S I G N ES O B J.E G T I F S

est gros, le pannicule adipeux épaix, à la condition toutefois que, chez ces derniers, le ventre soit flasque.

Lorsque le malade est maigre, que la paroi abdominale est mince, et le flanc creusé, le boudin cœcal peut être parfois visible à Vœil nu; il se présente alors comme une saillie ovoïde de la grosseur d’un œuf de poule ; on peut voir s’ériger et se tendre cette sailbe par l’effet d’une contraction lente, intermittente, tantôt spontanée, tantôt provoquée par la pression des doigts ; dans ces cas, on peut très bien se rendre compte que le contenu est surtout gazeux et- l’idée d’un obstacle en aval se présente de suite à l’esprit. Il est des malades disant qu’ils ont souvent observé cette grosseur dans leur flanc et qu’elle disparaît avec un bruit de borborygme sous l’influence de la pression ou du massage.

b. Siège.

Le plus souvent, le boudin cœcal se trouve profondément situé ; le cæcum est ramassé sur lui-même vers la partie la plus interne du flanc, couché sur le psoas ; il est donc dejeté en dedans du siège qu’il occupe lorsque sa capacité est normale ; sa direction fait avec celle du pli inguinal un angle très aigu ouvert en dehors et en haut; un plan antéropostérieur passant, en avant de la cavité abdominale, le long du bord externe du droit antérieur droit et, en arrière, par la symphyse sacroiliaque droite, rencontrerait le boudin cœcal. C’est dans ce plan qu’il faut le chercher.

c. Forme. Volume.

Le boudin cœcal se présente sous forme d’un gros cordon cylindrique dont l’épaisseur très variable est celle d’un à trois travers de doigt au maximum, soit 2 à 5 centimètres de diamètre. Rien n’est surprenant comme de trouver sous cette forme et surtout avec ce volume réduit un organe qui, « après l’estomac, est la partie la plus volumineuse du canal alimentaire jd (Gruv.) ; la tuméfaction qu’il forme est très nettement circonscrite latéralement. Le. boudin cœcal est perceptible sur

PALPATION DE L’INTESTIN

une longueur de 4 à 5 travers de doigt ; ses extrémités se perdent, pour la palpation, en dehors de ses limites, sauf dans certains cas où l'extrémité supérieure se continue palpablement par lu côlon ascendant avec la corde colique. Dans ce cas, le coude hépatique du côlon est ectopié et placé dans la région lombaire en avant dùmuscle carré ; il faut un artifice de palpation pour en discerner le relief ; cet artifice consiste à relever la région lombaire et à lui donner de la solidité à l’aide de la main gauche appliquée fortement sous cette région pendant que palpe 4a main droite ; d’habitude le coude du côlon est trop souple, trop mou, trop haut placé pour qu’on puisse en distinguer le contour. Ce qu’on trouve assez souvent c'est, en dedans du boudin cœcal, un autre boudin intestinal accolé à lui en un point et s’en écartant peu à peu pour se diriger vers l’bypogastre ; il s’agit ici de la corde colique lorsqu’elle est encombrée de matières fécales (voir plus haut fig. G. des diagrammes de la corde colique, que l’on pourra comparer avec les diagrammes ci-joints du cæcum) ; dans ce cas le contenu du cæcum est de même nature, et le boudin cæcal revêt la forme noueuse des scybales qu’il contient.

Diagramme du « boudin cœcal » d’après les caractères objectifs.

d. Consistance. Contenu.

