B. - MOYENS DE FIXATION DU REIN

Suivant les descriptions classiques, le rein est fixé dans son siège normal, directement et indirectement, de la manière suivante :

1° Directement, par la « capsule adipeuse » de Haller, (« membrane adipeuse » de Riolan, « ligament du rein » de Bartholin, « ligament suspenseur du rein 5) de English). C’est une sorte d’enveloppe intermédiaire, d’un côté, à la tunique propre du rein, à laquelle elle est unie par un tissu cellulaire lâche, dont la sépare le tissu graisseux qui se dépose autour du rein à partir de la huitième ou dixième année, de l’autre et en avant, au péritoine, en arrière à la paroi postérieure de l’abdomen. Cette capsule adipeuse adhère en dedans à la tunique adventice de l’aorte et aux insertions lombaires du diaphragme elle passe, à l’extrémité supérieure du rein, entre le rein et la capsule surrénale. Elle est considérée comme le moyen direct de fixation, le ligament du rein ;

2° Indirectement, par -les mésocolons qui s’opposent à la progression du rein en dedans et en bas ; par les vaisseaux du rein, qui empêchent le déplacement, soit en dehors et en bas, soit en dehors et en haut ; enfin (Landau) par la pression intra-abdominale et la force d’aspiration du diaphragme.

Cet exposé ne me paraît pas répondre exactement aux nouvelles données de la clinique, celles de ptose et de degrés de ptose. A mon avis, les moyens de fixation du rein doivent être classés ainsi qu’il suit :

a. La connexion du pôle supérieur du rein avec la capsule surrénale.

b. Le pédicule vasculaire du rein.

■ c. Les parois de la fosse lombaire rétropéritonéale.

Examinons rapidement ces divers moyens de fixation du rein :

a. Connexions rênosurrênales. — (« Ligament rénosurrénal adventice »).

Le plus puissant moyen de fixation du rein, à mon avis, c’est la connexion entre l’extrémité supérieure du rein et la capsule surrénale, connexion qui existe par l’intermédiaire de la capsule adipeuse à ce niveau.

Il est remarquable que les auteurs n’en parlent pas ou n’y attachent qu’une faible importance. Cette importance ne fit aucun doute pour moi le jour où, dans le cours d’une autopsie, je rencontrai la disposition suivante : le rein droit du sujet était à sa place dans l’hypochondre mais se laissait imprimer par les doigts une mobilité anormale de haut en bas et de bas en haut. Disséquant alors avec soin la région, je trouvai un intervalle de deux travers de doigts entre le pôle supérieur du rein et la capsule surrénale, qui, normalement, eût dû lui être contiguë. Or, malgré cet intervalle, la connexion à distance du rein et de

la capsule surrénale se trouvait pourtant assurée par un faisceau ligamenteux, aplati, de 2 à 2 centimètres 1/2 de large, adhérent solidement par ses extrémités à ces organes qu’il reliait entre eux et présentant à son milieu un étranglement ; ce ligament, cet étranglement de sa partie moyenne étaient la preuve évidente que la mobilité rénale était due à l’abaissement progressif du rein, qui avait peu à peu étiré, allongé les faisceaux connectifs reliant le pôle supérieur du rein à la capsule surrénale, et- provoqué ainsi la formation d’un ligament adventice. Lorsque le rein est franchement ectopié, et cette ectopie se traduit alors par une mobilité plus étendue, on ne trouve rien de pareil et toute connexion avec la capsule surrénale a été supprimée : ou bien la cause d’ectopie a été assez violente pour rompre d’emblée toute adhérence, ou bien, par le progrès de la ptose, le ligament a fini par se rompre et ses débris, se recroquevillant, ont disparu par résorption.

Cliniquement, le rôle de ce ligament peut être apprécié dans les cas de néphroptose des premier et deuxième degrés ; dans ces cas, l’abaissement du rein est rectiligne, c’est-à-dire que son pôle inférieur descend le long de la colonne, pas assez pourtant pour que le pôle supérieur devienne accessible ; enfin, alors même qu’on a saisi le corps du rein (deuxième degré), la traction ne permet pas de l'abaisser davantage, le rein est retenu en haut, ce qui ne se peut expliquer que par la persistance des connexions entre le rein, à son pôle supérieur, et la capsule surrénale.

Quel que soit d’ailleurs le degré de néphroptose, la capsule surrénale conserve son siège normal ; elle y est retenue solidement par les quinze ou vingt artères quelle reçoit tant de l’aorte que de la phrénique ou de la rénale, par les veines correspondantes, les nombreux filets nerveux, les fibres connectives; on la trouve toujours à sa place dans les autopsies, quellè que soit la situation du rein ; pour peu que le rein soit mobilisé, c’est-à-dire abaissé, la séparation commence entre lui et sa capsule.

PALPATION DU REIN

La rencontre d’un « ligament rénosurrénal adventice » (tel est le nom qui me semble convenir à cette disposition pathologique) m’a conduit aux propositions suivantes, qui concordent si bien avec la clinique :

1° Le moyen de fixation le plus important du rein résulte des connexions du pôle supérieur avec la capsule surrénale.

2° On doit admettre deux processus de néphroptose : l’un, survenant brusquement, par rupture d’emblée des connexions rénosurrénales ; l’autre, graduel, par élongation des faisceaux connectifs, élongation pouvant être suivie de rupture.

