S IV

Palpation de l’Iléon

Les enseignements fournis par la palpation de l’iléon sont des plus restreints. Suivant l’expression de Barth (1) « l’intestin grêle est, si l’on peut s’exprimer ainsi, la grande inconnue dans le palper abdominal, à cause de la place considérable qu’il tient dans le ventre, à cause de sa mobilité extrême, de son volume sans cesse changeant, des aberrations de lieu et de forme qu’il peut offrir ». Dans les pages qui précèdent, nous l’avons trouvé à l’épigastre, se prêtant à une confusion inévitable avec le côlon transverse ; dans le flanc droit, il a pu,

(1) Babth. Dict. SC. méd., art. Palpation.

SIGNES OBJECTIFS

nous en avons eu la preuve, être pris pour le cæcum ; il peut s’insinuer partout, et la percussion, dont les enseignements sont si précaires dans le domaine de l’exploration abdominale, est la seule ressource que le médecin ait à sa disposition pour localiser l’intestin grêle. D’un autre côté, nous avons \n que le gros intestin, lorsqu’il est distendu, peut recouvrir tout le paquet intestinal, et c’est en vain que nous avons chercbé des signes pour le distinguer dans ce cas des anneaux distendus de l’iléon.

La palpation de" l’intestin grêle se confond avec celle de l’abdomen en général. Le ventre est-il gros et sonore, on en peut inférer que l’iléon est plus ou moins distendu par les gaz ; est-il maigre et submat, l’iléon est plus ou moins réduit dans son calibre. La réduction du calibre de l’iléon, l’iléosténose, ne se traduit pas, comme pour le gros intestin, par des cordons dont le relief soit perceptible, soit parce que ces cordons sont trop mous, soit parce qu’ils sont trop petits ou trop courts, trop contournés (par le fait de la disposition de leur mésentère) pour pouvoir être palpés isolément et détachés en relief sur le plan postérieur de l’abdomen.

Je n’ai jamais trouvé dans les maladies de la nutrition le signe de sténose d’un segment de l’iléon, décrit par Obrastzow (1), signe que cet auteur n’a du reste rencontré que dans la. fièvre typhoïde. « Dans 60 % des cas de cette maladie, j’ai, dit-il, pu sentir, outre le cæcum, une anse intestinale présentant à peu près la grosseur de l’index, d’une consistance variable, , et au niveau de laquelle on déterminait, par la pression, de la douleur et du gargouillement. Cette anse, située au fond de la fosse iliaque droite, offre une longueur de 6 à 8 centimètres, et se dirige obliquement de haut en bas et de dehors en dedans ; son bout supérieur est en rapport avec la partie interne de la surface extérieure du cæcum, l’inférieur se trouve près du

(1) Obbastzow. De la valeur de la palpation de l’iléon et des ganglions mésentériques dans le diagnostic et le pronostic du typhxis abdominal. Congrès de Saint-Pétersbourg, ianvier 1894., Sen). méd., 17 ianv. 1894, p. 25.

PALPATION DE L’INTESTIN

.détroit supérieur du bassin, dans le voisinage du bord externe du' muscle droit abdominal. Une ligne, menée d’une épine iliaque antérosupérieure à l’autre, divise cette anse en deux parties égales, et le point de rencontre de l’anse et de cette ligne interépineuse est situé à une distance de 7 centimètres de l’épine iliaque antérosupérieure du côté droit. » Obrastzow a, dit-il, vérifié à l’autopsie que cette anse n’était autre chose que la partie terminale de l’iléon, qui vient s’aboucher dans le cæcum et il est arrivé à la conclusion clinique que, plus cette anse est grosse et douloureuse, plus le pronostic de la maladie est grave.

' Cette description devait trouver sa place dans un travail où il a été si souvent question de la forme de cordon, que peut revêtir l’intestin, et qui le rend palpable et isolable.

