CA.RA.CTÈRES OBJECTIFS DU REIN MOBILE

Les aspects multiples sous lesquels, grâce à l’application systématique d’un procédé nouveau de palpation, on apprend à trouver le rein, nous permettent de tracer maintenant un tableau d’ensemble des caractères objectifs présentés à la palpation par le rein mobile : accessibilité, siège, forme, volume, consistance, sensibilité, mobilité.

a. Accessibilité.

Ce serait une erreur de croire que l’on puisse constater la présence du rein mobile toutes lès fois qu’il existe, et récipro-

SIGNES OBJECTIFS

quement, il ne suffit pas que l’on n’ait pas trouvé un rein mobile pour pouvoir nier son existence dans un cas donné. S’il n’est permis d’affirmer la mobilité du rein que lorsqu’on a touché et palpé cet organe, il n’est permis de nier la mobilité que, lorsque toutes les conditions favorables au diagnostic étant réunies, on ne l’a décidément pas constatée.

Les conditions qui nuisent à l’accessibilité du rein mobile, lorsqu’il existe, peuvent être le fait soit du malade, soit du médecin.

Conditions défavorables du fait du malade. — Parmi ces conditions, l’obésité est une de celles que l’on ne peut modifier. Si, la malade venant à maigrir, on trouve un rein mobile, on ne sera nullement fondé à dire que la mobilité du rein est due à l’amaigrissement; il serait tout aussi faux d’admettre, de ce que, chez une malade qui est grasse ou qui a engraissé, on ne trouve pas ou on ne trouve plus la mobilité du rein, que cette malade n’a pas ou n’a plus de rein mobile. Cette pathogénie est pourtant classique. Tous les auteurs s’accordent à admettre que la résorption de la graisse préalablement accumulée entre le rein et sa capsule suffit à mobiliser cet organe, et par conséquent que la réaccumulation de la graisse doit de nouveau rendre au rein safixité. Or nous avons vu que le rein ne peut se mobiliser sans qu’il y ait distension de ses connexions avec la capsule surrénale et que ces connexions étaient fort solides. En second lieu, la clinique ne montre nullement que la fréquence du rein mobile soit en relation avec la fréquence dans les antécédents du malade d’une affection ayant amené une disparition rapide du tissu adipeux ; parmi les malades lès plus émaciés, la proportion des cas de rein mobile n’est pas plus grande que parmi ceux qui ne sont pas amaigris. Enfin il est des cas dans lesquels on peut constater, en dépit d’un pannicule adipeux très épais, la mobilité du rein ; c’est lorsque l’abdomen, tout en ayant des parois fort épaisses, est cependant assez flasque pour que l’on puisse pénétrer dans le flanc ou l’hypochondre ; c’est dans des cas pareils que, pour \

PALPATION DU REIN

faciliter l’accès du rein, on fera placer le malade dans le décubitus opposé au côté à examiner, le poids de la masse abdominale entraînera celle-ci de ce côté opposé, en revanche, la paroi de l’hypochondre du côté examiné se déprimera au niveau du rein, celui-ci même glissera un peu en avant sur la face latérale de la colonne et son accès en sera d’autant facilité. Tout ce qu’il est permis de dire de l’amaigrissement, relativement à la pathogénie du rein mobile, c’est peut-être qu’il constitue une cause prédisposante, c’est à coup sûr, qu’il rend plus accessible un rein préalablement mobile.

Il est-juste d’ajouter que le plus souvent le rein mobile, par les troubles que l’Entéroptose concomitante apporte dans les fonctions de la nutrition, s’accompagne d’un état de maigreur plus ou moins prononcé ; aussi la néphroptose, qui était difficile à palper au début delà maladie, que l’on dénote ensuite facilement pendant la période d’état, devient de nouveau difficile à déceler au début de la guérison de l’entéroptose, le degré de ptose du rein restant le même.

L’excès de tension de l’abdomen est un obstacle qu’on peut lever avec un purgatif. La tension de l’abdomen n’est pas seulement un obstacle à la constatation de la mobilité du rein, elle est encore une cause d’erreur dans l’appréciation du degré de cette mobilité. Il m’est arrivé dans quelques cas de trouver, après 6 à 8 jours d’un traitement dans lequel étaient remplies les indications de favoriser la désobstruction de l’intestin et du foie, une néphroptose du 3® degré, alors qu’au premier examen je n’avais senti qu’une pointe de néphroptose. En si peu de jours il me paraît impossible que la différence soit due à d’autres causes qu’à une différence d’accessibilité du rein à travers les organes interposés. La preuve en est d’ailleurs dans ce fait que, si on laisse le ventre se ballonner à nouveau, la néphroptose du 3® degré redevient une néphroptose du 1®^ degré. Aussi, dans le classement de mes cas, n’ai-je jamais fixé le degré de ptose qu’ après plusieurs examens et lorsque les causes d’erreur me semblaient toutes écartées.

