PALPATION (. FOUILLE ») DES HYPOCHONDRES

C’est en vain qu’on chercherait dans les auteurs une étude spéciale sur la « palpation des hypochondres », qui, pour tous, fait partie intégrante de l’exploration de l’abdomen par sa paroi antérieure. On trouverait encore moins dans les auteurs un chapitre sur la « palpation des hypochondres dans les maladies de la nutrition », maladies dans lesquelles on ne doit, par définition, rien trouver d’anormal dans l’abdomen, encore moins dans une région spéciale de l’abdomen. Un titre pareil semble donc, de prime abord, ne figurer ici que pour se plier aux exigences d’un plai) didactique préalablement conçu.

L’hypochondre est une des neuf régions en lesquelles a été artificiellement subdivisée la cavité abdominale « pour la précision du langage scientifique et la facilité des descriptions ». Deux lignes verticales parallèles, coupées à angle droit par deux lignes horizontales, servent à la délimitation de ces diverses régions, sur la paroi antérieure de l’abdomen. La situation de ces lignes varie quelque peu suivant les auteurs ; celles qui me paraissent les meilleures pour servir à déterminer les rapports des viscères avec la paroi abdominale, surtout au point de vue de la palpation auquel je me place, sont les suivantes : les deux lignes verticales montent perpendiculairement de l’éminence iléopectinée ou du milieu de l’arcade crurale au rebord costal qu’elles croisent au niveaü de l’extrémité antérieure de la neuvième côte ; les deux lignes horizontales passent la supérieure au-dessous du cartilage de la neuvième côte, à deux travers de doigt au-dessus de l’om-

PALPATION DES HYPOCHONDRES

bilic, l’inférieure au niveau des crêtes iliaques. Que l’on fasse succéder par la pensée aux lignes précédentes autant de plans antéro-postérieurs, et la cavité abdominale se trouve divisée en trois zônes superposées, divisées chacune en trois compartiments ou régions secondaires, qui portent les mêmes noms que les divisions conventionnelles de la paroi : dans la zone supérieure se trouvent, sur la ligne médiane, l’épigastre, et, sur les côtés, les hypochondres ; dans la zône moyenne, le mésogastre ou région ombilicale, et les flancs (à la partie antérieure) ou régions lombaires (à la partie postérieure) ; dans la zône inférieure, l’hypogastre et les fosses iliaques.

L’hypochondre, limité en haut par la voûte du diaphragme, en dehors par la cage thoracique, en bas par une ligne horizontale passant à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic, en dedans par une ligne verticale affleurant le cartilage de la neuvième côte, n’est accessible à la palpation que par la paroi abdominale antérieure, à travers l’aire d’un petit triangle dont

SIGNES OBJECTIFS

le rebord costal forme le grand côté, dont les deux autres côtés se réunissent à angle droit, en un sommet placé à deux travers de doigt en dehors et au-dessus de l’ombilic (mir la figure). Le reste de l’hypocbondre est intra-thoracique. Il semble donc qu’on ne puisse concevoir de palpation de l’hypochondré autrement que par la paroi antérieure de l’abdomen, et c’est bien dans l’étude de l’exploration de cette paroi que rentrerait ceüe de la palpation de l’hypochondre.

Les organes principaux renfermés dans les hypochondres sont, dans l’hypochondre droit, le foie, la vésicule, le duodénum, le rein et le coude droit du côlon ; à gauche, le grand cul-de-sac de l’estomac, la rate, le rein, le coude gauche du côlon. Aucun de ces organes, lorsqu’il a sa situation et son volume normaux, n’est accessible à la palpation antérieure, ou du moins ne peut être spécifié par les doigts, pas même les organes denses comme le rein, dont la moitié inférieure appartient cependant à la région du flanc, ou comme le foie, dont une partie du lobe gauche appartient à l’épigastre.

Ainsi donc, si les organes de l’hypochondre ne sont accessibles à la palpation' qu’à la condition d’être augmentés de volume ou ectopiés ; si la palpation de ces organes relève exclusivement de l’exploration par la paroi antérieure de l’abdomen ; si on admet en outre qu’ils ne puissent être ni augmentés de volume, ni ectopiés dans les maladies de la nutrition, sans quoi ce ne seraient plus des maladies de la nutrition, et enfin que l’augmentation ou l’ectopie de ces organes se traduisent toujours par des symptômes suffisants pour appeler l'attention, si tout cela est exact, on s’explique parfaitement la doctrine actuelle. La doctrine dit en effet : 1° l’exploration systématique de l’abdomen est inutile dans les maladies de la nutrition ; 2° il n’existe pas une « palpation de l’hypochondre dans les maladies de la nutrition » ; 3“ il n’existe même pas une « palpation de l’hypochondre », distincte de la palpation de l’abdomen par sa paroi antérieure.

En concluant ainsi, nous sommes d’accord avec tous les classiques. Notre enquête sur les signes objectifs tirés de

PALPATION DES HYPOCHONDRES

l’exploration abdominale dans les maladies de la nutrition serait donc terminée avec le chapitre sur l’exploration de l’abdomen par sa paroi antérieure.

