérieur, soit de son bord inférieur. C’est avec ces caractères qu’elle se présente lorsqu’on la trouve au-dessus de l'ombilic.

Mais on peut aussi la trouver épaisse de deux , même trois travers de doigt, et c’est un vrai boudin transversal qui se

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détache en relief au-devant de la colonne. Quand il en est ainsi, la corde se rencontre dans une situation beaucoup plus déclive que lorsqu’elle est moins épaisse ; plus la corde est grosse, plus abaissée elle se trouve au-dessous de l’ombibc.

e. Consistance. Contenu.

La corde , lorsqu’elle est située au-dessus de l’ombilic , médiane, du volume du doigt, a une consistance homogène comparable à celle d’un faisceau musculaire en relâchement ; la consistance augmente avec le volume ; elle est pâteuse, ou même dure lorsqu’elle atteint le diamètre de deux ou trois travers de doigt, et c’est alors fort au-dessous, de l’ombilic qu’elle a son siège. Elle peut être moniliforme, marronée, et présenter tous les caractères d’un intestin qui serait chargé de scybales.

La pression légère, mais continue de la corde, lorsque celleci siège au voisinage de l’ombilic et qu’elle a le volume du doigt, peut , après quelques secondes d’application et par le fait évident de contractions provoquées par celte pression, déterminer l’éclosion sous les doigts et dans la corde même d’une crépitation fine, de petits borborygmes, sons crépitants, dont la progression s’effectue manifestement le long de cette corde et dans la direction de droite à gauche. On s’en assure encore mieux en comprimant légèrement la corde avec les trois doigts juxtaposés du milieu de la main : c’est le doigt le plus à droite (droite du malade) qui le premier sent la crépitation, le dernier doigt à gauche qui la sent en dernier lieu. Du reste la contraction de la corde est parfois manifeste, on la sent se durcir sous les doigts pendant qu’on perçoit le bruit provoqué ! En outre de ce gargouillement fin produit dans la corde sous les doigts, et par la préssion qu’ils exercent, on peut noter la coïncidence de borborygmes, soit dans le côlon ascendant, soit dans le descendant, et il n’est pas douteux qu’on ait agi sur la contractilité de ces ségments du côlon parla pression de la corde. Parfois on voit, durant cette pression de la corde, S3 dessiner une bosselure dans le flanc droit ; c’est le cæcum qui se contracte.

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Une malade (dyspepsie, neurasthénie, rein mobile) qui s’étudiait beaucoup , s’était aperçue depuis longtemps de l’existence de cette corde et avait noté qu’elle cessait d’être perceptible lorsqu’elle avait la diarrhée.

Je ne l’ai jamais rencontrée chez les diarrhéiques , et pourtant la diarrhée artificiellement provoquée par un laxatif ne la fait pas disparaître; Les malades à corde sont généralement constipés, à moins qu’ils n’aient une diarrhée paradoxale. Mais les malades constipés sont fort loin d’avoir tous la corde colique ; La plupart ont au contraire l’intestin plus ou moins distendu, soit par les gaz, soit parles fécès (Trastour, Potain) (1). Il n’y a pas à mon avis de relation de cause à effet entre la corde et la constipation ; Lorsque ces symptômes coexistent, c’est que leur cause est commune, mais elle est placée en dehors d’eux. Je parle ici de la corde la plus fréquente, celle qui siège au niveau de l’ombilic et qui est formée par le transverse rétracté et vide, corde bien distincte de celle constituée par le transverse rempli de fécès, dont le poids l’entraîne vers le pubis. Cette dernière, qui correspond à un type morbide différent, disparaît par l’usage des purgatifs.

f. Mobilité.

