III. Troisième temps. « Echappement

Faire échapper le rein, et po^ cela :

Au début du mouvement d’expiration, pincer entre les doigts de la main gauche l’extrémité inférieure de la ptose, — soit que cette extrémité inférieure ait été le seul point perçu (ptose du 1" degré), — soit qu’il ait fallu écarter légèrement les doigts de la main gauche pour que la ptose captive attirée en haut, remontât entre eux (2«et 3« degrés), — soit enfin qu’on ait dû les écarter et en outre les abaisser degré) pour que l’extrémité inférieure de la ptose, perçue au premier temps de la palpation, passât de nouveau entre les doigts.

La ptose glisse en haut entre les doigts, on perçoit un « ressaut » caractéristique, la ptose «. s' échappe y> .

Telle est, aussi brève mais aussi complète et raisonnée qu’il est possible, la description du «procédé népbroleptique », procédé infiniment plus simple à appliquer qu’à décrire.

Avant d’insister sur les caractères objectifs qui, mis en évidence par ce mode de palpation du rein mobile, permettent de conclure que la ptôse rencontrée est bien un rein mobile, avant de faire ressortir la remarquable valeur diagnostique de cette technique nouvelle, il importe de relever les appréciations formulées sur le procédé népbroleptique et de répondre aux obections qu’on a cru pouvoir lüi opposer.

Sur 32 auteurs qui, à ma connaissance ont apprécié le « procédé népbroleptique », il n’en est que deux qui l'aient critiqué, M. Guyon et M. Ewald, un qui l’ait modifié, M. Israël; tous les autres auteurs en ont plus ou moins reproduit la description, telle que je l’ai donnée et à l’exclusion de tout autre mode de palpation. Parmi ces derniers, il en est deux (Küttner, Hilbert) qui ne décrivent pas le mode de palpation qu’ils ont employé^ mais prouvent, par la classification en degrés de ptose qu’ils ont adoptée pour distinguer les variétés du rein mobile, qu’ils ont eu recours au procédé népbroleptique ; car ce procédé est le

SIGNES OBJECTIFS

seul qui, en utilisant la mobilité respiratoire, permette une classification reposant sur une telle base.

Examinons d’abord les critiques.

M. Guyon (1) s’exprime ainsi de tout temps chez les sujets souples et minces on a cherché à saisir le rein avec une seule main, par pincement, mais jusqu’au moment où M. Glénard a, pour ainsi dire, codifié ce mode de palpation, il était fait sans aucune règle précise » ; puis, après avoir exposé le « pincement de Glénard » avec ses trois temps, auquel il préfère la palpation bi-manuelle, l’éminent professeur émet les objections suivants : 1° avec le « pincement à l’aide d’une seule main » on se prive de la multiplicité des contacts par la mise en œuvre de plusieurs doigts ; 2° il est difficile d’atteindre le rein en embrassant l’hypochondre, parce que le contact de la base du poüce avec la onzième côte empêche la pénétration du doigt dans l’hypocondre ; 3° ce procédé ne peut être appliqué que chez les sujets maigres et à ventre souple.

A ces trois objections je me permets de répondre ceci :

1° Le procédé néphroleptique n’est pas un procédé unimanuel, il est même plus qu’un prxjcédé bi-manuel, il est, si je puis ainsi dire « trimanuel » : la main gauche soulève le rein, la main droite l’immobilise latéralement et le repousse en dehors, le pouce gauche le palpe. « C’est le pouce, ai-je dit, qui joue le rôle intelligent » .

Le pincement ne constitue pas la caractéristique de ce procédé et le terme « pincement » ne peut être substitué au terme « néphroleptique » pour caractériser le procédé que je propose. Le « pincement » est le troisième temps seulement de ce mode de palpation, dont le caractère vraiment original est d’utiliser la mobilité respiratoire, puis, une fois admise l’existence de celle-ci, de diriger à l’aide de la main droite (pour

(1) Guyon. — Exploration manuelle du rein. Gaz. heb., 8 fév. 1889 — Examen chirurgical du rein. Bull, méd., 6 mars 1889.

le rein droit) le sens du mouvement du rein pour le faire tomber inévitablement dans un piège tendu par la main gauche qui guette le rein.