Et pourtant ! Quel rôle n’a-t-on pas fait jouer pendant des siècles à ces organes de l’hypochondre, précisément dans les maladies dont nous nous occupons, les bradytrophies, les dyspepsies, les névropathies ? Déjà Galien n’avait-il pas décrit une « maladie hypocbondriaque *, dans laquelle il signalait la co-existence des symptômes abdominaux et des troubles psychiques et considérait ceux-ci comme consécutifs à la maladie des hypochondres ? Cette maladie, c’étaient « l’atrabile, les obstructions par un sang épaissi et corrompu, les vapeurs engendrées dans les viscères sous-dia-phragmatiques et remontant dans le cerveau pour y altérer les esprits animaux », tantôt l’estomac, tantôt le foie, tantôt la rate étaient considérés comme le siège du mal. C’était, pour Stahl, le trouble de la circulation dans le système de la veine porte ; pour les solidistes, la maladie hypocbondriaque était due à des sympathies émanées des viscères abdominaux, où Cabanis et Bichat plaçaient le siège des passions ; c’était pour Beau une maladie spléno-hépa tique.

La maladie hypocbondriaque n’est-clle qu’une théorie abdominale de l’hypochondrie , sans aucun fondement ? La palpation ne peut-elle réellement nous être d’aucun secours pour vérifier si, en dehors des cas où les organes de l’hypochondre traduisent leur maladie par de gros signes d’hypertrophie ou d’ectopie, palpables à travers la paroi antérieure de l’abdomen, il n’existe réellement aucun indice plus délicat, aucun soupçon de perturbation de ces organes permettant de mettre le doigt sur la maladie, non quand elle a atteint son apogée, mais quand elle commence, c’est-à-dire au moment où le médecin peut exercer sur elle une action plus salutaire, et plus rapide ? Et alors ne pourrait-on adapter les modestes troubles fonctionnels, trahis par ces perturbations, à des maladies ne criant pas que le foie, les reins ou la rate soient

SIGNES OBJECTIFS

malades et pouvant cependant relever de leur trouble fonctionnel. Est-ce que cette localisation de maladies mal déterminées n’a pas été rajeunie de notre temps par Beau et Bouchard? Est-ce que déjà, nous-mêmes, en décrivant des anomalies non soupçonnées de l’estomac et de l’intestin, la gastroptose, la sténose, nous n’avons pas fourni un substratum anatomique à interpréter, dans des maladies qu’on croyait dépourvues de tout signe objectif ? N’est-ce pas déjà absolument remarquable que la sténose soit exclusive aux affections névropathiques ?

Or, nous allons voir qu’en terminant ici notre enquête sur les signes objectifs tirés de l’abdomen dans les maladies de la nutrition, alors même que cette enquête nous- ait révélé nombre de signes qui dépassent déjà singulièrement l’inventaire classique (signes de gastroptose, d’entérosténose, d’entéroptose), nous allons voir que, en terminant ici notre enquête, nous eussions méconnu le plus riche « filon », le plus important au point de vue du diagnostic que puisse recéler l’abdomen. Suivons ce « filon » avec soin, soyons attentifs à tout, serrons de près le raisonnement, ne nous écartons pas du malade ; Ce n’est pas seulement un diagnostic que nous allons compléter, c’est tout un groupe de maladies que nous allons mettre en lumière, le groupe de la « splanchnoptose » ', c’est toute une théorie de pathologie générale que nous allons édifier, la théorie de 1’ « hépatisme ».

Ces maladies, cette théorie, reposant cette lois sur des faits bien positifs, c’est la palpation de l’hypochondre qui nous en aura livré le secret.

Il y a, en effet, une « palpation de l’hypochondre » ; il y a bien plus î il y a une « palpation de l’hypochondre dans les maladies de la nutrition », et cette palpation doit être « systématique ».

Je crois indispensable, pour le démontrer, de passer par les étapes successives qui séparent la palpation antérieure de la palpation latérale, le « procédé du glissement » des procédés dont se compose la « fouille de l’hypochondre ».

PALPATION DES HYPOCHONDRES

Fouille de rhypoebondre

Reprenons notre palpation abdominale et revenons à ce malade chez lequel nous avons trouvé une « corde colique » et un cc boudin cœcal », signes objectifs qu’on rencontre fréquemment associés. Ce malade, qui est maigre et dont le ventre est flasque, n’a certainement, pensons-nous, rien d’anormal, ni au rein, ni au foie ; il ne se plaint d’aucun symptôme local ou général qui trahisse une maladie de ces organes ; l’hypochondre, la fosse lombaire sont souples, on peut déprimer la paroi antérieure de l’abdomen jusqu’à sa rencontre avec la paroi postérieure, sans éveiller de sensibilité anormale, sans trouver la moindre tuméfaction suspecte. Il n’y a plus rien à tirer de l’examen objectif.

Pourtant ! le boudin cœcal est un signe qui paraît impliquer un obstacle en aval du cæcum ; la sténose du transverse, ce que j’ai appelé la « corde colique», pourrait bien être ellemême cet obstacle, mais il se peut aussi qu’elle soit la conséquence d’un obstacle placé en amont, entre le cæcum et le transverse, au coude droit du côlon, obstacle ne permettant qu’un débit très fragmentaire des excreta, auquel s’est peu à peu adapté le calibre du côlon transverse. D’ailleurs, le boudin cæcal peut exister sans qu’il y ait corde colique, tandis qu’avec la corde colique il est exceptionnel de ne pas rencontrer le boudin cæcal. Il importerait de pouvoir palper le coude droit du côlon.

