IV. - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Une fois bien « dans les doigts » la sensation tactile que donne la corde colique, on la trouve facilement et sa nature intestinale ne fait aucun doute. Il est pourtant des cas où le diagnostic est moins aisé, lorsqu’il s’agit en particulier de la corde placée au-dessus de l’ombilic ou des cordes latérales (demicordes) dont j’ai parlé. Enfin il peut arriver que l’on constate l’existence de deux, même de trois cordes superposées ; il importe alors de déterminer la nature de chacune et d’en préciser suffisamment les caractères distinctifs pour que, lorsqu’il n’y a qu’une corde, on sache nettement déterminer à quel organe on a réellement à faire.

Le diagnostic différentiel doit être posé, si la corde est médiane, entre la corde colique transverse, les reliefs formés en avant de la colonne par les plicatures inférieure et supérieure de l'estomac et par le pancréas . Si la corde est latérale (demi-corde), entre la corde colique de la première ou de la deuxième anses transverses, et, à àroiiQ, h. plicature inférieure du duodénum et celle de la vésicule biliaire.

La plicature inférieure de l'estomac peut se déceler à la palpation sous forme de saillie au devant de la colonne ; ce qu’on trouve le moins rarement, c’est, sur la ligne médiane, deux cordes transversales, l’une située au-dessous, l’autre audessus de l’ombilic. Dans des cas pareils, la corde supérieure, formée par l’estomac, est plate, mince, molle, l’inférieure est cylindrique : la première « ressaute » sous le doigt à son bord inférieur seulement et n’a pas de bord supérieur ; la seconde ressaute et sur son bord inférieur et sur son bord supérieur, ses deux bords font la même saillie au devant de la colonne ; alors que la pression délicate et soutenue de la corde inférieure y provoque une fine crépitation, la pression, le ressaut de la corde supérieure sont accompagnés de gargouillement et les bulles sont assez volumineuses au toucher pour qu’il ne soit pas douteux qu’il ne s’agisse de l’estomac, Obrastzow, à propos de ce même diagnostic différentiel, fait la remarque

PALPATION DE L’INTESTIN

IPD

que, lorsqu’on peut provoquer des bruits à grosses bulles dans les deux organes, le bruit du côlon se transforme de suite en une fine crépitation, tandis que celui de l’estomac ne change pas de caractère, J’ai déjà, à l’occasion du bruit de gargouille-ment gastrique provoqué, présenté les caractères qui en dis^^ tinguent le gargouillement colique.

Mais le plus souvent, lorsqu’on trouve les deux cordeSj la corde supérieure est constituée par toute la portion pylorique de l’estomac rétractée sous forme de canal, de boyau. On peut rencontrer, dans les aulopsies, l’estomac revêtant cette forme non seulement dans sa région pylorique, mais dans toute son étendue du pylore au cardia et dans ce cas il occupe toujours exactement le siège que nous avons trouvé à notre corde supérieure ; la corde perçue alors par la palpation au-dessus de la corde colique s’en distingue par son calibre plus gros, parce quelle est plate et non cylindrique ; je la trouve notée dans mes observations expéditives sous le nom de « câble gastrique ». Cela prouve que son volume m’a frappé.

Dans un cas où une malade présentait les deux cordes à la palpation, l’ingestion d’eau ne détermina aucune modification dans la corde supérieure, qu’on pouvait pourtant faire gargouiller par la pression . J’en conclus, non pas que cette corde supérieure était autre chose que l’estomac, mais qu’il y avait sténose (momentanée) de la région prépylorique et que l’eau ingérée était restée dans le grand cul-de-sac, séparé de cette région par rocclusioninterloculaire, assez souvent rencontrée sur le cadavre. Chez cette malade on pouvait voir à travers la peau très mince de la ligne filancbe écartée descendre et monter sous l’influence des mouvements respiratoires la corde supérieure, tandis que la corde inférieure, sous-ombilicale, subissait à peine Finfluence du diaphragme.

- Chez une autre malade on voyait très bien à l’épigastre une petite nodosité saillante traverser Faire de la ligne blanche distendue, de droite â gauche; la pression sur cette nodosité détermina du gargouillement et la nodosité même disparut bientôt. Ce mouvement se produisait pendant la palpation profonde de

SIGNES OBJECTIFS

l’hypochondre droit à l’aide de la main gauche embrassant la taille de ce côté : il est probable que la pression par le pouce, soit du duodénum, soit du pylore, avait éveillé une contraction antipéristaltique de l’estomac. Ce n’était certainement pas le côlon transverse, car on en avait trouvé la corde très nette au-dessous de l’ombilic.

Dans deux cas j’ai noté cetté petite nodosité mobile, fugitive, nœud de contraction vermiculaire, onde contractile de l’estomac.

Enfin, j’observai un malade dont le « câble gastrique » était saillant à l’ombilic, tandis que la corde sous-ombilicale était pleine de scybales : il ne pouvait subsister aucun doute sur leur nature respective.

Ainsi donc, le siège, la superposition, la forme, le caractère des bruits provoqués, la nature du contenu (scybales) permettront de distinguer l’estomac du côlon, lorsque tous deux se présenteront sous forme de corde palpable dans la région mésoépigastrique.