SIGNES OBJECTIFS

L’h3rper«»sthésie cutanée, la sensibilité au chatouillement, peuvent rendre impossible l’accès du rein. Le moyen le plus pratique de tourner la difficulté c’est, de même que dans l’examen laryngoscopique on le fait pour l’application du miroir afin d’éviter les reflexes nauséeux, d’appliquer d’emblée les mains à la place qu’elles doivent occuper, place que nous allons ' bientôt préciser. Peut-être évitera-t-on ainsi cette contraction reflexe des muscles de la paroi qui rendrait toute recherche superflue.

Enfin, un dernier obstacle que l’on aurait peine à admettre a priori ei surtout à croire invincible, c’est la respiration da type thoracique : au lieu que ce soient les viscères qui s’abaissent et fassent proéminer l’abdomen pendant le .mouvement d’inspiration, c’est le thorax qui se relève et ce type féminin de la respiration se rencontre quelquefois chez l’homme. On réussit souvent, en lui en montrant l’exemple, à faire changer au malade son type respiratoire, mais parfois tout ce qu’on peut arriver à obtenir de lui, c’est qu’il fasse gonfler son ventre par un effort, et alors on peut encore moins le palper à cause .de la rigidité de la paroi. Chez de tels sujets, il est inutile d’iiisister, il faut remettre à une autre séance et se contenter, en guise de diagnostic objectif, de placer en marge de ses notes un point d’interrogation motivé.

Conditions défavorables du fait du médecin. — Les obstacles apportés par le malade à la constatation chez lui d’un rein mobile sont, relativement à la fréquence des cas, insignifiants en comparaison de ceux que le médecin se crée à lui-même ou qu’il ne sait pas éviter. La seule cause de ce genre d’obstacles réside dans une connaissance imparfaite des caractères de la mobilité du rein et des moyens de la dépister. Les chapitres précédents ont eu pour but d’analyser cette mobilité dans tous ses détails et de mettre ainsi en lumière les écueils que devait rencontrer la palpation. Le « procédé néphroleptique » avec sa technique spéciale, motivée par tous ces écueils, donne le seul moyen de les éviter.

PALPATION DU REIN

Le médecin, qui explore l’hypochondre ou le flanc pour y déceler la mobilité du rein, ignore si le rein est mobile; il ignore, dans le cas où le rein serait mobile, quel siège il occupe. Il peut méconnaître le rein mobile du flanc, s’il n’a eu soin de donner de la résistance, soit au plan lombaire pour rendre plus manifeste le relief du rein sur ce plan, soit au plan sous-hépatique pour éviter d’y refouler le rein. Il peutje méconnaître encore si, en déprimant la paroi abdominale sur une surface trop restreinte dans le voisinage du rein, il a fait glisser en dehors des doigts et s’échapper latéralement cet organe. S’agit-il du rein mobile de l’hypochondre ? Il le méconnaîtra s’il oublie de faire faire un mouvement d’inspiration, si, pendant ce mouvement, il n’a placé ses mains de telle sorte que le rein dans son mouvement d’abaissement ne puisse passer à côté d’elles, ou, dans son mouvement de bascule, osciller au-dessus d’elles; il le méconnaîtra s’il oublie que le rein peut n’être accessible que par la moitié ou le tiers de sa surface, ou seulement par l’extrémité de son pôle inférieur. Enfin il fera des erreurs de diagnostic si, au lieu de donner une importance prépondérante aux caractères de la mobilité, il s’attache trop exclusivement à ceux tirés du siège, de la fornae, de la consistance, de la sensibilité de la tumeur mobile. Ges derniers caractères sont certes importants, mais ils ne doivent intervenir que comme appoint, après ceux, bien autrement spécifiques, de la mobilité.

b. Siège.

Il est dit couramment par les auteurs que le rein mobile peut être rencontré dans tous les points de la cavité abdominale (Richet) où il est possible de loger un organe du volume du rein. Or une telle assertion, bien propre à entraîner des erreurs de diagnostic, n’est conforme, ni à l’anatomie, ni même à la clinique. Le déplacement du rein a pour limites celles que lui imposent ses moyens de fixation ; de l’étude que nous avons faite de ces moyens, il résulte que : 1° le rein ne

SIGNES OBJECTIFS

dépasse jamais en dedans le plan médian de la cavité abdominale ; 2“ il ne dépasse jamais en bas le plan horizontal passant par les épines iliaques antérieures et supérieures. Cliniquement, on ne,le rencontre pas au-delà de ces limites extrêmes.

