RECHERCHE DES SIGNES OBJECTIFS

DANS LES MALADIES DE LA NUTRITION (HÉPATISME

ATÉTHODE

On donne en séméiologie le nom de signe objectif à tout caractère anormal de l’organisme que le médecin peut percevoir lui-même à l’aide de ses sens et analyser sans que le malade ait rien à expliquer ou interpréter, sans qu’il intervienne autrement que pour faciliter l’exploration.

La dénomination de symptôme subjectif est réservée aux caractères reposant essentiellement sur des sensations anormales perçues par le malade et que le médecin ne peut connaître ni analyser sans qu'ils lui soient racontés, expliqués ou interprétés, en tant que sensations, par celui qui les éprouve.

Pour prendre des exemples dans le domaine de notre étude, je dirai que l’hypertrophie du foie, le clapotage, le ballonnement par insufflation de l’estomac, les taches hépatiques, etc., sont des signes objectifs ; de même sont l’état de la langue, bien que le malade doive ouvrir la bouche, ou les trois premiers degrés delà néphroptose ou le « ressaut » du foie mobile, pour la constatation desquels le mal.ide doit intervenir en faisan t de profondes inspirations. Par contre, sont classées parmi les symptômes subjectifs les diverses manifestations spontanées de la douleur, les diverses sensations attestant un trouble perçu dans le jeu

MÉTHODE

des fonctions organiques: tels les névralgies, la faiblesse, l’oppression, la constipation, la diarrhée, le vomissement, la nausée, l’insomnie, l’obsession, l’agoraphobie, etc., etc.

On peut enfin sous le nom de symptômes mixtes désigner les caractères objectivo-subjectifs qui reposent sur la sensation subjective provoquée chez le malade par la recherche des signes objectifs ; de ce groupe sont les caractères tirés de r « épreuve de la sangle », ceux tirés des sensations locales ou éloignées, autres que la douleur banale, éveillées par l’exploration d’un organe donné. Ce sont les signes expérimentaux, ceux dont la recherche implique déjà la connaissance d’un certain nombre des symptômes subjectifs et des signes objectifs présentés par le malade.

■ Quant aux caractères tirés de la qualité, de la quantité des sécrétions, excrétions, rejections, ils ne peuvent être classés parmi les précédents. Dans l’édification du diagnostic, leur analyse ne doit intervenir que lorsque, par l’inventaire des symptômes et signes et leur interprétation, le médecin est déjà sur la piste d’une localisation.

La marche logique de l'enquête qui conduira au diagnostic doit être en effet la suivante : de la plainte du malade, c’est-àdire du symptôme subjectif, conclure à l’organe atteint, c’est-âdire au signe objectif ; l’exploration fera la preuve; de l’organe atteint, conclure au trouble de la ionction : l’analyse de la fonction {recherche des symptômes mixtes, étude des sécrétions, excrétions) fera la preuve ; du trouble de la fonction, conclure à la pathogénie : les anamnestiques et l’étiologie, celle-ci comportant la notion finale d’une cause première cosmique, feront la preuve. L’indication thérapeutique sera ainsi posée d’elle-même et le traitement, par ses résultats, servira de contrôle à la justesse du raisonnement.

Il faut savoir se passer de la sanction définitive donnée soit par la pathologie expérimentale, soit par l’anatomie pathologique ; telle maladie pouvant ne se réaliser que par l’action progressive de petites causes agissant durant des années et dans des conditions impossibles à reproduire chez les animaux ; telle

SIGNES OBJECTIFS

autre, ce qui est le plus souvent le cas, par-ce qu’il s’agit de maladies non mortelles, ne se prêtant pas à l’autopsie, l’autopsie même n’étant pas toujours décisive sur la nature de la maladie et la cause de la mort. On y suppléera par analogie, en se basant sur la relation entre les phénomènes observés et les notions d’anatomie et de physiologie normales et pathologiques qui peuvent leur être adaptées, et en appelant le concours de la statistique clinique .

Cette méthode d'investigation^ tout en partant de l’hypothèse que les maladies dérivent de l’altération d’un organe, n’exclut pourtant pas la possibilité de leur existence sans localisation. Mais cette méthode exige quel' absence de localisation soit prouvée. Si les symptômes subjectifs n’évoquent aucun trouble d’organe, il faut, avant de conclure à l’absence du trouble, s’assurer que : 1° tous les caractères subjectifs ont été inventoriés ; 2° qu’aucun trouble d’organe ne peut leur donner naissance, et 3° qu’effectivement aucun organe n’est altéré. Si les symptômes subjectifs ont conduit à l’idée de la localisation dans un organe et qu’on ne trouve aucun signe objectif, il faut, avant de conclure que cet organe n’est pas altéré, s’assurer que 1° tous les signes objectifs ont été inventoriés ; 2° que l’organe incriminé ne peut être malade sans présenter de signes objectifs ; 3“ qu’effectivement cet organe fonctionne normalement et qu’aucun des symptômes subjectifs ne lui est imputable.

L’élément fondamental du diagnostic des maladies repose donc essentiellement sur la connaissance approfondie de chaque organe; de la fonction ou de chacune des fonctions de cet organe, s’il en a plusieurs; des signes objectifs et des symptômes subjectifs auxquels donnent naissance chacune de ses maladies..

Gomme il est possible (!) après tout que, dans l’état actue' de la science, nos notions sur ces divers points recèlent encore sans que nous nous en doutions, quelques inconnues, il fau procéder méthodiquement, comme s’il y avait des inconnues i dégager, surtout dans l’étude des maladies considérées comnii exemptes de localisation, en particulier dans les dyscrasieg

MÉTHODE

comme le diabète, la goutte ou la gravelle, les dyspepsies, les névropathies, etc.

Or, la méthode d' hviestigation systématique que je préconise est fertile en surprises. C’est sur ses enseignements que repose toute l’argumentation permettant de proposer une doctrine nosologique en désaccord avec les doctrines classiques. C’est l’exploration de l’abdomen dont les révélations ont été le plus suggestives et en même temps le point de départ de toutes ces recherches .

Quelques exemples vont de suite justifier la valeur de la méthode et l’importance de sori application systématique. Je suis obligé de donner les observations détaillées, car ce sont les détails le plus ordinairement négligés qui ont précisément en l’espèce la plus haute portée doctrinale.

Obs. I. — Diagnostic classique ; diabète nerveux; diagnostic proposé ; Diabète hépatique alcoolique-

M. B..., 38 ans, entrepreneur, gros, grand, coloré, se plaint d’éprouver depuis un mois une lassitude telle « qu’il ne peut plus aller » ; depuis trois semaines, il a constamment soif, il se lève la nuit pour boire. Il boit en moyenne quatre à cinq litres en vingt-quatre heures et urine à peu près autant. Depuis six mois, le sommeil est médiocre. M. B... s’endort difficilement, il a des cauchemars ; il attribue cette insomnie aux soucis d’un procès, aujourd’hui terminé, qu’il a eu il y a six mois. Il se plaint en outre actuellement d’énerveiuent et d’une sensation de « feu intérieur ». Le diagnostic de diabète s’impose.^ Comme cette inaladie ne comporte l’idée d’aucune localisation, on procède de suite à l’analyse dea urines, dont la teneur en sucre doit confirmer la justesse du diagnostic présumé. On trouve 55 gr. de glucose par litre. C’est donc bien un diabète, et l’on trouve dans les antécédents du malade l’étiologie nerveuse classique de cette maladie. Pro,nostic grave, traitement par le régime strict, les toniques spiritueux, les alcalins (l’observation de ce malade a été relevée le 12 août 1882;.