Théorie : '

Le coude du côlon, de même que tout autre segment de l’intestin, ne peut être palpé, sauf le cas de tumeur indurée, d’un volume et d’une fixité suffisants, qu’à la condition de pouvoir se détacher sur un plan résistant ; en le faisant glisser sur ce plan, les doigts apprécieraient les plus petites anomalies dont il peut être le siège ; mais ici un triple obstacle s’oppose

SIGNES OBJECTIFS

à la palpation du coude droit du côlon : a. la fosse lombaire, sur laquelle on repousserait le côlon, constitue un plan trop mou, pour que le relief d’un intestin puisse en être distingué ; h. le coude hépatique du côlon fuit dans l’hypochondre sous la pression imprimée à la paroi abdominale antérieure ; c. enfin, il^ est trop haut placé, derrière le rebord costal,’ pour qu’on puisse à ce niveau amener au contact les deux parois antérieure et postérieure de l’abdomen, afin de pouvoir repousser le côlon contre la fosse lombaire sur laquelle on cherche à dessiner son relief. '

Or, ces obstacles peuvent être supprimés par les artifices suivants :

a. on obviera à la flaccidité de la fosse lombaire en appliquant solidement sous elle la face palmaire de la main gauche et la maintenant appliquée comme si elle voulait soulever la région lombaire, pendant que la main droite déprimera en sens inverse la paroi antérieure de l’abdomen. C’est ce qu’on appelle la « palpation bimanuelle ». Ce sera, si l’on veut, le premier temps de la fouille de l’h^ochondre, celui qui assure la rigidité de la fosse lombaire.

h. on obviera à la fuite de l’intestin sous l’hypochondre en faisant contracter le diaphragme par un mouvement d’inspiration ; de la sorte sera réduite à son minimum la profondeur de la région et assurée, en un deuxième temps, la rigidité de la voûte de V hypochondre .

c. le même artifice, c’est-à-dire le mouvement profond ' d’inspiration fera disparaître en partie l’obstacle résultant de la trop haute situation du coude colique ; il sera abaissé et l’on pourra déprimer la paroi antérieure de l’hypochondre en un point plus éloigné du rebord costal, où il soit possible d’appliquer cette paroi contre la paroi opposée delà cavité abdominale. C’est-à-dire, et ce sera le troisième temps, qu’om tentera de palper dans le flanc les organes de l’hypochondre, rendus accessibles en cette région par le fait de leur abaissement sous ï influence d'un mouvement d'inspiration.

PALPATION DES HYPOCHONDRES

Il est évident qu’en procédant ainsi et en utilisant toutes les ressources anatomiques pour faire plier la situation des organes au but qu’on se propose, on se sera placé dans les conditions les plus favorables pour palper, non seulement le coude du côlon, mais aussi tous les organes cachés dans l’hypochondre ; on pourra même, grâce à cette technique si rationnelle et si simple, dégager un caractère nouveau de ces organes de l’hypochondre, le caractère tiré de leur mode de déplacement pendant le mouvement d'inspiration; pour que ce caractère, qui peut être important pour le diagnostic différentiel, ait toute sa valeur, pour que l’excursion de l’organe pendant la palpation ait le plus d’étendue, il faudra l’aborder par son extrémité inférieure au siège le plus élevé où il soit accessible, et, pour cela, placer les doigts au-dessous de lui en les plongeant dans l’bypochondre à la fin d’une expiration ; alors, les doigts restant « à l’affût », on. ordonnera le mouvement d’inspiration qui, abaissant de plus en plus à leur rencontre l’organe dont on suit la piste en sens inverse, fera passer successivement sous les doigts son extrémité inférieure, puis sa partie moyenne, et enfin son extrémité supérieure. Si les choses se passent ainsi et que, de la sorte, on relève sur ces organes des caractères nouveaux, inconnus de tout autre mode de palpation, on aura alors agrandi d’autant le domaine de l’exploration abdominale, domaine dont les hypochondres constituent presque les deux tiers ; s’il en est ainsi, on aura bien le droit d’ajouter au chapitre sur la palpation de l’ahdomen par la paroi antérieure, un chapitre sur la palpation de l’hypochondre. C’est ce procédé 4© palpation que, pour résumer d’un mot les artifices préliminaires- qui peuvent en assurer les résultats, j’ai proposé de désigner sous le nom de fouille des hypochondres.

La « fouille » de lliypochondre est un procédé méthodique d exploration de cette région de la cavité abdominale, basé sur la combinaison de la palpation bimanuelle de la région lombaire (et du flanc correspondant) avec les mouvements

SIGNES OBJECTIFS

d' inspiration^ combinaison dont le but est de donner de la rigidité aux plans profonds de la région et d’abaisser dans le flanc, où ils sont plus accessibles aux doigts, les organes renfermés dans Vhypochondre.

Application :

-Appliquons maintenant ces principes de palpation à la recherche du coude duci5iün que nous avons pour but de trouver. G’était bien le seul organe que, chez notre malade, nous puissions nspérer atteindre, le seul qui pût nous fournir quelque signe à enregistrer.

Or, nous trouvons bien en effet le coude droit du côlon, mais, — et là éclate l’incomparable supériorité de ce procédé de palpation —, alors que le coude du côlon est trouvé très rarement et ne peut être perçu que lorsqu’il est encombré de matières fécales, on trouve avec une très grande fréquence des signes objectifs tout à fait inattendus du côté du foie, signes que rien ne faisait prévoir ; mais surtout on est frappé de rencontrer, et avec une fréquence qu’il était impossible de soupçonner, une anomalie qu’on n’eût jamais pu deviner et dont ce mode de palpation ne semblait devoir en rien favoriser la rencontre. C’est... le rein mobile !

