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De la Mobilité respiratoire du rein

La respiration mobilise le rein ; la mobilité respiratoire du rein est pathologique. Examinons ces deux points.

A. — La respiration mobilise le rein.

L’application du «.procédé néphroleptique » à la recherche et au diagnostic du rein mobile donne, relativement à l’influence des mouvements respiratoires sur la situation du rein, une solution qui se trouve en contradiction avec celle de la doctrine classique.

D’après la doctrine classique, le rein n’est pas mobilisé par la respiration ; c’est même un moyen de diagnostic différentiel entre les tumeurs du rein et celles du foie que cette immobilité du rein, comparée aux mouvements, isochrones à ceux de la respiration, que présente le foie. La plupart des auteurs qui ont décrit la technique de palpation du rein mobile passent sous silence une intervention quelconque des mouvements respiratoires. Ceux qui en parlent n’utilisent que le mouvement d’expiration, grâce auquel, la région du flanc étant plus souple, plus affaissée, les doigts peuvent pénétrer plus profondément dans le flanc pour y chercher le rein. S’ils ne le trouvent pas, ils attendent une seconde expiration pour le chercher de nouveau.

Le procédé classique consiste, 'une fois qu’on a senti, à l’aide de palpation abdominale antérieure, la tumeur formée dans le flanc par le rein ectopié, à placer une main (la main

SIGNES OBJECTIFS

gauche pour le rein droit, la droite pour le rein gauche), sous la région lombaire, afin de donner de la rigidité au plan sur lequel il repose, et placer l’autre main sur le flanc, qu elle déprimera pour étudier les - caractères spéciaux de la tumeur mise en évidence . Le procédé classique ne permet de distinguer que le rein dü flanc, le rein classique ; il méconnaît le rein mobile de l’hypochondre ; mais il expose • surtout à un grand écueil, c’est que, l’accès de la loge du rein étant libre par le fait de la souplesse de l’hypochondre, le rein soit refoulé dans sa loge sous l’influence de la pression qu’il reçoit; pour peu que celleci s’exerce au-dessous de sa partie moyenne, il glissera de bas en haut et sera « perdu ». Tous les auteurs insistent sur la difficulté qu’on éprouve parfois, dans une même séance d’exploration, à retrouver le rein lorsque pourtant on vient de le toucher à l’instant même.

Or, l’application du procédé néphroleptique oblige à conclure, non seulement que le rein mobile subit l’influence des mouvements respiratoires, mais que, grâce à l’abaissement du rein sous l’influence de l’inspiration, on peut acquérir la notion d’un nouveau rein mobile, celui de l’hypochondre, méconnu jusque là ; bien plus, que, grâce à l’utilisation des mouvements respiratoires, on est entré en possession d’un moyen de diagnostic. extrêmement précieux, applicable à toutes . les variétés de mobilité du rein.

Lancereaux (1), parlant de la palpation du rein mobile, dit bien que, lorsqu’on a saisi entre les deux mains la tumeur formée par le rein, s’il ne s^’agit que de l’extrémité inférieure de cet organe, on en peut saisir une plus grande portion en faisant faire au malade un profond mouvement d’inspiration ; mais il faut que le rein ait été préalablement saisi et Lancereaux aj oute :

« de cette façon on peut retenir le rein entre les- mains qui l’ont, saisi; ^quelquefois aussi on peut l’abaisser davantage, mais le plus souvent il s’échappe, pendant l’expiration, sous le

(1) Lancereaux. — Art. Rein. Dictionn. sc. méd., Dechambre, 1876.

PALPATION DU REIN

foie ou dans l’hypochondre droit. » Et plus loin : « ...la position horizontale suffit pour lui faire reprendre sa place ; de sorte qu’il n’est pas rare de ne pas retrouver cet organe dont on avait une première fois constaté le déplacement. D’ailleurs, refoulé en haut, en arrière et un peu en dehors, le rein reprend ordinairement sa situation pendant que le malade fait un mouvement d’expiration. »

Je n’insiste pas, il n’eii est pas besoin, sur la différence qui existe entre un procédé facilitant parfois le diagnostic différentiel d’une tumeur, quand on tient cette tumeur dans la main, et un procédé décelant toujours le diagnostic, non seulement de la nature, mais de l’existence d"une tumeur qui eût été méconnue sans l’application de ce procédé.