Quant à la légère différence d’étendue de contact, étendue qui est certainement plus grande lorsqu’on palpe le rein avec la main droite que lorsqu’on le palpe avec le pouce gauche, elle est largement compensée ; 1° d’abord par l’assurance de toujours trouver le rein mobile et de le retrouver autant qu’on le veut, quelque soit son degré ; 2° en second lieu, parce qu’un doigt, parcourant de son extrémité inférieure à son extrémité supérieure toute la surface accessible d’un organe qui ne peut lui échapper, en apprend au moins autant sur son compte que trois doigts l’abordant avec la crainte de le perdre ; sans compter que, avec mon procédé, le pouce n’a qu’à palper, tandis que, avec le procédé classique, la main droite est obligée de déprimer et palper tout à la fois ; 3° enfin, la palpation d’un objet avec les deux mains sans les pouces ne donne, jamais de notion aussi complète que la palpation à une seule main, entre les doigts et le pouce opposant, ce pouce opposant qui faisait l’admiration de Ch. Bell. Ce qui est vrai pour le testicule (dont la palpation a certaines analogies avec celle du rein mobile), pour une tumeur du sein ou un chancre induré, etc., est vrai pour le rein.

2® Il est très juste que la onzième côte, et en général le bord inférieur du thorax sur la ligne axillaire, gênerait, empêcherait même, si la main embrassait la taille à ce niveau, l’accès de l’extrémité du pouce jusqu’au dessous du bord libre de la neuvième côte, en avant, ou celui de l’extrémité du médius jusqu’à l’angle costolombaire, en arrière ; mais c’est précisément pour cela que la main doit embrasser la taille juste audessous du rebord thoracique. Pour qu’elle puisse le faire et qu’en même temps les doigts prennent la direction oblique en haut et en dedans nécessaire pour atteindre le rein à son premier degré de ptose, il est indispensable que le médecin, surtout s’il s’est placé du côté à examiner, soit assis sur le

SIGNES OBJECTIFS

bord du lit pour suppléer au défaut d’abduction de la main qu’entraînerait toute autre position; ajoutons enfin que la main droite, en déprimant la paroi antérieure' dç l’abdomen en dedans de la piste suivie par le rein, repousse cet organe en dehors et facilite ainsi son accès par lès doigts de la main gauche.

3® Sur un sujet à ventre un peu gros, ce « temps du pincement » dans la palpation néphroleptique peut être difficile à exécuter, mais c’est seulement si le ventre est en même temps d’une tension exagérée; si le ventre, tout en étant gros, est en même temps flasque et dépressible,le « pincement deGlénard », comme dit M. Guyon, est encore réalisable. Il n’est /réellement infidèle que si le ventre est gros et tendu, mais, dans des cas pareils, aucun procédé ne permet de déceler la mobilité du rein (1). M. Tuffier, partageant l’opinion défavorable de M. Guyon, sur ma méthode, à laquelle il reproche d'être... unimanuelle (!) et recommandée dans le décubitus... latéral (?), dit lui même, du procédé de M. Guyon, qu* « il reste en défaut chez les sujets à tissu adipeux très développé ou dont les parois musculaires sont particulièrement rigides » (2) .

En revanche, nous avons vu plus haut, en parlant des degrés de la néphroptose, que M. Guyon avait accepté l’existence de la mobilité respiratoire du rein, et admis la possibilité de diagnostiquer à l’aide de cette mobilité la « pointe de néphroptose ».

Quant à l’appréciation de M. Ewald (3), je l’ai discutée dans un article précédent (4), dans le chapitre consacré aux degrés de la néphroptose ; j’ai montré que, tout en repoussant mon

(1) Glénabd. — Note §ur l exploration manuelle du rein. Gaz. hebd., 22 fév. 1889, p. 122.

(2) Tufpibe. — Traité dé chirurgie. Paris. Masson, 1889. T. IV, p. 466.

(3) Ewald. — Ueber Enteroptose und Wanderniere. Berl. klin. woch., 1890. n° 15, et tirage à part, p. 16.

(4) Glenabd. — Des degrés de la mobilité du rein. Rev. mal. nutr., 15 août 1895.