Le rein mobile peut donc exister sans qu’aucun symptôme le fasse prévoir ? Le rein .mobile peut donc exister sans que la palpation de l’abdomen par sa paroi antérieure décèle la moindre tuméfaction dans la région du flanc? Le rein mobile peut donc, contrairement à tout ce qui a été observé et écrit à son sujet, s’abaisser sous l’influence du mouvement d’inspiration ? Est-ce donc une ;maladie du rein mobile » qu’a ce malade classé jusqu’ici dans les maladies de la nutrition ? Est-il fréquent que cette^maladie soit méconnue? etc., etc., toutes ces questions se précipitent, en se heurtant, devant l’esprit, à la suite de cette constatation aussi inattendue.

En . présence de ces découvertes, de ce rein mobile, de ces signes hépatiques ou intestinaux, qui auraient passé inaperçus

PALPATION DES HYPOCHÛNDRES

sans ce mode de palpation, signes au sujet desquels se posent des questions analogues, la première conséquence à tirer de ces faits c’est qu’il faut non seulement pratiquer la « fouille » de l’hypochondre d’une façon systématique, mais que dans cette fouille il faut viser spécialement soit le rein, soit l’intestin, soit le foie. De là sont nés les procédés spéciaux de palpation que j’ai décrits et dont j’ai réglé la technique sous les noms de « procédé nephroleptique » pour l’exploration du rein, procédé qui s’applique également à l’intestin, et de « procédé du pouce » pour l’exploration du foie, de la vésicule biliaire et de la rate.

Nous avons exposé la théorie de la fouille de l’hypochondre, nous en préciserons la technique d’application, soit au rein, soit au foie, dans les chapitres spéciaux qui doivent être désormais consacrés à la palpation de chacun de ces organes par la « fouille » de l’hypochondre.

La palpation spéciale et systématique du rein par le « procédé nephroleptique » nous apprendra la réellè fréquence du rein mobile et nous permettra de distinguer à cette mobilité quatre degrés, dont le quatrième (rein mobile classique, rein ftottant), le plus rare, était le seul connu; elle nous apprendra l’existence d’une tumeur stercorale de la première anse trans verse.

La palpation spéciale et systématique du foie par le « procédé du pouce. » nous permettra de décrire, en nous basant sur les modalités objectives de cet organe, un certain nombre’de types morbides intermédiaires, inconnus jusqu’ici, et dont la notion éclaire subitement tout un horizon de la pathologie ; ce sont les types nouveaux des foies abaissé, déformé, tuméfié, à ressaut, sensible sans hypertrophie ; nous saurons trouver le calcul enchatonné ; nous verrons alors le foie prendre définitivement dans la pathogénie des maladies de la nutrition ce rôle dont l’importance, toujours soupçonnée, a toujours été contestée en l’absence des preuves que, grâce au concours de la palpation spéciale et systématique par

SIGNES OBJECTIFS

le « procédé du pouce », nous apportons aujourd’hui. Ce même procédé, appliqué à l’hypocliondre gauche, nous permettra le diagnostic facile de la moindre hypertrophie de la rate et de sa mobilité.

Nous pourrons alors dresser le tableau suivant du progrès réalisé sur la palpation classique par la palpation systématique et méthodique de l’hypochondre. La place de ce tableau est bien ici, pour nous encourager dans l’étude que nous allons entreprendre.

Résultat comparatif de la palpation de l’hypoohondre suivant le procédé classique et suivant les procédés spéciaux de la « fouille > de l’hypochondre.

i Tumeur du rein,

® reiS“

Rein flottant (4- deçré), Hypertrophie du foie.

Hypertrophie de la rate.

I 1" degré du rein mobile, par le \ 2' degré —

Procédé { degré — —

néphrolep tique I Tumeur stercorale de la ( 1” anse transverse.

! Foie sensible sans hyper- 1 trophie,

parle . \ Foie à ressaut,

Procédé < Foie déformé,

du pouce I Foie abaissé,

f Foie à calcul enchatonné, \ Rate mobile.

Il était donc juste de n’aborder l’étude de l’exploration spéciale du rein, du foie ou de la rate, qu’une fois en possession de leur appliquer tous les moyens de palpation qui permettent d’en « faire le tour » et de demander aux doigts tout ce qu’ils peuvent donner.

Dans l’exploration méthodique de l’abdomen telle que nous la décrivons, la palpation du rein et du foie succède donc logiquement à celle de l’intestin, et cela par l’intermédiaire du coude droit du côlon.

w / Le Procédé classiqi g abdominale antérieure Z ment de déceler :

O I l’hypochondre H ! tiou bimanuelle du flanc / A pendant un mouvement \ :< d’inspiration) décèle en l outre : l