■ Si donc le rein est trouvé en dehors des limites que nous venons de fixer, ou bien on a fait confusion avec quelque tumeur, ou bien il s’agit d’une ectopie congénitale, h'ectopie congénitale est rare et son caractère distinctif essentiel, en dehors de la- question de siège, qui doit mettre à l'abri de toute confusion avec le rein mobile, c’est que le rein congénitalelùent ectopié... n’est pas mobile. J’en ai observé deux cas à la salle d’autopsies. Dans l’un, que j’ai cité déjà ailleurs (1), il s’agissait de cette anomalie désignée sous le nom de rein en fer a cheval, et dans laquelle les deux reins sont fusionnés en un ' seul, qui se trouve couché sur la région lombaire à l’entrée du promontoire. Je le rencontrai au laboratoire de médecine légale de M. Lacassagne, chez un suicidé, sur une série de 50 autopsies que j’avais étudiées au point de vue de la topographie des viscères abdominaux. Quant au second, il s’agissait d’un malade d’hôpital se plaignant de douleurs abdominales et chez lequel on trouvait à la palpation, qu’il me fut donné de pratiquer, une tuméfaction assez mal circonscrite, de consistance plutôt pâteuse, peu sensible, de la largeur d’une mandarine, peu mobile, siégeant au-dessous de l’ombilic, un peu à droite de la ligne médiane et dont on aura une idée suffisante si j’ajoute que chacun des diagnostics suivants avait pu être soutenu par l’un des nombreux et distingués médecins qui l’avaient examiné : rein mobile, ectopie congénitale, tumeur du mésentère, myome du grand droit antérieur. Le malade fut opéré et on lui enleva un lipôme du mésentère ; à l’autopsie on trouva que, sous ce lipôme, se cachait décidément le rein droit congénitalement ectopié et que c’était bien lui qui formait la tumeur constatée pendant la vie. Il avait été méconnu même pendant l’opération.

(1) F. Gléstaed. — De la nèphreetnmie dans la maladie du rein mobile. Lyon Médical, 1886, 20 déc., p. 509.

' PALPATIOÎ} DU REIN

Non-seulement le rein mobile ne peut s’écarter de certaines limites prévues par l’anatomie, mais il s’en faut beaucoup qu’il les atteigne dans tous les cas. L’étude de sa mobilité respiralaire, de ses degrés, de sa trajectoire, apprend qu’on doit le chercher, soit dans le flanc, soit dans rhjpochondre,et qu’il se trouve sur l’un ou l’autre des points d’une ligne qui, partant en haut du point le plus élevé, le plus profond et le plus interne de l’hypochondre, descend en bas, en avant et en dehors, pour se terminer un peu en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure. A mesure que le rein s’abaisse en suivant cette ligne, son axe longitudinal se déplace de telle sorte qu’il est désormais dirigé de haut en bas et de dehors en dedans en se rapprochant de plus en plus, mais sans jamais l’atteindre, de l’horizontale, et que le hile du rein regarde toujours en haut et en dedans.

La fréquence relative des variétés de siège du rein, suivant qu’il occupe au début du mouvement d’inspiration tel ou tel point de sa trajectoire, sera appréciée d’après la statistique suivante, que j’ai publiée en 1887 (1) et qui se trouve être naturellement, puisque l’on ne connaissait pas encore les degrés de mobilité du rein, la première dans laquelle il soit fait mention des variétés de siège du rein mobile, comme base de classification ;

<c Sur 148 cas de rein mobile, il y a 131 femmes et 17 hommes.

Néphroptose des et 2® degrés. 62 cas : 47 femmes, 15 hommes.

Néphroptose droite . 126 cas : 110 femmes, 16 hommes.

— gauche . 3 — 3 — » —

— double . 19 — 18 — 1 —

(1) Glékaed. — Neurasthénie gastrique, etc. Prov, méd,, 1887.

SIGNES OBJEGtiFS

Dans les séries suivantes que j’ai successivement publiées depuis, en 1889 (1) avec 67 cas nouveaux de néphroptose, en février 1893 (2) avec 266 cas inédits, enfin en décembre 1893 (3) avec 56 cas encore, et qui portaient à cette dernière date à 537 cas le total de mes observations de rein mobile, les proportions relatives au degré, c’est-à-dire au siège du rein mobile, ont été trouvées analogues ; elles ont d’ailleurs été confirmées par tous les auteurs (Ewaldj Küttner, Hilbert, Mathieu, etc.)

