IL — SIGNES DE DILATATION

Pour Bouveret, ce sont, parmi les signes de dilatation que nous venons d’énumérer, le clapotement et la déformation de la fosse iliaque qui ont le plus de valeur. Ce sont ceux qu’il faut rechercher particulièrement et bien mettre en évidence. La réunion de ces deux signes parait nécessaire pour éviter toute chance d’erreur, et pour établir sûrement le diagnostic de la dilatation du cæcum.

Il faut s’assurer d’abord qu’il s’agit bien du cæcum, ensuite que le cæcum est réellement dilaté.

a. Diagnostic de la localisation intestinale.

S’il est difficile de confondre le clapotement de l’estomac avec celui du cæcum, il n’en est pas de même pour le clapotement de l'intestin grêle. Des anses de l’intestin grêle peuvent être très dilatées par le météorisme et occuper la fosse iliaque droite. Elles renferment aussi des gaz et des liquides dont la colhsion, par la succussion du bassin ou la dépression brusque de la paroi abdominale, produit également un bruit de clapo-

PALPATION DE L’INTESTIN

tement. Or le clapotement de l’intestin grêle est variable, mobile, paraît et disparaît à de courts intervalles, dans la fosse iliaque droite, comme dans les autres régions de la cavité abdominale, tandis que le clapotement cœcal est fixe, permanent et peut être toujours perçu dans la fosse iliaque, toutes les fois qu’on y déprime vivement la paroi abdominale ou bien qu’on secoue fortement le bassin du patient. De plus le clapotement cœcal a toujours un timbre amphorique très manifeste ; or ce n’est guère que dans les cas de dilatation extrême que les anses de l’intestin grêle peuvent donner, par la succussion ou la percussion, un bruit à caractère amphorique (Bouveret).

Chez une de ses malades, Bouveret lui-même prit pour un clapotement cœcal le clapotement de l’intestin grêle : le bruit était permanent et à caractère amphorique dans la fosse iliaque droite ; malgré l’absence du soulèvement de la paroi abdominale, Bouveret crut pouvoir conclure que l’occlusion devait être sur le gros intestin. Il n’en était rien, l’autopsie montra que l’obstacle siégeait sur l’intestin grêle, à 15 centimètres environ de la valvule iléocœcale. Il s’agissait du pincement d’une anse intestinale dans le collet d’un sac herniaire, remonté dans la fosse iliaque, à plusieurs centimètres au-dessus de l’orifice interne du canal inguinal. Le cæcum et le gros intestin étaient tout à fait vides et affaissés. Trois anses de l’intestin grêle très dilatées occupaient la fosse iliaque et l’hypochondre; ces anses donnaient un clapotement comparable à celui que donne le cæcum dilaté. Un tel cas est bien instructif. Bouveret en conclut que le clapotement même permanent et à caractère amphorique n’a point une valeur absolue et que, pour établir sûrement le diagnostic de la dilatation du cæcum, il faut y joindre la déformation spéciale de la paroi abdominale.

Quant au soulèvement de la paroi de la fosse iliaque, lorsqu’il est le fait d’un soulèvement de la paroi par l'iléon, la palpation sent, au lieu d’une paroi tendue et lisse, des saiUies globuleuses et multiples formées par les anses dilatées de l’intestin grêle.

SIGNES OBJECTIFS

b. Diagnostic de la dilatation.

Le bruit de clapotemont se passe bien dans le cæcum, c’est bien le cæcum qui en se contractant cause le soulèvement de la paroi iliaque. A quels signes distinguer qu’on se trouve en présence d’un cæcum dilaté, ou d’un cæcum distendu, ou d’un cæcum simplement tendu ?

Bouveret put faire l’autopsie de deux des malades chez lesquels il avait trouvé pendant la vie les signes de la dilatation du cæcum. Voici ce qu’il a noté : dans un cas (obs. 1; épithéliôme annulaire de l'angle droit du côlon, le calibre de l’intestin était considérablement rétréci au niveau de la^tumeur, mais sans que l’obstruction fût totale) «. le côlon descendant et le cæcum, énormément dilatés, remplissaient l’hypochondre et la fosse iliaque et ressemblaient à un second estomac. Les parois en étaient notablement hypertrophiées, et cette hypertrophie portait presque exclusivement sur la tunique musculaire. La dilatation s’étendait aussi à l’intestin grêle, mais elle y était beaucoup moins prononcée que sur le cæcum et le côlon ascendant. Le péritoine était vivement enflammé ; cette péritonite était d’ailleurs toute récente ». Dans un autre cas (ohs. III, cancer de l’S iliaque) « l’intestin grêle était vide, mais le gros intestin était encore très dilaté et rempli de gaz et de liquides fétides, emprisonnés entre un cancer oblitérant de l’S iliaque et la valvule iléocæcale toujours suffisante ».