PALPATION DU REIN

procédé et en particulier la distinction des trois temps dont il se compose et qui, d’après lui, seraient uniquement schématiques, « par amour des Français pour le schématique », M. Ewald en avait pourtant accepté les enseignements essentiels : mobilité respiratoire, degrés basés sur l’accessibilité de bas en haut, fréquence, etc,, toutes notions qu’on ne peut acquérir que par le procédé néphrolep tique. J’ai ajouté qu’une expérimentation plus rigoureuse de ce procédé amènerait certainement M. Ewald à se servir, pour classer les variétés du rein mobile, des détails objectifs si caractéristiques fournis par chacun des temps que j’ai distingués dans cette palpation.

Enfin Israël (1) a décrit un procédé de palpation que, en France seulement, on appelle «procédé d’Israël»; ce procédé consiste à adjoindre à la palpation bimanuelle classique la technique fondamentale du procédé néphrolep tique, celle qui consiste à utiliser le mouvement de la respiration ; mais, au lieu de placer le malade dans le décubitus dorsal, Israël le fait placer dans le décubitus latéral du côté non examiné, le médecin se plaçant, pour explorer la région gauche, à la droite du lit, la face tournée vers la tête du malade. Alors, et je préfère laisser traduire l’aiiteur allemand par un autre que par moi, « il met pour le rein gauche les doigts de la main droite à plat sur la région lombaire gauche et la main gauche sur le point correspondant de la paroi abdominale antérieure, de façon que le bout de l’index et du médius soit à deux doigts au-dessous du point de réu- nion des neuvième et dixième cartilages costaux. Puis, tandis que la main droite appuie sur la région lombaire, on fait faire au malade des inspirations profondes et on appuie au moment où débute... l’expiration », etc. (2), Israël cherche, à la fin de l’inspiration, si le rein s’èst abaissé, et court le risque de ne pas le reconnaître, le' procédé

(1) ISEAEL. — Ueber palpation gesunder und kranker Nieren. Berl. klin. Woch., 1889, n»» 7 et 8.

(2) In Rêcamiee. — Etude sur les rapports du rein, Th., Paris, 1889, p. 50,

SIGNES OBJECTIF

néphroleptique cherche, au début de l’inspiration , s’il va Rabaisser et se place exactement sur son trajet, c’est-à-dire dans les seules conditions qui puissent permettre d’aïfirmer ou de nier si le rein s’abaisse, s’il est mobile. Il ne semble pas que cette modification apportée par Israël justifie le parallèle d’un « procédé d’Israël » avec le « procédé néphrolep tique » . J’ai rendu d’ailleurs justice à l’avantage que pouvait parfois présenter le décubitus latéral ; quant à là nécessité pour le médecin de se placer du côté opposé au côté examiné, elle disparaît si, au lieu de rester debout, le médecin s’assied sur le rebord du lit. J’en ai plus haut donné la raison.

Ces réserves faites, tous les autres auteurs ont donné leur approbation au procédé néphroleptique. Entre autres, Féréol(l), qui écrit: « Quant au diagnostic du rein mobile, il est facile, si l’on se conforme aux règles pratiques un peu minutieuses, qui peuvent même sembler bizarres dans la formule- cynégétique adoptée par M. Glénard (affût, capture, échappement), mais qui seules permettent d’affirmer qu’on n’a pas affaire à un abaissement du foie, ou à une tumeur du mésentère, de l’épiploon, etc. ».

Stiller (2) s’exprime ainsi : « L’exploration bimanuelle dont Glénard, de Vichy, a donné une excellente et minutieuse description... donne sur ce point (diagnostic différentiel avec les tumeurs par la progression du rein) les meilleurs enseignements. »

Ges appréciations ont été ratifiées par Litten (3), Cuil-

(1) Fbeéol. — De VEntéroptose de Glénard. Soc. méd. hôp., 23 novembre 1888, et tirage à part. Masson, p. 5.

(2) Stillee. — Zur diagnostic der Nierentumoren. Congrès de Wiesbaden, 1888.

(3) Litten. — Ueber den Zusammenhang der Magenkrankheiten uni Lageoeraenderungen der Niere. VI« congrès f. Méd-, 1887.

PALPATION DU REIN

leret (1), De Sanctis (2), Chéron (3), Raoult (4), Kaplan (5), Tuffier (6), Diijardin-Beaumetz (7), Po.urcelot (8), Trastour (9), Mathieu (10), Gérard Marchant (11), Goutaret (12), Marfan (13), Bruhl (14), Poltovicz (15), Ott (16), Gséri (17), Bouveret (18), Boas (19), Monteuuis (20), etc.