En réalité il n’est, dans les maladies de la nutrition, que trois cas dans lesquels on puisse être fixé sur la topographie de l’iléon, et par suite sur l’état approximatif de son volume, de sa tension, de sa sensibilité, de son contenu, etc. Ces conditions sont les suivantes ; •

V Les anses distendues de V iléon sont visibles et se dessinent à travers la paroi abdominale amincie, soit dans le cas d’éventration consécutive à la laparotomie, soit dans le cas de vraie cachexie digestive, où l’amaigrissement de la paroi dans toute son épaisseur, sa flaccidité sont telles que la moindre saillie intestinale soulève la peau. Dans deux cas, je trouvai ainsi l’iléon, dont les doigts pouvaient isoler les anses visibles à l’œil nu et faire cheminer les gaz de l’une à l’autre. Le transverse était noueux, l’estomac clapotant, le cæcum gargouillant, tout le ventre donnait l’impression, par les bruits qu’on y provoquait, d’une vraie grenouillère. Il li’y eut rien à faire de ces malades dont on ne put enrayer la progressive cachexie.

2” Le gros intestin est sténosé. Lorsqu’on a pu éliminer, de la masse des viscères, les divers segments du gros intestin, et les localiser sous forme de boudin cæcal, de corde colique, de

GNES OBJECTIFS

cordon sigmoïdal, il est évident que toute partie de l’intestin qui n’est pas constituée par le côlon ne peut être que l’intestin* grêle. De là le conseil de commencer la palpation intestinale par celle du gros intestin. Lorsqu’on trouve le côlon sténosé et l’iléon assez largement calibré pour que le ventre conserve sa forme, ce peut être signe de l’entéroptose à son 2* degré.

'3“ L' hypogastre est excavé. Lorsque l’hypogastre présente sa voussure normale, il .peut exister une confusion sur le nom de l’intestin qui se développe au-dessus du pubis, ce peut être rS iliaque aussi bien que l’iléon. Mais lorsqu’il est excavé, c’est que ni l’un ni l’autre ne s’y rencontrent. Lorsque le ventre est plat, que l’on peut accéder à la face antérieure de la colonne même au-dessous de l’ombilic, parfois aussi y sentir le battement et le relief de l’aorte, on en doit conclure non seulement que l’iléon est rétréci, mais que. le paquet de l’intestin grêle est ptosé dans le petit bassin. C’est ainsi qu’on le rencontre parfois dans les autopsies. Dans des cas pareils, il est rare que le gros intestin ne soit pas sténosé. C’est là le 3' degré de l’entéroptose ; il faut en tous cas vérifier s’il ne s’agit pas de cette maladie. Cette dislocation de l’intestin grêle implique en effet un tiraillement de l’iléon sur ce que j’appelle le ligament suspenseur du mesentère ; les conséquences fâcheuses qui en résultent pour la libre communication entre le duodénum et le jéjunum sont inévitables, ainsi que le prouve l’anatomie ; de même que, nous le verrons plus tard, la ptose du côlon transverse implique une angustie mécanique au niveau du pylore.

Dans tous les cas, et il est bon de le rappeler en terminant ce court chapitre, il faut, avant de tenter toute localisation de l’iléon, s’être assuré par la palpation générale que l’hypogastre est souple, ne recèle aucune tumeur utérine, et que son contenu est mobile, que les anses intestinales semblent facilement glisser les unes sur les autres. S’il en est autrement, si les déplacements, même légers, imprimés à cette région, parais-

PALPATION DE L’INTESTIN

sent gênés, il faut soupçonner des adhérences consécutives à une ancienne péritonite : dans ce cas, les anses de l’iléon sont plus ou moins soudées entre elles, et cet état pathologique peut donner le secret de mainte affection digestive rebelle, de maints échecs thérapeutiques inexpliqués.