Voilà pour ce qui est relatif aux variations en hauteur du siège du rein ; quand aux variations en profondeur de ce siège, nous dirons seulement ceci :

Il est extrêment rare que le siège du rein mobile soit assez superficiel pour qu’on puisse, à la palpation unimanuelle par la paroi antérieure de l’abdomen, et à plus forte raison à l’inspection, soupçonner son ectopie. Si le prétendu rein ectopié fait une saillie visible sous la paroi du flanc, si même par la palpation antérieure seule on croit percevoir son relief, il est rare qu'il s’agisse d’un rein mobile (à part le cas de tumeur bien entendu), c’est, neuf fois sur dix, un lobe déformé du foie ou une tumeur de la vésicule biliaire, que l’on voit ou que l’on perçoit avec la main.

c. Forme, volume.

« Tuméfaction oblongue, disent les auteurs, en forme de haricot, dont les deux extrémités sont convexes, ainsi que le bord externe, tandis que le bord interne présente une dépression correspondant au hile », telle est la description qui est reproduite partout ; la plupart ajoutent encore, depuis que l’a dit Frerichs, que « l’on peut arriver à sentir les battements de

(1) Glknabd. ' — Eæploration manuelle du rein. Gazette hebd., 22 février 1889.

(2) Glbnaed in Monteuuis. — L’entéroptose. Baillière, 1894.

(3) F. Glénasd. — Néphroptose et entêroptose. Bull. Soc. Méd. Hôp. 22 déc. 1893.

PALPATIOK DU REIN

l’artère qui pénètre dans le hile du rein ». Il- est évident qu’une pareille description ne pouvait être justifiée que lorsqu’une seule variété de rein mobile était connue, le rein mobile de la fosse iliaque, le rein mobile classique. Il importe, aujourd’hui que l’on connaît le rein mobile de l’hypocbondre avec ses trois variétés, d’oublier une description qui peut être une grave source d’erreurs. Si nous nous reportons en effet à la statistique précédente, nous voyons quelle ne peut être exacte que dans 5 cas sur 148 ou dans 3,3 7o seulement des cas de rein mobile, c’est-à-dire dans la néphroptose du 4® degré, le rein mobile delà fosse iliaque. C’est la seule condition qui permette de retrouver, à la palpation, la forme anatomique du rein. J’ui toujours vainement cherché à seniivlQ pouls rénal, signalé comme caractère diagnostique par la plupart des auteurs, on conçoit que cela soit possible théoriquement.

Pour toute autre variété que la néphroptose du 4® degré, il faut renoncer à chercher son signe diagnostique dans la forme « phaséolique » {phasiolos, haricot) de la tumeur mobile ; qu’il s’agisse des 3®, 2® ou l®"" degrés, on ne perçoit qu’une faible partie, la moitié au plus, du rein. C’est donc sur d’autres caractères qu’il faut s’appuyer et nous verrons que, même pour la néphroptose du 4® degré, la forme n’est qu’un caractère accessoire du diagnostic, si on la compare à d’autres signes d’une valeur d’identité beaucoup plus grande.

Il n’en est pas moins vrai que c’est une présomption en faveur du rein, si la tumeur mobile a la forme ovale, le volume ou l’épaisseur de la partie du rein perceptible au degré de ptose où il est rencontré, qu’il s’agisse de son pôle inférieur dans le 1®’" degré, de sa moitié inférieure dans le second, ou, dans le 3®, de la distance qui sépare du hile le bord externe du rein, c’est-à-dire de Pépaisseur transversale de l’organe.

Dans aucun cas la tumeur mobile formée par le rein ne peut présenter en un point quelconque un bord qui forme arête ; ce caractère, dont l’existence suffit à faire exclure le

rein, est parfois le seul qui permette d’éviter la confusion entre le rein mobile et le foie ou la rate, il y faut toujours penser pour le chercher, et le chercher par le a procédé du pouce » qui seul permet de le trouver, lorsque le diagnostic différentiel est hésitant sur la nature de la tuméfaction perçue. Si le procédé du pouce découvre une arête sur le bord interne de la tumeur mobile, la tumeur n’est pas formée par le rein, elle est formée par le foie à droite, ou la rate à gauche.

d. Consistance. ' '

La consistance du rein est un caractère important à relever, car il est un cas où il peut être appelé à lui seul à trancher le diagnostic, alors que la tumeur mobile a tous les autres caractères du rein, sans cependant être un rein : c’est dans le cas de ce que j’ai désigné sous le nom de « tumeur stercorale de la première anse transverse ». La consistance du rein est un peu élastique, dans sa couche superficielle, si on le comprime légèrement, et rénitente dès que la pression augmente ; la consistance du foie qui est identique à celle du rein donne souvent lieu à la confusion entre le lobe droit déformé et le rein mobile. Ici la valeur diagnostique tirée de la consistance, se trouve en défaut, tant il est vrai que les signes pathognomoniques sont rares et que la valeur d’un caractère isolé n’est que relative le plus souvent.

e. Sensibilité.

