III. - DIAGNOSTIC

Le diagnostic objectif du cordon sigmoïdal ne comporte aucune discussion. Il n’est pas douteux que ce cordon ne soit rS iliaque lui-même : siège, mobilité, contractilité sous le doigt, crépitement. Il suffit d’avoir vérifié, soit par les autopsies, soit par la laparotomie, que cet intestin peut réellement revêtir cet aspect, pour n’avoir désormais plus de doute quand la palpation le rencontre et, si le cordon est épais, consistance, pâteuse, dépressibilité à la malaxation, disparition par le massage, etc., avec de tels caractères il n’y a pas de confusion possible.

Mais il peut arriver, quoique rarement, que, si l’on n’a pae d’bésitation sur la localisation du cordon, on en ait sur son intégrité histologique, en d’autres termes, et en particulier lorsque le cordon sigmoïdal est épais, du diamètre de deux travers de doigt, cette tuméfaction est-elle dùeœxclusivement au contenu fécal de l’intestin ou bien les parois sont-elles iiifiltrées et alors s’agit-il de produits inflammatoires ou néoplasiques. Gomme j’ai observé deux cas de dyspepsie dans lesquels j’ai dû me poser la question (question qui ne s’est . présentée pour moi avec un tel caractère d’indécision, ni avec 'le boudin cœcal, ni avec la corde colique), il y a lieu d’esquisser

PALPATION DE LTNTESTIN

4cî üh rapid diagnostic différentiel du cordon sigmoïdal pur, ^àvec -Id cancer annulaire infra-sigmoïdal au début (avant ’ rdcclusion) et la sigmoïdite de Mayor.

Relativement au cancer infra-sig-moïdal, j’ai observé : en juin 1884 le cas suivant : -

O BS. — Cordon sigmoïdal dans le cancer infra-sigmoïdal au début.

■' ' M. F., 44 ans, dyspeptique depuis deux ans (aigreurs et pesanteurs I.ùne; heure et demie après le repas), l’an passé, diarrhée de 3 à 4 -vselles parqour pendant trois mois et depuis lors constipation ; depuis . ,q.uatre mois, selles glaireuses. H y a dix jours, une purgation de séné nerprun provoqua vomissements, état Syncopal, coliques sans aucune évacuation. Celle-ci fut obtenue à la suite d’un lavement purgatif, puis huileux, le lendemain. Des injections rectales avec une solution de nitrate d’argent, il y a six jours, n’ont pas modifié l’état glaireux des selles.

Quand je vois le malade à Vichy, où il vient pour .accompagner sa fêmmé, il sé plaint à'dnorexie, éructations, aigreurs, il lui semble que les aliments ingérés « tombent dans un puits » ; après les repas, il éprouve . des douleurs périombilicales et il émet des glaires et des gaz par l’anus. Le malade n’a pas conscience que tel ou tel aliment . , soit plus indigeste qu’un autre. Constipation : -les selles sont formées . descybales dures et blanchâtres. Insomnie .- le malade ne dort.que de 11 heures a minuit et de 2 heures à 3 heures du xnaXm. Hypoehondrie.

Mais deux symptômes surtout attirent l’attention : l’issue de glaires rectales sanguinolentes ave^ ténesme, sortant de l’anus, seules ou au moindre effort, même pendafft celui de la miction, et, depuis 6 jours, une violente douleur lombaire gauche. Le teint est bon, le malade n’a pas niaigri.

A la palpation, j’ai relevé, sur l’S iliaque, les signes objectifs suivants, que je ti^anscris d’après' lés notes relevées aux examens successifs pratiqués dans l’intervalle de "25 jours :

5,juin. S étroit, avec nodule dur, sensible à la pression, la pression soutenue l’assouplit et fait cii’culer des gaz humides fins ;

11 juin. Nodosités dures, mais moins grosses ;

12 juin. Il n’y a plus de nodosités, on seqt l’intestin, pâteux ;

16 juin. S. souple, indolent ; -

25 juin. S très noueux.