SV

Palpation du Duodénum

S'il est déjà difficile de consacrer quelques lignes utiles à la palpation spéciale de l’iléon, il paraît réellement téméraire qu’on puisse oser donner à un chapitre le titre de « Palpation du duodénum ». Les éléments de la région dans laquelle se trouvé le duodénum sont complexes, la région est d’un accès difficile, le duodénum lui-même est placé à la partie la plus profonde de cette région, enfin, et qu’il s’agisse d’apprécier les anomalies de son calibre, sa sténose ne serait pas plus perceptible que celle de l’intestin grêle dont il fait partie, ni sa dilatation plus facile à déceler que toute autre dilatation du tube intestinal.

Pourtant il existe une « dilatation du duodénum » , dilatation vraie, absolue, dont j’ai donné les preuves anatomiques et esquissé la pathogénie (1) ; il existe un « rétrécissement du duodénum » ; il y a un ce ulcère du duodénum » ; enfin j’ai signalé l’existence de « coliques duodénales ». C’est dans les maladies de la nutrition que se retrouvent les syndrômes de ces divers états pathologiques. Il importerait donc que la palpation prêtât son concours à l’édification du diagnostic. Celui-ci ne repose, très approximatif, jusqu’à présent que sur les symptômes subjectifs. Mieux encore vaudrait dire que c’est un diagnostic de salles d’autopsies.

(1) F. Glén'Aed. Entéroptose, etc., Paris, Masson, 1885, p. 61 et fig. , p. 70.

SIGNES -OBJECTIFS

Pas plus dans la dilatation du duodénum que dans la sténose, il ne faut songer à trouver des indices certains par la palpation. Nous avons vu, en parlant de la demi-corde colique droite, qu’on trouve parfois sur la face latérale droite de la colonne, un peu au-dessus du parallèle ombilical, trois cordons superposés, pouvant être formés, soit par la vésicule, soit par le duodénum, soit par le côlon transverse, soit enfin par la région pylorique de l’estomac. Nous avons ajouté que le dia- 'gnostic différentiel ne pourrait .se faire que par élimination, dans les cas où pareille élimination serait possible. Si alors on peut s’assurer qu’une des cordes est constituée par la plicature inférieure du duodénum, on concluera à la ptose, et suivant le siège de cette corde, à la dilatation du duodénum, et il y aura lieu de vérifier si cette dilatation n’a pas pour mécanisme celui que j’ai indiqué dans l’entéroptose et que plusieurs autopsies ont vérifié, c’est-à-dire la compression de l’orifice duodéno-jejunal par le « ligament suspenseur du mesentère » (Glénard) , qui passe au-devant de lui, au. point où il devient le jéjunum.

Obrastzow (1) a vérifié, mais seulement sur le cadavre, la possibilité que le duodénum formât par sa plicature inférieure une des cordes qui peuvent être confondues avec la corde colique lorsqu’elle siège à droite. Nous avons exposé les caractères diagnostiques qu’il donne pour les distinguer à la palpation et montré combien ces caractères étaient sujets à caution.

Dans l’ulcère du duodénum, voici, d’après Bucquoy (2), le premier auteur qu’on puisse citer sur ce sujet, les signes objectifs qui permettraient de soupçonner la localisation duodénale : « La palpation éveille la douleur dans un point particulier de l’hypochondre droit, entre le rebord des fausses-côtes et l’ombilic, vers le bord externe du muscle droit, au-dessous

(1) Obbastzow. Loc. cit.

(2) Bucqtjoy. Étude clinique sur l’ulcère du duodénum. Archives de médecine, 1887.

PALPATION DE L’INTESTIN

de la face inférieure du foie, par conséquent en un point correspondant à la première partie du duodénum, siège de l’ulcération. '0

Pour Dreschfeld (1), au contraire, la douleur à la pression est localisée au niveau de la fosse iliaque droite, ce qui égare le diagnostic vers la perforation de l’appendice.

