IV. - VALEUR SÉMÉIOTIQUE

a. Localisation intestinale.

Déjà avec les seuls éléments de la description qui précède, on peut juger de l’importance comme signe du boudin cæcal ; nous l’apprécierons de plus en plus lorsque nous étudierons plus tard les symptômes subjectifs qui lui sont associés. Tout d’abord c’est un signe intestinal relevé dans des maladies qui

étaient si pauvres en signes objectifs. C’est un fait remarquable que le boudin cœcal est, de même que la corde cobque, exclusif aux maladies de la nutrition, bien plus, parmi ces maladies, au 'seul groupe qui comprend les névropathies, les dyspepsies et les maladies paroxystiques attribuées à une affection du foie ; la présence du boudin cœcal doit donc donner l’éveil sur la probabilité d’une de ces maladies.

Nous avons vu dans la description des signes objectifs, que l’étude de la sensibilité du cæcum permet de localiser dans cet organe certains symptômes dont la nature, jusque-là indéterminée, avait paru trahir des maladies toutes différentes, attribuées soit au système nerveux général ou local, soit à la mobilité du rein, symptômes tels que la sensation de boule, la névralgie crurale, l’hyperesthésie dite ovarienne. Ce serait grand tort que de ne pas attacher à ces faits, qui contredisent l’interprétation classique, la valeur qu’ils ont au point de vue de la pathologie générale et surtout de la nosologie.

b. Sténose et rétention.

Dans tous les cas, le houdin cœcal a une valeur incontestable, en tant que localisation cœcale avec sténose et rétention.

Le processus de sténose doit être interprété ; il ne s’accompagne pas nécessairement de rétention. Nous avons vu le cæcum réduit à un mince cordon, au trente-troisième jour de son épreuve, chez le jeûneur Merlatti ; son cæcum était complètement yide et ne faisait entendre aucun hruit à la pression ; il n’y avait nulle rétention. Merlatti n’eut pourtant aucune garde-rohe pendant toute la durée de son jeûne et la selle qui suivit son premier repas renfermait, paraît-il, des résidus reconnaissables du repas qui avait précédé ce jeûne ; Merlatti, qui n’était pas du toutentéroptosique, avait un cæcum sténose, mais non un houdin cœcal. La sténose n’en présente pas moins à elle seule un réel intérêt ; nous savons que, chez les animaux qui se nourrissent de substances azotées, le cæcum est très réduit (chez le chien), ou même n’existe pas (chez le. chat); d’un

SIGNES OBJE CTIF S

autre côté l’expérience apprend, ainsi que je l’ai signalé pour la corde colique, que les malades présentant un segment d’intestin sténosé exigent un régime carné et la suppression des légumes ; quand la constatation du boudin cœca]^„ne servirait déjà qu’à l’indication d’un régime, né serait-ce pas un signe précieux?

La rétention gazeuse dans le boudin cœcal sténosé, et c’est là le vrai « boudin cœcal », le boudin cœcal de l’Entéroptose, n’est pas moins digne d’intérêt. Qu’un intestin soit dilaté, ballonné, soit tendu, quand il se vide difficilement, cela se comprend, mais qu’on trouve cette rétention dans un intestin rétréci, voilà ce qu’il est plus difficile de se représenter, surtout quand il s’agit d’un phénomène qui ne provoque le plus souvent aucune sensation subjective ; d’autant plus que cette rétention avec sténose s’accompagne d’atonie du segment sténosé, puisque la pression de ce segment rétréci et retenant des gaz en provoque la contraction ; cette contraction peut être encore provoquée par une pression à distance sur la corde colique ; l’application d’une sangle, avec pelote compressive correspondant au cæcum, rend service au malade, parfois contribue à combattre la constipation. Tous ces faits, en apparence contradictoires et reposant sur des constatations objectives, font pressentir tout l’intérêt symptomatique du boudin cœcal. Ce n’est pas ici le lieu d’approfondir ce mécanisme ; nous allons en parler déjà plus longuement à l’occasion de la « dilatation du cæcum », mais ce qu’il, convient de signaler, c’est qu’il est nécessaire d’admettre, en même temps que l’atonie du cæcum, une angustie spasmodique, mécanique ou inflammatoire, ou peut -être aussi, simplement atonique, en aval de cet intestin. Voilà tout un horizon ouvert à la pathogénie des maladies où l’on rencontre le boudin cœcal. Voilà surtout une indication formelle pour la thérapeutique, qui doit, sans discussion, recourir aux désobstruants, lorsque la rétention cœcale est constatée.

c. Signe d' Entéroptose.