Tous les auteurs sont encore d’accord pour- écrire que le rein est sensible, bien plus, qu’il possède une sensibilité pour ainsi dire spécifique, comparée par certains (1) à celle du testicule. <s Cette tumeur (le rein mobile), dit Lancereaux (2), est douloureuse, la pression et le déplacement y produisent des

(1) Geetbabdt. — Lehrbueh der Auseult. und Perc. Tubingen. 1884.

(2) Lakcebeaux. — Art. Rein. dict. Dechambre. 1876.

PALPATION DU REIN

sensations de tiraillements et peuvent amener des lypothymies surtout aux époques menstruelles. » Trousseau (1) utilisait pour le diagnostic cette sensibilité à la pression en la comparant à celle provoquée par la pression de la région rénale du côté opposé. « La palpation est le plus souvent douloureuse » dit Landau (2). Newmann (3) écrit que la palpation provoque « a sickenig and peculiar faint sensation, frequently accompanied by pain shooting down the thigh and lower part of. abdomen ». En revanche, Eichorst (4) et Guyon (5) admettent que le rein n’a aucune sensibilité à la pression lorsqu’il est normal. Déjà en 1887 (6) j’avais soutenu que le rein mobile est absolument indolent. Je ne puis que confirmer aujourd’hui cette assertion.

La contradiction à cet égard -entre les auteurs me paraît pouvoir être facilement expliquée. Le rein mobile n’est, à mon avis, sensible à la pression que dans trois conditions : a. s’il est malade ; h. si, au lieu du rein ou en même temps que le rein, on a comprimé un lobule sensible du foie ; c. si la palpation a été faite sans délicatesse.

a. Lorsque le rein peut être bien isolé par la palpation des autres éléments siégeant dans Thypochondre et que la palpation est pratiquée avec fiouceur, le nombre des cas dans lesquels il est indolent, relativement à ceux où l’on provoque de la douleur, est tellement grand, que la sensibilité, provoquée exceptionnellement dans quelques cas, doit être considérée comme anormale, et par conséquent morbide ; alors il s’agit de pyélite concomitante (Dickinson), d’hydronéphrose (Landau), ou de

(1) Trousseau. — Clin.de VHôtel-Dieu. T. III. 3= édit. 1865.

(2) Landau. — Die Wanderniere der Frauen. Berlin. 1881.

(3) Newmann. — On Malposition of the Kidney. Glasgow Med. Journ. 1893.

(4) Eichobst. — Traité de diagnostic médical. Trad. Marf an- Weiss. Paris 1890.

(6) Guyon. — Loc. cit. et Récamieb. Loc. cit.

(6) Glénabd. — A propos d’un cas de neurasthénie gastrique. 1886 ,

SfGNES OBiECTÏPS

congestion. Que l’oii cherche parmi les autres symptômes et l’on trouvera certainement, dans l’examen' des urines p. e., la preuve d’un état pathologique du rein.

h. Il est extrêmement fréquent que l’on prenne le lobe déformé et sensible du foie pour un rein mobile. Cette confusion est presque inévitable si l’on néglige de recourir, pour trancher la question, au « procédé du pouce » que je recommande pour la palpation du foie dans ces cas difficiles. Il est encore plus fréquent que l’on méconnaisse le foie — car ici le procédé du pouce est indispensable — dans les cas où le rein mobile existe, mais se trouve coiffé par une languette sensible du lobe hépatique allongé. Or, grâce aux procédés de palpation qui permettent si bien de spécifier les organes et de les isoler, lorsqu’ils se présentent simultanément aux doigts, j’ai toujours" trouvé que, une fois écarté du lobule hépatique qui le coiffait, ■ le rein ne présentait plus la sensibilité qu’un examen plus sommaire avait été tentp de lui attribuer. Ajoutons à cela que la sensibilité hépatique à la pression est traduite par le malade en termes différents de ceux par lesquels il trahit la sensibilité rénale : celle-ci, lorsque le rein est sensible, est toute locale, comparée à une « piqûre », quelquefois avec irradiation rétrolombaire, elle cesse dés que cesse la pression; la douleur hépatique provoquée est locale, il est vrai, mais le plus souvent présente des irradiations à l’épigastre ou au sein droit, provoque toux, nausées, constriction à la gorge, elle gêne la respiration et persiste souvent longtemps après la palpation. Nous’ reviendrons sur ce point à l’occasion de la palpation du foie, qui cependant, lui aussi d’ailleurs, je m’empresse de le dire, est loin d’être toujours sensible à la pression.