3° A la présence du ligament rénosurrénal correspondent cliniquement les deux premiers degrés de la néphroptose ; à son absence ou à sa rupture, les deux derniers degrés.

4° La véritable appréciation anatomique du degré de l’ectopie rénale doit être fondée, non pas sur la distance du rein à la crête iliaque, mesure qu’ont adoptée les auteurs, mais sur l’intervalle qui sépare le pôle supérieur du rein de la capsule surrénale et sur l’existence ou l’absence d’un ligament adventice entre ces deux organes.

b. Pédicule vasculaire du rein.

Si les connexions rénosurrénales sont l’agent le plus puissant de fixation du rein à son siège normal, le pédicule vasculaire se trouve être, une fois les connexions rompues, le moyen le plus efficace, on peut dire, le seul intrinsèque au rein, qui subsiste pour en limiter l’ectopie ; en dehors de lui, il n’y a plus que les obstacles extrinsèques, c’est-à-dire ceux constitués par les parois de la cavité sous-péritonéale dans laquelle peut évoluer le rein. Ce pédicule, formé par les vaisseaux et le tissu connectif qui les accompagne, constitue un gros cordon se portant horizontalement de la ligne médiane au hile du rein. Il est plus sohde que le ligament rénosurrénal, plus extensible il est vrai, mais jamais il ne se rompt.

Le meilleur moyen d’apprécier son rôle est fourni cliniquement par la palpation de la néphroptose à son troisième et à son quatrième degrés : les doigts ont franchi le rein, pincent les tissus au-dessus de lui au niveau du hile, et, si l’on veut tirer sur l’organe, on sent une résistance qui retient, en sens inverse, le rein à la colonne et ne permet d’imprimer qu’un mouvement d’arc de cercle au rein.

Alors que le passage des deux premiers degrés de la néphroptose au troisième degré est dû anatomiquement à la rupture du ligament rénosurrénal adventice, le passage du troisième degré au quatrième est dû à l’élongation du pédicule vasculaire du rein. Point n’est besoin d’invoquer une anomalie . congénitale de longueur des vaisseaux, ainsi que l’admettent la plupart des auteurs, car ; 1° on ne l’a jamais prouvé ; 2® la clinique montre chez le même sujet l’abaissement graduel du rein du troisième au quatrième degré, de même qu’elle montre la succession du troisième au deuxième, du deuxième au premier degré.

c. Parois de la fosse lombaire rétropéritonéale.

Le ligament rénosurrénal empêche ou limite la mobilité du rein, le pédicule vasculaire réduit à un cercle de court rayon le champ dans lequel se meut le rein, les parois de la' fosse lombaire réduisent à un faible segment de cercle l’aire de l’excursion du rein mobile. C’est, en haut, le foie qui dans certains cas, même de néphroptose du quatrième degré, envahit complètement l’ancienne loge du rein, à ce point que cet organe ne peut plus y être réintégré ; — c’est, en dedans, la solide insertion du mesentère à la colonne vertébrale : en aucun cas le rein ne peut la franchir et il suffit, à mon avis, contraire sur ce point à celui des auteurs, qu’une tumeur mobile de l’abdomen puisse être déplacée d’un côté à Fautre de la ligne médiane pour que l’on doive exclure l’idée d’un rein ; le rein mobile ne franchit jamais la ligne médiane, c’est une tumeur du mésentère ou de l’épiploon ; ce peut encore être la vésicule

biliaire « en battant de cloche ou un kyste ovarique ; ce n’est pas le rein ; rappelons que l’hypothèse d’un, mésonephron, qui serait ici indispensable, n’a jamais été démontrée ; — le troisième obstacle opposé par les parois de la fosse rénale est enfin, en dehors, le lobe droit du foie et le mesocolon ascendant.

Il est juste d’ajouter que la migration, soit en dehors, soit en bas, du rein est limitée surtout par le pédicule vasculaire et non par le péritoine ; car, soit en dehors, soit en has, le péritoine se laisse parfaitement décoller ; la variété du rein mobile signalée par M. Potain (1) et dans laquelle la mobilité du rein est due, non pas à son abaissement, mais à une bascule en avant de son pôle supérieur, le pôle inférieur restant à sa place, est, de son avis même, exceptionnelle. La meilleure preuve en est dans la fréquence de ces autopsies où l’on trouve le coude droit du colon très abaissé, ou encore le péritoine pr.élombaire complètement détaché delà fosse iliaque, la franchissant, comme un pont, du cæcum (ou, à gauche, de l’S iliaque) à l’insertion du mésentère. Je ne puis donc accorder qu’une valeur très restreinte à l’obstacle que le péritoine, dit-on, opposerait aux migrations dû rein ; c’est un obstacle aisément surmonté lorsque le ligament rénosurrénal est rompu, tout au plus retarde-t-il le passage du troisième au quatrième degré de la ptose ; on peut à peine accorder qu’il limite le déplacement du rein en avant. .

En résumé, retenons ceci :

Les moyens de fixation du rein sont : le ligament rénosurrénal, qui s'oppose à t abaissement, c' est-à-dire à la mobilité du rein ; le pédicule vasculaire, qui restreint à un arc de cercle le champ de cette mobilité ; les parois de l'espace rétropéritonéal, qui limitent à un étroit segment de ce cercle t excursion du rein.

(I) PoTAiK. — Sur un déplacement non décrit du rein. Association française avanc* des Sciences. Session de Limoges.

SIGNES OBJECTIFS