Le boudin cæcal offre à la pression soit, le plus souvent, une résistance élastique trahissant le contenu surtout gazeux de

SIGNES OBJECTIFS

cette cavité, et alors la tumeur est sonore; soit une consistance pâteuse ou même dure, analogue à celle d’un gros ganglion ou d’une tumeur solide, indiquant sa replétion par des matières solides ; c’est dans ce dernier casr qu’on trouve en dedans de lui la corde colique avec coprostase ; dans le premier cas, on voit plutôt coïncider la corde sus-ombilicale, laquellaest le plus souvent vide, les parois du transverse étant ramassées sur leur axe. Mais le cæcum peut avoir aussi, lorsqu’il est réduit au diamètre d’un doigt, la consistance d’un faisceau musculaire en relâchement, je l’ai noté avec cette consistance et ce volume chez Merlatti, dont j’ai palpé le ventre le 33® jour de son jeûne (1) ; chez lui je ne trouvai pas de sténose dans les autres segments du côlon ni de clapotage gastrique, bien que depuis 33 jours il ingérât 3 à 4 litres d’eau par 24 heures, et c’était bien réellement sa seule nourriture, car ce jeûne m’a paru sévèrement contrôlé.

La pression du boudin cœcal, lorsqu’il est résistant, élastique, y éveille presque toujours un bruit de borborygme fin, qui contraste avec l’étroitesse du cæcum et la constipation qui l’accompagne presque toujours; on peut obtenir ce bruit caractéristique, soit par une pression douce et prolongée à l’aide d’un doigt, soit en écrasant par une pression plus forte le boudin cæcal sur la paroi sous-jacente ; ni l’étroitesse du cæcum, ni même sa forme noueuse ne s’opposent à la production au moins d’un crépitement ; mais l’existence d’un bruit provoqué n’est pas plus nécessaire dans le cas de sténose, que l’existence d’une sténose n’est indispensable pour qu’il soit possible de produire un bruit. Dans quelques cas très rares (il faut s’enquérir alors si le malade n’a pas pris récemment quelque laxatif), il peut se produire un bruit liquidien de gargouillement, trahissant la présence de hquides, parfois même un vrai clapotage analogue à celui de l’estomac.

(Il II a été gracîpusement, et à mon insu, fait mention de ma visite à Merlatti, au Grand Hôtel où il observait son jeûne à Paris, par le journal Le Voltaire, qui relatait chaque jour les observations relevées par les médecins de garde auprès du jeûneur. Ges observations ont été réunies en un volume .

PALPATION DE L’INTESTIN

La tuméfaction circonscrite du cæcum sténosé se dissipe en général très rapidement, sous l’influence d’un court massage pendant lequel les doigts perçoivent le bruit du crépitement provoqué ; mais, et c’est là ce qui est remarquable, le boudin résistant se reproduit presque aussitôt avec la même forme, la même consistance, les mêmes dirnensions. Pareille remarque a sa place ici, relativement à l’action des laxatifs, qui réduisent le volume du boudin cœcal, mais sans le faire jamais disparaître ; il semble que les choses se passent comme s’il y avait en un point élevé du côlon ascendant un obstacle, que les gaz chassés par le massage peuvent atteindre, mais qui les refoule aussitôt. Au reste la tension relative du boudin sténosé, qui pourtant ne réussit pas à évacuer son contenu, ne pourrait s’expliquer sans l’hypothèse d’un obstacle en aval ; l’obstacle nécessaire en aval du coècam peut siéger, soit entre le cæcum et le côlon ascendant, soit dans le coude droit du côlon ; on peut parfois déterminer par le massage du boudin cæcal un gargouillement sous le foie, dans d’autres cas on peut provoquer des bruits dans le côlon ascendant alors que dans le boudin cæcal on ne les a pas obtenus. Une. de mes malades, dont le cæcum sténosé. donnait un facile bruit de gargouillement à la pression, disait qu’il lui suffisait dans le décubitus dorsal, lorsque sa garde-robe du matin se faisait attendre, de soulever, à l’aide de la main, la région lombaire droite pour avoir presque aussitôt une colique suivie de selle. Il est difficile de ne pas faire intervenir ici quelque rôle mécanique dans cette action et par conséquent dans la disposition qu’elle combattait.