PALPATION DES HYPOGHONDRES

Ce serait ici le lieu de parler de la 'palpation des coudes coliques, mais le coude droit du côlon est le seul qui paisse être distingué par la palpation des autres éléments de l’hypochondre et encore cette distinction ne peut elle être faite que dans un cas, c’est lorsqu’il est le siège d’une tumeur stercorale, ce que je désigne sous le nom de tumeur stercorale de la première anse transverse. J’en ai donné une observation dans cette revue même (1). Cette tumeur ne peut être palpée qu’à l’aide du « procédé néphroleptique ». D’un autre côté elle ressemble tellement à un rein mobile que son étude ne peut être faite qu’ après la description du procédé qui décèle la mobilité du rein, et qu’elle bénéficie de tous les enseignements fournis par l’étude du rein ; sa place réelle se trouve, en ce qui concerne ses caractères objectifs, les seuls dont nous nous occupions en ce moment, dans le chapitre sur le diagnostic différentiel du rein mobile. Nous avons vu d’ailleurs que le coude sous-hépatique du côlon pouvait se trouver parfois assez abaissé pour être reconnu par la palpation du flanc, indépendamment de tout mouvement respiratoire ; c’est lorsqu’il est en outre encombré de matières fécales et qu’on peut le suivre avec les doigts en passant du boudin cœcal à la corde colique. Dans des cas pareils, on est conduit tout naturellement à appliquer la palpation bi-manuelle, c’est-à-dire à augmenter par une main appliquée sous la région lombaire, la rigidité du plan sur lequel, à l’aide de l’autre main placée sur le flanc correspondant, on cherche le relief de l’organe soupçonné. Ainsi que nous l’avons vu, la palpation bi-manuelle n’est que le premier temps de la fouille de l’hypochondre ; elle suffit pour le diagnostic des tumeurs du rein ou de l’ectopie rénale flottante ; elle suffit également à déceler la sténose qu’on trouve parfois limitée, soit au côlon ascendant, soit au côlon descendant. Mais à cela se bornent ses indications, et la technique de la palpation bi-manuelle est si simple qu’une description

(1) Revue des Maladies de la Nutrition. T. I, no 3, p. 160. 1893.

SIGNES OBJECTIFS

spéciale en est inutile. On y recourra forcément en plaçant les mains pour la fouille de l’hypochondre.

Je dois encore, avant de terminer, signaler quelques cas dans lesquels on peut soupçonner à la palpation qu’on a sous la main le coude droit du côlon ; c’est lorsque la région antérieure de l’hypochondre est résistante et sonore ; le défaut de souplesse, limité à cette région et contrastant avec la malléabilité des autres régions de l’abdomen, permet de croire à des adhérences du côlon à la face inférieure du foie, ainsi qu’on en rencontre si fréquemment dans les autopsies.

La pénurie de signes objectifs du côté des coudes coliques ne donne aucune idée du rôle important que l’étude pathogénique est obligée d’assigner à cette partie de l’intestin, tant dans l’histoire de TEntéroptose que dans celle des affections hépatiques. Nous en avons parlé en traitant du boudin cœcal et de la dilatation du cæcum : l’existence d’une tumeur stercorale de la première transverse, qu’on n’observe précisément que dans l’Entéroptose, confirme la légitimité de nos déductions sur les phénomènes d’atonie, de rétention, d’obstruction dpnt le coude sous-hépatique du côlon devait être le siège ; nous en reparlerons longuement à l’occasion de l’Entéroptose ; nous allons parler de ses caractères objectifs à l’occasion de la palpation du rein,.

PALPATION DU REIN

PALPATION Dü REIN

DANS LES MALADIES DE LA NUTRITION

Le rein n’est accessible à la palpation que lorsqu’il est augmenté de volume ou ectopié ; dans le premier cas, il s’agit d’un rein kystique, pyonéphrotique, cancéreux, hydronépbrotique, sarcomateux, etc.; dans le second cas, d’un rein occupant le flanc ou la fosse iliaque, qu’il soit mobile ou non. Dans les deux cas, — telle est du moins la doctrine classique, celle qui avait cours jusqu’en 1885, époque de ma première publication sur le rein mobile (1) — dans les deux cas, c’est un rein chirurgical: néphrectomie ou néphrotomie d’un côté, néphropexie ou prothèse de l’autre côté, telles sont les, indications. De tels reins, et ce sont les seuls qu’on puisse palper, n’ont rien, dira-t-on, à voir avec les maladies de la nutrition. Ces anomalies sont des maladies des reins ; c’est le rein qui, par sa dégénérescence, son inflammation, son ectopie, cause tous les troubles de la santé. Chez de tels malades, ne peut, à aucun titre, être posée l’indication thérapeutique, à laquelle répond une cure thermale cquime celle de Vichy.

Mais voici que, en pratiquant.ee que j’appelle la « fouille de l’hypochondre », pour y chercher des signes objectifs éventuels au coude droit du côlon, dans des cas où il est sténosé dans sa partie transverse, tendu dans sa partie ascendante, chez des malades atteints apparemment d’une maladie générale de la nutrition , lithiase biliaire , affections digestives

(1) F.. Glénaed. — Du rein mobile. Communication à la Société de médecine de Lyon, le 9 mars 1885. — Rapport du docteur Golrat sur le travail précédent. Société de médecine de Lyon. 16 mars 1885.

SIGNES OBJECTIFS

diverses d’allure plus ou moins névropathique, etc. ; voici que nous trouvons, contre toute attente... un rein mobile ! El il ne s’agit pas d’une coïncidence exceptionnelle, il ne s’agit pas d’une erreur de diagnostic ; nous n’avons pas pris line « maladie du rein mobile » pour une maladie de ]a nutrition, ni une tuméfaction quelconque de l’hypochondre pour une ectopie rénale. La recherche du rein, que sa découverte inattendue par la « fouille » de l’hypochondre nous oblige dès lors à pratiquer systématiquement dans toutes les maladies de la nutrition, nous prouve que la mobilité du rein se rencontre chez 14 pour 100 de ces malades pris en bloc, notre expérience de l’exploration de cet organe s’accroît assez vite pour que nous soyons à l’abri de toute erreur d’interprétation sur la nature de la tuméfaction dont nous percevons la mobilité.

