V. — Valeur séméiotique

Le signe de la colosténose transverse, de la « corde colique » comporte, au point de vue séméiologique, trois caractères principaux dont la valeur respective doit être considérée : a. le caractère tiré de la localisation du transverse dans l’abdomen, h. le caractère tiré de la sténose du trânsverse, enfin, c. le caractère tiré de l’ectopie du transverse sténosé.

a. Localisation du côlon transmrse.

Le signe de la corde colique a déjà une certaine valeur quand on pense que c’est le seul signe qui permette, quand on le constate, de savoir où se trouve le côlon transverse et, par conséquent, où il ne se trouve pas. S’il n’est pas permis, lorsque l’abdomen est ballonné, d’affirmer qu’une région sonore quelconque de l’abdomen ne corresponde pas au transverse (sauf la région cœcale), d’un autre côté on ne peut davantage affirmer, pour une région donnée de l’abdomen, qu’il s’agisse bien de cet organe.. Dans plusieurs cas, j’ai vu l’aiguille de contrôle percer une anse dilatée de l’iléon sous l’appendice xyphoïde, alors que je me croyais en droit d’y supposer le côlon transverse. Le chirurgien qui pratique la gastrotomie ne peut savoir si le premier organe qui apparaîtra à travers la plaie ne sera pas le côlon transverse. Ilsaura que non, s’il a pu toucher la corde colique.,

h. Sténose.

N’est^l pas évident tout d’abord que, si le côlon transverse est rétracté, les organes dont à l’état normal il empêcherait l’accès par la palpation de l’épigastre, l’aorte entre autres, peuvent se trouver maintenant directement placés sous la peau? De là la fréquence du battement épigastrique dans les cas de corde colique ; de là la conclusion que, lorsqu’on peut à l’épigastre palper V aorte (je ne dis pas seulement percevoir le battement aortique), on est autorisé à penser que le transverse est sténosé, même si la palpation ne décèle pas la corde colique.

SIGNES OBJECTIFS

Déjà nous avons été amenés, par le diagnostic différentiel de la corde et des organes qui peuvent se présenter sous une forme analogue, à abstraire le caractère de flaccidité, d'hypotase abdominale, sans lequel ces signes ne pourraient être perçus.

Au milieu de tous ces organes atoniques, dilatés, flaccides, abaissés, est-ce que cette contradiction d’un côlon sténosé et conservant définitivement cet aspect n’est qu’apparente, est-ce que cette rétraction ne cacherait pas, non pas une contracture, mais un mode spécial d’atonie, comparable à l’atonie concomitante des autres organes, cette atonie se traduisant dans le côlon par de la rétraction, tandis que dans les autres organes il se traduit parles signes de la dilatation relative? Peutêtre alors faut-il faire intervenir, pour expliquer la contradiction, soit la fonction différente, soit la situation topographique, soit le mode de fixation du côlon et les effets spéciaux du mode de fixation sur les variations de capacité de cet intestin. En général, on trouve une capacité inverse du côlon transverse et de l’estomac, au moins à une certaine phase de la maladie. Je suis en outre d’accord avec Gratia (1), et contrairement à l’opinion de M. Potain et de M. Monteuuis (2) pour admettre que la rétraction du côlon ne doit pas être attribuée à une colite chronique. Je ne crois pas davantage qu’on doive, comme lefaitM. Mathieu (3), l’attribuer à un état spasmodique de l’intestin.

c. Ptose.

Est-ce que, si l’estomac, si le pylore, si le duodénum, si la vésicule sont accessibles, dans les points où on les trouve, par le repli de leur bord inférieur, cette condition anormale n’évoque pas, en outre de la flaccidité de ces organes, leur abaissement, leur ptose, peut-être leur dilatation ? Mais le côlon transverse sténosé, qu’on rencontre dans les mêmes cas, que

(1) Geatia. Le raeeoureissement de l’intestin dans la cirrhose du foie. Soc. SC. méd., Bruxelles, 6 janvier 1890.

(2) Montettois. Les déséquilibrés du centre. L’Entéroptose ou maladie de Glénard. Paris, Baillière, 1894, 344 pages.