La tension du boudin cæcal peut être augmentée par la pression et l’on sent l’intestin se durcir sous les doigts ; on peut encore dans certains cas augmenter la tension en palpant de la main droite le boudin cæcal, pendant qu’avec la main gauche embrassant l’hypochondre on exerce une constriction au-dessous du thorax. Il paraît évident que, en procédant’ ainsi,- on a refoulé dans le cæcum la colonne gazeuse du côlon ascendant et augmenté l’obstacle qui empêche sa libre

SIGNES OBJECTIFS

communication avec le côlon transverse. Ce petit fait peut être utilisé pour faciliter la palpation du boudin cœcal ; il est un des arguments qu’on peut faire valoir en faveur d’une angustie vers le coude droit du côlon dans la pathogénie de l’Entéroptose, dont le boudin cœcal est un des. signes les plus constants.

e. Mobilité.

Le boudin cœcal est mobile latéralement, mais non de haut en bas. Cette mobilité, qui s’exerce entre d’étroites limites, est • d’autant plus marquée, que le cæcum sténosé, , c’est-à-dire formant une tumeur circonscrite, est plus gros. Les choses, se passent ici comme si le cylindre cœcal était directement adhérent à la paroi abdominale postérieure suivant une ligne longitudinale : plus l’intestin est gros, plus est éloignée de la ligne d’insertion du mésentère la ligne qui passe par l’autre extrémité du diamètre, plus est grand l’arc de cercle qu’on peut faire décrire à cette dernière ligne.

f. Sensibilité.

Les sensations subjectives anormales rapportées par les malades à leur flanc droit sont si fréquentes chez celles (car il s’agit surtout de femmes) qui ont en même temps un houdin cœcal, que l’analyse des sensations éveillées par la pression mérite tout intérêt : douleur pongitive, colique, sensation de boule, irradiations au membre inférieur droit, relations de ces douleurs avec les garderobes, les règles, les couches, la marche, les douleurs gastriques etc., etc., toutes ces sensations, ontelles bien réellement pour origine exclusive un état anormal de l’utérus ou de ses annexes, ainsi qu’on les interprète toujours ?

Or, maintenant que nous pouvons nettement, lorsqu’il est sténosé, délimiter le cæcum au milieu des éléments anatomiques de la région du flanc droit, il nous sera facile de discerner, parmi les sensations douloureuses que provoque la

PALPATION DE L’INTESTIN

pression du flanc, celles dont le foyer d’origine est dans l’intestin de celles qui relèvent de tout autre organe.

La sensibilité éveillée par la pression du cæcum, alors que l’on est bien certain de presser le cæcum et de ne presser que lui, doit être considérée suivant ses caractères, ses irradiations, sa durée.

La pression localisée au boudin cæcal cause une légère douleur P on gitive. Il est à remarquer que cette douleur pongitive se dissipe lorsqu'on prolonge la pression ; cbez le même malade si, au lieu de ne presser que le cæcum, on comprime tout le flanc droit, il n’y a pas de douleur provoquée. Un fait assez remarquable est le suivant : la douleur provoquée, quelquefois vive au début de la pression, se dissipe et ne reparaît plus tant qu’on maintient le cæcum comprimé, mais si l’on vient à lâcher la compression, la douleur reparaît et il faut à nouveau déprimer le flanc pour faire disparaître cette c( cœcalgie ».

Ces faits sont utiles à connaître ; d’abord ils prouvent que la douleur à la pression du flanc n’est pas une contrindication de la sangle, si celle-ci est d’ailleurs jugée opportune, et, en second lieu, qu’une large pelote peut être bien mieux tolérée qu’une petite. L’expérience de l’application de la sangle prouve qu’il en est bien ainsi. Chez une de mes malades, dont le flanc droit était hyperesthésié et dont la vive douleur à. la pression du cæcum se dissipait à la condition de maintênir cette pression, mais revenait plus vive encore dès qu’on enlevait la main, j’appliquai' une large pelote sur le flanc droit et, sans cesser la compression, ne retirai ma main qu’ après avoir lait appliquer au-^dessus d’elle une bonne sangle élastique que j’avais fait tenir à ma disposition ; Ta douleur ne reparut pas, la malade voulut garder sa sangle jour et nuifet; à partir de ce moment, la marche, qui depuis longtemps était impossible à cause de la douleur du flanc droit, pût être reprise, il y eut dans la santé générale une transformation heureuse et une atténuation rapide des symptômes neurasthéniques ; on avait continué d’ailleurs à remplir les autres indications thérapeutiques.