c. Enfin, qu’il s’agisse ou non du rein mobile, lorsque l’on ne possède pas bien la technique de palpation de l’hypochondre et que l’on remplace l’adresse par la force ; que, au lieu d’amener, par le mouvement d’inspiration et le relèvement de la région lombaire, l’organe sous la main qui lé palpera, on le cherche- rudement et profondément sous les côtes, il est

tALPATÏON DÜ REm

incontestable que ce puisse être une cause de malaise pour le sujet examiné. Il ne faut pas attribuer au rein mobile cette douleur provoquée, qu’une simple rectification dans la position des mains peut facilement éviter.

La palpation néphroleptique est facile à exécuter, elle doit être absolument indolente, mais, comme en toute chose, il faut, pour opérer et juger lestement, cz7o et jucundè, une certaine habitude; ce n’est pas du premier coup que le médecin, même le plus instruit, s’il ne s’y est exercé, pourra cathétériser la trompe d’Eustache ou diagnostiquer à l’ophtalmoscope une atrophie de la papille, alors que rien n’est plus simple pour des mains expérimentées.

Les seules sensations que j’aie relevées chez mes malades, en dehors des conditions anormales qui précèdent, sont, les suivantes: au moment où l’on comprime le rein, sensation de « pression de corps dur », de « pression d’un os », etc., et, au moment où on le laisse échapper, sensation de « boule qui saute», de tendon, de « nerf », de « glande » que l’on fait sauter, bref, une sensation de ressaut, et c’est tout. Ce n’est pas là ce qu’on appelle sensibilité à la pression.

f. Mobilité,

Le rein dont les connexions rénosurrénales sont distendues ou rompues est devenu, de ce fait, mobilisable, c’est-à-dire suscèptibie de déplacement. Ce déplacement peut être réalisé par trois causes : le mouvement imprimé par la pesanteur,, le mouvement respiratoire, les mouvements communiqués par les mains à travers la paroi abdominale. Nous avons démontré plus haut que le mouvement respiratoire mobilisait le rein en l’abaissant et que cette mobilisation du rein par la respiration traduisait toujours une disposition anatomique anormale. Ici nous envisagerons, au môme titre que les autres genres de mobilité, la mobilité respiratoire en tant que caractère objectif du rein mobile.

1° Mobilité imprimée yar la pesanteur. — Le rein mobile se déplace suivant les différentes altitudes du corps ; c’est, dans tous les cas, en s’abaissant et se portant en avant, car sa loge normale est le point le plus élevé et le plus profond qu’il puisse occuper dans l’abdomen ; mais ce point, qui dans la station debout est le plus élevé, se trouve être, dans le décubitus dorsal, le point le plus déclive' de telle sorte que, par le seul fait de la pesanteur, à moins qu’un autre organe (le foie) n’ait pris sa place, le rein retombe dans sa loge normale lorsque le malade est couché sur le dos. De là, avant que l’on connût l’influence des mouvements respiratoires, le conseil donné par tous les auteurs de favoriser l’accès du rein à l’exploration en donnant au malade l’attitude, soit de la station debout ou assise, soit de la station genucubitale, soit du décubitus sur le côté opposé à celui examiné; de la encore le conseil de palper le rein, après une marche et non le matin au réveil dans le lit; à.ce propos, je citerai le cas d’une de mes malades, dont le rein, qu’elle savait mobile, se déplaçait, prétendait-elle, tous les matins à quatre heures, la réveillait et la maintenait éveillée pendant une à deux heures. L'occasion se présenta pour moi, alors que j’avais été appelé à soigner une crise chez une de ses voisines de chambre d’hôtel, de vérifier ce fait, qui d’ailleurs m’avait été signalé par d’autres malades. Je trouvai bien, en effet, yers quatre heures du matin, une tuméfaction saillante et ovoïde; du flanc droit, mais il me fut facile de vérifier qu’il s’agissait d’une occlusion gazeuse du cæcum : la tumeur était située plus| bas que le rein, visible à l’œil nu, sonore, elle se déplaçait avec ^gargouillement par le massage. Quant au rein, c’était une néphroptose du 3® degré, il n’avait pas quitté sa loge nt ne pouvait; en être expulsé et être perçu par les doigts que grâce au mouvement d’inspiration. J’ai déjà signalé, en parlant du cæcum, la possibilité de cette erreur de diagnostic. /