Les » coliques duodénales » font partie du groupe des coliques sous-hépatiques, que j’ai proposé de distinguer des coliques hépatiques légitimes , dans lesquelles on englobe encore aujourd'hui toutes les crises paroxystiques localisées par les malades dans l’hypochondre droit. Les coliques duodénales doivent exister, de même que les coliques, soit de la vésicule , soit de la première anse transverse , ■ et elles se trouvent parmi cette infinité de crises, dites hépatiques, dans lesquelles il n’y a jamais ni ictère, ni calcul. Quelques faits me portent à croire que, par la palpation, on peut arriver à en poser le diagnostic, entre autres le suivant :

Obs. — Diagnostic classique : Colique hépatique ou encore Crise gastrique du rein mobile. — Diagnostic proposé : Colique- duodénile.

Juillet 1884. — K. . 54 afîs, trois enfants, a eu il y a 15 ans un ictère à la suite d’une frayeur ; depuis cette époque, elle a toujours souffert d’une douleur sous l’angle inférieur de l’omoplate droite, a fréquemment des « indigestions » tantôt la nuit, tantôt le jour, jamais à jeun ; pendant ces crises elle ne vomit pas, mais elle a l’estomac embarrassé, une sensation de pesanteur, suivie de sensation générale de froid et enfin de sueurs. La première de ces indigestions fut assez douloureuse pour qu’on lui ait appliqué le marteau de Mayor et fait une injection de morphine.

Actuellement elle se plaint, en outre de la fréquence de ces crises, de souffrance après tous ses repas, le plus souvent 8 heures après et pendant 1 à 2 heures ; elle éprouve alors une sensation de

(t) Dreschfeld. Brit. Med. Journ. p. 1269, 1891.

SIGNES OBJECTIFS

constriction au côté droit et à Testomac ; les farineux, les corps ^ras la fatiguent. Peu d’appétit, mauvaise bouche.

Dès le premier jour de son arrivée, la malade prend une crise qui débute 2 heures après le déjeuner par des vomissements (fromage à la crème pris au repas) et s’accompagne de douleurs tordantes dans l’hypochondre droit ; je vois la malade à 5 heures du soir.

Le premier jour, 5 heures du soir : la crise continué ; la malade se tord de souffrances :

A la palpation ; hyperesthésie de l’hypochondre droit limitée à une région circulaire placée entre l’ombilic et l’extrémité antérieure de la 9' côte droite ; rénitence et sonorité de cette région (A) ; en outre, rein mobile et foie déformé.

Suppositoire opium et belladone, puis, dès la douleur calmée, laxatif salin (8 gr. de sulfate de soude dans un 1/2 verre d’eau).

8 heures du soir : la crise céda de suite au traitement précédent.

A la palpation, tuméfaction assez nettement circonscrite, à peine sensible, submate (B).

Fig. 16.— Diagramme du duodénum dans les «coliques duodénales >.

3 jours après : retour des douleurs, cette fois localisées à l’estomac et au dos.

A la palpation : boudin sonore, verticalement placé, du rebord costal à l’ombilic, sur la ligne parasternale droite ; modérément sensible (C).

Piqûre morphine.

Le lendemain, quatrième jour, la malade va mieux, a bien dormi ; je notai : «t sonorité du duodénum diminuée d’étendue et d’intensité"»..

Le 5* jour il ne restait plus qu’un peu de sensibilité à la pression; coloration foncée des urmes.

PALPATION DE LTNTESTIN

A partir du 6® jour tout va mieux, le teint s’est éclairci ; la cure alcaline fut continuée sans accroc (500 grammes de Grande-Grille par jour) et la malade non-seulement n’eut plus de crise, mais reprit l’appétit et vit même se dissiper ses malaises habituels après le repas.

Ce n’est pas ici le lieu de faire le diagnostic différentiel entre cette crise et les coliques de la vésicule ou d’autres coliques pouvant avoir leur siège dans la première anse trans- ' verse. Nous reviendrons plus tard sur ce sujet avec tous les -détails qu’il comporte ; mais, pour nous restreindre aux faits relevés par la palpation, il parait infiniment probable qu’une tuméfaction sensible, bien circonscrite, sonore, verticalement placée à l’épigastre, de l’ombilic au rebord costal, sur la ligne parasternale, ne pouvait avoir d’autre siège que le duodénum.

