A SES DIFFÉRENTS DEGRÉS

Partant de ces données sur les moyens de fixation du rein, c’est-à-dire, d’un côté, sa situation initiale, et, de l’autre, les forces qui luttent contre son prolapsus, voyons ce qui va se passer lorsqu’interviendront les forces en sens contraire, celles qui tendent à abaisser le rein. En raison de ses connexions et de sa situation, le rein ne peut se déplacer sans s’abaisser.

Deux conditions sont indispensables à la réalisation de la néphroptose : P une force agissant de haut en bas ; 2° la présence du rein dans la sphère d’action de cette force ; nul enseignement n’est plus instructif que la clinique pour montrer comment se réalisent ces conditions. La clinique .montre en effet que, pour constater Rabaissement dü rein de l’hypochondre, il faut : 1° ramener le rein en avant, par le soulèvement de la région lombaire, de telle sorte qu’il soit placé dans la sphère d’action du diaphragme; 2° faire faire une profonde inspiration au malade. Ce sont précisément ces mêmes conditions qu’on trouve dans l’étiologie du rein mobile dont la fréquence si remarquable chez les femmes et du côté droit est imputable au corset qui repousse en avant le rein sous le foie, au foie qui transmet au rein le mouvement du diaphragme ; la fréquence bien moins grande. Rabaissement toujours moindre du rein mobile gauche s’expliquent par l’absence du foie à gauche. L’étiologie du rein mobile, chez l’homme, ou, chez la femme, quand on ne peut incriminer ni le corset ni les lacets des jupes, comporte l’intervention de facteurs analogues, soit un effort violent dans une attitude cambrée qui incline le rein en avant, soit une laxité des moyens de fixation du rein qui favorise son déplacement sous des pressions modérées, le poids même du rein pouvant entrer en ligne de compte.

PALPATION DU REIN

V’^oici quelle sera, aux différents degrés de la néphroptose, l’action exercée sur le rein par ces diverses forces. La figure ci-jointe facilitera l’intelligence de cette description :

a. Néphroptose du degré (diastasis rénosurrénale).

Le rein est retenu en haut par les connexions de son pôle supérieur avec la capsule surrénale, ces connexions sont seulement relâchées, le diaphragme agit suivant le grand diamètre du rein. A la fin de l’inspiration il n’y aura donc qu’une simple transposition rectiligne du rein un ou deux centimètres plus bas, sur la même ligne parallèle à l’axe du corps que celle où il se 'trouve normalement.

Le pôle inférieur est seul accessible ; ; il peut être atteint à la fin de l’inspiration, mais non retenu par les doigts.

Il faut placer en arrière, dans l’angle costolombaire dont nous avons parlé, l’extrémité de la main qui soulève la région lombaire, et l’autre main placée sur la paroi abdominale antérieure doit déprimer profondément cette paroi au-dessous du rebord costal au niveau de l’extrémité de la 9® côte. Sous la préssion combinée des deux mains, le rein pincé à son extrémité inférieure glissera, « s’échappera », en haut.

b. Néphroptose du IP degré (ligament rénosurrénal adnentiee).

Le rein est encore retenu en haut par ses connexions à la capsule surrénale, mais déjà, par le fait de l’élongation du faisceau bgamenteux formé aux dépens de ces connexions, l’abaissement qui peut être imprimé au rein sera assez grand pour mettre en œuvre la résistance opposée au prolapsus par le pédicule vasculaire. A la fin de l’inspiration, la résultante de l’action de haut en bas du diaphragme, de bas en haut du ligament surrénal, et de dehors en dedans du pédicule vasculaire, aura pour effet d’abaisser le rein en incbnant son pôle supérieur en dehors, son pôle inférieur en dedans ; ce léger mouvement de bascule a pour effet de placer

A. Appendice xyphoïde. — C. Capsule surrénale. — N I, N II, NUI, N IV, néphroptose des 1*% 2«, 3® et 4® degrés.

t 1, diastasis rénosurrénale (4* degré). — I 2, ligament rénosurrénal adventice (2® degré). -- l Z, l 4, fragments supérieur et inférieur du ligament rénosurrénal rompu (4® degré).

(Les mains sont placées dans la position duprocédê néphroleptique : la droite déprime la paroi antérieure de l'abdomen en dedans du rein pour rectifier son mouvement d’abaissement respiratoire et empêcher le rein de se porter en dedans, trop loin de la main gauche ; la main gauche est placée à l’affût, embrasse le rebord costal et le rein est forcé par l’inspiration de s’abaisser entre les doigts (le médius et le pouce) ; ceux-ci atteignent le pôle inférieur seul dans la néphroptose du J® degré, le corps, dans la N 7i®, le hile dans la N III^, peuvent même, dans la N IV, ne pas rencontrer le rein, s’il n’a été préalablement reposé au-dessus d’eux).

PALPATION DU REIN

le corps de la néphroptose du deuxième degré un peu plus en dehors que dans le premier degré.

Le corps du rein est accessible, le rein peut être retenu par les doigts, mais on ne peut les glisser jusqu’au hile. Si pendant qu’on tient le rein on essaye de tirer sur lui, il est manifeste qu’il est retenu en haut par son pôle supérieur, encore plus que par son pédicule en dedans. C’est la preuve manifeste que les connexions rénosurrénales ne sont pas encore rompues.

c. Néphroptose du III® degré. {Rupture des connexions rénosurrénales).