L’observation de ce fait, au premier abord contradictoire avec la notion commune, confirmait au contraire ce caractère de la mobilité rénale d'obéir aux lois de la pesanteur. |

Je me suis expliqué, en traitant de la palpation générale de l’abdomen, sur le^ raisons qui, en dépit de Faction de l,a pesanteur, rendaient infiniment préférable à toute autre attitu^ le décubitus dorsal. Ces raisons sont encore plus valables pour le rein. Il s’éloigne de sa loge dans la station debout ou assise ou genucubitale, c’est certain, mais il s'en éloigne beaucoup moins que sous l’influence d'une profonde inspiration et, dans un cas comme dans l’autre, son accessibilité aux mains est bien moins grande que dans le décubitus dorsal. Je ne ferai d’exception, et seulement en faveur du décubitus latéral du côté opposé au rein mobile, que pour certains cas de ventres gros et flasques ; dans des cas pareils, la masse abdominale, en se rejetant vers l’autre bypochondre, dégage l’abord de Fhypochondre dans lequel on cherche le rein ; une autre exception doit être faite pour les cas où le foie déformé projette au-devant du rein un lobe droit, large et épais: il peut arriver qu’en faisant pencher le foie du côté opposé on trouve le rein derrière et en dehors de lui. Ces cas sont rares,

■ le décuhitus dorsal donne presque toujours des enseignements parfaits, à condition que l’on sache bien, avec les mains, utiliser^ la mobilité respiratoire ; la mobilité par' la pesanteur reste un caractère d’une utilisation des plus restreintes pour le^ diagnostic.

2° Mobilité respiratoire. — La mobilité respiratoire du rein n’est un signe objectif qu’à la condition d’être perçue, ce n’est un signe du rein mobile qu’à la triple condition, que cette mobilité ait des caractères différents de ceux présentés par la mobilité respiratoire d’autres organes, que l’on connaisse ces caractères spéciaux et que l’on sache les discerner par la palpation. Ce qu’il importe de se rappeler ici c’est que, pour le rein mobile du flanc, la mobilité respiratoire n’existe que si l’on a, au préalable, remonté le rein dans la sphère d’action du diaphragme, et que, pour le rein mobile de Fhypochondre, le rein n’est accessible et perçu que si l’on a fait faire au préalable un mouvement d’inspiration au malade. Ce n’est que dans des cas

SIGNES OBJECTIFS

très rares (et cette rareté explique l’opinion classique que le rein n’est pas mobilisé par la respiration), que l’on trouve le rein dans un siège intermédiaire au flanc et à l’hypochondre, c’est même le seul cas qui permette d’abord d'e percevoir le rein, puis de constater (comme le dit Lancereaux dans sa description) son abaissement pendant l’inspiration, sans avoir eu à le refouler préalablement sous le foie. Le fait, signalé partout, que les mouvements brusques du tronc, parmi lesquels la secousse latérale, l’effort, la toux, l’éternuement, etc., en déplaçant le rein mobile, permettent de le « saisir au vol», est le résultat de son abaissement inspiratoire pendant l’effort.

Rappelons enfin que la mobilité respiratoire abaisse le rein dans une direction différente, suivant qu’il est à tel ou tel degré de son prolapsus et que, si la trajectoire générale du prolapsus du rein, en ce qui concerne son centre de figure, est dirigée en bas, en dehors et en avant, la direction, imprimée à chacun de ses degrés de ptose par la résultante des forces combinées du diaphragme et des agents de fixation, est rectiligne pour le premier degré, curviligne pour les trois autres degrés. Ges notions sur les caractères objectifs de la mobilité respiratoire sont indispensables pour la réalisation d’une technique de palpation qui attend autre chose de l’abaissement respiratoire que la chance de « saisir au vol » le rein pendant sa migration'et doit, au contraire, s’arranger pour le « prendre à l’affût » dans tous les cas où il est mobile.

3° Mobilité manuelle. — La mobilité manuelle du rein, c’est-à-dire la possibilité d’imprimer au rein des mouvements avec les mains, est un des caractères fondamentaux du rein mobile, qu’il siège dans l’hypochondre ou dans le flanc. Mais ce caractère ne lui est pas exclusif et d’autres tumeurs que le rein peuvent être trouvées mobilisables par les mains dans l’hypochondre ou le flanc. Néanmoins la mobilité manuelle doit être étudiée avec soin, La mobilité manuelle du rein mobile du flanc, qui était la seule connue, est partout décrite avec un grand luxe de détails : mobilité dans le sens latéral, mobilité