Procédons autrement et assurons-nous que, conformément à la théorie, aucun organe n’est atteint. Il s’agit d’une djscrasië, c’est-à-dire d’une maladie générale de la nutrition : c’est dans l’abdomen que se trouve l’appareil fondamental de la

nutrition, l’appareil digestif. Palpons l’abdomen. Or, voici que i’on trouve avec autant de facilité que de surprise une énorme hypertrophie du foie

Le foie, qui est indolent et dont la consistance est indurée, déborde la dernièi’e côte au point de mesurer 14 centimètres de hauteur dans la région épigastrique ; sa hauteur totale sur la ligne mammaire est de 18 centimètres (iig, 1).

Est-ce une complication de diabète nerveux ou la coïncidence d’une affection alcoolique, à laquelle on songerait de suite en palpant le foie si le malade n’avait présenté les signes caractéristiques du diabète ?

M. B. n’a jamais été malade; depuis trois ans, au contraire, il a engraissé de 15 kilogr. , au point de peser aujourd’hui 182 livres ; depuis plusieurs années il a très fréquemment la pituite le matin ; depuis l’âge de 20 ans, il boit de quatre à cinq litres de vin par jour et des apéritifs avant chaque repâs.

Aujourd’hui, il boit encore beaucoup de vin non seulement pour calmer sa soif, mais encore pour lutter contre sa faiblesse, suivant le conseil, si logique en apparence, qui lui en a été donné. Cette faiblesse se trahit encore par des sueurs profuses, qüe le malade a depuis longtemps du reste. S’il lui arrive de ne pas transpirer, il a des maux de tête et des vertiges.

h' alcoolisme est patent : l’hypertrophie du foie a évidemment précédé le diabète, elle n’en est pas une complication ; au reste, le foie ne peut atteindre un volume ni une densité pareils en trois semaines ; il y a dans les antécédents du malade tout ce qu’il faut pour expliquer cette hypertrophie : d’un côté excès alcooliques, profession, de l’autre pituite, obésité, sueurs qui sont signes d’alcoolisme. Est-ce alors le diabète qui est une complication, causée par les soucis, de la maladie alcoolique du foie ?

Voilà la sagacité du médecin mise en éveil sur la possibilité d’un diabète hépatique d’origine alcoolique. Il devra chercher

MÉTHODE

désormais chez ses diabétiques dont le foie est malade s’il y a des antécédents alcooliques, s’il existe des cas dans lesquels l’alcoolisme puisse à lui seul, et sans l’intervention d’aucune autre cause, comme le chagrin ou les soucis, provoquer l’apparition du diabète. S’il vérifie que cela peut se passer ainsi, il devra chercher si chez les diabétiques non alcooliques l’étiologie trouvée ne peut causer d’abord une maladie de foie avant d’arriver au diabète et, dans le cas où le foie ne présenterait aucun signe objectif anormal, vérifier s’il ne peut arriver que le foie soit malade, bien que sa maladie ne puisse être constatée par les doigts du médecin.

Quoi qu’il en soit, l’hypothèse d’un diabète hépatique alcoolique chez M. X. . . modifiait d’emblée et le pronostic, placé désormais sous la dépendance de la maladie du foie, et le traitement qui devait être, en outre du régime, la suppression des boissons spiri tueuses, les alcalins et l’hydrothérapie.

Ainsi fiit fait.

Dès les premiers jours de traitement, réapparition des forces et de sommeil, cessation de l’énervement et de la sensation de feu intérieur ; la miction se réduit à un litre et demi par vingt-quatre heures, il n’y a plus de soif et le malade se félicite de la disparition de deux symptômes dont il n’avait pas parlé ; ceux de lourdeur dans l’hypochondre droit et de ballonnement abdominal, qui sont symptômes hépatiques.

Mais son foie a conservé le même volume et la glycosurie est encore : après une semaine, de 55 gr. par litre ; après trois semaines, de 35 gr.

Il s’agissait donc bien d’un diabète vrai, et comme les symptômes rationnels ont disparu, l’hypothèse d’une relation entre les signes persistants de l’hypertrophie du foie et la glycosurie se confirme de plus en plus.

L’année suivante (septembre 1883), le malade déclare s’être bien porté après sa cure et durant les huit mois qui suivirent; pendant les trois premiers mois, le poids du corps, qui était obèse, diminua de 6 kilogr. (de 91 à 85 kilog.); à partù du neuvième mois (mai 1883) réapparurent lassitude, faiblesse des jambes, sueurs, soif, polyurie de quatre litres ; les urines renfermaient à ce moment 12 gr. de sucre par litre et des traces d’albumine, en même temps efforts de vomir le.

SIGNES OBJECTIFS

matm, unefois'vomissementdesang. En septembre, ,1e malade revient à Vichy : il est à peu près dans le même état, il urine quatre litres en vingt-quatre heures, a 50 gr. de glycosurie : il se plauit en outre d’oppression à la montée et depuis quinze jours il ne peut avaler la viande. Sa gorge est sèche ; il a de l’insomnie au milieu de la nuit, le foie est dans le même état que l’an passé.

Le traitement dissipe de nouveau tous ces malaises, mais il reste encore hypertrophie du foie et glycosurie, ramenée à 30 gr.

Le malade avoue que durant l’hiver il avait repris ses habitudes alcooliques.

Je ne pus dans la suite me procurer d’autie renseignement sur M. X... que celui concernant sa mort. Il mourut de pneumonie deux ans après, en 1885.

Cette observation, la première de ce genre que j’aie relevée, suffit éprouver qu’il faut se méfier des pathogénies et des étiologies toutes faites et que l’exploration systématique de l’abdomen peut ouvrir des horizons nouveauxpour l’interprétation, l’étiologie et le traitement des dyscrasies.

Voici un autre cas :

Obs. II. — Diagnostic classiqpie: dyspepsie nerveuse; diagnostic proposé : Entéroptose avec tumeur stercqrale, secondaire à une affection du foie d’origine psychique.

M. P..., 54 ans, receveur d’enregistrement, se réveille un matin d’avril 1872 avec la tète lourde comme si elle portait un poids de 100 kilogr., et il a dans la matinée des vomissements répétés ; pendant un à deux mois il conserva cette sensation de lourdeur, il ne pouvait se baisser sans éprouver de vertige et il lui semblait que tous les objets soumis à sa vue étaient animés d’un mouvement « flottant Il pesait alors 83 kilogr., pouvait marcher et même chasser. Il attribua cette fatigue aux soucis causés par l’un de ses fils, puis il se mit à maigrir, sans autre malaise, jusqu’en 1875. A partir de ce moment, il se porta fort bien durant six ans, jusqu’en 1881. A cette époque, nouveaux ennuis causés par son fils ; la digestion devient mauvaise, douleurs en ceinture, céphalalgie.

Le 31 mars 1882, entre deux et quatre heures du soir, le malade éprouve une sensation subjective de secousse et durant une minute se trouve paralysé du bras droit et du côté droit de la lace. A partir de ce moment surviennent constipation, faiblesse et cépha-r lalgie deux à trois heures après le repas, en particulier si le malade

MÉTHODE

mange des corps gras ou de la viande bouillie ; insomnie au milieu de la nuit. L’appétit est bon. L’amaigrissement fait de rapides progrès, le malade perd 28 kilogr.; à deux reprises il a eu des défaillances avec sensation de vertige, obligation de s’asseoir; il a des battements subjectifs à l’épigastre qui lui font redouter un anévrisme.

Le médecin consultant très connu auquel il demande conseil en 1884 conclut que la paralysie survenue en 1882 a été due aune embolie, que le malade est atteint actuellement d’une dyspepsie névropathique, que son battement épigastrique est nerveux et a pour siège le tronc cœliaque ; le malade, après échec du traitement prescrit, se rend à Vichy, où je le vois en juillet 1884.