Pendant ces crises, il n’y avait pas eu d’ictère, les calculs furent en vain cherchés ; il n’est pas douteux qu’il n’y ait eu un trouble fonctionnel du foie ; mais la cause de la colique ne résidait pas ici dans un obstacle en aval de la vésicule biliaire, l’obstacle était en aval du duodénum, de nature sans doute spasmodique et d’origine réflexe .

Dans ce cas, le rein mobile, que certaines théories accusent si facilement de provoquer des crises, n’a joué certainement aucun rôle.

Il semblerait, après l’examen successif du côlon transverse, du cæcum, de l’S iliaque, de l’iléon, du duodénum, que l’exploration objective de l’intestin fût terminée. On aurait d’autant pluE le droit de le croire que, d’un côté, la séméiologie du gros intestin, considérablement enrichie par l’application systématique d’un procédé spécial de palpation, le « procédé du glissement» paraît être maintenant épuisée et que, d’un autre côté, la séméiologie de l’intestin grêle, puisqu’elle est si avare en ses données, ainsi que nous l’avons vu, paraît relever d’une méthode d’investigation autre que la palpation abdominale.

Il semblerait, en tous cas, que, s’il existe, comme nous l’avons dit, une « palpation des coudes du côlon », la description

SIGNES OBJECTIFS

en eût dû suivre immédiatement celle des autres segments de cet intestin, au lieu que, en y procédant maintenant, nous aurons intercalé en-tre l’étude du gros intestin et celle de ses coudes, un chapitre sur la palpation de l’intestin grêle.

Or, il est vrai qu’il existe une « palpation des coudes du côlon » et l’ordre de description que nous nous soinmes imposé est bien celui indiqué non seulement par le but de cette étude,mais par la clinique même.

La palpation du côlon doit précéder celle de l’intestin grêle parce que la localisation de l’intestin grêle dans la cavité abdominale n’est possible qu’ après élimination du gros intestin, et encore cette élimination ne peut-elle se faire que lorsque le côlon se présente sous forme de cordons, isolâbles par le* procédé du glissement. .

Alors que le tra ns verse, le cæcum, l’S iliaque, l’iléon, le duodénum sont accessibles à la palpation par la paroi antérieure de l’abdomen, les coudes du côlon qui sont fixés profondément sous les hypocbondres, ne pourraient être atteints par les doigts, si tant est que leur exploration soit possible, qu’à la condition d’être recherchés par un procédé spécial de palpation tout différent de celui qui a été employé jusque là.

Quand on veut prouver, ainsi que je m’efforce de le faire, la nécessité de soumettre à une méthode l’exploration des organes abdominaux, il faut prouver qu’avant l’application de cette méthode nombre de signes importants passaient inaperçus où, ce qui revient au même, que, grâce à cette naétbode, le nombre de ces signes se trouve singulièrement accrû. Mais il faubplus, et c’êst là le critérium d’une bonne méthode, il faut que, en appliquant cette méthode, on soit toujours sûr de ne laisser passer inaperçus aucun des signes qui peuvent exister et en particulier aucun de ces signes que la méthode avait précisément pour but de mettre en lumière.

Les principes de la méthode d'exploration de l’abdomen, tels que je les ai posés plus haut, sont utiles à rappeler ici :

PALPATION DE L’INTESTIN

L' exploration de V abdomen doit être systématique dans foutes les maladies dont la pathogénie est indéterminée ou indécise.

A l'issue d'une exploration de l'abdomen, le médecin doit être en état d' affirmer ou de nier l'existence ou la possibilité de constatation de tel ou tel signe objectif.

V exploration de l'abdomen doit être méthodique.

J’ai donné de l’exploration méthodique àe l’abdomen, que j’oppose à l’exploration classique, la définition suivante :

Toute exploration méthodique de l'abdomen doit comprendre la palpation de la %aroi antérieure, la palpation bimanuelle de la région lombaire et la « fouille » des hypochondres. En outre, chacun des organes doit être interrogé par le mode de palpation qui lui est spécial. Enfin, chacun des caractères objectifs anormaux, que peut présenter un organe, doit être cherché de propos délibéré.