(3) Mathieu. Discussion sur l’Entéroptose. Bull. soc. méd. Hop., 28 déc. 1893, p. 900.

PALPATION DE LTNTESTM

nous retrouverons comme satellite fréquent de la néphroptose, et dont le siège est si anormal que l’on ne pouvait croire qu’il s’agit du côlon, n’est-il pas également ptosé ?

L’étude de cette nouvelle question posée à l’occasion de la corde colique et que nous approfondirons bientôt avec la solution que nous croyons pouvoir présenter, est féconde pour la pathogénie ; la réponse affirmative, se trouve confirmée par la thérapeutique. La corde colique trahit non seulement la sténose de l’intestin, mais la ptose de cet organe, V Enter optose. C’est donc tout un horizon nouveau ouvert à l’interprétation des maladies dans lesquelles on la rencontre. Répétons encore que la corde colique est exclusive aux dyspepsies et aux névropathies, groupe dans lequel on la rencontre dans la proportion de 9 p. 100 des cas, et aux affections attribuées à la lithiase biliaire, où elle existe chez 5 p. 100 de ces malades. Par sa présence elle peut donc contribuer au diagnostic et à l’interprétation de ces maladies, et, de même que le caractère de ptose a été dégagé par analogie avec la ptose des organes voisins, provoquer à son tour la recherche des autres splanchnoptoses.

Nous avons vu les efforts dirigés vers la recherche des moyens diagnostiques propres à caractériser la gastroptose, nous pouvons voir aussi, déjà, se faire jour les moyens propres à déceler le prolapsus du côlon transverse. C’est ainsi qu’Ewald (1) a proposé, pour le diagnostic de l’entéroptose, l’insufflation de l’intestin par le rectum à l’aide d’une sonde adaptée à un double ballon, et Boas (2) l’injection, dans le même but, de 500 à 600 grammes d’eau tiède au moyen d’une sonde munie d’un entonnoir. Lorsque le côlon transverse est abaissé, on voit, avecle premier procédé, se former un « saucisson » (wurst) transversal, saillant au-dessous de l’ombihc et, avec le second, on peut déterminer au-dessous de l’ombilic un bruit de clapotage qu'on n’y trouvait pas avant l’injection. Il s’agit là bien entendu des cas dans lesquels le transverse est abaissé sans être sténosé, ou du moins sans que cette sténose soit perceptible à la

(1) Ewald. Loc. cit.

(2) Boas. Diagn. u. Thêrap, der Magenkrankh. 2® éd., Leipzig. 1891.

202 Si(}NES OBJECTIFS

palpation : car la corde, lorsqu’elle existe, suffit k fixer le diagnostic sur lé siège du côlon transversé.

Rappelons ici que, en outre des trois caractères principaux tirés de la perception de la corde colique, il est des caractères accessoires importants à relever, relatifs à sa Consistance, son contenu, sa mobilité, sa sensibilité. Le transverse sténôSé renferme-t-il des scybales ou est-il sensible à la pression ? L’ « Entéroptose » est peu probable, il suffira de purger dans le premier câs, de traiter un état congestif du foie dans le second, pour voir se dissiper la sténose. Est-il immobile dans son èctOpie? Ce peut être l’indication d’une intervention chirurgicale pour libérer les adhérences qui font échouer toute autre thérapeutique.

Enfin nous verrons que la corde colique présente une étroite relation avec' cette forme spéciale de dyspepsie dans laquelle lès malaises surviennent deux ou trois heures après le repas et so'nt en rapport avec la nature des aliments. La constatation de la corde colique entraîne donc l’indication d’un régime spécial etj le plus souvent, l’exclusion des légumes et crudités. Les herbivores ont une surface intestinale bien plus étendue que les carnivores; l’intestin, en se sténosant, devient un intestin de carnassier. Cette. sténose ne paraît se fixer dans cette forme définitive que par l’intermédiaire d’un processus hépatique. La corde colique doit conduire à interroger le malade sur les antécédents de son foie et à explorer Cet organe.

