IL - TECHNIQUE DE PALPATION DD BODDIN CCECAL

Avant de procéder à la palpation spéciale du cæcum, il faut inspecter la région du flanc pour noter, quand elle existe, chez les sujets à ventre maigre et flasque, la petite tumeur ovoïde que peut dessiner sous la peau le boudin cæcal en se contractant.; il faut « tâter » la sensibilité de la région qui est.peut-être hyperesthésiée et où une pression peu ménagée risquerait de causer une douleur très vive. Ges précautions prises, on procédera de la façon suivante à l’application du <c procédé du glissement » , qui est celui auquel on doit avoir recours ; la palpation classique par simple pression a passé, en effet, jusqu’ici à côté du boudin cœcal sans se douter de son existence.

Pour pratiquer la palpation sfcciale du cæcum par le procédé du glissement, il faut : 1° déi- rimei' la paroi abdominale

antérieure^ qui recouvre le flanc droit, suivant une ligne verticale parallèle au cæcum et placée en dehors du siège présumé du boudin cœc’al, c’est-à-dire, entre lui et l’épine iliaque antérieure, à 3 travers de doigt environ en dedans de cette épine ; la dépression rectiligne sera opérée par les extrémités juxtaposées des doigts,, soit, de la main droite, si l’on est à droite du malade, soit de la main gauche, si l’on est à sa gauche, soit même des deux mains réunies et placées dans le même plan; la compression sera dirigée d’avant en arrière vers l’angle sacrovertébral; — faire glisser la ligne de compression sur le plan sous-jacent : a. abord de dehors en dedans jusqu’à ce qu’on rencontre la tuméfaction cylindrique formée par le boudin cœcal et qu’on ait franchi de- dehors en dedans le relief formé par l’intestin sténosé : h. puis de dedans en dehors après avoir augmenté la pression ; le cæcum étant ainsi « accroché » par les doigts, on le sentira « sauter», « rouler » sur le plan sous-jacent et le diagnostic de la tuméfaction sera fait.

Il est préférable d’aborder le boudin cæcal par son bord externe, parce qu’en ce point la paroi abdominale est plus mobile, se prête plus facilement à un déplacement latéral et parce que, du côté interne du cæcum, se trouve le muscle droit antérieur dont la contraction peut gêner l’accès de cet intestin ; puis de le faire sauter de dedans en dehors, parce que le relief du boudin cæcal s’accuse encore par la résistance de ses moyens d’attache à la propulsion en dehors que lui imprime la main. ^

Si le sujet est maigre, il suffira de comprimer directement d’avant en arrière la paroi abdominale dans les points désignés ; s’il est gras, avec pannicule adipeux très épaix, on devra au préalable déplacer de droite à gauche la masse abdominale à l’aide de la main droite, puis, avec la main gauche' déprimer le flanc par sa partie la plus externe, immédiatement en dedans de l’épine iliaque ; la ligne de compression sera alors dirigée obliquement en dedans et en arrière vers l’angle sacrovertébral; on pourra dans certains cas augmenter la saillie du cæcum en

pinçant l’hypochondre droit au-dessous du rebord costal, ou en soulevant la région lombaire droite.

Il importe de se rappeler que le boudin cœcal peut être étroitet profondément situé et qu’il faut parfois, pour le trouver où il est, pour parvenir à !’« accrocher », exercer une assez forte pression.

^ III. - DIAONOSTIC.

Avec les caractères que nous avons énumérés, la technique que nous venons de décrire, le diagnostic ne peut faire aucun doute ; tuméur cylindrique de 2 à 5 centimètres de diamètre, sonore, verticalement couchée sur l’angle sacrovertébral, de consistance élastique ou pâteuse, dans laquelle une pression soutenue provoque, d’abord une tension plus grande, puis du borborygme, du crépitement ou du gargouillement, ; une tumeur qui, si elle était volumineuse, se réduit par le massage, est mobile latéralement et dont la sensibilité, en général peu marquée, exige le plus souvent, pour être provoquée, une pression assez forte, et sur les seules limites de la tumeur; cette sensibilité disparaît par le fait même que l’on prolonge la compression : avec ces caractères il est difficile qu’il y ait place pour une confusion avec toute autre tumeur.

J’ai observé trois malades chez lesquels le cæcum étroit et empâté par un amas stercoral durci, avait été pris pour un rein -mobile, la ressemblance est en effet assez grande, mais un examen plus attentif permet d’éviter l’erreur ; la malaxation modifie, si elle ne fait pas de suite disparaître, au moins momentanément, le boudin cœcal. Dans le cas où le cæcum serait réduit à un cordon mou, nulle autre anomahe connue ne peut revêtir pareils caractères : s’il s’agit d’une bride épiploïque, le flanc, ainsi'que nous l’avons vu en étudiant la palpation générale de l’abdomen, manque de souplesse, la bride est plus mince, moins nette et placée sur un plan plus , antérieur et plus médian que le cordon cæcal ; celui-ci, ü faut aller le chercher profondément sur la face antérieure de la

SIGNES OBJEéTIFiS

symphyse sacro-iliaque droite . h' appendicite , dans Tintervalle de ses crises, ne se, traduit par aucun signe objectif pouvant la faire confondre avec un intestin sténosé ; l’appendice, même lorsqu’il forme un cordon épais et allongé, est inaccessible dans le petit bassin où il est plongé ; si, dans ce cas, le cæcum est le siège de coprostase, celle-ci se traduit par de la rénitence de la fosse iliaque, mais non par la forme de boudin isolable, mobile, étroit et déjeté en dedans. L’existence du boudin cœcal, son identité, ont été de suite reconnues exactes. Le « boudin cœcal de l’Entéroptose » est devenu expression courante. Je n’insiste donc pas.

Il n’y a vraiment pas lieu de consacrer un paragraphe plus circonstancié au diagnostic différentiel .

Dans le cas où l’on ne pourrait- circonscrire le cæcum, soit parce qu’il n’est pas sténosé, soit parce que la sensibilité trop grande de la région rend l’exploration impossible par le procédé du glissement, le siège réel de la douleur provoquée pourra rester douteux. On concluera en faveur du cæcum, — dont la sensibilité à la pression peut faire présager la sténose, celle-ci étant toujours précédée par une phase pendant laquelle le cæcum est gonflé et sensible, — si la douleur provoquée, par sa zone exacte, ses irradiations intestinales ou éloignées, se rapproche des caractères analogues que nous avons relevés en étudiant la sensibilité du boudin cæcal. Quant à la douleùr provoquée par la pression de l’uretère malade, nous en parlerons à propos de la palpation du rein.