Les mêmes symptômes ont persisté, le malade est maigre, a un teint ])âle un peu bistré. Il ajoute à Ténumération de ses malaises que vers deux heures du soir il a les traits tirés, une sensation de délabrement et qu’il se soulage toujours en s'asseyant ou se couchant sur le dos. Il m’apporte une analyse d’urines ainsi résumée : densité 1033, urée 27,83, phosphates 3,5 par litre pour une miction de un litre et demi en vingt-quatre heures ; ni sucre, ni albumine.

En 1884, on ne parlait encore ni de neurasthénie, ni de dilatation d’estomac, ni d’artériosclérose. On ne pouvait hésiter ici qu’entre les diagnostics de dyspepsie nerveuse ou d'anémie cérébrale, en redoutant quelque épine cachectisante : un homme qui est tombé malade à la suite de chagrins, qui, à 54 ans, maigrit graduellement de 20 kilogr., a eu une embolie, des défaillances, est pâle et obligé de temps à autre de s’asseoir ou de s’étendre à cause de sa faiblesse, est un homme gravement atteint. L’existence d’un battement à l’épigastre n’est pas faite pour éclairer la situation. Le traitement devait être tonique et antidyspeptique.

Explorons cependant l’abdomen :

On ne trouve rien à la palpation classique en dehors de ce battement épigastrique, mais on remarque pourtant que le ventre est très flasque et alors, en recourant méthodiquement à de nouveaux procédés de palpation, voici ce qu’on découvre : le battement n’est autre que le pouls de V aorte qu’on délimite parfaitement; par le « procédé de glissement » spécial à l’intestin, on trouve au niveau de l’ombilic un cordon transversal ; dans le flanc gauche, un cordon très mince; dans le flanc droit, un boudin étroit : on les fait rouler, en glissant les doigts dessus, sur les plans sous-jacents. Par le « procédé du pincement » spécial au rein, on trouve dans lliypochondre droit une

SIGNES OBJECTIFS

massé mobile du volume du rein, mais qui semble plus malléable, et ânalement, sous la pression prolongée entre le médius et le pouce de la main gauche, donne une sensation légèrement crépitante. Par le « procédé du pouce » spécial au foie, on constate que le pouce parcourt la face inférieure de cet organe d’arrière en avant, atteint le bord du foie .qm est très souple et tranchant et le franchit en donnant' une sensation de ressaut, puis peut remonter sur la face antérieure du foie qui dépasse le rebord costal de deux travers de doigt.

Chez M. F., ., on trouve donc que le côlon est sténosé, ajjaissé ; qu’il y a dans l’hypochondrc droit une tumeur stercorale ; que le foie est abaissé et déformé. L’interprétation de son état actuel et le traitement devaient s’inspirer de cette constatation.

Durant les huit premiers jours, sous l’influence delà cure alcaline et des laxatifs salins quotidiens, la situation s’améliora: les digestions, le sommeil, les fonctions intestinales se régularisèrent, mais le malade se plaignait toujours, en en paraissant fort impressionné, de son délabrement, de sa faiblesse avec les yeux cernés et les traits tirés dans l’après-midi. Je lui conseille une pour serrer et relever

l’hypogastre, soupçonnant que la diminution de tension de l’abdomen et le prolapsus de l’intestin pouvaient fournir des indications. Les malaises dont il se plaignait encore disparurent le jour même et ne reparurent plus que lorsque la malade quittait sa ceinture. Quant à la tumeur stercorale, elle persista, mais en diminuant de volume, et à chaque exploration on la sentait se dissiper sous la pression des doigts en produisant du gargouillement : elle devait sans doute se reformer peu après. M. P... me quitta en état très satisfaisant, ayant repris 700 grammes de son poids, alors que depuis longtemps il ne cessait de maigrir.

Je ne le revis plus. Mais cinq ans plus tard (août 1889), sa femme me dit que M. P... s’était de mieux en mieux porté depuis que je ne l’avais vu, qu’il garda sa sangle durant un an sans la quitter, puis qu’il ne la prenait ensuite que lorsqu’il se sentait fatigué ; enfin qu’il ne la porte plus depuis deux ans, qu’il engraisse depuis dix-huit mois et qu’il a pu se départir peu à peu du régime que je lui avais conseillé.

De cette observation ne doit-on pas conclure que non seulement l’exploration de l’abdomen doit être systématique, mais encore qu’on doit systématiquement explorer chacun des organes par le procédé de palpation qui lui est spécial ? Est-ce

MÉTHODE

quelle n’éveille pas dans l’esprit cette idée nouvelle, que seule pouvait évoquer l’exploration abdominale, d’un syndrôme spécial, entretenu par le prolapsus des organes ; celui-ci engendré par l’amaigrissement, la coprostase et la sténose intestinale ; ces phénomènes placés sous la dépendance d’une fonction viciée du foie ; vice fonctionnel du foie (prouvé par le stigmate de.l’abaissement et par la dyspepsie) qui aurait luimême été causé par des impressions morales pénibles et aurait évolué, une fois la cause supprimée, avec la lenteur et la durée si caractéristiques des maladies de foie ? Quoi qu’il en soit de la justesse de l’hypothèse d’une entéroptose secondaire symptomatique d’une maladie du foie d’origine psychique, elle a rendu service au malade, et le fait quelle ait pu être posée justifie amplement la haute valeur de la méthode systématique d’exploration de l’abdomen.

Voici un autre exemple :

Obs. III. Diagnostic classique: tuberculose. Diagnostic proposé:

Entéro-népbroptose puerpérale, compliquée de prélithiase biliaire.

M“® L... est très maigre, se plaint de faiblesse, d’oppression, elle a une laryngite chronique et la voix est éteinte. Depuis six ans elle est considérée comme phtisique et suit un traitement dont les toniques à l’intérieur et la révulsion aux sommets pulmonaires font la base. Depuis longtemps elle ne consulte plus de médecin. Elle pèse 44 kilôgr.

Lorsque je la vis pour la première fois, en avril 1888, le moral et le physique me parurent également déprimés.

L... a eu trois enfants dont l’aîné à une sizaine d’années et le cadet seize mois. A sa deuxième grossesse elle eut une douleur au côté droit et après l’accouchement une douleur localisée au flanc droit qui s’exaspérait par la marche. Après trois semaines cette dou- .- leur disparut. Lors de sa troisième grossesse elle eut dur-ant les trois derniers mois une douleur pongitive dans le dos et après la couche elle resta durant trois mois faible « à ne pouvoir se traîner ».

Elle se plaint actuellement de faiblesse, d’oppression et de son extinction de voix. EUe ne tousse pas ; règles régulières, douleurs sacrées et hypogastriques pendant six jours avant. :

A l’auscultation on ne trouvé rien de vraiment caractéristique. :

Je cherchai alors s’il n’y avait pas dyspepsie et je trouvai que là malade avait des pesanteurs après le repas et ne pouvait digérer ni le lait, ni le vin, ni les légumes. L’exploration de l’abdomen s’imposait.

A la palpation abdominale, rien de notable si l’on se borne à la méthode classique ; mais en appliquant systématiquement le procédé du pincement à l’hypochondre droit, c’est-à-dire en pinçant largement la taille au-dessous du rebord costal et faisant respirer profondément la malade, on sent descendre un rein qu’on peut saisir, au-dessus duquel on peut déprimer l’hypochondre, et qui, pendant l’expiration, si on desserre les doigts, remonte entre eux en donnant la sensation de ressaut; c’est une néphroptose'du troisième degré. En même temps on constate la sténose des trois segments du côlon et V élongation du lobe droit déformé du foie (%, §).