Par le fait de la rupture des moyens de fixation du rein a son pôle supérieur, le mouvement de bascule, ébauché seulement au deuxième degré de la néphroptose, se trouve ici porté a son maximum. Le pédicule vasculaire étant le seul lien qui lutte contre la néphroptose, la pression du diaphragme aura pour effet inévitable de repousser le pôle supérieur du rein en bas et en dehors, le pôle inférieur prendra nécessairement la direction en sens opposé et à la fin de l’inspiration le rein sera, sinon placé transversalement, du moins assez dévié de sa situation normale pour que l’axe primitif et l’axe nouveau inscrivent un angle presque droit s’ouvrant au dehors et en haut. C’est sur le plan antéropostérieur vertical passant par le mamelon qu’il faut chercher ce rein dans l’hypochondre (1).

(1) CuiLLEEET {Gaz, Hôp , 22 sept. 1888. Etude clinique sur V Entéroptose ou maladie de Glénard), relate l’autopsie que nous avons faite ensemble, d’une malade chez laquelle j’avais diagnostiqué, en outre des différents signes objectifs de l’Entéroptose , une néphroptose du 3® degré : « Dans l’hypochondre droit, dit-il ce qui frappe surtout, c’est la présence anormale du rein à la superficie des organes abdominaux, dans un espace limité en haut par le foie, en bas par le côlon transverse, en dedans par le duodénum. Ce rein est absolument mobile, et l’on reproduit, sur le cadavre comme sur le vivant, très nettement, les signes caractéristiques du Ilfe degré de Tertopie rénale, à l’aide de la recherche de cetie ectopie par la méthode de palpation de M. Fr. Glénard (affût, capture, échappement). »

« Si on soulève le foie et l’estomac, on aperçoit dans sa situation normale, c’est-à-dire appliquée contre la colonne vertébrale, la capsule surrénale droite, qui est séparée du rein correspondant par un espace de plusieurs centimètres ; le rein a perdu ainsi toute connexion avec cette capsule . »

SIGNES OBJECTIFS

Le ce sillon » sus-rénal peut-être atteint par les doigts qui, après avoir franchi le rein, pincent les tissus au-dessus de lui. On se rend parfaitement compte, par le peu d’étendue de la surface rénale franchie, entre la limite inférieure de la néphroptose et le sillon, que l’on a perçu le rein, non pas de son pôle inférieur à son pôle supérieur, mais de son hord externe (devenu inférieur) à son’ hile. Il est manifeste, en outre, que le rein n’est plus retenu directement en haut comme dans le degré, mais en dedans ; il suffit pour cela de tirer sur le rein ; on remarque même que le mouvement d’inspiration ne suffit pas à lui seul à rendre le « sillon » accessible aux doigts ; ce sont les doigts qui, pressant sur le rein dans le voisinage du hile , le font glisser en bas et augmentent ainsi la traction sur le pédicule, déjà commencée par le mouvement d’inspiration. Enfin, le rein, du fait de la rupture de toute connexion avec la capsule surrénale, sera amené, par le relèvement de la région lombaire, sur un plan plus antérieur que celui dans lequel sont trouvées les deux premières variétés de la néphroptose.

d. Néphroptose du IV® degré, {Rupture des connexions rénosurrénales et élongation du pédicule rasculaire) .

Jusqu’ici le rein était dans l’hypochondre et ne pouvait être accessible dans le flanc qu’à la fin du mouvement d’inspiration ; à son quatrième degré, non seulement la néphroptose est placée dans le flanc, mais elle n’est plus actionnée par les mouvements respiratoires ; elle est placée hors de la sphère d’influence du diaphragme ; sa situation, sa direction dépendent l’une et l’autre des limites que laissent les organes voisins à son évolution et du degré d’élongation du pédicule vasculaire.

La palpation antérieure de l’abdomen suffit à déceler la néphroptose du quatrième degré. La fosse iliaque fait l'office de la main, avec laquelle on doit soulèver la région lombaire pour faire le diagnostic de la néphroptose aux trois premiers degrés. Le rein est sur un plan plus antérieur et son relief plus facile à délimiter. Nous verrons bientôt pourquoi la

PALPATION DU REIN

néphroptose du quatrième degré, la seule jusque-là connue et dont le diagnostic paraît ici si simple, était pourtant l’occasion des erreurs les plus fréquentes avec le procédé de palpation jusque-là usité.

En résumé :

La résultante des forces qui agissent sur le rein mobile, dans les conditions que nécessite son diagnostic objectif (mouvement d’inspiration, redressement du plan postérieur, réaction des moyens de fixation), a pour effet de lui imprimer un double mouvement mouvement de translation totale et mouvement de rotation sur lui-même ou mouvement de bascule. La trajectoire, dont les degrés de néphroptose sont les étapes, a une direction diagonale de haut en bas, de dedans en dehors et d'arrière en avant. La situation initiale du rein mobile, suivant le degré de ptose quil a atteint, se trouve sur l'un ou l'autr'e des points de cette trajectoire. . -

L’importance de cette proposition est fondamentale pour la technique de palpation, c’est-à-dire pour le diagnostic du rein mobile.