La corde est mobile de haut en bas et de bas en haut, mais pas dans le sens latéral. Dans le sens vertical elle glisse très facilement sur les tissus sousjacents. L’excursion qu’on peut lui imprimer a une amplitude variable : elle est en général, pour la corde à siège sus -ombilical, de trois travers de doigt, un au-dessus de l’ombilic, deux au-dessous ; si on tente de la repousser plus haut que cette limite , les doigts la perdent ; on ne peut l’abaisser plus bas, les doigts la sentent tirée, retenue par en haut ; mais si la corde a son siège sous-ombilical, l’amplitude de l’excursion qu’on peut lui imprimer, et dont la limite supérieure reste la même, est d’autant plus grande de bas en haut, que la corde est située plus bas au-dessous de

(1) PoTAnr. De la constipation. Sem. méd., 14 août 1889.

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l’ombilic. Dans un cas où la corde, placée' très bas au-dessous de l’ombilic, ne pouvait être remontée par la pression des doigts, je crus devoir conclure à l’existence d’adhérences épiploïques la retenant au pubis. Ici la chirurgie eût pu sans doute intervenir avec succès. Déjà Landerer (1) etLévêque (2) sont entrés dans cette voie que je crois féconde et c’est avec raison que Walthard (3) met en garde contre cette complication des laparatomies. Mais c’est pour mémoire seulement que iê signale ici ces adhérences ; elles n’ont rien à faire, sinon à titre de complication exceptionnelle, avec la corde que nous étudions en ce moment et dont la pathogénie est toute différente.

La corde est mobile sous l’influence des mouvements respiratoires ; elle s’abaisse pendant l’inspiration puis remonte durant l’expiration. Mais cette mobilité respiratoire n’existe que dans le cas où la corde siège au-dessus de l’ombilic. Quoique de peu d’amplitude, ce déplacement respiratoire peut alors être utilisé pour le diagnostic objectif. Lorsque la corde est sous-ombilicale, la respiration n’exerce aucune influence sur son siège.

g. Sensibilité.

Très généralement la corde est insensible à la pression : on peut la mouvoir verticalement, la franchir brusquement (la faire « sauter ») sans que le malade éprouve d’autre sensation que celle de ce ressaut.

Souvent même la pression de la corde procure du soulagement au malade : l’un disait qu’on « lui enlevait un poids », l’autre, boulimique, qu’on* lui faisait du bien en comprimant le « siège de sa fausse-faim ».

On trouve la corde, en particulier chez les dyspeptiques,

(1) Laudebeb. 65® (’.ongrès allemand. Nùrnberg, 1893 (détachement de brides fibreuses dans 3 cas de gasfroptose par adhérences) .

(2) Lbvêqub. Union médicale du nord-est. Décembre 1893 (section (l’une bride épiploïde, consécutive à un traumatisme, et comprimant le eôlon).

p) Walthaed, Corr, Blatt f.sehweiz. Aerste. 1®^ août 1893.

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disant qu’ils sont obligés, pour dormir, de se coucher dans le decubitus abdominal avec le poing fermé placé sous l’épigastre.

Dans certains cas, la pression de la corde provoque chez le malade des inspirations profondes ; chez plusieurs j’ai vu ces inspirations être suivies d’une courte horripilation, puis d’un bâillement, et parfois enfin d’une pandiculation. Chez un neurasthénique inanitié, arrivé au degré de la plus extrême maigreur, que j’ai soigné durant trois ans, et qui est guéri aujourd’hui en dépit du pronostic fatal que tout pouvait faire prévoir à mon premier examen, la pression légère et appliquée durant quelques secondes sur la corde provoqua une pandiculation générale suivie de bâillement et bientôt d’un flux de larmes avec sanglots, et ceci indépendamment de tout phénomène d’ordre suggestif.

Il semble bien réellement qu’il y ait une relation étroite entre la pandiculation, le bâillement d’un côté, de l’autre les conditions relatives au fonctionnement et en particulier à la contraction du côlon trans verse. Du même ordre sont sans doute les faits suivants ; la sensation de calme, le besoin de sommeil, signalés par le malade lorsque l’on exerce une compression douce et persistante sur le siège de la corde colique à 2 centimètres au-dessus de l’ombilic ; le sommeil réel qu’on peut obtenir chez lui par l’application d’un poids de 5 ou 600 grammes (sous formes de petits sacs de plomb ou d’un galet, ce qu’on pourrait appeler le « galet somnifère ») sur la région mésogastrique, la nuit dans le décubitus dorsal. J’ai signalé ces faits dans des publications précédentes,- faits à rapprocher de l'action somnifère, que j’ai également signalée chez les mêmes malades, d’une petite dosé de 6 à 7 grammes de sulfate de soude, prise au moment où débute l’insomnie durant la nuit.