C’est donc un rein mobile, cliniquement nouveau, en présence duquel nous nous trouvons et ce nouveau rein mobile nous oblige, en raison même de sa fréquence, à ouvrir un chapitre sur la palpation du rein dans les maladies de la nutrition, chapitre consacré à l'élude de la mobilité de cet organe. La mobibté. du rein n’est pas une maladie du rein. Le «rein mobile » est sain par définition ; s’il est malade, il change de nom pour prendre celui de la maladie du tissu rénal. Aussi, voyons-nous les auteurs fort embarrassés pour classer en nosologie la « maladie du rein mobile » ; tel traité des maladies du rein, celui de Bartels par exemple, ne parle pas du rein mobile ; ailleurs les auteurs n’en parlent qu’à propos de la dilatation de l’estomac ; c’est, dans certains traités, parmi les malformations qu’il faut la chercher ; mais c’est surtout dans les monographies sur le rein en général, dans les articles de dictionnaires, par exemple, ou dans celles consacrées spécialement à la mobilité rénale que cette anomalie se trouve étudiée. C’est donc une innovation réelle que de vouloir faire cadrée, ainsi que nous y sommes amenés, la mobilité du rein dans les maladies de la nutrition, c’est, du reste, dans ces maladies, la seule condition qui rende le rein accessible à la palpation.

PALPATION DU PÆIN

A vrai dire, la connaissance de ce rein mobile nouveau, précisément par les différences radicales qui le séparent du rein mobile classique, jette une lumière inattendue sur la pathogénie de la « maladie du rein mobile », car, en dépit de ces différences entre le& deux espèces de rein mobile, on peut démontrer qu’il s’agit du même processus ; on rencontre, en comparant les divers malades entre eux, toutes les étapes intermédiaires entre le rein mobile nouveau et le rein mobile classique et, chez un même malade, on peut assister à la substitution graduelle des signes objectifs de ce dernier à ceux du premier.

Les différences qui séparent le rein mobile nouveau, — rein mobile des maladies de la nutrition, ou encore « rein mobile de l’hypochondre », — du rein mobile classique, — rein mobile de la « maladie du rein mobile», ou encore « rein mobile du flanc » sont les suivantes :

Le rein mobile classique, « rein mobile du flanc », se trahit, ainsi qu’il résulte de toutes les descriptions qui en ont été données, par des symptômes locaux spéciaux, sensations de « boule» , de « tiraillement » dans le côté ; des symptômes généraux, tels que ceux de l’hystérie ou de l’hypochondrie ; il est accessible à la palpation par la paroi abdominale antérieure, sous forme d’une tumeur ressemblant à un rein, occupant le flanc ou la fosse iliaque ; la situation de cette tumeur n’est pas modifiée par les mouvements respiratoires. Le diagnostic direct est hérissé de difficultés ; on ne retrouve pas toujaurs le rein, mais quand on sait qu’il est mobile, il faut faire varier les attitudes du malade, appeler le concours de l’inspection et de la percussion de la région lombaire ; le diagnostic différentiel est tellement délicat que les annales de la science fourmillent d’erréurs à son sujet. Enfin il est très rare.

Le rein mobile nouveau, « rein mobile de l’hypochondre », celui que je décris, ne se laisse soupçonner par aucun symptôme spécifique, il faut y penser pour le chercher, il faut le cherchét systématiquement ; il est inaccessible par la palpation classique à travers la paroi antérieure de l’abdomen, il faut le

SIGNES OBJECTIFS

chercher suivant un certain procédé pour le trouver ; sa situation varie avec les mouvements respiratoires ; son diagnostic direct est facile avec le seul concours de la palpation, dans le seul décubitus dorsal; on le retrouve toujours une fois qu'on Ta trouvé. Le diagnostic différentiel présente rarement des difficultés. Enfin ce rein mobile nouveau est très fréquent.

Quel argument plus probant, en faveur du contraste qui existe entre les deux espèces de rein mobile et par conséquent de la révolution que ce contraste doit apporter dans l’enseignement sur la mobilité du rein en général, quel argument plus péremptoire, contre les auteurs qui, s’assimilant les notions nouvelles, écrivent naïvement que ces notions leur ont toujours été familières, quel argument plus décisif, parce qu’il est brutal, que celui tiré de la statistique ?

Fréquence du rein mobile dans les maladies de la nutrition.

Au lieu de la proportion de 1 à 2 p. 100 adoptée jusqu’en 1885, j’ai trouvé et proposé dès cette époque celle de 14 p. 100 ; et c’était dans le groupe des maladies de la nutrition (y compris les dyspepsies elles névropathies, que je crois devoir y faire rentrer), dans ce groupe de maladies où la mobilité du rein n’avait jamais été trouvée ni soupçonnée, que, après y avoir recherché systématiquement la mobilité du rein, j’avais trouvé cette proportion inimaginable de 14 p. 100. Je publiai successivement, au fur et à mesure de mes recherches ma statistique personnelle : celle-ci qui, en 1885 (1), se montait à 22 cas (statistique qu’un éminent chirurgien de Paris n’hésita pas, en raison de ce chiffre de 22 cas qui lui semblait alors trop élevé pour un seul observateur, à mettre sur le compte d’erreurs de diagnostic de ma part), s'éleva en 1887 (2) à 148 cas,

(1) F. Glénabd. — De l’Entéroptose. Lyun médical et Paris, Masson 1885. 107 pages, p. 75.

(2V F. Glénabd. — A propos d’un cas de neurasthénie gastrique. Entéronéphrootose puerpérale. Diagnostic de l’Entéroptose. Province médicale, 16 avril 18s7 et numéros suivants et Paris, Masson, 1887, 72 p.