Dans le procédé nephrolep tique, l’utilisation du mouvement d’inspiration a pour effet, non seulement de rendre accessible le rein de l’hypochondre, mais d’empêcher, par la rigidité que ce mouvement donne à l’hypochondre, le rein d’être « perdu » par refoulement dans sa loge ; car celle-ci est fermée au rein. On voit quel en est le bénéfice non seulement pour la constatation de la tumeur mobile, mais pour le diagnostic de la nature rénale de la tumeur, dont on peut à loisir, puisqu’on est sûr de ne pas la perdre, étudier les caractères objectifs.

Ajoutons à cela que le rein ne peut être « perdu » pour une seconde raison, c^est que les doigts l’abordent non plus par son corps, par sa partie saillante, en un point ou la moindre pression le fait glisser, mais par dessous son extrémité inférieure et qu’ils puisent une indication précieuse dans le mode de déplacement de cette extrémité inférieure, sous l’influence, d’un côté, de son abaissement pendant l’inspiration, de l’autre, de l’élévation progressive des doigts, en sens contraire, pendant cet abaissement.

La contradiction entre la doctrine nouvelle de la mobilité respiratoire du rein et la doctrine classique de son immobOité dans les mêmes conditions n’est donc qu’apparente.

SIGNES OBJECTIFS

La mobilité respiratoire du rein avai^ pu échapper aux cliniciens, le caractère même de mobilité respiratoire avait pu suffire à faire exclure la localisation rénale d’une tumeur du flanc, pour des motifs qu’il est facile d’énumérer. Ce sont les suivants :

a. — Le rein mobile classique, celui qui seul est accessible à la palpation classique, n’est pas mobilisé par la respiration. La palpation classique, en effet, ne peut atteindre le rein que lorsqu’il est assez hypertrophié ou assez ectopié pour former, même pendant l’expiration, une tumeur saillante dans le flanc et accessible par la paroi antérieure de l’abdomen. Or, s’agit-il d’une hypertrophie, ou bien les connexions du rein sont restées intactes, ou bien la capsule a contracté des adhérences avec les organes voisins, ou enfin la tumeur proémine assez dans la fosse lombaire pour que la crête iliaque forme en arrière un obstacle à la progression de haut en bas ; s’agit-il d’une ectopie mobile, ou c’est le «rein.mobile du flanc», qui, dans le décubitus dorsal, rentre dans sa loge, ou c’est le «rein mobile' de la fosse iliaque » (rein flottant) ; le premier est trop en arrière, le second trop bas pour que tous deux n’échappent pas à la sphère d’action du diaphragme; et la meilleure preuve, c’est qu'il suffit, ainsi que nous l’apprend le procédé nephroleptique, de ramener celui-ci en haut, celui-là en avant, pour que dès lors les mouvements respiratoires leur soient communiqués.

h. — La palpation bimanuelle classique de la région lombaire empêche la mobilisation respiratoire du rein. Elle refoule le rein dans sa loge et ne le cherche que pendant le mouvement d’expiration, tandis que le procédé nephrolep tique le ramène en avant et ne le cherche que pendant le mouvement d’inspiration. Nous allons bientôt revenir sur ce point important.

c. — La respiration normale ne mobilise pas le rein ou du moins ne rend pas sa mobilité respiratoire perceptible à la palpation. Il faut pour cela un mouvement commandé de profonde inspiration. Mais cet artifice suppose connue la

PALPATION DU REIN

mobilité respiratoire du rein . On n’y recourt donc pas. Or c’est la base du procédé néphrolep tique.

Les faits d’observation ne sont pas contradictoires, l’existence objective de la mobilité respiratoire de rein mobile dépend de la technique de palpation employée pour constater cette mobilité.

Le rein mobile s abaisse pendant le mouvement d' inspiration, remonte pendant le mouvement d' expiration, à condition d'étre dans la zône d'influence du diaphragme, ou d'y être placé s'il n y est pas, à condition surtout que Von fasse donner aux mouvements respiratoirés leur maximum d' amplitude.