Il est des cas pourtant dans lesquels la corde est sensible à la pression ; dans ces cas, en même temps que le malade se plaint, les doigts perçoivent dans la corde un bruit de borborygme, de déplacement gazeux qui met fin à cette douleur. Ou bien encore

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la pression de la corde peut provoquer une colique, ou une douleur soit dans le flanc droit, soit dans l’hypochondre gauche, et cette douleur de l’hypochondre gauche est signalée tantôt en avant, tantôt en arrière de la région axillaire.

J’ai parlé plus haut, à propo§ du siège de la corde, des cas dans lesquels, au lieu de se trouver sur la face antérieure médiane de la colonne, elle est rencontrée sur l’une ou l’autre des faces antéro-latérales : dans ces cas elle a moins de longueur, c’est ce qu’on pourrait appeler une denii-corde ; or tandis que la pression de la corde, lorsqu’elle siège à droite, provoque dans le cæcum soit une colique, soit un borborygme, la pression de la corde, lorsqu’elle siège à gauche, éveille une douleur dans l’hypochondre gauche. Il semble que les deux parties droite et gauche de l’organe, que l’on sent sous la forme d’une corde, jouissent d’une indépendance fonctionnelle l’une vis-àvis de l’autre et que cette indépendance puisse s’accentuer parfois par une sorte d’obstacle à leur libre communication.

Parfois la sensibilité éveillée par la pression de la cordé s’accompagne chez le malade d’une sensation de « mal de cœur », en même temps que l’on sent se produire du gargouillement sous les doigts; de ce caractère je rapprocherai la sensation de nausée, avec douleur à l’hypochondre gauche, que je provoquai chez une malade par la pression légère d’une hernie dont elle était atteinte à l’ombilic.

Une malade, sujette à des crises douloureuses dans l’abdomen , présentait une corde très nette et sensible à la pression. Elle même en avait depuis cinq ans noté l’existence et elle me disait que lorsque, après une colique hépatique (c’étaient des coliques calculeuses) survenait une crise épigastrique, c’était cette corde qui était le siège de la douleur ; pendant ces crises épigastriques, il y avait de l’algidité et de la diarrhée biheuse. Une ceinture fut conseillée à cette malade et fut efficace. Au dire de la malade elle-même qui s’observait bien, c’est grâce à cette ceinture, d’ailleurs inefficace contre ses coliques hépatiques, que fut empêché le retour des crises épigastriques.

SIGNES OBJEC T 1 F S

Lorsque la corde transverse est sensible à la pression, il arrive qu’on ne la retrouve pas dans les examens ultérieurs du malade ; mais lorsqu’elle est indolente, je la crois définitive ; je Fai du moins toujours retrouvée chez les sujets où je l’avais une première fois rencontrée, même après plusieurs années d’intervalle.

Indolente, la corde colique est signe d’Entéroptose et indique la sangle ; sensible, elle signifie spasme reflexe (d’origine hépatique ?), la sangle n’est pas indiquée, l’affection digestive est subaiguë et ne deviendra pas chronique si le traitement convenable est judicieusement appliqué .

Pour terminer ce chapitre sur les caractères objectifs de la colosténose transverse (corde colique), voici un spécimen des trois types obje' tifs principaux que Ton peut rencontrer et dont le type A est le plus fréquent :

Diagrammes, de la < corde colique >. d’après les caractères objectifs.

A corde colique commune, susombilicale, et ses rapports avec l’aorte.

B demi-corde transverse droite, t corde sous-ombilicale, avec coprostase.