Marfan s’exprime ainsi : « M. Guyon et son élève Récamier (et son élève Tuffier, peut-on ajouter) ont critiqué le procédé de M. Glénard ; ils lui opposent d’abord ce fait que le rein est beaucoup plus près de la ligne médiane qu’on ne le

(1) CtriLLBEET. — Etude clinique sur VEntéroptose ou maladie de Glénard. Gaz hôp., 22 sept. 1888.

(2) De Sakctis. — Sulla malattia di Glénard. giorn internat, delle Sû. med., déc. 1888.

(3) Ghéeon. — Exploration de Vàbdomen par les procédés de M. Glénard. Union méd., janv. 1889.

(4) Raoult. — Entéro ptose. Progrès méd., mars 1889, n» 9.

(5) Kaplan. — Contribution à l’étude de VEntéroptose. Thèse, Paris, 1889.

(6) Tüfpiee. — Rein mobile et néphrorrhaphie. Congrès chirurgie, Paris, 1889. — Formes cliniques et diagnostic du rein mobile. Sem. méd., sept. 1891.

(7) Dujaedin-Beaumetz. — Des neurasthénies gastriques (déséquilibrés du centre) et leur traitement. Bull. gén. thér., nov. 1890.

(8) PouBCELOT. — De VEntéroptose . Thèse, Paris, 1889.

(9) Mathieu. — Entéroptose, Revue générale in Rev. sc. méd. 1889, T. XXIV, p. 314.

(10) Teastoue. — Les déséquilibrés du centre. Entéroptosiques et dilatés. Paris, Coccoz, 1889, p. 78.

(11) Géeaed Mabchant. — Leçons de clinique a l’hôpital Necker. Inédit, 1890.

(12) CouTAEBT. — Dyspepsie et catarrhe gastrique. Masson, 1890.

(13) Maepan. — In : traité de diagnostic médical de Eichhorst. Trad, Marfan et Weiss. Steinheil, Paris 1890, p. 598.

(14) Bruhl. — Le rein mobile. Gaz. hôp., 6 fév. 1892.

(15) POLTOWicz. — Contribution à l’étude de la maladie de Glénard. Thèse, Lausanne, et Rev. méd. Suisse romande, 1892.

(16) Ott. — Ueber die Glénard’ sche krankheit (Entéroptose). Prag, méd. woch, 16 nov. 1892.

(17) CsBEi. - Les méthodes d’obsercationdans les maladies d’estomac. Wiener klinik, juin 1892.

(18) Bouvebet. — De VEntéroptose ou maladie de Glénard. in : Traité des maladies d'estomnc.

(19) Boas. — Die Lageceraenderungen und dessen nachbarrogane, in Diagnostik und Thérapie der Magenkrankheiten. Leipzig, Thieme, 1893 II Theil, p. 79.

(20) Monteuuis. — Les déséquilibrés du centre. VEntéroptose ou maladie de Glénard. Paris, Baillière, 1894, 350 p.

croit ; et en second lieu son caractère de méthode unimanuelle, la palpation bimanuelle étant bien supérieure. Cependant, notre expérience personnelle nous permet d’affirmer que, limitée à la recherche du rein déplacé, cette méthode peut rendre de grands services. »

Mathieu (1), parlant de la thèse de Deniau, sur l’hystérie gastrique, dit que « les observations en sont incomplètes et dépourvues de toute valeur parce qu’il n’y est pas fait mention de la recherche du rein flottant. A cette époque (1883), ajoutet-il, Glénard n’avait pas encore fixé l’attention sur ce point ; on cherchait rarement la néphroptose et on la cherchait mal ».

Je bornerai là cette discussion. Les citations que je viens de donner suffisent pour justifier, et l’intérêt qui s’attache à la question,; et l’utilité d’une nouvelle description, dont les termes soient bien précisés et les détails dûment motivés. Nous allons voir avec quelle facilité le diagnostic du rein mobile peut se déduire des caractères de détail relevés sur la ptose par lepro^ eëdé néphroleptique et dans quelles limites singulièrement étroites se trouve désormais circonscrit le diagnostic différentiel de la néphroptose. “

DIAGNOSTIF OBJECTIF