Sous cette réserve, la mobilité respiratoire est un caractère commun au rein mobile classique et au rein mobile dé l’hypochondre.

Depuis que le procédé néphrolep tique a fait connaître la mobilité respiratoire du rein, cette notion nouvelle a été contrôlée et vérifiée exacte par tous les auteurs qui ont étudié ce sujet.

Parmi eux, je citerai tout d’abord M. Guyon (1), qui, le premier (2), a discuté la valeur de mes recherches, publiées en 1886.

En 1889, l’éminent professeur vérifie sur un rein hydronephrosé mis à nu, et avant de l’ouvrir, que des mouvements sont transmis par la respiration ; il accepte dès lors que les mouvements puissent être perçus quand le volume est augmenté et le rein peu déplacé, et que la mobilité respiratoire ne soit plus un signe de diagnosticentre les tumeurs du foie et celles du rein, mais il ajoute encore pourtant : « Ce serait s’exposer à se tromper que de trop compter, même dans

(1) Guton. — Eæamen chirurgical du rein. Bull. méd. 10 mars 1889.

(2) POLAILLOK, de son côté, (Acad. méd. 6 mai 1885) exprime sa surprise d’avoir, dans le cours d’une néphrotomie pour pyonéphrose, constaté que le rein hypertrophié était animé de mouvements d’élévation et d’abaissement isochrones aux mouvements du diaphragme.

SIGNES OBJECTIFS

le cas de faible déplacement, sur la régulière transmission des mouvements respiratoires du rein, c’est du moins ce qui ressort pour moi des examens multiples que j’ai pratiqués... ce que font directement les mains du chirurgien nous paraît plus simple et plus sûr que ce que pourraient déterminer les mouvements de la respiration. »

En 1891 (1), M. Guyon va plus loin: « la respiration mobilise le rein, cela est aujourd’hui généralement admis, mais on a longtemps considéré que les mouvements du diaphragme, sans influence sur le rein, mobilisaient aisément le foie. Gela reste exact pour la glande hépatique, mais a cessé de l’être pour la glande rénale... lorsque l’on examine au lit du malade, on note l’évidente action de la respiration, aussi les mouvements que provoquent l'ampliation et le retrait du thorax sont-ils utilisés dans l’exploration. Nous avons vu tout le parti que l’on en peut tirer pour étendre les limites de la palpation. Dans le procédé de Glénard et dans celui d’Israël (2), les mouvements respiratoires sont mis à contribution. Ils aident aussi à obtenir du ballottement le plus de renseignements possible... on peut ainsi surprendre les premiers degrés d’une ptose ou reconnaître une faible augmentation de volume... la mobilité due aux mouvements respiratoires est donc un très précieux auxiliaire. »

J’ai tenu à citer ces paragraphes, tant à cause de la haute autorité du maître, que pour prouver combien est juste la revendication en faveur du procédé nephroleptique de ces deux notions : mobilité respiratoire du rein ; application de cette mobilité respiratoire au diagnostic du rein mobile.

Depuis lors, ces notions sont devenues tellement incontestée? que tous les auteurs ont adopté, soit avec tous ses détails, soit en y apportant des modifications sans importance,

(1) G-tjton. — Diagnostic d^s affections chirurgicales des reins Séméiologie. Exploration. Journal de médecine et de chirurgie. 26 avril 1891, page 311.

(2) Voir plus loin.

PALPATION DU REIN

non seulement le procédé nephroleptique, basé sur la mobilité respiratoire du rein, mais la classification des variétés du rein mobile, basée sur les degrés de mobilité respiratoire, que ce procédé à fait connaître et que, seul, il permet de distinguer.

Mais il y a plus, un auteur à encore renchéri sur ces notions, il a prétendu que le procédé nepbrolep tique permettait d’atteindre le rein normal et normalement fixé et d’y constater des mouvements isochrones aux mouvements respiratoires.