dans le sens vertical, dans le sens antéropostérieur. Tantôt c’est le degré d’étendue de cette mobilité qui sert de base à la distinction entre les deux variétés, « rein mobile », « rein flottant » (variétés portées au nombre de trois par les auteurs qui y ajoutent l’ectopie fixée ou congénitalement fixée), tantôt (Guyon) ces deux variétés sont distinguées parce que dans l’une (« le rein mobile »), prédominent les mouvements antéropostérieurs (mobilité lomboabdominale et abdominolombaire de Guyon), que, dans l’autre (« le rein flottant »), s’accusent en même temps les mouvements verticaux et de latéralité (mobilité abdominale de Guyon). C’est la mobilité de bas en haut ou verticale qui est encore désignée sous les noms de « réductibité, refoulement, reposition (du rein dans sa loge) » ; à ce caractère de mobilité manuelle qui consiste à remonter le rein, j’ai ajouté celui-ci, que, si oh laisse alors les mains en place et qu’on fasse inspirer profondément le malade, le rein refoulé s’abaisse de nouveau entre les doigts.

Cette description du caractère de mobilité manuelle du rein mobile est bien appropriée au rein mobile du flanc, au rein mobile classique, mais elle doit être modifiée pour le rein mobile de l’hypocbondre. Pour que le rein de l’hypochondre soit atteint par les doigts, il faut qu’il soit, avons-nous vu, ramené en avant par une main placée sous la région lombaire et abaissé par le diaphragme. Dans ces conditions il a perdu sa mobilité antéropostérieure et sa mobilité latérale, toutes deux d’ailleurs déjà restreintes par le fait que le rein est peu ectopié, ses moyens de fixation peu distendus. C’est donc surtout dans le sens vertical qu’il faudra rechercher les signes et Tétendue de cette mobilité, si réduite soit-elle. Il importera dès lors, pour n’en rien perdre, non-seulement de palper le rein a partir du moment où il commence à s’abaisser jusqu’à la fin de son excursion, mais encore de remonter les doigts en sens contraire, pour les abaisser ensuite quand le rein remontera pendant l’expiration. Comme le rein est un

SIGNES OBJECTIFS

corps orbe et glissant, le mouvement que lui impriment les doigts sera accentué par le glissement du rein sous leur pression, lorsqu’elle atteindra le rein dans le voisinage de l’un de ses bords supérieur ou inférieur. C’est ainsi que l’on arrivera plus facilement, en pressant le rein au voisinage de son bord supérieur, au sillon de dépression qui correspond au hile du rein (néphroplose du 3® degré), et alors on se rendra compte que la tumeur mobile est retenue en haut et en dedans ; c’est ainsi que l’on sentira au moment où l’on presse le rein au voisinage de son bord inférieur, glisser de bas en haut entre les doigts le pôle inférieur (ou le bord convexe) avec un ressaut brusque. Ce ressaut brusque, qui caractérise ce que j’ai appelé « l’échappement du rein » est le seul signe de mobilité manuelle de la néphroptose du l®"" degré. Il est précieux nonseulement pour le diagnostic de cette variété, mais aussi pour toutes les autres variétés de néphroptose, à la mobilité desquelles il ajoute un des meilleurs signes. D’autres organes que le rein peuvent « ressauter » lorsqu’on pince leur extrémité inférieure, mais il n’en est pas qui ressaute avec la même légèreté, dans la même direction.

La mobilité manuelle doit donc être exactement combinée avec la mobilité respiratoire pour accentuer le mouvement vertical du rein de l’hypochondre et en faire un signe diagnostique. Mais sa valeur, dans l’étude de quelque variété que ce soit du rein mobile, se trouve compromise par la mobilité même du rein et par sa forme ovale, qui, toutes deux le rendent si fuyant. Il ne suffit pas de constater « au vol » un corps mobile dans l’hypochondre ou le flanc pour poser le diagnostic de rein mobile, il ne suffit pas de palper au hasard l’abdomen pour y déceler la présence d’un corps mobile. Si la pression de la main ne tombe pas exactement sur le rein mobile, il fuit sans qu’on l’ait perçu ; si on ne peut le retenir entre les mains ou tout au moins l’y faire revenir à volonté, il est possible qu’il ne s’agisse pas d’un rein ; car tous les auteurs sont d’accord pour dire que, avec le procédé classique de palpation du rein mobile, il

faut en réalité surprendre le rein pour arriver à le tenir et que même, si après l’avoir tenu on le laisse échapper, on peut avoir toutes les difficultés du monde à le retrouver ceci est rigoureusement vrai avec l’ancien procédé de palpation, mais cesse de l'être avec le procédé nouveau que je recommande et dont il importe, par conséquent, de minutieusement régler la technique d’application .