Dans deux des autres cas, ce fut le chirurgien (M. Ponce t), appelé à pratiquer un anus cæcal, qui constata l’état du cæcum pendant l’opéraaon. Chez l’un (obs. IV) il trouva le cæcum « extrêmement dilaté », chez l’autre (obs. V) le cæcum était « bien réellement dilaté » .

Ailleurs, M. Bouveret dit que, dans certains cas d’occlusion à développement graduel et lent, le cæcum peut atteindre et même dépasser un litre de capacité.

Il est à présumer d’après ces citations impliquant des capacités fort différentes du cæcum, que M. Bouveret n’attache pas - au terme « dilatation » ces diverses significations qui nous ont

PALPATION DE L’INTESTIN

obligé à une glose si fastidieuse à propos de la dilatation de l’estomac.

Si la question présentait un intérêt réel quand il s’agissait de l’estomac, qu’importe, pour le cæcum, de savoir «• combien » il est grand, puisque ce cæcum grand n’a de valeur séméiologique que s’il clapote et soulève le flanc et que, lorsqu’il clapote et soulève le flanc, il est toujours signe d’obstruction ? tout l’intérêt se concentre sur la question de savoir « pourquoi » il est grand, et sur la recherche de la cause et du siège de l’obstruction.

Il est d’ailleurs juste de faire remarquer que les signes objectifs tirés du bruit de clapotement et du soulèvement de la paroi abdominale suffisent à permettre de juger si le cæcum est grand ou non : on peut apprécier directement à la vue les dimensions du cæcum par celles de la saillie qu’il fait dans le flanc droit lorsque, en se contractant, il se dessine lui-même ; quant au bruit de clapotement, avec timbre amphorique, tel que le décrit Bouveret, il ne semble avoir été rencontré que dans les cas d’obstruction chirurgicale en aval du cæcum, c’est-à-dire précisément dans les cas où le cæcum est forcément grand. En ce qui me concerne je ne crois pas avoir jamais trouvé ce signe dans les maladies de la nutrition ; ce que j’ai observé, c’est,dans certains cas où la diarrhée.l’amaigrissement, la flaccidité abdominale avec intestins larges et atones pouvaient autoriser le diagnostic superficiel d’entérite, l’existence d'un bruit de claquement à la pression brusque du flanc droit, mais sans clapotement par la succussion hippocratique. Lorsque le bruit de clapotement cæcal existe, il peut également, par l’étendue de ses limites et par les qualités de son timbre, fournir dés données sur la grandeur de l’intestin.

Mais le cæcum peut être grand sans soulever le flanc pendant qu’il se contracte, sans faire entendre le bruit de clapotement. Il y a donc dans la génèse de ces deux signes un autre élément à faire intervenir que celui de la capacité. Le cæcum soulève le flanc en se contractant parce que cette contraction ne diminue pas sa capacité et que, par conséquent, il y a un

SIGNES OBJECTIFS

obstacle à l’issue du contenu cœcal : le soulèvement du flanc est donc signe d’obstruction ; le cæcum laisse entendre un bruit de clapotage, parce qu’il y a rétention des gaz, et qui dit rétention dit atonie (myasthénie). Cette atonie se manifeste d’ailleurs par l’intermittence des contractions, par la possibilité de faire contracter l’intestin sous l’influence de la percussion et surtout par le fait qu’on peut provoquer un bruit par la palpation.

En définitive, les seul vrais signes de « dilatation » du cæcum doivent être tirés non du soulèvement de la paroi ou du bruit de clapotement, qui impliquent seulement V obstruction en aval du cæcum et la rétention des excreta, mais ils doivent être tirés de V amplitude de ce soulèvement de la jjaroi abdominale et de l'étendue de la zône où Von perçoit ce bruit de clapotage.

Même dans ces conditions, on ne doit admettre la « dilatation J) que si ce soulèvement et cette étendue du bruit de clapotage sont tels qu’ils dépassent ceux réalisés par un cæcum normal qui serait distendu.