Aux procédés spéciaux d’exploration , décrits par les classiques, je proposai d’en ajouter trois : le procédé du glissement, le procédé néphroleptique, le procédé du pouce.

Aux caractères objectifs classiques, tirés de là situation, de la forme, du volume, de la densité, de la sensibilité des organes, je proposai d’ajouter ceux tirés du mode de fixation des organes et des déplacements qui leur sont imprimés par les mouvements respiratoires.

Restait à mettre en œuvre la méthode ainsi armée et à en assurer l’efficacité, qui pouvait en partie encore dépendre de l’ordre dans lequel seraient recherchés les caractères objectifs et appliquée la technique de palpation, propre à les déceler. Fallait-il procéder par région, par organe ou par mode de palpation ? .

Parmi les motifs qui m’ont déterminé à procéder par organe, des organes superficiels aux organes profonds, je signalai le suivant, c’est que c’est précisément suivant cet ordre

SIGNES OBJECTIFS

qu’on arrive tout naturellement à se rendre maître dos procédés dont je propose l’adoption. C’est en palpant l’estomac qu’on trouve l’aorte lorsqu'elle est accessible, c’est en palpant l’aorte qu’on trouve la corde transverse quand elle existe : le procédé du glissement devient nécessaire poùr analyser ce dernier signe objectif, et l’on est conduit à rechercher, par le même procédé, s’il existe quelque signe analogue dans les autres segments du gros intestin.

Or, c’est précisément le problème nouveau, à son tour émané de la rencontre des signes objectifs de la sténose intestinale, qui, évoquant l’idée d’une solution dont les éléments se trouvent dans une région différente de l’abdomen , la région de l’hypochondre, conduit à chercher un procédé d’exploration spécial à cette région. Ce procédé, on le trouve, en tenant compte des conditions anatomiques de la région qu’on va explorer.

Résumons donc ce que nous a appris le « procédé du glissement », appliqué à l’exploration de l'intestin. Ce sera la conclusion de cette longue étude sur l’intestin ; ce sera en même temps la preuve de X enchaînement logique, qui justifie le nom de méthode donné à mon- exploration et qui de plus fait de cette méthode une méthode efficace à mettre, sans qu’il ait à s’en préoccuper, le médecin en garde contre toute lacune dans l’inventaire des signes objectifs.

Conclusions

RELATIVES A LA PALPATION DE l’iNTESTIN

1° L’application systématique d’un procédé nouveau de palpation, le « procédé du glissement », à l’exploration de l’intestin permet de découvrir un état pathologique non encore décrit du gros intestin, qu’on peut désigner sous le nom d’ «entérosténose ».

2° L’entérosténose consiste en une réduction plus ou moins étendue du calibre du gros intestin, qui se présente sous forme de cordons cylindriques, plus ou moins étroits, isolables

PALPATION DE L’INTESTIN

par la palpation. On peut spécifier l’aspect objectif de chacun des segments sténosés par les dénominations respectives de cc corde transverse », « boudin cœcal », « cordon sigmoïdal ».

3® Ces signes objectifs sont rencontrés dans des maladies où l’intestin semblait hors de cause et presque exclusivement dans le groupe des maladies classées parmi les dyspepsies, les névropathies ou la lithiase biliaire.

4° L’analyse des caractères objectifs présentés par chacun de ces segments, considérés à l’état isolé, permet de dégager de la corde transverse la notion de « ptose », du boudin cœcal la notion de « rétention » , du cordon sigmoïdal la notion d’une « relation entre l’anomalie objective du gros intestin et le trouble fonctionnel des autres organes de l’appareil digestif ». Cette relation existe plus spécialement eatre le transverse et l’intestin grêle (duodénum?), entre le cæcum (moitié droite du côlon) et le foie, entre l’S iliaque (moitié gauche du côlon) et l’estomac.