B. ^ La mobilité du rein est 'pathologique.

Il semble que celui qui, le premier, a pu constater l’abaissement du rein pendant le mouvement d’inspiration et vérifier que, dans certains cas, cet abaissement pouvait être assez peu .prononcé pour qu’on ne puisse, pour ainsi dire, qu’effleurer le pôle inférieur du rein, au fond de l’hypochondre et seulement à la fin d’une large inspiration, il semble que celui-là eût dû conclure à la mobilité respiratoire du rein normalement fixé. Or, ainsi qu’on l’a vu, fai affirmé, dès 1885, que « Von ne peut pas atteindre le rein à l'état normal. »

S’il en était autrement, on devrait atteindre le rein dans les cas où la maigreur du sujet, la souplesse du flanc, en permettant de <c fouiller » l’hypocondre dans tous ses recoins, réalisent les conditions les plus favorables à l’accessibilité du rein. Or, non seulement il n’en est pas ainsi, mais on peut faire la démonstration du fait contraire : toutes conditions égales, les cas dans lesquels on trouve la pointe inférieure du rein sont bien moins fréquents que ceux dans lesquels on ne la trouve pas ; en;, second lieu la symptomatologie des malades chez lesquels on trouve la pointe du rein présente un caractère spécial qui n’existe pas chez ceux dont le rein ne peut être atteint par les doigts. Enfin le caractère de « ressaut » du rein, lorsqu’il échappe à la préhension de son pôle inférieur, implique une mobilité que seule peutpermettre la laxité anormale des liens de fixation du rein. .

SIGNES OBJECTIFS

L’exactitude de cette proposition a du reste été reconnue par tous les auteurs, sauf Israël (1) et Hilbert (2).

Israël prétend arriver à palper le tiers inférieur ou même la moitié d’un rein normal, à l’aide d’un procédé de palpation, qui n’est qu’une modification du procédé nephroleptique, proposée quatre ans après la publication démon procédé, et qui ne mérite. vraiment pas qu’on le désigne, comme on l’a fait, sous le nom de « procédé d’Israël » , car il est fondé, comme le procédé nephroleptique, sur l’abaissement du rein par le mouvement d’inspiration. Seulement Israël fait placer le malade dans le décubitus latéral, du côté opposé à celui du rein qu'il veut examiner, tandis que dans le procédé néphroleptique, c’est le déeubitus dorsal qui est recommandé. Or le décubitus latéral peut, je le reconnais, faciliter dans quelques cas l’accès du rein à la palpation nephroleptique, mais ce rein, par le fait même qu’il est accessible est déjà un rein anormalement abaissé. Le principal argument d’Israël repose sur la mobilité respiratoire qu’il a observée sur un rein dans un cas de laparatomie. C’est à Ewald que je vais laisser le soin de réfuter cet argument.

Quant à Hilbert, il n’a pas d’autres arguments que d’avoir pu constater la mobilité respiratoire du rein dans 95 cas et d’avoir fait la même constatation chez des chiens après ouverture de l’abdomen.

En revanche, voici à cet égard l’opinion des autres auteurs :

Récamler (3), le très distingué élève du professeur Guyon, déclare avoir échoué dans tous les cas où il a cherché à palper le rein' sain, et conclue que la palpation dans le décuhitus latéral ne permet, pas plus que la palpation dans le décubitus dorsal, d’atteindre le rein lorsque celui-ci n’est ni abaissé, ni augmenté de volume.

(1) ISBAEL. — Ueber Palpation Gesunder und Kranker Nieren. Berl. Klin. Woch. 1889, n- 7 et 8 p. 125 et 156.

(2) Hilbert. — Ueber palpable und bewégliche Nieren. Deutsch. Arch. f. Klin. méd. mai 1892.

(3) Récamieb. — Etude sur les rapports du rein et son exploration chirurgicale. Th. -Paris 1889 et Steinheil, 1889 p., p. 52.