SIGNES OBJECTIFS

Chez une autre malade atteinte de rein mobile du 3® degré, on ramenait, au moment précis où l’on plaçait, où l’on faisait cc sauter» le boudin cœcal, la même douleur que celle spontanée dont elle se plaignait habituellement dans le flanc droit.

Une autre malade comparaît à une colique la douleur provoquée par la pression du cæcum. On voit souvent disparaître simultanément, et en même temps qu’on perçoit un bruit de crépitation ou de borborygme, la sensation de douleur provoquée et la tuméfaction du boudin cœcal ; la douleur est bien ici la preuve qu’il y avait un obstacle à l’évacuation du cæcum.

Dans plusieurs cas j’ai noté le fait suivant, qui est bien suggestif : chez des malades présentant un rein mobile et un boudin cæcal et chez lesquelles la pression du rein n’éveillait aucune sensation subjective, sinon celle du « ressaut », lorsqu’après avoir pincé le rein il s’échappe brusquement des doigts ; ces malades, lorsqu’on venait à palper et faire rouler le boudin cæcal, accusaient aussitôt, et seulement alors, une sensation identique à la sensation spontanée de « boule » migratrice qu’elles avaient souvent éprouvée dans le côté. Lorsque, par le massage du cæcum, on avait fait disparaître avec bruit de borborygme la tumeur intestinale, la sensation de boule cessait d’être perçue. J’en conclus :

La sensation de « boule » migratrice, accusée dans le côté droit par les malades affectés de mobilité du rein, peut avoir une origine intestinalé et reconnaître pour cause une occlusion gazeuse dans le cæcum.

Le rein mobile n’y est donc pour rien. Il serait d’ailleurs fantaisiste de le faire intervenir pour comprimer, en aval du cæcum, le côlon ascendant; c’est impossible, anatomiquement.

La pression du boudin cæcal peut éveiller, en outre de ces phénomènes locaux, des sensations irradiées, soit dans les autres segments de l’intestin, soit dans des organes différents ou des régions éloignées.

Les plus fréquentes irradiations sont les suivantes : on

PALPATION DE LTNTESTIN

peut noter chez le malade lorsqu’on presse le cæcum, et quelquefois au moment même où. se produit un bruit de gargouillement, une douleur subjective, soit dans la région retrolombaire droite vis-à-vis du point comprimé; soit en arrière de l’hypocbondre gauche ou vers l’extrémité antérieure des 9* et 10® côtes de ce côté, et alors la pression de l’hypochondre gauche éveille une douleur dans le flanc droit ; soit à l’épigastre ou au mésogastre, alors même que, dans la région susombilicale, on n’ait trouvé aucune sensibilité à la pression ; soit dans le flanc gauche ; soit enfin, et en même temps, à l’hypochondre droit et au mésogastre.

Il ne paraît pas douteux que ces douleurs à distance ne soient dûes à la pression, à. la progression des gaz, et que la douleur ne soit éveillée par des obstacles à cette progression dans les points où la douleur est accusée par le malade ; la meilleure preuve, c’est que, dans certains cas, à la place de la douleur irradiée en ces points, on observe dans ces mêmes points, par le fait de la pression du cæcum seul, des bruits de borborygmes, provoqués ainsi à distance. On ne peut moins faire que de conclure chez ces malades à une inégalité de tension intraintestinale et par conséquent à des angusties locales de l’intestinj qu’elles soient spasmodiques ou anatomiques, ou mécaniques.

Une interprétation différente peut être donnée à la douleur éveillée dans l’hypochondre droit. Il est fort probable que celle-ci peut être attribuée à la pression du foie par la colonne gazeuse refoulée sous lui. Il existe une coïncidence fréquente entre la sensibilité du cæcum et la sensilfibté indépendante du foie ; à ce point, que de l’hyperesthésie de l’un on pourrait presque conclure à celle dé l’autre et étudier, dans la séméiologie du foie, les signes tirés de la palpation du cæcum. Or, si le foie est hyperesthésié, il est aisé de comprendre que la pression d’une colonne gazeuse contre lui puisse y éveiller de la douleur.