Je portai le diagnostic d’entéroptose puerpérale et conseillai à la malade de se soumettre au traitement de cette maladie, y compris, en raison de la douleur du côté droit pendant la deuxième grossesse, de la douleur dorsale pendant la troisième, douleurs que je considérai comme prémonitoires de la lithiase biliaire, — et enfin en raison du stigmate hépatique, — y compris, dis-je, la cure de Vichy.

En juillet 1888 fut installé le traitement (sangle, laxatifs, régime, cure alcaline). Dès Vapplication de la sangle, disparition instantanée de l’extinction de voix et de l’oppression, et retour des forces ; la cure s’acheva sans incident. Dès que la malade quittait sa sangle, l’oppression, la faiblesse et l’extinction de voix reparaissaient. Les digestions, bien qu’améliorées, n’étaient bonnes que si le régime était strictement suivi.

En février 1889, L... est enceinte de trois mois, se plaint de

pesanteur pendant ses digestions. Je conseillai l’acide chlorhydrique et, malgré sa grossesse, l’usage persistant des laxatifs salins, auxquels

L... avait, du reste, recouru jusque-là chaque matin, suivant mes prescriptions.

Le 23 avril, état très satisfaisant. L... a pu supprimer HCL sans perdre l’amélioration qu’elle lui a due.

Le 12 octobre 1889 j’apprends que L... est accouchée depuis six semaines, elle a gardé le lit durant dix-huit jours après sa couche et ses digestions ont été excellentes durant tout le temps de son séjour au lit. Elle avait, sur mon conseil, remis sa ceinture dès le lendemain de l’accouchement, l’extinction de voix qui tendait à reparaître les premiers jours s’est rapidement dissipée. Mais M”" L...' ne peut encore s’écarter de son régime, prendre des légumes par

MÉTHODE

exemple, sans douleurs d’estomac. A part cela, les forces sont revenues, l’appétit est bon. Son mari parle de,« résurrection ».

Le 27 décembre 1889, M""' L... a pu ajouter à son régime camé des farineux et des légumes, mais les digestions, quoique n’étant plus douloureuses, sont encore lentes ; il y a en outre parfois du gonflement après le repas, parfois une sensation de faiblesse ou de froid général. Considérant ces symptômes comme d’origine hépatique, je conseille une seconde cure à Vichy pour l’été suivant.

Le 12 juillet 1890 deuxième cure de Vichy. M“' L... a de bonnes digestions, malgré qu’elle commence à manger des légumes ; il lui suffit de prendre un laxatif tous les trois ou quatre jours pour avoir des selles régulières ; mais elle est encore peu forte, a l’humeur triste et une douleur constante à l’angle de l’omoplate droite et dans le dos. Elle ne quitte pas sa ceinture qu’elle a renforcée à l’aide d’une pelote semi-lunaire au-dessus du pubis. — On retrouve à la palpation le néphi’optose du troisième degré. — La langue est grisâtre. — La cure se passa sans incident et la malade peut sans malaises prendre de tout sauf les haricots verts, les choux et le vin. La douleur de l’omoplate persiste.

Le 2 octobre j’apprends que tout va fort bien, sauf la douleur de l’omoplate droite.

8 mai. Rechute depuis un mois; L... se plaint de' douleurs à l’omoplate droite, à l’hypochondre et â l’épaule du côté droit ; elle a dû se remettre au régime strict et à l’usage des laxatifs quotidiens. Il y a des douleurs d’estomac après le repas. — Néphroptose du troisième degré, élongation de l’extrémité externe du lobe droit du foie, qui est sensible à la palpation. — Je conseille une troisième cure de Vichy, et en attendant, régime strict, bicarbonate de soude avant et HCL après les repas.

. 4 juin 1891. L... a été améliorée. Elle se porte bien, à con¬

dition de ne pas manger de légumes, ni boire de vin ou de lait ; elle prend des laxatifs salins tous les matins. Si elle essaye de se passer de ceinture, elle est essoufiée et ne peut plus parler; elle la prêta comme modèle pendant trois jours et pendant ce temps elle ne pouvait plus monter ses escaliers. Elle se plaint de sa douleur à l’omoplate, dou-'' leur qui s’étend à tout le côté droit quand elle est plus fatiguée. Réveil et courte insomnie à deux heures du matin.

A la palpation, boudin cœcal, corde, cordon iliaque, néphroptose du troisième degré, foie déformé.

Cette fois, la cure de Vichy fut plus incidentée : vers le huitième jour, à la suite d’une période menstruelle qui fut en avance de cinq jours, anorexie, insomnie après deux heures du matin, langue sabur-

SIGNES OBJÈGTIFS

raie,' céphalalgie, brisement général, constipation, urines troubles, sensation de fièvre. Cet état dura une huitaine de jours, en dépit du traitement approprié et de la suspension de la cure qui fut ensuite reprise et pendant la fin de laquelle la malade se porta bien. C’était une congestion hépatique dite « crise thermale », un de ces incidents si' fréquents de la cure que je considère comme salutaires et qui me font classer la cure de Vichy parmi les médications substitutives.

Le 29 octobre 1891, c’est-à-dire quati’e mois après, j’apprends que L... alla bien pendant deux mois, après lesquels elle eut la douleur de perdre un de ses enfants : retour de l’insomnie, de l’anorexiè, de douleurs aux reins et à l’hypochondre droit, lourdeurs et crampes d’estomac, obsession, céphalalgie, puis le mieux reparut et il ne restait plus que la douleur du côté droit qui se dissipait progressivement.

Le 1®* mai, j’apprends que L... va fort bien depuis six mois, que d’octobre à décembre 1891 il y eut deux crises d’estomac de quelques heures de durée, qu’à partir de décembre la douleur du côté droit s’est définitivement dissipée, le sommeil devenu bon, l’appétit régulier. M“® L... continue à porter sa sangle et à prendre des laxatifs quotidiens. Je crois pouvoir dispenser M“"® L... de la nouvelle cure de Vichy, au sujet de laquelle elle me demande mon avis, et je l’engage à passer une saison aux bords de la mer (Arcachon).

En octobre 1892, M“® L... m’écrit qu’elle a continué de se bien porter, va fort bien actuellement, n’est plus obligée, qu’à de rares intervalles, de surveiller son régime ou de prendre quelque laxatif, mais qu’elle ne peut se passer de sa ceinture. Elle se considère néanmoins comme guérie.

Ne retenons pour le moment de cette observation, si intéressante à plusieurs points de vue, que la conclusion suivante : grâce à l’exploration méthodique de l’abdomen, une jeune femme condamnée depuis six ans à mourir de phtisie se trouva au contraire avoir une affection curable, dont on la guérit en effet. 11 a suffi pour cela de compléter l’inventaire des signes subjectifs et 'objectifs et, conformément à la pathogénie indiquée par un signe nouveau, de faire passer au second plan des symptômes subjectifs très apparents, pour mettre au premier des symptômes effacés, mais beaucoup plus importants dans leur signification.

Autre exemple ;

MÉTHODE

Obs. IV. — Diaflnostic classique : Dyspepsie gast o-intestinale.

Diagnostic proposé : Hépatisme éthylique (précirrhose?)

(Août 18 8.^ M. V..., dégustateur, quarante ans, se plaint de douleurs d’estomac et de ballonnement abdominal depuis deux ans.

Il y a douze ans il a eu un rhumatisme aigu, garda le lit durant six semaines, puis dut se servir de béquilles pendant quinze jours encore. Depuis cette époque, il a éprouvé de temps à autre des douleurs, mais depuis trois ans il n’en a plus souffert, depuis une douche tellement chaude qu’elle le brûla et qu’il dut faire soigner cette brûlure suivie de desquamation.