PALPATION DU REIN

Ewald (1) écrit : « Quelque fréquente que soit la mobilité du rein, nous ne pouvons la considérer comme physiologique ; sans cela on constaterait l’abaissement respiratoire du rein chez tous les sujets, jusque là bien portants, qui présenteraient les conditions favnrables, parois abdominales souples, pannicule peu prononcé, larges excursions du diaphragme. Il n’est pas douteux qu’un organe mobile ne puisse assez souvent vse rencontrer, par le seul fait du hasard, au cours d’une exploration attentive, pourtant cela n’est pas constant, et la preuve que la mobilité est une anomalie se trouve dans les malaises qui accompagnent si souvent la mobilité du rein, dans les conditions anatomiques de la loge du rein, dans le fait que la mobilité et le déplacement sont bien plus fréquents au delà qu’en deçà de la vingtième année, bien que les conditions en deçà de la vingtième année soient beaucoup plus favorables à sa recherche. ». A l’argument tiré par Israël de ce qu’il a vu, à travers une plaie lombaire l’abaissement du rein atteindre «jusqu’à la largeur d’un pouce », Ewald répond : « il s’agit là d’une condition anormale, c’est en première ligne la diminution de tension normale de la paroi de l’abdomen, causée par l’incision ; vraisemblablement aussi l’organe était le siège d’une altération pathologique, et enfin, entre l’excursion visible d’un organe mis à nu et la possibilité de vérifier cette excursion dans des conditions normales à l’aide de la palpation, il y a une différence radicale » .

Kütlner (2) conclue de même et pour les mêmes motifs : « tout rein, qui présente a la palpation un abaissement respiratoire manifeste, doit être considéré comme pathologique ».

« ...Lorsque le rein, dit M. Guyon (3), n'a pas de mobilité anormale ou lorsqu’il a conservé son volume ordinaire, rien ne permet de dire qu’il est influencé par les mouvements respiratoires. Il en est du moins ainsi en cHnique. La mobilisation

(1) Ewald. — Ueber Entéroptose und Wandernière, Berl., Klin., Woch., 1890 n- 13.

(2) Kuttkee. Ueber palpable Nieren. Berl., Klin., Woch., 1890 n* 15.

[B) Guton. — Loc, cit. p. 312.

SIGNES OBJECTIFS

parla respiration n’agit pas sur le rein, ou, en tout état de cause, n’agit pas assez pour que le rein normal puisse être palpé... Sans nier que, physiologiquement, la position du rein ne puisse subir quelques variations de position du fait de la respiration, nous devons établir que, chirurgicalement, cette locomotion, si elle existe, n’est pas constatable... »

Ces arguments me paraissent suffisants pour confirmer l’êxactitude de ma proposition :

On ne feut jpas atteindre le rein à Vétat normal. Tout rein dont on peut constater , par la palpation, V abaissement sous Vinfluence d' un mouvement d'inspiration, quelque minime que soit ■V étendue de V abaissement, est un « rein mobile », c'est-à-dire un rein dont les moyens de fixation sont insuffisants.

Il y a donc des degrés d’abaissement du rein par l’inspiration ; cés degrés peuvent être utilisés pour distinguer les diverses variétés du rein mobile ; cette proposition explique l’importance qu’il y a de décrire minutieusement dans tous ses détails la nouvelle technique de palpation qui permet de distinguer les degrés de la mobilité rénale.

Degrés de Mobilité respiratoire

NÉPHROPTOSE - DEGRÉS DE NÉPHROPTOSE

Alors que l’on ne connaissait que le rein mobile du flanc, on admettait tantôt une seule variété de rein mobile, — le rein était mobile ou ne l’était pas, sa mobilité était plus ou moins grande, et c’était tout, — tantôt deux variétés, le « rein mobile » proprement dit, et le « rein flottant » , celui-ci distinct du premier par l’existence hypothétique d’un « mésonéphron ». Enfin à la description du rein mobile, envisagé comme une ectopie mobile accidentelle, la plupart des auteurs joignaient celle de l’ectopie fixe, congénitale ou acquise, du rein.

PALPATION DU REIN

Quelques citations, parmi les auteurs qui ont consacré les travaux les plus importants à l’étude du rein mobile dans les dernières années qui précèdent la connaissance de la mobilité respiratoire du rein, vont nous édifier à cet égard.