5° On peut démontrer en outre, par la seule palpation, l’existence d’une relation de cause à effet entre la sténose intestinale et certains symptômes subjectifs parmi ceux attribués à tort, soit à quelque névropathie dite primitive, soit à la soufrance d’un autre organe que l’intestin. C’est ainsi que la pression, par les doigts, de la corde transverse peut provoquer une sensation de sommeil, du bâillement, des pandiculations, celle du cæcum ramener les sensations dont se plaignait le malade, de boule migratrice, de névralgie crurale, attribuées à la mobilité du rein, ou de douleur dite ovarique, celle du cordon sigmoïdal une douleur épigastrique, ovarique, etc.

6° Les signes de sténose du gros intestin s’accompagnent, non des signes de spasme, mais des signes d’atonie. Cette contradiction, en apparence paradoxale, exige que l’on ^idmette, pour l’interpréter, un processus morbide spécial qu’on peut désigner sous le nom de « processus sténogène » .

7“ La comparaison entre les signes objectifs dans les cas de sténose chronique et les signes objectifs dans les cas de dilatation (distension) permanente du gros intestin évoque

SIGNES OBJECTIFS

l’hypothèse d’un processus plus général qui serait celui d'une « décalihration » de l’intestin.

8° Qu’il s’agisse de sténose ou de distension, le caractère objectif commun aux anomalies de. calibre de l’intestin est celui de l’atonie; la notion d’atonie implique celle d’obstruction avec rétention (l’un quelconque de ces deux phénomènes pouvant précéder l’autre) et la notion d’obstruction avec rétention celle de trouble dans l’équilibre dynamique de tension, de « déséquibbration » intestinale,

9“ Lorsque l’intestin est sténosé, un facteur nouveau intervient pour compliquer la patbogénie, c’est la diminution de tension, l’ahypotase abdominale»: il en résulte un trouble dans la statique des viscères abdominaux et l’intervention possible d’un « élément mécanique » dans la genèse des symptômes.

En résumé : sténose, ptose, atonie, rétention, obstruction, décalibration, déséquilibration telles sont les notions nouvelles qui se dégagent des signes objectifs relevés par la palpation de l’intestin. Il a suffi pour cela de palper systématiquement, méthodiquement à l’aide d’un procédé spécial, le « procédé du glissement », chaque segment intestinal l’un après l’autre. Ces notions sont d’autant plus importantes qu’elles s’appliquent à dés maladies dans lesquelles jusqu'ici on n’explorait pas l’intestin, on ne soupçonnait même pas qu’il pût jouer un rôle spécial, dans lesquelles même faisaient défaut toute pathogénie précise et par conséquent toute indication thérapeutique formelle.

Dans tous les cas et quelque parti que la nosographie doive tirer de ces notions nouvelles (dont nous montrerons bientôt la fertilité), leur constatation prouve tout l’intérêt qui s’attache à une analyse minutieuse des signes objectifs. Si nous rapprochons de ces données les données nouvelles que nous avons acquises par l’exploration méthodique de l’estomac, c’est-à-dire la notion d’ « bypotase avec rétention », la notion de « gastroptôse », la « localisation dans le foie de la douleur épigastrique à la pression », il me paraît difficile qu’on puisse contester la valeur de la méthode d’exploration, de son inter-

PALPATION DE L’INTESTIN

vention systématique, des procédés quelle a fait naître et des enseignements qu’on en peut encore espérer.

La voie à suivre maintenant se trouve toute tracée. Elle est indiquée par la différence de caractères entre la corde transverse et le boudin cœcal, impliquant, d’après tout ce que nous avons dit, un obstacle, une obstruction au point de jonction de ces deux segments intestinaux. Ce point de jonction, c’est le coude du côlon, le coude du côlon se trouve dans l’hypochondre, c’est l’hypochondre que nous devons explorer.

SIGNES OBJECTIFS