Des diverses considérations auxquelles nous a conduit l’étude de la corde colique, concluons en définitive :

Là corde colique transiierse, qui trahit la sténose et la ptose du côlon, est un signe objectif d'une haute valeur séméiotique, en raison des questions nouveUes de pathogénic, et par consé^ quent de thérapeutique, que soulève la constatation de son existence chez le vivant.

Je ne puis mieux terminer ce chapitre sur la palpation du

PALPATION DE L’INTESTIN

côlon transverse qu’en disant que la notion de ptose intestinale, si facile à constater sur le côlon sténosé, conduit peu à peu, ainsi que je l’ai fait remarquer en 1885, à lanotion générale de dislocation de l’intestin, même dans le cas où il est dilaté et sa topographie exacte si difficile à préciser. C’était transporter dans le domaine de la clinique, en leur adaptant un de ces syndrômes sans patliogénie formelle dont abonde la nosologie, un ensemble de faits qui jusque-là n’avaient paru relever que de l’anatomie pathologique.

Il me sera bien permis de citer ici les paroles suivantes de Virchow (1) qui plus que tout autre a insisté sur une Variété de ces dislocations intestinales, celles qui sont consécutives soit à la péritonite chronique partielle, soit aux affections aiguës diphthéritiques ou dysentériques de la muqüeüse. Virchow s’exprime ainsi, avec la haute autorité qui lui appartientj dans là discussion soulevée parla communication d’Ewald : « Je Crois cc qüe M. Ewald, lorsqu’il aura analysé un plus grand nombre <r< de cas, ne tardera pas à se convaincre que Glénard a parlai- « tement raison d’admettré l’extraordinaire fréquence des dislo- « cations. Il n’est pas douteux, pour moi, que la majorité des « hommes cultivés, arrivés à l'âge adulte^ n’âient une Certaine « déviation, une tendance à la dislocation de leurs intestins. « J’ajouterai pour compléter ma pensée : il n’est pas douteux « que le plus grand nombre de ces dislocations ne consistent en « abaissement des viscères, qu’il n’y ait une ptose, une descente « des intestins. Pourtant la disposition inverse peut se présen-

ter : il existe aussi. des dislocations de bas en haut ; par exem- « pie, c’est le coude splénique qui se place au-dessus de la rate « soüS le diaphragme, c’est le coude hépatique qui s’élève sur « une grande étendue au devant du foie... Tous ces désordres (c peuvent être l’occasion de symptômes graves et justifient au « plus haut titre l’attention des cliniciens (2). »

(1) ViECHOw. Historiseh., Kritiseh. U. Posiiie. s. Lehre o. d. Ünterleibsajfect. Arch. f. Path. u. Phys., 1853, V. 281.

(2) Virchow. Ueber Enteroptose und Wanderniere. Berl.klin. Woch.,

SIGNES OBJECTIFS

La palpation spéciale du côlon transverse, qui est le siège prédominant des plus importantes dislocations, se trouve amplement justifiée, ne fut-ce qu’à ce point de vue. Il était impossible jusqu’ici de constater les signes de ces dislocations. Désormais il y faudra penser quand on trouvera quelque portion sténosée du transverse, car il est fréquent, Virchow le reconnaît aussi, que les dislocations du transverse s’accompagnent de rétraction de l’intestin ; or, c’est cette rétraction qui se traduit par le signe que j’ai décrit sous le nom de « corde colique transverse. »

Il se trouve finalement que l’objectif capital de la palpation du côlon transverse doit être précisément la recherche des signes qui traduisent ujie ectopie, une dislocation de cet organe ; nous avons parlé des signes que fourrait 1’ « anse transverse », dont nous sommes ainsi justifiés d’avoir abstrait le caractère de « ptose » à côté de celui de « sténose » ; nous étudierons bientôt, lorsque nous aurons termine l’étude des signes objectifs, fournis par les autres segments de l’intestin à la palpation de la face antérieure de l’abdomen, nous étudierons bientôt les signes non moins importants, mais plus obscurs, que fournissent les extrémités de l’anse transverse, c’est-à-dire les coudes du côlon, et en particulier son coude sous-hépatique.