Parmi les irradiations plus éloignées de la douleur éveillée par la pression du cæcum, je citerai les suivantes: dans

SIGNES OBJECTIFS

plusieurs cas j’ai vu la pression, nettement localisée au cæcum, provoquer une douleur dans la jambe droite sur le trajet du crural ou y ramener la douleur dont le malade se plaignait souvent. Je possède dans mes observations l’histoire absolument remarquable d’une malade de 65 ans que des douleurs intolérables dans les jambes et surtout le pied droit (crampes) condamnaient depuis 5 semaines a la chambre, presque au lit: cette malade avait un foie déformé et abaissé, avait eu de l’ictère 5 ans auparavant ; la pression du boudin cœcal aggravait la douleur du pied, tout traitement antialgique échoijait contre ces douleurs ; le traitement hépatique (régime, laxatifs, alcahns) sembla seul un peu efficace : la douleur céda du jour au lendemain et la malade put sortir, lorsqu’à ce traitement hépatique j’ajoutai, bien qu’il n’y eût pas de rein mobile, une sangle élastique avec pelote sur le fianc droit, relevant et comprimant fortement l’hypogastre. Je puis bien remarquer en passant que la douleur de la jambe droite à été signalée comme une conséquence de la mobilité du rein. Ici son origine intestinale doit être rapprochée de l’origine intestinal de la sensation de houle que nous avons notée plus haut, en opposition avec l’interprétation qui l’attribue aussi à la mobilité du rein. Le rapport de. cette douleur du membre inférieur droit avec le cæcum est encore prouvée par le fait suivant : j’ai observé une malade qui se plaignait d’une douleur persistante dans là jambe droite, 15 ans après la typhlite qui en avait été la cause, cette typhlite avait retenu la malade pendant 17 jours au ht avec gonflement et douleur du flanc droit, fièvre et constipation. Je puis donc écrire :

La douleur accusée dans la zone d'innervation du crural de la jambe droite, la névralgie crurale droite, peut avoir une origine intestinale, et en particulier, caecale.

Voici l’exemple d’une autre douleur irradiée :

Chez une de mes malades (février 1888) qui avait eu de l’eclampsie, des crises hystériques, de l’anorexie nerveuse pendant 6 mois, et qui outre cela était sujette à des états syncopaux, des accès de suffocation et des crises pseudo-angi-^

PALPATION DE L’INTESTIN

neuses de douleur cardiaque retentissant au bras gauche, je trouvai un abdomen très flasque, très déformé, très prolabé, un foie abaissé ; la pression du cæcum provoquait chez elle une douleur cardiaque identique à celle quelle éprouvait pendant ses crises pseudo-angineuses. Le traitement de l’Entéroptose, et en particulier la sangle, lui rendit un service éclatant, tel que nul autre traitement n’avait pu jusque là le faire croire possible.

Est-ce que la connaissance de faits pareils n’est pas du plus haut intérêt ? Est-ce que la possibilité d’une localisation intestinale de douleurs subjectives incompréhensibles n’apporte pas un élément précieux d’information dans, la pathogénie ? est-ce que la thérapeutique n’y doit pas puiser de formelles indications ?

Le boudin cœcal n’est pas toujours sensible, la sensibilité du flanc n’est pas toujours fonction d’un cæcum sténosé ; mais la question doit toujours se présenter d’une localisation intestinale possible même lorsqu'on trouve, en l’absence du boudin cæcal, une hyperesthésie de la région du flanc droit et qu’on n’a pas les motifs suffisants pour l’interpréter comme un symptôme d’origine génitale. C’est ainsi que, dans certains cas où le flanc droit était hyperesthésié et où l’on ne pouvait palper qu’avec le plus grand ménagement, je crus pouvoir localiser dans le cæcum l’origine de sensations provoquées à distance par la légère pression de cet- organe, telles que, dans un cas un état de mal de cæur, dans un autre des spasmes nerveux et des larmes (comme nous l’avons déjà vu pour la corde colique), dans un troisième, une menace de syncope ; j’ai cité plus haut cette jeune malade chez laquelle la pression la plus discrète du cæcum provoquait chaque fois durant près d’une minute un mouvement rapide de rotation de la tête alternativement d’un côté et de l’autre. Dans aucun de ces cas il ne s’agissait bien entendu d’affection inflammatoire du cæcum ou des autres organes de la région.