On ne trouve rien d’anormal au toucher rectal.

Le traitement fut symptomatique : pas de curé thermâle, mais régime, et laxatifs légers.

SIGNES OBJECTIFS

La persistance des glaires rectales sanguinolentes, du ténesme^ des coliques, de l’irrégularité des. selles, des signes objectifs du côté de rs iliaque, malgré le traitement, me firent admettre un cancer infra-sigmoïdal du côlon et je pesai l’indication d’une laparotomie' ^ ' (J’appris que le 22 août le malade avait eu une légère hémorrlia^fe rectale à la suite d’un lavement. Le 19 octobre 1884, il subit la colotomie iliaque pour des phénomènes d’obstruction et mourut.) •

Le diagnostic repose ici sur un ensemble symptomatique et, relativement aux signes objectifs de l’S iliaque, sur leur irrégularité et leur intermittence. Lorsqu’il s’agit du cordon sigmoïdal « pur » , le traitement rationnel de la dyspepsie (qui comporte celui de la constipation) ne laissé plus se former de scybales perceptibles à la palpation. Le cordon, qui d’ailleurs ne disparaît pas, devient désormais étroit, uni," cylindrique, souple. Il n’y a d’ailleurs jamais de coliques.

A la sigmoïdite, Mayor (de Genève), qui l’a décrite en 1893 (1), assigne les caractères suivants, que je transcris d’après cet auteur :

« Le symptôme principal et le plus caractéristique de cette affection consiste dans la présence, au niveau de la fosse iliaque gauche, d’une tumeur douloureuse. , Dans le cas où le processus inflammatoire est limité aux parois de l’intestin (Mâyor distingue une sigmoïdite et une périsigmoïdite) le palper dénote, à la région occupée normalement parl’S iliaque, un corps cylindrique du volume d’un boudin, mobile sur la fosse iliaque et dont l’extrémité inférieure plonge dans le petit bassin, tandis que son extrémité supérieure semble se perdre au-dessus de la crête iliaque en se continuant avec le côlon descendant.

« Ce gonflement douloureux de l’intestin peut être confondu avec le cordon sigmoïdal décrit par Glénard chez les entéroptosés ;... mais le cordon sigmoïdal de Glénard donne la sensation d’un corps plus grêle, plus régulièrement cylindrique ; en outre, il se caractérise par son état de

(1) Mayob. Quelques Mots sur une variété d’Entérite iliaque. Rev méd. Suisse Romande, juillet 1893, uo 7. — La Sigmoïdite et son traitement. Sem. méd. 2, août 1893

PALPATION DE L’INTESTIN

rétractioD et de dureté. La sigmoïdite pourrait être encore confondue avec la colite mucomembraneuse. En effet, dans cette dernière affection, dont les relations avec l’hystérie et la neurasthénie sont connues, on trouve aussi une S ihaque dure, douloureuse, mais il s’agit ici du cordon sigmoïdal de Glénard et non du boudin inflammatoire de la sigmoïdite. En outre, les selles caractéristiques de la colite mucomembraneuse contribueront à établir le diagnostic différentiel.

« La dilatation gastrocolique de Trastour est un état spécial caractérisé par la coïncidence de l’ectasie stomacale avec la distension de l’S iliaque produite par l’accumulation des matières fécales. Mais, dans ce cas, ces amas de scybales ne provoquent pas l’inflammation parenchymateuse de l’intestin, ni les symptômes qui en sont la conséquence. »

A ces caractères distinctifs de la sigmoïdite, auxquels Mayor ajoute ceux qui évitent la confusion avec l’adénite iliaque ou le phlegmon iliaque, je n’ai, en ce qui concerne le cordon sigmoïdal, qu’à en confirmer l’exactitude, en ajoutant toutefois que le cordon sigmoïdal n’est pas sensible et qu’il se laisse affaisser par la malaxation ; que, dans la colite membraneuse, qui n’est pas une entité morbide, il n’y a pas non plus de sensibilité à la pression du cordon ; et enfin que, dans la dilatation de Trastour, le caractère fondamental est que l’S ihaque ne peut être circonscrit par la palpation, le flanc est proéminent, résistant et mat, voilà tout.