PALPATION DU REIN

en 1889 (1) à 215 cas, en février 1893 (2) à 481 cas. En décembre 1893 (3), elle atteignait le chiffre de 537 cas, sur un total de 4,215 malades soumis à mon observation et chez lesquels la mobilité du rein avait pu être cherchée systématiquement, et toujours dans un milieu de malades où Texistence de la mobilité du rein n’avait pourtant encore jamais été signalée. Ce chiffre de 537 cas relevés par un seul médecin est, à 60 près, égal au chiffre (605) qui, en 1885, avant mes recherches, exprimait l’addition de tous les cas de rein mobile relevés dans la science depuis que Rayer, en 1839, avait découvert la mobilité du rein. Ce qui confirme l’exactitude de ces chiffres, c’est que, dans chacune des séries isolées et successives dont se -compose ma statistique, on retrouve les mêmes proportions relativement au sexe et au degré de mobilité du rein.

La mobilité du rein se rencontre dans 14 p. 100 des cas, dans le groupe des maladies où je l’ai cherchée; relativement aux sexes: 2 7 p. 100 des hommes, 22 p. 100 des femmes sont atteints de mobilité du rein (52 cas sur 2,013 hommes, 485 cas sur 2,202 femmes).

Depuis mes recherches, ces chiffres ont été confirmés par un grand nombre d’auteurs (Ewald, Küttner, Litten, Landau, Hilbert, Mathieu); la dernière statistique parue, celle de Mathieu (4) donne comme fréquence la proportion, pour le sexe féminin, de 27 à 28 p. 100 (85 cas sur 306 femmes dont 46 entrées à l’hôpital pour accidents dyspeptiques). De même pour les autopsies : Fisher Bentzon (5) trouva à Kiel une proportion de 17 p. 100 en 1887, de 22 p. 100 en 1889, de cas de rein mobile relevés dans les salles de dissection.

(1) Cotllebbt. — Etude clinique sur l'Entéroptose ou maladie de Glénard. Gaz. Hôp., ‘22 septemo'e 1888. — F Glknae Note sur Veæploration manuelle du rein. Gaz. hebd., 22 février 18-9.

(2) F. Glénard . — In-. Monteudis, l’Entéroptose ou maladie de Glénard Paris, Baillière. 1894 344 p.

(3) F. Glénard. — Néphroptose et Entéroptofe. Communication à la Soc. méd. hôp. de Pari-. Bull, et mémoires, janv. 1894. 19 pages.

(4) Mathieu. — Etude clinique du rein mobile chez la femme. Bull. Soc- Méd. Hôp., 14 déc. 1893, p. 842.

(5) Fischer Benzon. — Cité par Sulze'r. Aroh. f. chirurgie, 1891. Bd XXXI.

A quel point tout cela est tellement récent, on l’a vu en 1890 encore, lors de la discussion approfondie que souleva, à la Société de. Médecine de Berlin, la communication d’Ewald (l) sur l’Entéroptose ; au cours de cette discussion, à laquelle prirent part Virchow, Litten, Landau, Guttmann, Fraenkel, Senator, Israël et Zabludowski, l’état de la science avant mes recherches se trouve établi par les réflexions que suggérèrent à Guttmann et à Senator les chiffres nouveaux, apportés en confirmation des miens, par Ewald, corroborés par Litten et] Landau. (2) Guttmann (3) après avoir confirmé la rareté du rein mobile en clinique et à l’autopsie et mis en garde contre, la confusion du rein avec le foie, reconnaît cependant que cette rareté peut diminuer, puisque la mobilité respiratoire, rendue évidente et utilisée par mon procédé (qu’Israël venait de faire connaître à Berlin) permet de sentir le pôle inférieur du rein dans le cas de faible mobilité ; toutefois, ajoute-t-il, sur 8', 000 autopsies,- il n’a pas trouvé plus fréquemment le rein mobile que ses devanciers et cette mobilité eût pourtant dû le frapper. Quant à Sénator (4), il incrimine également, pour expliquer la fréquence nouvelle, les erreurs de diagnostic commises avec le lobe du foie, la distension de la vésicule; il n’a trouvé sur 4,000 cas de sa policlinique que 100 reins mobiles et n’admet, après l’avoir relevée sur un total de 700 femmes en un an à la Charité, que la proportion de 1 p. 1,00 chez les femmes.

Guttmann et Senator persistent donc à admettre le degré de fréquence adopté jusqu’en 1885 ; degré de fréquence concordant avec ce fait que Rayer, Trousseau, Grisolle, n’aient vu que 10 à 12 cas de rein mobile dans le cours de leur pratique pourtant si étendue ; que l’on n’ait réussi, en quarante-

(1) Ewald. — Ueber Entéroptose und Wanderniere. Berl. Klin Woch. 1890, n° 13, Vortrag Berl. med. gesellsch. 12 mars 1890. Discussion Berl. Klin. Woch. 1890, n" 15.

(^2) Landau. — Discussion sur V Entéroptose. Berl. med. gesellschaff . Berl. klin. Woch. 1890, n” 15.

(3) Guttmann. — Discussion sur l’Entéroptose. Loc. cit.

(4) Senatob. — Ibid.

PALPATION DU REIN

einq années, qu’à recueillir 600 cas et publier 200 observations seulement, ainsi qu’en témoigne la bibliographie du rein mobile jusqu’en 1885 ; que sur 1,600 autopsies Durham n’ait trouvé que 2 cas ; Schultze (1) 5 cas sur 3,658 autopsies, à la Charité de Berlin ; Virchow (2) 4 cas sur 6,000 autopsies, au même hôpital ; Rollet (3) 22 cas sur 5.500 autopsies à Vienne et enfin que Landau (4) compulsant tous les recueils, n’ait pu trouver dans toute la littérature que 17 relations d’autopsies à discuter.

