I. Premier temps. « Affût

Placer les mains « à l’affût », et pour cela :

1° Avec la main gauche, soulever la région lombaire (a).

Les quatre derniers doigts de la main gauche, surtout les trois derniers [h), exactement juxtaposés, leur extrémité dirigée vers la colonne ; la main placée de telle sorte que le médius soit appliqué parallèlement au rebord costal postérieur et immédiatement au-dessous de lui (c) et que son extrémité atteigne l’angle lombocostal, de suite en dehors de la masse sacrolombaire droite (d!) ; le pouce gauche laissé en abduction, indépendant dans ses mouvements (e), de telle sorte qu’on puisse le placer en opposition sur le flanc.

(a) La région lombaire doit être soulevée avec fermeté et maintenue soulevée uniformément, solidement, pendant toute la durée de la palpation. La main gaücbe répond ici à la triple indication : 1" de ramener le rein en avant pour le placer dans la sphère d’action du diaphragme ; 2" de le rapprocher de la main droite qui est appliquée sur- la paroi antérieure de l’abdomen ; 3“ de donner de la rigidité au plan postérieur sur lequel la main droite aura à chercher le relief du rein. ^ fTiJ Le médius est le plus long des doigts et celui auquel le pouce pourra être le plus aisément opposé, dans la supination où se trouve placée la main.

(ej Cette position est nécessaire pour que la pression ne , s’exerce qu’à travers les parties molles sousiacentes au rebord costal : 1° afin que la main puisse soulever davantage d’arrière en avant la région lombaire ; 2° afin que le bord interne du pouce, laissé en dehors et dirigé en haut, puisse, plus profondément que si, à sa naissance, il buttait contre la cage thoracique, déprimer la partie latérale du flanc et permettre ainsi à l’extrémité du médius de se placer en arrière, plus près de la masse sacrolombaire.

(dj Le rein, à son 1" degré de ptose, n’est accessible que dans une petite étendue de l’angle lombocostal.

(e) Dans la palpation classique le pouce reste inutile, juxtaposé à l’index.

2“ Avec la main droite, déprimer la paroi antérieure de l’abdomen, en dedans (a) du siège présumé du rein mobile.

Les quatre 'premiers doigts de la main droite juxtaposés (è), leur extrémité dirigée en haut et en dehors sur le flanc droit, la main placée de telle sorte que les phalangettes ali-

PALPATION DU REIN

gnées puissent exercer par leur paume (et non par leur extrémité) (c), et à la fin de chaque mouvement d’expiration du malade, une pression (c?) sur les points successifs, en commençant par en bas, d’une ligne passant un peu à droite de l’ombilic et obliquement dirigée du milieu du pli de l’aine à l’appendice xyphoïde.

(a) La pression exercée par les mains sur l’abdomen, en dedans du siège présumé du rein, a pour résultat de le faire glisser en dehors et répond à la triple indication :* 1° de s’opposer à la mobilité latérale du rein : celui-ci, limité dans son déplacement en dehors par la traction de son pédicule, dans son déplacement en dedans, par la pression qu’exerce la main, n’aura plus que la mobilité verticale ; 2“ d’empêcher le mouvement de bascule du rein pendant son déplacement vertical : le pôle inférieur ne trouvant pas d’issue en dedans sera obligé de descendre en dehors au lieu de remonter en dedans : sa piste sera rectifiée ; 3“ de rendre le rein, en le portant en dehors, plus accessible à la préhension par les doigts de la main gauche (médius en arrière, pouce en avant) ; ceux-ci retenus par la paroi latérale qu’ils embrassent, ne peuvent se porter suffisamment en dedans, vers la colonne.

(T)) IV n’y a pas lieu d’utiliser le pouce de la main droite.

(e) Pour éviter la contraction de la paroi.

Cd) La main droite, dans la palpation néphroleptique, doit seulement déprimer la paroi antérieui’e de l'abdomen et noni, comme dans la palpation classique, chercher en même temps le rein. La çression exercée doit être faite toujours graduellement, mais assez fermement pour rapprocher autant que possible la paroi antérieure de la paroi lombaire. La force de pression exercée sur l’abdomen par la main droite, sera d’autant moins nécessaire que la région lombaire sera plus fortement soulevée par les derniers doigts de la main gauche. On conçoit que les mains perdent en tact ce qu’elles dépensent en force et combien un brusque effort nuirait à la recherche d’un organe aussi glissant et fuyant que le rein dans l’abdomen.