Lancereaux, en 1876 (1) et en 1894 (2), distingue l’ectopie congénitale de l’ectopie accidentelle, et voici ce qu’il dit de celte dernière : « L’ectopie accidentelle des reins, connue sous la dénomination de reins mobiles, reins flottants, anciennement appelée dislocation ou luxation des reins, consiste dans un déplacement avec mobilité durein dans la cavité abdominale. De cette appellation sont exclus, par conséquent, les déplacements produits par des tumeurs de voisinage et les hernies dés reins ».

Pour Lancereaux, il n’y a donc qu’une variété de rein mobile. Le rein est mobile ou il ne l’est pas.

Landau (3), dans son importante monographie, en, 1881, s’exprime ainsi : « Sous le nom de rein migrateur ( W anderniere), on comprend une certaine anomalie de situation du rein, dans laquelle celui-ci est éloigné de sa position normale d'une façon durable ou temporaire et se caractérise par un degré plus ou moins grand de mobilité. On a désigné aussi celte anomalie sous le nom de a rein mobile, abaissement, déplacement, chute, ectopie durein ». Les anciens auteurs parlent de luxation du rein, analogue à la luxation des membres, et de luxation spontanée ou traumatique ; les français se servent parfois de l’expression de rein flottant, les anglais de floating o\x moreable Kidney ».

Il n’y a donc encore pour Landau qu’une variété de rein mobile. Mais voici ce que dit Newmann.

Newmann (4) écrit en 1883 : « Les termes « rein mobile »

(1) Lanceeeaux. — Art. Rein, Dict. Sciences méd. 1876.

(2) Laucereapx. — Leçons de clinique médicale faites à la Pitié et à THotel-Dieu, Paris, Battaille, 1894.

(3) Lakdau. — Die 'Wanderniere derFrauen, Berlin 1881.

(4) Newmakn. — On Malposition of the Kidney. Glassrow med. iournal août 1883, p. 81.

et « rein flottant » sont employés comme synonymes par la plupart des écrivains. Il est nécessaire pourtant de distinguer entre ces deux conditions.... Dans le cas de « rein mobile », l’organe est mobile derrière le péritoine, soit dans sa capsule adipeuse, soit dans une poche formée -entre le péritoine et la paroi vasculaire de l’abdomen ; tandis que, dans le cas de « rein flottant », le rein se meut dans la cavité même du péritoine et il est attaché à la colonne vertébrale par un mésentère ».

Newmann admet donc l’existence d’un « mésonéphron ». Litten (1) est du même avis ; Griegsmith (2) également. , Mais cette opinion n’a pas prévalu, car il ne semble pas qu’on ait jamais vu ce prétendu mésonéphron congénital, théoriquement admis par Portai, Rollet, Ebstein, etc. Lawson Tait (3) déclare qu’il n’a jamais vu de rein avec un mésonéphron. Landau ne l’a pas trouvé mentionné dans les 17 autopsies de rein mobile que possédait la science en 1881 (4), et les différents auteurs qui ont attaqué le rein par la voie abdominale, croyant le trouver absolument pédiculé, l’ont toujours rencontré derrière le péritoine, mais nullement coiffé par lui, et Récamier (5) cite encore à l’appui deux opérations, l’une de Polaillon (G) , l’autre d’Anderson (7) , dans lesquelles la grande mobilité du rein avait fait soupçonner un mésonéphron qui n’existait pas. « Cette distinction, dit Tuffier (8), ne peut tenir devant les faits cliniques, et elle a été condamnée même par la société pathologique de Londres. »

On peut donc considérer la question comme tranchée, et conclure en disant que, jusqu’à la découverte de la mobilité

(1) Litten. — Ueber den Zusammonhang der Magener Krankungen und Lageeeraenderungen der reehten Niere. Verhandl. Des Congresses fuer Innere medisin 1887. S. 223.

(2) Gbiegsmith. — Chirurgie abdominale, 4® édition, trad. Vallin, Paris, Steinheil, 1894 p. 541.

(3) Lawson Tait. — Brit. méd. journ., 8 nov. 1882.

(4) Landau. — Loc. cit.

(n) Récamib». — Loc. cit.

(6) Polaillon. — Acad, med., 13 juillet 1886.

(7) Andebson. — Brit. méd. journ. 1883, II 917.