Palpation du cæcum

Il semblerait qu’un organe, comme le cæcum, dont la localisation dans l’abdomen est si étroitement limitée par ses moyens de fixation, dont l’accès est si facile en raison de sa situation superficielle , e t dont l’exploration'peut-ê tre si complète , puisqu’il repose sur un plan résistant, dût être connu dans ses moindres détails objectifs et ne pût que mal se prêter à enrichir la séméiologie de quelque signe diagnostique nouveau.

En réalité, — et nous retrouvons ici comme ailleurs la fâcheuse conséquence de cette détestable doctrine qui, dans

PALPATION DE L’INTESTIN

une maladie donnée, n’interroge que les -organes incriminés par la théorie pathogénique actuellement en vigueur dans cette maladie, — en réalité la contribution séméiotique du cæcum est fort pauvre. On n’interroge guère cet organe que, dans la fièvre typhoïde, pour y chercher le signe du gargouillement, ou bien, lorsque le malade appelle l’attention du médecin sur cette région, on ne l’explore que pour vériher l’existence des signes prévus soit d’une appendicite ou d’une perityphlite, soit d’une adénite supputée, d’une annexite, d’une psoïte ou d’une invagination.

En dehors de ces maladies, dans lesquelles s’impose l’examen, on n’explore pas le cæcum ; on ne l’explore jamais dans les maladies de la nutrition (dystrophies, dyspepsies, névropathies) et si, par aventure, chez une névropathe, il arrive qu’on palpe le flanc droit et qu’on y trouve une sensibilité anormale, c’est, en vertu de la doctrine pathogénique régnante, Tinterprétatiqn ééovarie qui est acceptée et le diagnostic déhystérie formulé. .

Mais que, instruit par la découverte de la corde colique transverse, l’on applique au cæcum les enseignements que comporte ce nouveau signe, c’est-à-dire : 1° l’existence d’une anomalie objective de l’intestin, que les symptômes subjectifs n’avaient pas fait prévoir et qu’il faut par conséquent rechercher systématiquement ; 2“ la possibilité d une coarctation analogue dans les autres segments du côlon et, en particulier, d’une colosténose cæcale ; 3“ la nécessité d’un procédé spécial de palpation pour déceler cette sténose, si elle existe ; alors on découvrira, précisément dans ces seules maladies de la nutrition, où rien ne le faisait soupçonner, et, caractère plus remarquable, dans un certain groupe de ces maladies, toujours le même, un autre signe objectif nouveau ; ce signe, dont la portée acquiert, de ce fait, une réelle importance autant au point de vue de la pathogénie qu’à celui du diagnostic, est celui que j’ai proposé, en 1885, de désigner sous le nom de « boudin cœcal déjeté en dedans ».

La connaissance de ce signe, qu’on rencontre fréquemment.

SION^IS OBJECTIFS

doit primer toute autre notion sur la symptomatologie objective du cæcum, d’autant plus que c’est le premier en date qui aitfixé l’attention, en dehors des maladies dans lesquelles il s’agit d’une affection inflammatoire ou chirurgicale de la région du flanc droit, La notion de « dilatation coecale », que nous étudierons ensuite, est bien postérieure à celle de la sténose de cet organe. '

A. — Boudin eœcal déjeté en dedans

« Dans le flanc droit, écrivai-je lors de ma première description (1), la palpation rencontre un cæcum déjeté en dedans, cylindrique, résistant, dont la sensation ne peut mieux se comparer qu’à celle donnée par un boudin, de 4 à . 5 cent, de diamètre ; il est modérément sonore. La pression y détermine une sensation que les malades comparent à une piqûre, et qui est parfois vraiment douloureuse, (sensation attribuée généralement àl’bvarie), et un fin gargouillement, contrastant avec la constipation ; mais il est à noter que cette sensation disparaît si l’on maintient la pression quelque temps ou que l’on malaxe le flanc ; si l’on veut suivre en haut la direction de ce boudin çœcal, tantôt on le perd en remontant à l’hypochondre, tantôt il conduit à une région gonflée et mal limitée, tantôt il se recourbe en dedans, et on peut sentir le coude qu’il forme avec le côlon transverse et sur lequel on arrive sans avoir perdu l’intestin. »

Etudions de plus près ces différents caractères.