CeJ La situation et la direction de cette ligne ont été indiquées

5ar l’anatomie et surtout par la clinique (voir la fig. p. 556 Ree. Jutr. 15 septembre 1895) ; en pressant sur letmjet ae cette ligne, on fera toujours glisser le rem en dehors. Le point d’application de la pression sera placera successivement, tant que la main gauche aura pas rencontré le rein, de bas en haut sur les divers points de cette ligne. Le rein est d’autant plus facilement accessible qu’il est placé plus bas.

3® Avec le pouce gauche déprimer la paroi antérieure de l’abdomen au-dessous (a) du siège présumé du rein mobile.

pulpe du pouce paifcÂe regardant dh'ectement en arrière, l’extrémité du pouce dirigée en haut et en dedans, placée tout

SIGNÉS OBJECTIFS

près de l’extrémité de la main droite (qui déprime la paroi antérieure) et dans le prolongement de son axe (b), et pouvant exercer, en même temps que la main droite, et à la fin de chaque mouvement d’expiration du malade, une pression sur les points successifs, en commençant par eu bas, d’une ligne parallèle à la ligne de pression de la main droite et située un peu en dehors et en haut de cettè ligne.

fa) La pression excercée par le pouce au-dessous du rein a pour résultat de le faire glisser en haut et répond à la triple indication : 1“ d’étre assurément sur la piste du rein dont la mobilité verticale est seule conservée ; 2° de le rencontrer sûrement pour

Eeu-qu’il s’abaisse sous l’influencé de l’inspiration ; 3“ de pouvoir î saisir, le pincer, pendant sa descente, entre les quatre derniers doigts ' le médius) de la main gauche, qn arrière, et le pouce gauche,en avant:

(b) Le rein se trouvant, par la pression de la main droite, repoussé en dehors et en ha-ut, son pôle inférieur sera forcément’ au niveau ou au-dessus de l’extrémité des doigts de cette main. En* se plaçant en ce point, le pouce sera donc au niveau ou audessous du rein.

Ainsi placés dans un premier « temps » de la palpation, les doigts sont à « V affût ».

IL Deuxième temps. « Capture ».

Saisir (pincer) le rein à la fin de l’inspiration et pour cela :

Les mains étant solidement en place, commander au malade un • mouvement de profonde inspiration et, à la fin de ce mouvement, augmenter subitement la pression exercée à travers la taille par les doigts de la main gauche placés en opposition, la main droite restant immobile dans la pression qu’elle exerce.

A. — Les doigts de lamain gauche (a) ne perçoivent, pendant l'inspiration, aucun changement de consistance .dans le flanc. — Alors, transposer simultanément le pouce gauche et là main droite (ô), de bas en haut (c), par déplacements successifs, en profitant de chaque mouvement d’expiration {d), sur la ligne de pression répondant à la trajectoire du rein, jusqu’à ce

PALPATION DÛ REÏN

que les doigts’ se trouvent sous l’extrémité de la 9® côte droite (e). Là, si un dernier mouvement de profonde inspiration n’amène aucun changement, on concluera =

Il n’y a pas de ptose (/).

(a) La main droite ne doit, en aucun cas, rien percevoir, car elle doit être placée en dedans de la piste de descente. Si la main droite perçoit quelque chose, c’est (ju’elle a été mal placée ; il faut alors la reporter un peu vers la ligne médiane afin d’être sûr que la ptose passera non-seulement en dehors de la -main droite, mais aussi repoussée que possible en dehors, pour pouvoir être atteinte par la main gauche et avoir perdu sa mobilité latérale.

(b ) Dans cette transposition, on conservera toujours à ces doigts leur situation respective, c’est-à-dire le pouce gauche placé à l’extrémité de la main droite et dans le prolongement de l’axe de cette main. Les quatre derniers doigts de la main gauche restent à leur place sous la région lombaire.