Qu’on invoque pour les expliquer un état de nervosisme général, je l’accepte, mais il est tellement net, lorsque le

SIGNES OBJECTIFS

cæcum est sténosé, que ces irradiations ne- sont provoquées que par la seule pression du cæcum, que la question doit être posée si, chez ces malades, le point de départ du nervosisme général ne réside pas dans un trouble fonctionnel de l’intestin, causé lui-même par quelque adhérence vicieuse entre deux organes voisins ou quelque fissure ou érosion de la muqueuse.

En fait, j’ai eu maintes fois l’occasion de m’assurer en suivant les services d’hôpitaux que des malades, chez lesquels on venait de désigner comme signe d’ouaWe une douleur provoquée dans le flanc droit, présentaient un boudin cæcal et que la douleur du flanc n’était éveillée que lorsque le boudin cæcal était pressé, qu’elle se dissipait sous l’influence d’une pression prolongée ou du massage.

Au reste on est loin d’être d’accord sur l’interprétation de la douleur iliaque à la pression, que Charcot, auquel on en doit la connaissance, attribuait à l’ovaire, en dépit de, la situation, profonde et inaccessible aux doigts, de cet organe dans le petit bassin. Ewald l’attribue à une sensibilité anormale du plexus hypogastrique. Landau à une névralgie viscérale, Mendel à une douleur musculaire provoquée par la pression des muscles abdominaux (1) ; Debove (2) a cité un cas d’hystérie chez l’homme où il y avait une douleur iliaque dans la région de l’ovaire, il a cité des femmes ovafiotomisées qui conservent la douleur ovarienne et il attribue cette douleur à l’hyperesthésie d’un plexus abdominal. Cette question ne manque pas d’importance, car la notion de l’ovarie a conduit à extirper les ovaires sains dans le but de guérir l’hystérie.

Je crois donc qu’on ne saurait assez appeler l’attention sur la proposition suivante que j’ai cru pouvoir dégager de mes observations :

La douleur iliaque à la pression, celle qui est interprétée comme « ovarie », peut avoir une origine intestinale : on la

(1) Mendel. L’hystérie ches l’homme. Soc. méd. fnt. Berlin et Discussion. Sem. méd. 10 avril 1884, p. 150.

■, (2) Dbirove. Hystérie ches l’homme. Soc., méd. hop., 11 avril 1884. Sem. méd., 17 avril 1884, p. 157. i

PALPATION DE L’INTESTIN

trouve fréquemment associée à la colosténose cœcale et nettement localisée au boudin formé par le cæcum sténosé.

S’il s’agit du flanc gauche, on devra s’assurer si la douleur iliaque n’a pas son origine dans le colon sigmoïdal. Nous verrons bientôt que la douleur à la pression de l’uretère revêt des caractères tout différents.

En terminant ce qui a trait à la sensibilité du boudin cœcal, je dois signaler des cas dans lesquels la douleur éveillée par la pression subsiste longtemps encore après l’examen, cas à opposer à ceux où la palpation réussit au contraire à enlever, pour un laps de temps quelquefois de 24 heures, une douleur spontanée constante et rebelle de cette région. Dans ce dernier cas, il s’agissait vraisemblablement d’une occlusion gazeuse dans le cæcum, dissipée par le massage, dans le premier cas d’une douleur hépatique éveillée par le refoulement de la colonne gazeuse sous le foie ; car c’est un signe presque caractéristique de la localisation hépatique d’une douleur à la pression, que la persistance de cette douleur longtemps après l’exploration.