11 dit avoir abusé de la bière. Il l’a supprimée et s’il en reprend, le lendemain matin il se lève avec une céphalalgie qui ne se dissipe que par des vomissements.

Il y a deux mois, il eut pendant une quinzaine de jours de l’anorexie, du dégoût, des pesanteurs, une douleur à l’épigastre ne lui permettant pas même de supporter le poids de son drap et un amaigrissement de 8 kilogrammes en ces quinze jours.

Actuellement, outre ses douleurs d’estomac et le ballonnement, il se plaint de faiblesse des jambes, d’insomnie au milieu de la nuit, de constipation. L’appétit est très bon.

Lalangue est rose, pâle, il n’y a ni sucre ni albumine dans les urines.

A la palpation, la l’égion épigastrique est sensible à la pression. Rien autre à noter.

C’est donc là une dyspepsie gastrique, il y a de la sensibilité de l’estomac à la pression et des douleurs spontanées ; dyspepsie gastro-intestinale, puisqu’il y a en même temps du ballonnement ; préludant peut-être à un catarrhe gastrique, puisqu’il y a du rhumatisme et de l’éthylisme dans les antécédents, puisque le moindre écart ramène la pituite le matin

Explorons plus méthodiquement l’abdomen.

On remarque alors que la zône sensible de l’épigastre est limitée en bas par une ligne coupant obliquement le mésogastre. Si, déprimant à l’aide du pouce gauche la paroi au-dessous de cette ligne pendant que la main droite en comprimant le ventre au-dessous fait sailhr l’épigasire, on fait faire au malade un mouvement d’inspiration, on sent très nettement sauter sm* la pulpe du pouce le bord du foie, qui est tmachant, souple et sensible sur

toute la longueur de cette ligne. En déplaçant le pouce le long de cette ligne du côté de l’hypochondre droit, toutes autres conditions ■ requises pour l’application du « procédé du pouce » étant remplies, on constate que le bord du foie saute sur le pouce dans tout l’hypochondre à quatre travers de doigt du rebord costal (fig. 3). C’est une hypertrophie du foie spéciale, car la région est sonore et souple, c’est une dêjormàtion, un allongement (le bord supérieur est à sa place) de la partie antérieure du foie, dont le développement dans cette région n’est trahi que par le projettement en bas de son bord antérieur. Le foie n’était sensible qu’à l’épigastre et c’est le foie qui était sensible à la pression de l’épigastre et non l’estomac.

Un traitement par la cure alcaline, les laxatifs, le régime, les douches froides, dissipa très rapidement tous les symptômes : le sommeil reparut, les selles redevinrent régulières, et cette régularité persista malgré la suppression des laxatifs. Au bout d’une douzaine de jours, les maux d’estomac, la faiblesse des jambes disparurent. Le malade dit pouvoir maintenant serrer sans souffrir la ceinture du pantalon.

L’épigastre, de son côté, est redevenu indolent, mais la déformation du foie persiste.

Est-ce que la pathogénie n’est pas entièrement à modifier ? Le malade présente les symptômes gastro-intestinaux d’une affection hépatique ancienne ; celle-ci a dû être à un moment donné soit une congestion, soit une hypertrophie, dont la déformation est le stigmate. La profession du malade, les habitudes éthyliques, la crise de rhumatisme sont autant .de facteurs qu’on peut invoquer pour expliquer la maladie du foie, peut-être même l’état du foie a-t-il été une prédisposition au rhumatisme. Depuis lors, le foie conserve une susceptibilité mise en jeu par le moindre écart et qui se traduit, soit par des vomissements à jeun, soit, il y a deux mois, par un complexus symptomatique, qui doit être évidemment rapporté à une congestion hépatique; la sensibilité à la pression en était le vestige subsistant encore, et le traitement la fit disparaître en même temps qu’il rendit au foie unu nouvelle activité foiTc^ tionnelle.

C’est encore ici l’exploration méthodique de l’abdomen et le procédé de palpation spécial au foie qui ont ouvert la discussion sur la pathogénie de celle prétendue dyspepsie gastrique.

MÉTHODE

Je ne puis me résigner à tirer la conclusion qui ressort de ces observations sans en citer encore au moins une dont l’intérêt sera d’autant moins méconnu qu’elle est l’histoire pathologique d’un de nos confrères; malheureusement pour moi, je n’ai pu voir le malade que deux fois.

Obs. V. — Diagnostic classique : Entérite pseudo-membraneuse ; tuberculose probable. Diagnostic proposé: Entéroptose symptomatique d’une affection du foie d’origine infectieuse.

(Mars 1889.) Le D' X..,, -cinquante ans environ, est malade depuis dix ans. Il eut alors une période de surmenage, soigna un de ses malades qui mourut d’une maladie virulente, fut atteint lui-même, à la suite, d’un furoncle grangréneux et, parti en Suisse pour s’y reposer, y contracta, à l’occasion d’un refroidissement, une dysenterie infectieuse.

Depuis cette époque il eut à plusieurs reprises, une fois par an, des crises d’entérite glaireuse.

Il y a dix-huit mois, à l’occasion encore d’un surmenage cérébral, parurent les symptômes de dyspepsie fiatulente et d’insomnie, et bientôt des troubles persistants des fonctions intestinales.

Déjà, depuis sa maladie, il lui arrivait toutes les nuits ou à la suite d’un dîner copieux d’avoir de l’insomnie entre trois et six heures du matin : le vin rouge, le lait, les crudités surtout le fatiguaient. Les vacances ne lui faisaient aucun bien, ce qu’il attribuait au manque d’incitation cérébrale, et une cure, suivie, dit-il, irrégulièrement à Vichy il y a trois ans, fut sans bénéfice.

Actuellement il se plaint de son insomnie. Trois nuits sur quatre il se réveille à trois heures sans pouvoir se rendormir avant six heures : il a pris le parti de se lever à trois heures, de travailler jusqu’à six, de prendre alors un petit déjeuner d’œufs, thé, palmers et de se recoucher pour dormir jusqu’à neuf. Il a des alternatives de diarrhée et de constipation. Ses selles renferment glaires et membranes, il éprouve des douleurs abdominales presque constantes et des épreintes rectales qui l’obligent à se présenter jusqu’à six à sept fois et presque pour rien à la garde-robe.

LeD'X... s’amaigrit, éprouve une sensation de lassitude surtout s’il reste debout à la même place. Il s’abstient de vin, lait, crudités, ne prend le soir que des purées et des légumes. Il essaya une diète lactée exclusive de quatre litres par jour, en fut fatigué et vit s’aggraver les symptômes de flatulence.

SIGNES OBJECTIFS

Après avoir consulté plusieurs sommités médicales, il s’arrêta il y a trois mois au diagnostic qui fut posé chez lui d’entérite glaireuse avec entéroptose ; on lui trouva la corde colique. Il se munit alors d’une ceinture de flanelle qu’il bourrait de coton, dont il obtint du soulagement, et qu’il serre davantage quand il est plus fatigué. Enfin il prit 3 grammes de sulfate de soude chaque matin ; les douleurs abdominales et le ténesme rectal persistèrent. Il le remplaça alors par 1 centigramme de calomel, eut une selle plus abondante et fut un peu soulagé.

A la palpation je trouve du gargouillement gastrique par le procédé du glissement, une eorde colique très nette, le coude droit du côlon empâté. En faisant inspirer le malade, on sent doscendi“e entre les doigts qui enlacent l’hypochondre (procédé du pouce) le foie qui s’abaisse en masse, est arrondi, indolent, sans qu’on puisse 'trouver une arête à son bord (fig. 4). C’est un foie empâté, mobilisé et dont l’axe transversal est déplacé (le D'^ X.. me dit à ce moment qu’à plusieurs reprises il a eu une sensation de gonflement et de douleur dans l’hypochondre droit).

