SIGNES OBJECTIFS

« Premier temps. — Affût. Il faut placer les doigts de telle sorte que, si pendant l’inspiration quelque chose d’anormal est propulsé de haut en bas dans l’hypochondre droit, on le sente passer entre les doigts et on puisse le saisir : pour cela, on étreint solidement de la main gauche, pouce en avant médius en arrière, la zone de parties molles immédiatement sousjacente au rebord costal. Les doigts forment ainsi un anneau étroit qui sera complété à sa partie interne, en arrière par la colonne vertébrale en avant par la main droite : celle-ci déprime, en effet, la paroi antérieure dans le prolongement de l’extrémité du pouce gauche qui se trouve à la hauteur et au-dessous de l’extrémité de la 9® côte droite (il s’agit de l’iiypochondre droit).

« Faisons inspirer profondément notre malade, or voici précisément que nous sentons descendre quelque chose entre nos doigts, une masse encore indécise, rétinente, du volume d’une mandarine ; première constatation que j’exprime ainsi : « Ptose » dans l’hypochondre droit car, à l’état normal, les doigts ne doivent rien sentir descendre. Si rien n’était « descendu » nous aurions pu affirmer l’absence de la ptose ; nous ne l’aurions pas pu si nous ne nous étions assuré ainsi que rien ne descendait.

« Mais quel est cet organe ? Est-ce un lobe plus ou moins déformé du foie ? Est-ce la vésicule biliaire distendue ? Est-ce une tumeur stercorale ? Serait-ce une tumeur du mésentère ? Enfin ne serait-ce pas un rein ?

« Cette dernière hypothèse est la première à vérifier. Pour y arriver il faut procéder au deuxième temps de la palpation « néphrolep tique ».

« Deuxième temps. — Capture. Ce temps consiste à saisir et retenir la ptose entre le médius et le pouce gauches ; pour cela, après avoir placé les doigts, en tâtonnant, pendant deux ou trois mouvements d’inspiration, sur le trajet exact de la

PALPATION DU PÆIN

descente, sur la piste que nous avons constatée, on porte le pouce le plus haut possible au-dessous du rebord costal, à la rencontre de la ptose, à mesure qu’on la sent descendre pendant l’inspiration ; lorsque la ptose paraît avoir atteint la limite inférieure de son incursion, on augmente brusquement la constriction exercée à travers les tissus par les doigts, en rapprochant le plus possible l’un de l’autre les extrémités du médius et du pouce gauches. Pendant ce temps, la main droite veille à ce que la ptose ne soit pas divisée vers la ligne médiane, et n’échappe ainsi à la pression pu à la préhension de la main gauche.

« Chez notre malade, où nous avons ainsi procédé, nous avons réussi à dépasser la ptose, à placer le pouce gauche audessus d’elle, et à pincer .entre ce doigt et le médius gauche une région formant un « Sillon » transversal déprimé. La présence et la profondeur de ce sillon restreignent déjà le* diagnostic différentiel de la ptose, actuellement sous-jacente, entre le rein mobile et la tumeur stercorale, située dans ce que j’ai appelé la première anse transverse.

« Pendant que la ptose est ainsi captive, nous sentons, chez notre malade, par l’effort de de compression que nous devons exercer au-dessus d’elle pour la maintenir, qu’elle est tirée de bas en haut et qu’il nous suffirait d’écarter un peu les doigts pour la sentir s’échapper entre eux. Nous profiterons de ce second passage pour apprécier les différents caractères de siège, déformé, de consistance, de volume, dè sensibilité, etc., de la ptose. Ce sera le troisième temps de la palpation néphroleptique.

« Troisième temps. — Echappement. Ce moment de la palpation consiste à écarter légèrement l’une de l’autre les extrémités du pouce et du médius gauches et à abaisser en même temps la ligne de compression ; la ptose remontera entre eux. Si alors, après l’avoir examinée, on exerce une pression brusque au moment où on va la perdre, on pourra apprécier

SIGNES OBJECTIFS

le degré de mobilité de la ptose dans l’hypochondre et ajouter un caractère précieux à ceux déjà observés.

« Nous opérons ainsi chez notre malade. La ptose remonte entre les doigts ; elle a bien le trajet, la forme, la consistance, le volume d’un rein, et, sous l’influence de la petite pression brusque que nous exerçons à la fin, nous sentons sauter quelque chose qui s’échappe en haut ; ce ressaut est visible à l’œil, et la malade, surprise par cette petite secousse, traduit sa sensation en disant que mes doigts ont fait sauter une « boule » dans son côté.

a II n’y a plus à en douter, il s’agit bien chez elle d’un rein MOBILE. Je n’insiste pas ici sur les autres caractères qui confirment ce diagnostic: à côté des précédents, ils n’ont plus qu’une valeur accessoire. La palpation « néphroleptique », vraie cynégétique du rein mobile, justifie donc la description minutieuse dans laquelle je viens d’entrer.

« Je désigne la variété de rein mobile que nous rencontrons chez notre malade par les termes de : « néphroptose du ‘i’' degré».