De ce rapide aperçu statistique et de ces opinions divergentes sur la fréquence de la mobilité du rein, 0n ne peut moins faire que de conclure qu’il y a eu quelque chose de changé dans l’histoire de cette anomalie entre la période qui a précédé 1885 et celle qui a suivi cette date ; on ne peut moins faire que de conclure à un malentendu entre les auteurs qui. même après 1885, se tiennent à l’enseignement jusque là classique, et ceux qui, depuis cette date, ont presque décuplé la fréquence de la mobilité du rein.

C’est plus qu’il n’en faut pour justifier une étude spéciale du nouveau rein mobile, cause de ce conflit, il y a donc lieu d’en approfondir l’étiologie, la pathogénie, les symptômes, le pronostic, le traitement, comme on le fait de toute maladie nouvelle. Ce ne sera pas un des côtés les moins intéressants de cette étude que de comparer, dans ses différents traits, l’histoire de ce rein mobile avec celle du rein mobile classique et de chercher les rapports qui peuvent exister entre l’une et l’autre de ces maladies, entre ces maladies et les maladies de la nutrition, auxquelles, en raison de sa fréquence, appartient désormais le rein mobile de l’hypochondre.

(1) ScHOLTZB. — Ein Beitrag sur Casuistik der bew. Niere. Inaug. Diss. Berlin, 1867.

(2) Virchow. — Obduetions Protocolle Charité Berlin, 1870-1879. 1866(3) Rollet. — Path. und. Ther. der beweglichen Niere. Erlangen,

(4) Lakdau. — Die Wanderniere der Frauen. Berlin, 1881.

• SIGNES OBJECTIFS

Nous allons tenter, dans ce travail, d’asseoir le diagnostic objectif du rein mobile sur des bases solides. De toute l’histoire de cette maladie, c’est le chapitre du diagnostic qui. a toujours été le plus important et toujours le plus décevant ; or, c’est précisément sur les caractères relevés par le diagnostic objectif que repose l’interprétation même de la maladie du rein mobile. Qetle interprétation sera définitive quand sera définitivement tracé le tableau des signes objectifs de l’ectopie mobile du rein.

Palpation du Eein mobile

Nous ne nous occuperons ici que du rein mobile en luimême et non de la ou des « maladies du rein mobile » ; nous ne traiterons que des caractères objectifs et de la technique de palpation. Cette étude d’ailleurs doit précéder toute autre, non seulement pour suivre l’ordre dans lequel ont été faites nos acquisitions sur la connaissance de cette maladie, mais , parce que c’est le vrai point de départ de toute discussion-. .

En outre, la connaissance des signes de la mobilité du rein doit précéder toute étude sur les autres signes tirés de cet organe dans ses diverses maladies ; la mobilité du rein est de beaucoup la plus fréquente de ses anomalies pathologiques, il n’est pas de meilleure école, pour le diagnostic objectif des maladies des reins, que d’avoir appris, en touchant le rein ectopié , quelle situation le rein peut occuper dans l’hypochondre ; enfin c’est à la notion d’une mobilité rénale imprévue que nous devons celle de la nécessité d’une palpation spéciale' systématique du rein et celle de la technique de cette palpation ; cette technique trouvera désormais son application dans toutes les affections rénales, surtout à leur début.

Je ne parlerai ici des tumeurs du rein, dont la palpation a fait l’objet d’études magistrales de la part de M. Guyon, que

PALPATION DU REIN

sommairement, à propos de leur diagnostic différentiel avec le rein mobile ; les malades qui en sont atteints ont une maladie des reins et non une maladie de la nutrition dans le sens donné à cette expression, je ne traiterai non plus, et pour la même raison, ni des déplacements du rein par des tumeurs du voisinage, ni des déplacements congénitaux de cet organe, qui sont Fectopie fixe et non Fectopie mobile du rein, ni enfin de Fectopie mobile ultérieurement fixée, qui a cessé par conséquent d’être un rein mobile.

Les caractères objectifs du rein mobile nouveau, du « rein mobile de Fhypocbondre » sont si intimement liés au procédé d’exploration qui permet de le déceler que, sans ce procédé, le rein mobile nouveau n’existerait pas encore cliniquement ; c’est donc seulement par l’exposé de ce procédé que je puis énumérer les faits d’observation que nous aurons ensuite à discuter.

Etablissons d’abord les faits d’observation tels que je les ai signalés dans ma première description. Cette description, qui a été reproduite et commentée par la plupart des auteurs, doit être conservée dans la forme qu’elle avait à la date à laquelle elle a été publiée.

C’est aux descriptions antérieures à cette date qu’il convient de se reporter, si l’on tient à connaître le progrès réalisé en 1885 et la cause pour laquelle, à partir de 'cette époque, la fréquence du rein mobile a été tout à coup décuplée ; si l’on veut fixer équitablement l’attribution de priorité des notions acquises depuis 1885 et acceptées aujourd’hui, à Fauteur qui est réellement le preçiier à les avoir introduites dans la science.

La recherche du rein mobile de Fhypocondre, écrivais-je en 1886 (1), comporte trois temps que je désigne sous les termes de : Affût, Capture, Echappement.

(1) F. Glénaed. a propos d’un cas de neurasthénie gastrique. Entéronéphroplitose traumatique. îliagnostic de l’Entéroplose. Province méd. 1886 et Paris, Masson, 72 p.