Le boudin cœcal est un signe important parce qu’il implique une dynamique viciée de l’intestin. A. lai seul, il ne constitue

certes pas l’élément capital du diagnostic, comme siffne d'Entéroptose ; mais ce diagnostic est probable et doit être vérifié quand le cæcum est étroit, tout en ayant au moins le volume d’un œuf, déjeté en dedans, sa sensibilité peu prononcée et profonde, lorsqu’il est sonore, qu’on n’y perçoit pas de scybales, que le bruit provoqué par la pression se résume en un très fin crépitement, et que les laxatifs ne le font pîis disparaître ; lorsqu’il se présente avec de tels caractères, le cæcum est presque toujours accompagné de la corde colique. M. Potain (1) qui a confirmé l’existence et la valeur, comme signe, de mon boudin cæcal, « sorte de cylindre résistant que l’on constate avec facilité au niveau du cæcum », le considère comme l’expression d’une variété de colite chronique ; il a vérifié comme moi que cette variété de colite est « infiniment plus fréquente chez la femme que chez l'homme et que c’est une maladie, spéciale, pour ainsi dire, aux gens nerveux ». J’ai le regret de ne pas partager l’opinion qu’il s’agisse toujours d’une colite, et que cette colite soit l’élément capital d’indications ; le boudin cæcal de l’Entéroptose ne présente pas le moindre épaississement inflammatoire de ses parois ; il se résoud complètement sous l’influence du massage, et séance tenante, pour reprendre il est vrai de suite sa forme de boudin. Je m’efforce défaire prévaloir l’interprétation qui considère le boudin cæcal comme une sténose atonique, et qui place la sténose intestinale sous la dépendance d’un trouble hépatique, engendré soit par l’Eiitéroptose (dont la sténose est la troisième période) soit par une autre cause de maladie du foie, celle-ci produisant à son tour, et par voie réflexe, une sténose suivie d’Entéroptose secondaire.

Il y aurait ainsi un « processus de sténose » ou plutôt « sténogène », processus à la suite duquel la « décahbration » de l’intestin paraît être définitive.

L’Entéroptose est le plus fréquemment (dans 60 p. 100 des cas) d’origine puerpérale. J’ai observé chez une jeune femme, pendant un accouchement, au moment même où

(1) Pqxaiîî. De la colite chronique, Sem. méd., 31 août 1887, p. 34l.

SIGNES OBJEC.TIFS

l’enfant venait de franchir la vulve, un gonflement subit de la fosse iliaque droite, provoqué par la distension brusque du cæcum. En même temps elle se plaignit d’une sensation de légère douleur sous l’hypochondre droit, « comme si une boule en avait été détachée » . Le cæcum était très nettement isolable et la malade (qui avait d’ailleurs une Entéroptose et un rein mobile) disait, alors que je palpais le cæcum dans la fosse iliaque, que je tenais sa « boule» entre les doigts. Des faits pareils rentrent dans la catégorie des arguments qu’on peut faire valoir en faveur de l’origine, par un prolapsus du coude droit du côlon, de l’Entéroptose traumatique. Comme je le conseille en pareil cas, la malade fut de suite munie d’une sangle élastique avec épaisse couche d’ouate sur le flanc droit. De la sorte fut évité chez elle cet état de faiblesse prolongée auquel on adonné le nom d’« anémie des suites de couches » et qui est, pour moi, l’expression la plus nette de l’Entéroptose puerpérale.

En tous cas, et quelle que soit l’étiologie, les signes tirés du cæcum, qu’il s’agisse d’occlusion gazeuse dans un cæcum de dimension normale ou dans un cæcum sténosé, ont dans la pathogénie de l’Entéroptose une grande importance : car les signes anormaux du cæcum, qui, au début, se traduisent par de la sensibilité à la pression et du gonflement, et plus tard par de la sténose avec rétention, d’abord gazeuse puis stercoral, sont les plus précoces de tous, ceux qui persistent les derniers, ceux qu’on retrouve à toutes les phases de la maladie.

La sténose du cæcum répond à une période avancée de l’Entéroptose ; je la crois définitive. Il faut savoir la prévoir et la prévenir.

d. Signe dhépatisme.