L’ « épreuve de la sangle » est positive.

Je proposai le diagnostic : entéroptose secondaire symptomatique d’une affection du foie d’origine infectieuse, le catarrhe pseudo-membraneux n’étant qu’un caractère accessoire de variété, et je conseillai le traitement de l’entéroptose (régime avec suppression des légumes; sulfate de soude jusqu’à 8 grammes le matin, cascara au besoin le soir ; bicarbonate de soude ; sangle élastique jour et nuit avec pelote à air ; plus tard douches froides (dont le D’’ X... était grand partisan).

Le 8 avril je revois le X..., qui, durant les trois premières nuits, dit-il, dormit sans réveil, comme cela ne lui était pas arrivé depuis longtemps : il l’attribue à la suppression des légumes, au sulfate de soude et au bicarbonate de soude ; mais depuis trois jours, à la suite d’une douche froide' après laquelle il croit s’être refroid^fl a des douleurs erratiques, de l’anorexie, un mouvement fébrile de 38^5^“ à 39, de l’insomnie, de la faiblesse, la langue saburrale. Il s’est purgé et soulage ses douleurs à 1 aide de l’antipyrine, plus efficace, dit-il, . que le salicylate de soude.

Je ne revis plus le malade, mais j’appris dans le courant du mois (avril 1889) que dans le monde médical on regardait notre

M ÉTHODE

confrère comme atteint d’entérite tuberculeuse. Il vit encore aujourd’hui (avril 1892) et donne les preuves d’une activité qui paraît heureusement ne pas devoir se démentir de longtemps.

Si j’ai rapporté ici cette observation, interrompue pour moi au moment de cet accident que j’impute à une congestion du foie, accident auquel sont prédisposés les foies anormaux et qui souvent a une portée critique favorable, si, dis-je, j’ai rapporté ici cette observation, c’est qu’elle montre la haute portée doctrinale et le grand intérêt pratique qui peuvent s'attacher à la constatation de tous les signes objectifs et en particulier de ceux que des procédés nouveaux d’investigation ont fait connaître.

Il n’est pas de peu d’importance dans cette dernière observation de savoir que l’on peut, à la place du diagnostic d’entérite glaireuse, qui équivaut à celui, pour une affection pulmonaire, d’expectoration muqueuse, discuter la substitution d’un diagnostic comprenant : le symptôme entérite, le syndrome entéroptose, la cause seconde : hépatisme, la cause première ; infection dysentérique. Ce diagnostic est rationnel et ses indications thérapeutiques peuvent être fertiles. Il permet d’expliquer la maladie sans faire intervenir la tuberculose.

Enfin, un dernier exemple et je termine :

Ob3. VI. — Diagnostic classique ; Goutte arthritique.. — Diagnostic proposé : Goutte hépatique

(Déc. 1889.) M. X..., cinquante ans, ingénieur des mines, a jusqu’à l’àge de vingt-cinq ans joui d’une parfaite santé. Il n’a jamais commis d’excès, mais est gros mangeur. Sa vie est régulière et active, et au moment de s’embarquer pour Madagascar, le médecin par lequel il se fait examiner ne trouve à noter qu’un peu d’herpès inguinal.

Après trois mois de séjour à Madagascar, à la suite d’une nuit passée dehors (incendie de Tamatave), il prend un accès de fièvre intermittente qui cède facilement à une seule dose de quinine. Il rentre en France, où chaque semaine, durant huit mois, il prend régulièrement encore un accès. Enfin, à partir d’un jour où il eut une abondante sudation, il en est débarr-assé.

A vingt-neut ans, alors qu’il habitait depuis trois ans la Californie,

SIGNES OBJECTIFS

pays très sain, dit-il, il est atteint d’un premier accès de goutte au gros orteil.

A partir de Tannée suivante et durant dix ans il réside au Japon où il exerce les actives fonctions d’ingénieur en chef des mines du Mikado ; là, à trente-deux ans, deuxième accès, puis les accès dès lors reviennent tous les ans en s’aggravant

A quarante ans, M. X... rentre en France ; les accès continuent à augmenter en nombre et en intensité ; toutes les jointures se prennent successivement ; pieds, genoux, articulations coxofémoralcs, épaules, coudes, poignets, doigts et région inférieure de la colonne vertébrale ; chaque année, depuis dix ans, durant l’hiver, il y a ainsi un long et douloureux accès qui cloue le malade durant deux à trois mois au lit et pendant le reste de Tannée plusieurs petits accès surviennent encore ; de telle sorte que M. X... a dû renoncer à l’exercice actif de sa profession et que la plupart du temps il marche avec des cannes et les pieds dans des chaussons

Aucun traitement n’a pu modifier cet'e pénible situation : ni les cures deBaden ou de Wiesbaden, ni la poudre de Pistoïa(?), prise pourtant avec la ponctualité d’un croyant, ni le régime, dans lequel on avait recommandé do ne laisser qu’une petite place à la viande, ni les alcalins. Quant aux crises aiguës, le malade les traverse en mangeant le moins possible et en supprimant la viande durant les neuf premiers jours, car au moment de la digestion les douleurs augmentent d’intensité ; il combat la douleur par la morphine en injections, le salicylate à la dose de 8 grammes en vingt-quatre heures ne procurant aucun soulagement ; une fois la période aiguë passée, liqueur de Laville et sulfate de magnésie tous les trois jours ; plus tard, contre les douleurs et l’engorgement persistants des jointures, pointes de feu, qui sont efficaces. Il y a deux ans, une des crises a été si grave qu’une consultation a été jugée nécessaire et le pronostic des médecins fut réservé.

Lorsque je vis le malade en 1890, à son passage à Lyon, je le trouvai vieux pour son âge (quarante-huit ans), épaissi, marchant difficilement, sujet à des sueurs profuses après le moindre effort ; l’appétit est bon, il y a deux selles par jour, le sommeil est interrompu presque toutes les nuits durant dix à quinze minutes, la langue est blanchâtre, nul trouble digestif. Les urines ne renferment ni sucre ni albumine.

A la palpation, on trouve le foie débordant le rebord costal de deux travers de doigts sur toute la longueur ; le tissu du foie es^ résistant, sensible àla pression, Tarête tranchante un peu épaissie.

Considérant que ce foie anormal pouvait jouer un rôle, sinon dans

MÉTHODE

le processus goutteux, tout au moins dans la déchéance de l’organisme, qu’il présentait de grandes analogies avec le foie de certains diabétiques, je me bornai à conseiller à M. X... de manger viande et légumes, mais de supprimer les farineux, y compris le pain, de boire peu de vin et seulement très étendu d'eau, jamais de spiritueux ou de bière entre les repas, de prendre chaque matin, au premier réveil, une dose de 7 gr. de sulfate de magnésie et de faire un exercice suffisant.

En février 1892, deux ans après, M. X... m’écrit ceci : « C’est en automne 1890 que j’ai commencé à suivre le régime que vous m’avez indiqué : une cuillerée à café de sulfate de magnésie toutes les nuits et suppression des farineux ; je ne prends à mes repas qu’une petite croûte de pain pour manger du fromage. L’hiver 1890-91 a été bien meilleur que les précédents; je n’ai eu qu’un accès peu douloureux au bras droit...; l’été, sauf un petit accès qui n’a duré qu’une semaine à peine, s’est bien passé. Grâce à vous, je n’ai rien eu depuis cette époque et l’hiver de 1891-1892 est le seul depuis quatorze ans où je n’aie ressenti aucune douleur. »

M. X... ne se plaint plus que d’un peu d’engorgement au pourtour de la rotule gauche qui l’empéche de marcher plus d’une heure de suite et de ses transpirations trop abondantes dès qu’il se fatigue. Le genou gauche fait entendre des craquements lorsqu’il l’étend ou le fléchit.