. J’ai observé, en 1887, un malade qui, je le crois, doit être interprété comme un cas de sigmoïdite de Mayor. ,

Obs. — Sigipoïdite.

L’abbé X., 45 ans, se plaint de douleurs de reins et de douleurs intestinales. Il a eu à lü ans une fièvre typhoïde depuis laquelle il a toujours éprouvé des douleurs au mésogastre et sous les deux hypochondres, douleurs remplacées par celles des reins dont il se plain aujourd’hui. Il se plaint encore d’un point à l’épigastre et d’un point dorsal, de mauvaise bouche, malaises après les repas. La langue est saburrale.

A la palpation, on trouve, en outre de l’hyperesthésie du foie au niveau du lobe moyen et d’un crépitement en ce point qui laisse

SIGNES OBJECTIFS

supposer que le côlon est adhérent au foie, on trouve, un i. boudin sigmoïdal, long de 10 à 12 cèntimètres, formé en partie par., la : fin du côlon descendant, résistant, sensible, élastique, ne subissant aucun cbangernent sous l’influence d'une pression prblongée. Cé boüdiii devient le siège de douleurs, de pesanteurs pendant' la marche'; douze jours plus tard, je retrouvai FS iliaque avec les mêmes caractères, en dépit d’un traitement (laxatifs, sangle,, règirne, .alcalins), qui avait amélioré toutes les fonctions et .supprimé les douleurs à la marché (sangle) ; les douleurs des reins avaient persisté. . . •

Je ne sus rien depuis lors de ce malade, si non qu’il vit encore aujourd’hui, sept ans après, il n’avait conséquement pas de néoplasme. Il est vraisemblable que son S iliaque avait les parois infiltrées de produits inflammatoires chroniques et qu’elle doit rentrer dans le cadre de la sigmoïdité, par sa sensibilité, sa dureté, sa résistance, soit aux laxatifs^ soit à la malaxation.

On doit également faire entrer dans la sigmoïdité de Maypr la variété signalée par Lauder-Brunton (1). Cet auteur admet l’existence d’une forme particulière de diarrhée qui ne se produit que le matin et qui aurait pour causé un état d’irritation ou de congestion chronique de l’S iliaque ou du rectum. Si cette congestion se répète trop fréquemment, elle se transforme peu à peu en un, véritable état d’inflammation ■ pouvant aboutir à la longue à la production d’ulcérations intestinales. Dans cette forme' de diarrhée, la région de l’S iliaque est très sensible à la pression. En y pratiquant le palper, on trouve même souvent l’intestin contracté sous foryne dune bride épaisse et dure.

Ainsi que le reconnaît Mayor, ces formes d’entérite sigmoïdale, n’ont, en dépit de l’analogie de calibre, et de densité, rien à voir avec mon « cordon sigmoïdal » qui est beaucoup plus fréquent et exclue certainement toute pathogénie inflammatoire. Je n’ai même aucun motif d’admettre que la sigmoïdité puisse être une complication de la sténose sigmoïdale ; je n’ai jamais observé cètte succession de phénomènes, même dans

(1) Laudee-Bbünton.— De la Diarrhée matinale et de son traitement- Sem. méd., 20 juin 1894. . .

PALPATION DE LTNTESTIN

l’affection dite entérite pseudo-membraneuse qui s’accompagne si fréquemment de sténose sigmoïdale. Au reste, Mayorluimêniè, noüs l’avons vu, "repousse très nettement et ajuste raison cette'dernière variété du cadre de la sigmoïdite.

C’est très rarement qu’il y aura lieu de poser un diagnostic diffërentiel à l’occasion du cordon sigmoïdal, dont les signes sont très nets et très caractéristiques.