(8) Tuffibb. — Traité de chirurgie. Paris Masson, 1892, t. IV, p. 618.

PALPATION DU REIN

respiratoire du rein, on ne pouvait ni ne devait admettre qu’une variété de rein mobile ou flottant ; l’excursion du rein mobile était seulement plus ou moins grande, suivant les cas.

La notion de la mobilité respiratoire du rein, notion due à l’exploration du rein par le procédé néphroleptique, a transformé de fond en comble l’idée qu’on se faisait du rein mobile.

Le procédé néphroleptique nous a appris que, en outre du rein mobile classique, le rein mobile du flanc, il y a un rein mobile de l’hypochondre ; que ce rein mobile de l’hypochondre a pour caractère essentiel, et sans lequel il ne serait pas diagnostiqué, de s’abaisser sous l’influence d’un mouvement d’inspiration ; que cet abaissement se rencontre à tous les degrés, depuis le plus léger, celui qui rend accessible dans le flanc le pôle inférieur du rein seulement, jusqu’au degré qui permet aux doigts de remontrer sur toute la hauteur du rein et de se frayer un passage au-dessus du pôle supérieur ; il nous a appris enfin que l’on pouvait constater ce même abaissement respiratoire aussi bien sur le rein mobile du flanc que sur le rein mobile de la fosse iliaque, auquel il avait été jusqu’ici refusé, et que pour cela il suffisait de refouler préalablement sous l’hypocbondre le rein mobile classique.

De ces enseignements il résultait que l’abaissement respiratoire était un caractère constant, commun à toutes les variétés de rein mobile, et que le rein mobile devait être étudié, non plus seulement dans son caractère d’ectopie, de dislocation, c’est-à-dire dans son caractère de topographie anormale, non plus seulement dans son caractère de mobilité anormale, mais encore.et surtout dans son caractère de prolapsus ou ptose. C’est ce que j’ai exprimé en disant :

Le caractère essentiel du rein^ mobile, ce nest pas d'être une ectopie rénale, ce n est pas d'etre un organe mobile, cest d'êtré une néphroptose.

SIGNES OBJECTIFS

Le terme de néphroptose, que j’ai proposé à la place de ceux de rein mobile, rein flottant, a l’avantage, par l’abstraction du caractère de ptose, au lieu des caractères de mobilité ou d’ectopie, de substituer, à des dénominations qui ne relèvent que le caractère grossier de la mobilité et laissent le champ ouvert à dix théories sur la genèse de cette aftection, une dénomination qui implique en même temps l’étiologie et la pathogénie de l’ectopie mobile du rein, conformément aux enseignements de la clinique et de l’anatomie. Cette interprétation nouvelle comporte un remaniement complet de la nosographie du rein mobile et, en particulier, de sa thérapeutique.

Le terme néphroptose — non seulement l’idée qu’exprime ce terme, mais le néologisme lui-même — est aujourd’hui consacré par sa substitution au terme de rein mobile, rein flottant, dans la plupart des travaux qui, depuis mes recherches, se sont occupés de la question du rein mobile.

La première conséquence de la notion de ptose devait être d’en éprouver la valeur en la faisant servir comme point de départ d’une classification nouvelle des divers types de mobilité de rein, le type classique et les types nouveaux que le procédé néphroleptique venait de faire connaître. D'après cette classification, les divers types de rein mobile seraient les diverses étapes d’un même processus, ce seraient des degrés de néphroptose.

Je rappelle que, jusque là, on n’admettait qu’une variété de rein mobile. Il y avait un rein mobile ou il n’y en, avait pas ; sa mobilité, plus ou moins étendue, n’était pas autrement précisée, la théorie du mésonéphron, applicable aux cas de très grande mobilité, n’ayant pas prévalu.

En tous cas, on admettait que les deux types étaient originairement distincts, et nullement que le type de rein flottant dérivât, par une accentuation du processus, de celui

PALPATION DU REIN

du rein mobile. Il s’agissait toujours en outre du rein ectopié dans le flanc, le seul que l’on connût alors.

Classification des Auteurs jusqu’en 1885)

CARACTÈRES TIRÉS DE l’eCTOPIE ÉT DE LA MOBILITÉ MANUELLE

a’ Peu mobile. Rein mobile.