Quant au relief de la plicature supérieure de Vestovriac, il se reconnaît, en dehors des cas où toute la portion prépylorique de bestomac est sténosée, à ce caractère qu’il ne donne la sensation de ressaut que sur son bord supérieur et qu’il n’a pas le bord inférieur saillant.

Je ne parlerais pas du diagnostic différentiel avec le pancréas si M. E-wald (1) n’avait soutenu l’opinion que la corde transverse, non-seulement ne pouvait être constituée par l’intestin (nous en avons parlé plus haut), mais n’était autre chose dans la plupart des cas que le pancréas lui-même. L’idée que la corde transverse puisse être causée par le relief du pancréas est tout naturellement la première qui vienne à l’esprit de celui qui palpe cette corde sans avoir jamais entendu dire quelle pût être constituée par l’intestin. Mais si cette idée lui vient, c’est pour être écartée de suite. Le pancréas n’est accessible que si le

(1) Ewald. Loc. cit.

PALPATION DE L’INTESTIN

sujet est d’une extrême maigreur, la corde colique peut être sentie même chez les personnes grasses, pourvu que le ventre soit flasque ; le pancréas ne s’abaisse jamais au-dessous d’une ligne transversale partageant l’épigastre en deux moitiés égales, la corde colique ne s’élève jamais au-dessus d’une ligne intermédiaire au tiers inférieur et aux deux tiers supérieurs de l’épigastre; c’est à peine si le pancréas est mobile, son excursion dépasse tout au plus 1 centimètre et on le sent adhérent sur le plan postérieur, la corde est très mobile, son champ d’excursion est de plusieurs centimètres et elle roule avec facilité sur le plan sous-jacent ; alors que le pancréas est plat, la corde est cylindrique; on note enfin, dans le relief pancréatique, l’absence de tout gargouillement ou crépitation, de tout phénomène à distance, soit vers le cæcum, soit vers le coude gauche du côlon.

Lorsqu’on perçoit le relief de pancréas, c’est que l’estomac est en gastroptose avec petite courbure très abaissée et l’on peut alors déceler trois reliefs étagés à l’épigastre : le relief inférieur est la corde colique, le moyen le câble gastrique, le supérieur le ruban pancréatique.

Ces cas sont exceptionnels ; rarement il y a lieu de poser un diagnostic de différenciation et ce diagnostic, quand il se présente, offre à peine de difficulté. Le plus souvent il n’y a qu’une corde sur la ligne médiane et les caractères d’identité de la corde colique ne font pas l’ombre d’un doute.

La difficulté d’interprétation est bien plus grande lorsqu’on se trouve en présence d’une corde latérale, d’une « demi corde », et quand on la trouve sous l’hypochondre droit, car sous l'hypochondre gauche ce ne peut être encore que le côlon transverse.

Sous l’hypochondre droit, la’corde latérale mesure d’habitude 2 à 3 travers de doigt de longueur, son extrémité gauche atteint à peine la ligne médiane et, ce qui complique la difficulté, c’est qu’on peut ici percevoir plusieurs cordes étagées et qu’il y a lieu de se demander s’il s’agit du côlon transverse.

SIGNES OBJECTIFS

du repu duodénal, dû repli pylorique oti dii fèpli formé par la plicature inférieure de la vésicule biliaire.

Ce diagnostic est facile si en même temps il y a corde latérale et ptose du coude droit : en suivant lâ corde avec le doigt on arrive sans la perdre jusque sur le cæcum; en dehors de ce cas on devra le plus souvent procéder par exclusion en tenant dompte de la forme, de la direction, des Signes provoqués in situ ou à distance ; mais, chez certains malades, et jusqu’à plus ample enseignement, je crois qu’on devra rester indécis. Le phénomène eSt en somme rare, c’est seulement en multipliant les recherches qu’on pourra trouver des éléments plus précis de diagnostic.

Orhastzow (1) donne, comme élément de diagnostic entCe la corde duodénale et la corde colique, ce caractère que seule la corde colique passe au-devant de l’aorte ; mais la cordé colique est souvent limitée à la première anse transversè. Il donne comme signe de présomption en faveur de la corde colique la rétraction simultanée du cæcum et de l’S iliaque ; mais le transverse peut être sténosé sans que les autres parties du côlon aient diminué de calibre. Enfin, il signale l’extension du clapotement gastrique au duodénum, après ingestion d’une verréè d’eau, dans les cas où la corde est constituée par le ph inférieur du duodénum ; c’est une difficulté à la place d’une autre.

Mais, hâtons-nous de le dire, le fait même de l’existence d’une corde et à fortiori de plusieurs cordes superposées, alors même qu’on ne pourrait arriver à préciser l’organe trahi par telle ou telle de ces cordes, suffit déjà à éclairer la voie du diagnostic. Que ce soit le côlon transverse que l’on sente .de la grosseur du petit doigt, que ce soit le pli inférieur du duodénum, du pylore ou de la vésicule, dont on perçoive l’épaisseur, ces signes trahissent une flaccidité toute particulière de l’abdomen permettant de les déceler, et une disposition toute anormale de cês organes les rendant accessibles sous forme de relief linéaire; on peut conclure à une disposition morbide commune, dont il né reste plus qu’à trouver le rôle dans la pathogénie.

(i) Obeastzow. Loc. bit.

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