Enfin, j’eus encore l’occasion de revoir M. X... en 1893 ; les accès ne sont pas encore revenus, la marche est bien plus facile, les forces en bon état, les sueurs moins abondantes ; M . X. . . a perdu son embonpoint, il est alerte et se propose d’aller au Tonkin.

Il a continué rigoureusement le traitement fort simple que je lui avais conseillé. A deux reprises il a tenté de reprendre l’usage des farineux et dès le quatrième ou cinquième jour il voyait avec terreur reparaître les douleurs prémonitoires de ses accès. On pense s’il se hâtait de revenir au régime. , .

Voici donc un homme dans la force de l’âge qui est obligé de renoncer à sa carrière, dont la vie devient de plus en plus insupportable depuis dix ans ; chez ce malade, une interprétation différente de son processus morbide, basée sur les résultats de l’exploration systématique de l’abdomen, conduit à une thérapeutique nouvelle. Celle-ci, d’une simplicité extrême, suffit à produire en fort peu de temps une transformation absolument remarquable et qui, après trois ans, ne s’est pas encore démentie. On peut certes discuter dans ce cas la valeur du raisonnement inductif qui conduit d’abord à explorer le foie.

parce que le malade a la langue blanche, deux selles par jour, quelques minutes d’insomnie au milieu de la nuit, de la faiblesse à marcher ; puis à rendre le foie responsable de la maladie parce qu'il est hypertrophié, induré et sensible et que les causes susceptibles d’altérer le foie ont de longtemps précédé l’éclosion de la goutte ; ensuite à trouver dans l’impaludisme ou peut-être l’excès de nourriture,, ou peut-être l’hérédité qui tous trois sont des causes avérées de maladie de foie, la cause première de l’hépatisme du malade ; enfin, conformément à ces indications, à traiter l’hépatisme et à le traiter comme on traite le diabète, parce que ce foie ressemble à celui des diabétiques et parce que l’on peut attribuer l’efficacité du traitement diététique du diabète à son action salutaire contre l’hépatisme dont le diabète ne serait comme la goutte qu’une des manifestations. Tout cela peut être discuté. Ce qui est indiscutable, c’est qu’avec ce raisonnement et ses conséquences on a rendu au malade un signalé service.

En résumé, et ces quelques observations suffisent largement à le prouver, une voie pleine de promesses peut être ouverte à l’étude, à la connaissance et par conséquent au traitement des maladies, et en particulier de celles qui sont encore mal déterminées, par l’adoption des principes suivants que je propose :

A. — Dans toute maladie chronique dont Tesfece est indéterminée ou la pathogénie discutable, se méfier des symptômes apparents, redouter une subordination artificielle des caractères subjectifs et rechercher de parti pris ceux qui pourraient trahir un trouble dans les grandes fonctions de la rie végétative: alimentation, excrétion, état des forces, sommeil.

B. — Dans toute maladie où Von peut déceler un trouble ciiielconque des grandes fonctions de la vie végétative, — alimentation, excrétions, état des forces, sommeil, — explorer V abdomen .

G. - — Surseoir à toute classification des maladies tant que la physiologie pathologique des symptômes subjectifs, tant que la subordination hiérarchique des signes objectifs ne seront pas irréfutablement établies.

Ces notions ne sont certes pas irréfutablement établies puisque, dans les six observations que j’ai citées, la découverte de la cirrhose hypertrophique de l’observation I, de la coprostase de l’observation II, de la néphroplose de l’observation III, de la déformation du foie de l’observation IV, de la corde colique et du stigmate hépatique de l’observation V, de l’hypertrophie du foie dans l’observation VI, a été chaque fois l’objet d’une surprise. Cette surprise eût pu être évitée si les symptômes subjectifs révélateurs n’avaient été, conformément à l’interprétation classique, attribués, sans démonstration péremptoire, dans l’observation I à la glycosurie, dans l’observation II à la névropathie, dans l’observation III à la tuberculose, dans l’observation IV au rhumatisme, dans l’observation V au surmenage nerveux ou encore à la tuberculose, dans l’observation VI à la dyscrasio goutteuse.

Il faut donc, avant de s’arrêter aux diagnostics de résignation, tels que ceux de dyscrasie, dyspepsie, « dysneurisme » (neurasthénie), qui sont des diagnostics par élimination, vérifier si l’on a suffisamment éliminé, chercher tout de même et encore des signes objectifs ;*si l’on vient à en trouver contre son attente, il faut savoir bravement abdiquer et ne pas pousser i’idée préconçue 'jusqu’à considérer les signes objectifs comme une conséquence ét non une cause de la dyspepsie, du dysneurisme ou de la dyscrasie, c’est-à-dire comme une conséquence et non une cause des symptômes subjectifs ou des excrétions ou sécrétions viciées ! Il me serait facile de citer des auteurs, même fort distingués, qui, sous l’étreinte d’idées « ^rforf, ont soutenu ce singulier raisonnement.

En un mot, et pour me servir de l’expression charmante employée par Féré (1) à propos des études sur la psychiatrie,

(l) Fébé. La Pathologie des émot ons. Paris, 1892.

SIGNES OBJECTIFS

il faut laïciser la méthode, trouver à tout prix les faits somatiques qui sont les conditions physiques nécessaires des phénomènes d’ordre subjectif.

Mais, autant il faut savoir parfois repousser au dernier rang les symptômes subjectifs les plus apparents et ceux mêmes réputés les plus « nobles » , autant on doit être prudent dans la subordination des signes objectifs, dont les plus silencieux, les plus difficiles à déceler ont parfois le plus de valeur pathogénique.

Avant tout, il importe de connaître par quels symptômes subjectifs se traduit tel ou tel signe objectif, de telle sorte que le diagnostic soit conduit logiquement, comme cela doit être, des premiers au second. Seule, la statistique clinique, puisque les autres sources ne nous ont rien appris, peut résoudre le problème, en prenant l’un après l’autre chacun des signes objectifs et cherchant pour chacun parmi tous les symptômes subjectifs celui ou ceux qui lui correspondent le plus souvent.

L’analyse des caractères objectifs doit donc, pour cette étude, précéder celle des symptômes subjectifs qui leur sont parallèles dans le but d’arriver plus tard à conclure du symptôme subjectif au trouble fonctionnel, même lorsque, ce qui peut se présenter, l’organe dont la maladie cause ce trouble ne trahit son altération par aucun signe ou du moins aucun signe qui soit accessible à la palpation .

Nous en avons dit assez, dans les pages précédentes, pour montrer que lorsqu’il s’agit d’une « maladie de la nutrition » il faut systématiquement explorer les organes qui président à la nutrition, les organes fondamentaux de la vie végétative. Ces organes sont placés dans la cavité abdominale.

Il faut, de propos délibéré, explorer l’abdomen dans toutes les maladies de la nutrition.

EXPLORATION DE L’ABDOMEN

EXPLORATION « MÉTHODIQUE * DE L’ABDOMEN

En général, on n’explore l’abdomen que lorsqu’on est amené par l’analyse des syhaplômes subjectifs à soupçonner l’existence, soit d'une inflammation locale, soit d’une tumeur, d’un épanchement, soit d’un déplacement d’organe, une hernie par exemple, ou bien lorsque, sous l’empire d’une doctrine pathogénique, on incrimine délibérément l’altération de tel ou tel organe et qu’on cherche le signe objectif correspondant à cette altération, comme par exemple le clapotage dans la dilatation de l’estomac. Dans tous les cas, l’opportunité de l’exploration abdominale est subordonnée à l'interprétation des symptômes subjectifs.