A. Mobile. j a” Très mobile. Rein flottant.

( (mesonephron ?)

B. Fixe.

Voici maintenant, présentée sous forme de tableau, la classification que j’ai proposée ; elle est basée sur la combinaison du mode d’abaissement du rein, pendant l’inspiration (A. B.), de l’étendue d’accessibilité du rein palpé de bas en haut pendant son abaissement inspiratoire (a. b. c.), et des caractères résultant de la technique de palpation (Techn.).

Classification de Glénard (1885)

CARACTÈRES TIRÉS DE LA MOBILITÉ RESPIRATOIRE ET DE l’eCTOPIE

Degrés de nêphroptose

ol

A. Le rein n’est accessible que pendant l’inspiration.

Rein mobile de l’hypochondre

Rein mobile nouveau.

а. On n’atteint que le pôle inférieur

du rein, sans pouvoir retenir le rein.

Tecbn. ; Echappement .

б. On peut retenir le rein, mais sans

atteindre le sillon au-dessus de son pôle supérieur.

Techn. : Echappement, capture.

e. On dépasse le pôle supérieur du rein et l’on atteint le sillon.

Techn.: Echappement, capture, sillon .

B. Le rein est accessible même pendant ^expiration. Rein mobile du flanc, delà fosse iliaque

mobile classique). Rein mobile. Rein flottant. Techn. : Reposition préalable dans l’hypochondre, échappement, capture, sillon .

Degré de la nêphroptose.

I®' degré.

II* degré.

III® degré.

IV* degré.

SIGNES OBJECTIFS

J’ai omis à dessein de faire figurer dans ce tableau l’ectopie fixe du rein, puisqu’il s’agit ici du rein mobile et d’une classification basée, non sur les caractères d’ectopie et de mobilité, mais sur celui, beaucoup plus rationnel, de ptose ; la fixité en ectopie, ou ectopie fixe du rein sain (le seul dont nous nous occupions), est congénitale ou acquise, en tous cas fort rare. L’ectopie fixe congénitale n’a rien de commun avec l’ectopie mobile ; l’ectopie fixe acquise, c’est-à-dire le cas d’un rein préalablement mobile, contractant ensuite avec la paroi ou les organes voisins des adhérences qui le fixent dans sa situation anormale, ou encore d’un rein fixé en ectopie par le développement d’une tumeur du voisinage, est une complication, mais non un degré de la ptose rénale. Rien n’autorise à penser que la ptose mobile du rein puisse par elle-même prédisposer à une inflammation adhésive, soit de la capsule rénale, soit des organes voisins, qui fixe le rein dans sa situation anormale. Elle ne prédispose pas davantage, à mon avis, aux maladies du rein. L’ectopie fixe acquise relève d’une autre pathogénie que l’ectopie mobile et appartient à une autre case de la nosologie ; c’est dans le chapitre des malformations congénitales, ou bien dans celui des maladies du tissu rénal ou des voies d’excrétion du rein (hydronéphrose, p.é.), ou enfin dans le chapitre des péritonites locales, des tumeurs des autres organes abdominaux, qu’il faut en rejeter la description.

Tel n’est pas l’avis des auteurs qui, depuis mes recherches, ont publié des travaux sur le rein mobile. Tout en acceptant le principe essentiel de ma classification, c’est-à-dire l’abaissement respiratoire, ils font encore une place à l’ectopie fixe. C’est une sorte de transaction entre l’ancienne doctrine et celle que je propose. Le lecteur choisira.

Voyons ces classifications.

La première en date après la mienne est celle d’Ewald (1).

(1) Ewald. — Loc.' cit

PALPATION DE LTNTÉSTIN

Classification d’Ewald (1890)

CARACTÈRES TIRES DE LA MOBILITÉ RESPIRATOIRE ET DE l’eCTOPEE

a. Le rein n’a pas quitté sa loge, c’est-à- . dire n’est pas essentiellement ectopié.

degré de GlénardJ. . . . ?

/ On peut atteindre jusi qu^aux 2/3 du rein, l degré de Glénard). I"degré.