Le boudin cæcal, en raison de ses multiples variétés objectives, toutes appréciables, par le fait de sa situation topographique si propice à la palpation, et répondant chacune à une variété nosologique, a une valeur moins spéciale que la corde

FaLPAÎION de L’IETESTIN

colique ; avec celle-ci, il suffit de savoir si elle existe ou non, si elle est sensible ou non, si elle renferme ou non des scybales. Mais le boudin cœcal a une valeur peut-être plus grande que la corde colique au point de vue de la pathogénie, parce qu’il est bien plus fréquemment rencontré (10 p. 100 au lieu de 5 p. 100 sur 3,500 malades atteints de maladies de la nutrition), et qu’il traduit ainsi un principe morbide hiérarchiquement plus élevé ; il importe de ne pas le méconnaître. J’ai déjà fait allusion à la portée séméiotique des caractères tirés du cæcum, comme signes d'hépatisme. Nous y reviendrons plus tard à loisir, quand nous étudierons les syndromes objectifs ; pour le moment, et afin de justifier l’intérêt de ce signe, je signalerai les coïncidences suivantes que j’ai cru pouvoir démêler dans les cas où le cæcum présente ce caractère spécifique de pouvoir être circonscrit par la palpation [je désigne sous le nom d’hépatisme objectif (Hp) les anomalies quelconques, classiques ou non, relevées par la palpation du foie] :

boudin cæcal, gros, sensible, gargouillant, Hp. = congestion simple du foie.

boudin, gros, sensible, non gargouillant, Hp. = lithiase biliaire, crampes gastriques, vomissements.

boudin, large, indolent, gargouillant, sans Hp (petit foie) = cirrhose, foie alcoolique.

boudin, large, indolent, non gargouillant, Hp. =ex-dyseiiterie, ex-maladie des pays chauds.

boudin étroit, indolent, non gargouillant, Hp ou non = Entéroptose.

Il ne faut, bien entendu, attribuer à ces indications que la valeur d’... indications. Il faut, lorsqu’on rencontre le boudin cæcal, penser au foie et chercher si l’on doit donner au foie une place, dans la pathogénie que l’on cherche à édifier chez le malade où on rencontre le boudin cæcal.

Les considérations précédentes m’autorisent à écrire :

Le boudin cæcal, qui trahit la sténose du cæcum arec

Signes objectifs

rétention, et qui évoque les processus, soit de V Entéroptose, soit de f Hépatisme^ est un signe objectif de haute valeur.

Je dois rappeler en terminant que, chez la presque totalité des malades où l’on rencontre le boudin cœcal, on n’avait jusqu’ici porté, comme chez ceux ayant une corde colique, que les diagnostics de névropathie, neurasthénie, dyspepsie, gastralgie, e est-à-dire maladies indéterminées.

B. •— Dilatation du cæcum

Sous le nom de « dilatation du cæcum et du côlon ascendant », M. Bouveret (1), en 1887, a réuni un certain nombre de signes objectifs dont il a donné la description, et qu’il a relevés, par l’exploration du cæcum, chez cinq malades atteints d’obstruction intestinale. Le savant clinicien lyonnais fait à juste titre ressortir l’intérêt de cet élément de diagnostic au point de vue du siège de l’obstruction et, par conséquent, du lieu d’élection pour l’opération de l’anus contre nature. Si le cæcum est dilaté, on en conclue que l’obstacle siège en aval de cette partie du gros intestin ; au contraire, si la dilatation du cæcum n’existe pas, c’est que l’obstacle se trouve, en amont, sur le trajet de l’intestin grêle.

Mais les signes objectifs, tirés de l’exploration du cæcum au cours des accidents d’obstruction qui comportent une intervention chirurgicale, sont encore intéressants à un autre point de vue, qui touche de près les maladies de la nutrition. Gomme caractères objectifs, ils ajoutent à la séméiologie du cæcum des signes pouvant permettre de préciser la valeur de signes analogues, mais atténués, qu’on observe dans, ce groupe de maladies ; comme signes de dilatation, ils complètent les données, relatives a la dimension de l’intestin, que nous avons déjà recueillies en parlant de la sténose ; comme signes d'ob-

(1) Bouveret. Note sur la dilatation, du cæcum et du côlon ascendant. Lyon médical, 31 juillet 1887, p. 445. — Sur le diagnostic du siège de l’obstruction intestinale. Bull, méd., 1890, p. 237.

PALPATION DE L'INTESTIN

structipn, ils ratifient la pathogénie, que j’ai proposée, de certaines crises paroxystiques que l’on observe dans les maladies de la nutrition.