L' exploitation classique consiste alors, le malade étant dans le décubitus dorsal, l’abdomen découvert, les genoux pliés, à chercher le signe objectif soupçonné et, si on ne le trouve pas, à déprimer avec la main, puis percuter les différents points de la paroi antérieure de l’abdomen pour y recueillir les anomalies éventuelles de tension, de sensibilité, de densité ou de sonorité qui s’y peuvent présenter. Pendant ce temps, on a noté tout de que peut apprendre l’inspection.

L' exploration « méthodique » que j’ai proposée (1) diffère de l’exploration classique par quatre points essentiels :

1° Au lieu d’intervenir éventuellement pour vérifier l’altération soupçonnée de tel ou tel organe, pour chercher tel ou tel signe anormal prévu, elle intervient systématiquement, en particulier dans les maladies dont la localisation est douteuse ou la pathogénie discutable, pour vérifier si chacun des organes abdominaux est objectivement normal. Elle cherche l’imprévu. Le principe de l’exploration classique repose sur une connaissance, supposée absolue, et le principe de l’exploration méthodique sur l’ignorance, supposée au moins relative

(i; F. Glknabd. Méthode (Texploration abdominale, in : k^Toposi’nTL cas de neurasthénie gastrique, etc. Province médicale, 18S7.

60 SIGNER OBJECTIFS

et possilDle, de la signification vraie des symptômes subjectifs. L’exploration méthodique va nu-devant des signes objectifs, l’exploration classique attend qu’ils viennent au devant d’elle;

2“ Au lieu que l’exploration classique borne la palpation à ne rechercher les signes objectifs que par la paroi antérieure de l’abdomen, et laisse ainsi inexplorés les deux tiers de la cavité abdominale, l’exploration méthodique se compose de : 1“ la palpation par la paroi antérieure ; 2° la palpation par les parois latérales. Celle ci comprend; {a) la palpation bimanuelle de la région lombaire; (bj la palpation, que j’appelle la « fouille » des hypochondres.

3° En outre des caractères tirés par l’exploration classique de la situation, de la forme, du volume, de la densité, delà sensibilité des organes, l’exploration méthodique recherche les caractères tirés du mode de fixation des organes et des déplacements cfui leur sont imprimés par les mouvements respiratoires.

4° L’exploration méthodique applique des procédés spéciaux de palpation inconnus do la méthode classique, ceux que j’ai proposés sous les noms de « procédé du glissement » pour l’exploration de l’intestin ; « procédé néphroleptique » ou du (c pincement », pour l’exploration du rein; « procédé du pouce » pour l’exploration du foie et de la rate.

En un mot, ce que j’appelle « l’exploration méthodique » palpation qui doit être systématique, dont les enseignements doivent être toujours recueillis, en particulier dans les cas où la palpation classique a déclaré que tout était normal, et à l'issue de laquelle le médecin doit être en état d’affirmer ou de nier l’existence ou la possibilité de constatation des caractères suivants; battement épigastrique, clapotage de l’estomac; ceux que j’ai fait connaître sous les noms de « boudin cœéal, corde colique, cordon sigmoïdal ; » ceux de rein mobile avec les « degrés de mobilité » que j’ai signalés ; ceux de foie « déformé, abaissé, sensible sans hypertrophie, à ressaut, » que j’ai récemment décrits; dératé mobile, tumeur stercotale, calcul encha tonné,. etc.; tous caractères que rien, le plus souvent ne

EXPLORATION DE L'ABDOMEN

fait soupçonner, qu'on méconnaît si on n’y a pas songé, si on ne les a pas spécialement cliercliés et qui échappent par conséquent hune palpation générale, faite au hasard, delà paroi antérieure de l’abdomen. Dans combien d’observations de dyscrasies, dyspepsies ou névropathies, même parmi les plus savamment relevées, trouve-t-on la preuve de l’existence ou de ï absence de ces caractères ?

A côté du précepte qu’il faut explorer l’abdomen dans tous ces cas, je puis donc placer le suivant :

Toute exploration de V abdomen doit être méthodique et comprendre la palpation de la paroi antérieure, la palpation bimanuelle de la région lornbaire et la fouille des hypochondres. En outre, chacun des organes doit être interrogé par le mode de palpation qui lui est spécial. Enfin, chacun des caractères objectifs anormaux, que peut présenter un organe, doit être recherché de propos délibéré.

J’insiste parce que ces préceptes ne sont nulle part appliqués ni recommandés et qu’avec, la palpation classique on passe, sans les relever, à côté de caractères très importants, auxquels il faut songer pour les chercher, et qu’il faut savoir chercher pour les trouver. En un mot, il faut agir pour le foie, le rein, le tube digestif, comme on agit pour le cœur, le poumon ou l’utérus. Il faut pouvoir affirmer qu’on n’y a rien trouvé d’anormal .

Quant à lÿ. percussion appliquée à l’exploration des organes abdominaux, son rôle, bien que mis au premier plan par tous les auteurs, n’a réellement ici qu’une portée restreinte. La percussion ne doit intervenir que pour compléter, s'il est besoin, les données fournies par la palpation. En dehors de cela, elle est inutile ; elle peut même égarer le diagnostic par les fausses indications qu’elle donne, soit en raison de la « pénombre sonore », si j’ose ainsi dire, qu’un organe creux répand sur les organes pleins de son voisinage, soit en raison des différences de sonorité allant parfois jusqu’à la matité (Piorry) que peut présenter un organe creux suivant la tension gazeuse de son contenu (tumeurs fantômes).

SIGNES OBJECTIFS

Une fois ces principes posés, je me bornerai, ne prétendant pas faire œuvre didactique, à relever, parmi les caractères tirés de l’exploration abdominale, ceux qui intéressent les maladies de la nutrition (arthritisme, hépatisme) et plus spécialement ceux que de nouveaux procédés de palpation ont fait connaître. Les signes objectifs seront étudiés en procédant par organe et non par région, la plupart des organes abdominaux exigeant, pour que leur description séméiologique objective ne soit pas éparpillée, l’exploration de plusieurs régions et l’emploi de plusieurs modes de palpation. Nulle étude ne saurait mieux faire valoir l’importance d’adjoindre systématiquement, à l’exploration classique par la paroi antérieure, l’exploration, que je préconise, de l’abdomen par ses faces latérales. -

Je suivrai dans ma description l’ordre naturel imposé par l’anatomie à la palpation, celui qui va des organes superficiels aux organes plus profondément situés, des organes dont l’exploration est le plus simple à ceux dont elle est le plus compliquée. Il est tout à fait remarquable que ce soit précisément suivant cet ordre qu’on apprenne à connaître les divers , procédés dont je propose l’adoption ; suivant ce même ordre, qu’on soit amené à détrôner du premier rôle pathogénique, — dans la perturbation digestive à laquelle prennent part tout les organes reliés par la solidarité fonctionnelle, — d’abord l’estomac, auquel le réserve encore l’école actuelle, et qui doit être destitué de ce rôle au profit de l’intestin, puis, ensuite l’intestin que l’on destitue en dernière analyse au profit du foie. Arrivé là, on acquiert la conviction que la nouvelle hiérarchie palhogénique ne peut plus être bouleversée, qu’elle répond à la nature des faits. On se convainc surtout qu’il n’y a pas de signe pathognomonique, ou que, du moins, ils sont fort rares, que les éléments d’un diagnostic sont multiples et que l’analyse objective, fut-elle parfaite, ne donnerait qu’une idée incomplète, et souvent erronée, de la maladie sans le concours des anamnestiques et dos symptômes subjectifs.

Pour s’en persuader, il faut savoir « écarter tout appareil livresque » et se placer résolument en face de la nature.