(e) Il faut commencer par le point le plus bas que puisse occuper le rein ; sans cela on risquerait de se placer au-dessus de lui et de méconnaître sa présence au-dessous, s’il loge dans la fosse iliaque. Cette erreur peut être commise, ainsi que ’e le constate dans mes notes.

(d) C’est ce que M. Guyon désigne si justement sous le nom « d’exploration en mesure ».

(e) A Ce niveau, le rein se trouvant dans sa situation la plus haute, la plus profonde et la plus interne, la pression devra être ' plus forte que sur les autres points dé la trajectoire. La division

' du travail entre la main droite qui déprime et le pouce qui palpe se trouve d’autant plus justifiée.

CfJ Par conséquent pas de rein mobile. La ptose, quand il y en a une, peut être constituée par un autre organe que le rein, la constatation qu’il n’y a pas de ptose est- une négation de beaucoup plus de valeur que l’absence d’affirmation.

B. — Les doigts de la main gauche perçoivent, dès le début de X inspiration («) une tuméfaction qm descend entre eux (b) =

Il y a une ptose.

Alors, relâcher légèrement la pression des doigts pour laisser passage à cette tuméfaction ; remonter en sens inverse les doigts sur elle et sans la perdre, tant que dure le mouvement d’inspiration qui produit son abaissement ; augmenter subitement la pression des doigts de la main gauche, opposés à travers le flanc, à la fin de l’inspiration.

SIGNES OBJECTIFS

a. — La pression subite des doigts ne peut retenir entre eux la ptose qui glisse en haut = — Ptose du 1“ degré.

b. — La pression subite des doigts saisit la ptose et la retient

immobile entre eux (c) =, . Ptose du 2® degré.

c. — La pression subite des doigts dépasse la ptose qui glisse en bas au-dessous d’eux (d)==. . Ptose du 3® degré.

(à) Les doigts auront été placés de telle sorte que le rein soit refoulé au-déssus d’eux; le moindre mouvement sera ainsi perçu.

(h) A l’état normal on ne doit rien sentir. Le rein, dont la piste est rectifiée par la main droite qui lui marque sa filière, ne peut passer ailleurs qu’entre les doigts de la main gauche. Ceux-ci en outre se guident dans leur déplacement vertical ou latéral sur le siège de la ptose et la direction qu’elle paraît suivre.

(e) Le rein ne peut pas glisser par le. fait de la pression des doigts de la main gauche : la main droite l’empêche de s’écarter en dedans, le foie de remonter en haut, le pédicule de s’éloigner en dehors, le ligament réno surrénal de descendre plus bas. Il semble parfois que le rein soit adhérent au foie, dont on ne peut l’isoler.

(d) Ce n’est plus ici seulement le mouvement d’inspiration qui abaisse le rein ; la pression des doigts de la main le fait elle même glisser plus bas et on le sent fort tten à la, traction qu’exerce sur le rein, de bas en haut et en dedans, son pédicule vasculaire. Les doigts ainsi placés au-dessus du rein, au-dessous du foie (il s’agit toujours de l’hypocondre droit), compriment transversalement uiié région plus dépressible qu’au niveau de la ptose : c’est cette région dépressible, ce « sillon » que les auteurs donnent comme un des signes caractéristiques pour le diagnostic du rein mobile. Or, ce sillon, ainsi qu’il résulte de notre description, fait défaut dans les deux premiers degrés de la néphroptose. On peut d’ailleurs le rencontrer avec des tumeurs autres que le rein mobile.

G. — Les doigts de la main gauche ne perçoivent rien, mais la main droite trouve dans la fosse iliaque une ptose quelle peut faire remonter entre les doigts de la main gauche, puis au-dessus d'eux. Cette ptose ainsi refoulée, peut être de nouveau, comme dans la ptose du 3* degré, abaissée par l'inspiration entre les doigts de la main gauche, puis au-dessous d'eux. . . = Ptose du 4® degré.

Dans les 2®# 3® et 4® degrés, la ptose est captive; dans le 1®” elle a failli être prise.

PALPATION DU REIN