« Je dois justifier pour quoi je dis chez notre malade : néphroptose du 3® degré.. On conçoit, en effet, que le rein puisse être plus ou moins prolabé, éloigné de sa loge. Il y a, de même que la pointe de hernie, la pointe de néphroptose. Celle-ci ne paraît pourtant pas avoir été signalée : elle a la même importance diagnostique que la néphroptose complète. Dans quatre cas j’ai observé, chez des malades qui se sont présentés à mon observation à deux ou trois intervalles consécutifs de douze mois, que la pointe de néphroptose constatée la première année atteignait peu à peu le 2®, puis le 3® degré, jusqu’à devenir le vrai rein flottant.*

« Il est évident que ce diagnostic de pointe de néphroptose serait contesté par tout médecin qui serait appelé à le contrôler sans avoir déjà, par devers lui, une grande expérience de la palpation du rein mobile. Car, dans ce cas, on ne sent que le

PALPATION' DU REIN

pôle inférieur du rein ; il ne s’agit plus de capture ni de sillon, c’est à la fin du temps d’affût, au moment où l’on espère saisir la ptose, que l’on sent profondément un corps orbe, lisse, dur, du volume d’une noix, qui, sous l'influence de la pression brusque exercée par les extrémités du médius et du pouce gauches, saute comme une bille et s’échappe en haut, en laissant aux doigts une sensation analogue à celle qu’ils éprouvent lorsqu’ils viennent de projeter par pression un noyau de cerise (1).

« Telle est, pour moi, lapom^e de nèphroptose ou néphroptose du l®’’ degré ; car on ne peut pas atteindre le rein à l’état normal ; — celle du 2® degré existe quand le rein peut être retenu entre les doits, sans que pourtant on atteigne le sillon et qu'on puisse comprimer les tissus au-dessus du rein ; — si l’on peut le faire, ce sera la néphroptose du 3® degré, comme chez notre malade ; c’est le rein mobile vulgaire, celui qui est diagnostiqué dans un dixième des cas de néphroptoses du 3® degré, c’est-à-dire lorsqu’on y pense pendant la palpation ; — enfin, la néphroptose du 4® degré, c’est le rein flottant ; c’est le rein qu’on sent parla paroi abdominale antérieure, sans même y avoir songé ; c’est le rein qu’on diagnostique dans la moitié des cas de néphroptoses du 4® degré, c’est-à-dire lorsque, c^z le malade qui en est atteint, on a été amené simplement a palper la face antérieure de l’ahdomen. Dans ce cas, il importe à la rigueur du diagnostic de le confirmer en soumettant le rein flottant à l’épreuve des trois temps de la palpation néphroleptique ; pour y arriver il n’y a qu’à refouler dans l’hypochondre la tumeur mobile du flanc, puis à placer au-dessous d’elle les doigts en affût. On procédera ensuite comme pour les autres variétés de néphroptose. »

Voilà une série de faits d’observation sur lesquels il convient d’insister, car leur connaissance importe, non seulement àl’hisr

(1) c De son côté, le malade éprouve la sensation toute spéciale de « ressaut ». Chez trois de mes confrères, où je décelai en les palpant une pointe de néphroptose, mon diagnostic ne fut pour eux l’objet d’aucun doute. »

SIGNES OBJECTIFS

toire du rein mobile, mais à la nosographie des maladies de la nutrition, puis que c’est parmi ces maladies que nous les avons relevés.

Ces faits d’observation sont les suivants :

Mobilité respiratoire du rein ; mobilité respiratoire de toutes les variétés de rein mobile.

Prédominance du caractère du prolapsus sur celui de mobilité ; degrés du prolapsus.

Application de la mobilité respiratoire au diagnostic de la mobilité du rein et à la distinction de ses variétés.

Application des caractères de la mobilité respiratoire au diagnostic différentiel du rein mobile et des autres tumeurs mobiles de l’hypochondre.

La discussion de ces différents points conduira tout naturellement à l’adoption du procédé que j’ai proposé (1) et le fera substituer à tout autre mode de recherche du rein mobile.

(1) Chemin faisant se résoudra très courtoisement la question de savoir si les auteurs nombreux qui décrivent ce procédé sous le nom de « Procédé de Glénard » ne font, comme l’avance, seul de cette opinion, M . Lancereaux (Leçons de clinique médicale faites à la Pitié et à V Hôtel-Dieu, Paris, Battaille, 1894, p 255), que changer le nom d’un procédé soi-disant identique, décrit dix ans auparavant, en 1876, par M. Lancereaux, dans l’article Rein, du Dictionnaire des Sciences Médicales. Ce procédé décrit par M. Lancereaux n’est du reste, ainsi que le savant médecin de l’Hotel Dieu en convient lui-même, que le procédé déjà connu et usité depuis Rayer.

Dans les 19 pages que M. Lancereaux consacre à sa leçon clinique sur le rein mobile, en 1894, le terme de «néphroptose », aujo.urd’hui accepté partout, n’est nulle part prononcé. 11 n’est même fait aucune allusion à l’idée évoquée par ce terme. Aussi la statistique de M. Lancereaux est elle la même atijourd’hui qu’avant 1885, relativement à la fréquence du rein mobile. Cette statistique ne peut être en effet modifiée que si, au procédé ancien recommandé par M Lancereaux, on substitue celui que je viens de décrire et qüe je vais défendre.

De même, dans les études qui vont suivre, se justifiera sans peine, mon a ssertion que le « Procédé u’Israël », publié en 1889, n’est autre chose que le Procédé de Glénard (1885), légèrement modifié non dans son principe, mais seulement dans une de ses parties accessoires.

PALPATION DU REIN