DIAGNOSTIC DIRECT

Il semble que le Diagnostic objectif du rein mobile, — diagnostic dont les notions, récemment acquises sur les caractères objectifs de la mobilité du rein et sur la fréquence de cette mobilité, obligent à remanier de fond en comble l’édifice, — doive acquérir, du fait même de ces notions, une inouïe complexité. Ne semble-t-il pas en effet, que, avant ces nouveaux enseignements; le diagnostic en dût être incomparablement plus facile? Combien cela devait être plus simple alors qu’on ne connaissait que le rein mobile le plus accentué, celui de la fosse iliaque ; alors qu’il suffisait,, pour constater dans la fosse iliaque

SIGNES OBJECTIFS

l’ectopie du rein, de déprimer la paroi antérieure de l’abdomen à son niveau ; que l’on avait, pour certifier la nature rénale de la tumeur mobile, le volume, la forme, une prétendue sensibilité spéciale caractéristique du rein, jusqu’à la palpation de son artère? Eh bien ! même dans des conditions apparemment si simples, il n’est pourtant pas un auteur qui n’ait abordé le chapitre du diagnostic sans prémunir de suite contre les difficultés inouïes auxquelles on devait s’attendre. « Le diagnostic exact, dit Ebstein, est déjà un succès thérapeutique, puisqu’il éloigné les soucis, du malade gui se croyait perdu; il garant' en outre contre l’emploi, non- seulement inutile mais souvent nuisible, des médicaments ».

Quelques observateurs, comme Mœller, prétendaient même qu’on ne peut que rarement trouver la preuve par la palpation et s’efforcaient de faire le diagnostic avec les symptômes subjectifs, comme la névralgie lombaire, p. e., quand celle-ci est accrue par l’exercice, l’équitation, etc., et qu’elle disparaît dans le décubitus dorsal.

C’est qu’il était en effet, déjà difficile, avec la méthode classique de palpation, de trouver même le rein mobile de la fossé iliaque ; il fallait pour ainsi dire, l’attraper au vol; plus difficile encore était de ne pas le perdre quand on l’avait frôlé : il fuyait au moindre contact ; il fallait en outre inventorier tous les recoins de l’abdomen, car partout, croyait-on, il pouvait se cacher. L’inspection de la région lombaire (Landau) où l’on devait trouver la prétendue « dépression lombaire » (Rollet, Trousseau) correspondant aü vide laissé par la fuite du rein, la percussion (Trousseau, Piorry, Guttmann), les secousses imprimées au malade, sa mise en attitude dans les stations les plus variées, assis, penché en avant, debout, couché sur le côté, accroupi, à genoux et accoudé, ce n’était pas trop de toutes ces manoeuvres pour dénicher le rein. « On ne diagnostiquait, souvent par hasard, que le rein mobile véritablement flottant, qui venait pour ainsi dire tomber de lui-même dans la main de l’explorateur » (Mathieu).

Quand malgré tout, on ne trouvait pas le rein, on ne pouvait pasmême affirmer qu’il ne fût pas mobile. La seule compensation était de se dire qu’il s’agissait d’une maladie en somme très rare, dont les observations, la plupart publiées comme des curiosités, témoignaient que les plus habiles cliniciens avaient pu commettre des erreurs dans leur diagnostic à son sujet. En fait, on ne cherchait plus la mobilité du rein que dans les cas, rares eux-mêmes, où le malade, présentant le syndrôme d’une névropathie indéterminée, se plaignait lui-même d’une boule migratrice dans le côié.

Que dire aujourd’hui des difficultés nouvelles de ce diagnostic, alors qu’il n’y a plus seulement un rein mobile du flanc, mais encore un rein mobile de l’hypocondre ; alors qu’il faut, non seulement dépister la mobilité du réin, mais encore caractériser le degré de cette mobilité ; alors que l’on ne peut compter, dans la grande majorité des cas, ni sur la forme, ni sur le volume, ni sur une sensibilité spéciale pour aider au diagnostic ; alors que la fréquence tout à coup décuplée des cas, dans lesquels il y a contre toute prévision 'un rein mobile, ne laisse plus même la ressource de compter sur les signes de présomption, déjà pourtant si infidèles jusque-là, tirés des symptômes subjectifs?

Or le diagnostic du rein mobile est devenu au contraire d’une extrême simplicité. Il n’ést plus permis de méconnaître l’existence d’une tumeur mobile, dans la cavité latérale de l’abdomen, pour peu que l’on puisse « fouiller » la région ; une fois la tumeur trouvée, c’est-à-dire son existence avérée, on la retrouve toujours et autant de fois qu’on le veut ; quand on ne la trouve pas, on peut affirmer qu’elle n’existe pas ; il est facile d’apprécier et de caractériser son degré de mobilité ; la confusion du rein mobile avec d’autres tumeurs mobiles peut être le plus ëouvent évitée ; un seul décubitus, le décubitus dorsal, suffit dans l’immense majorité des cas ; point n’est besoin , ni dé l’inspection, ni de la percussion, qui, loin de contri-

bner au diagnostic, peuvent entraîner des erreurs ; la forme, le volume, la densité, la sensibilité du rein ne sont que très accessoirement mis à Contribution par le diagnostic ; l’allure du syndrome (au moins jusqu’à nouvel ordre) n’entre pas en ligne de compte.

Ce remarquable progrès est dû à l’intervention des trois éléments nouveaux d’information que j’ai préconisés :

1“ Exploration systématique et méthodique de l'abdomen chez tous les malades ;

2° Substitution de la ‘mobilité respiratoire à la mobilité manuelle, comme caractère fondamental de mobilité du rein;

3° Technique spéciale de palpation (procédé néphroleptique) ayant pour but, non pas de poursuivre le rein dans les prétendus caprices de ses migrations, mais de régler les forces qui le mobilisent, pour que leur résultante fasse tomber le rein entre les doigts placés à l'affût pour le saisir.

Une fois le rein tombé dans le piège, c’est-à-dire une fois reconnue la présence d’une tumeur mobile dans l’abdomen, la localisation rénale de cette tumeur, le rein mobile, sera affirmée à l’aide des caractères suivants, si d’ailleurs aucun autre caractère n’exclue la possibilité que ce soit un rein ;

a. — Caractères diagnostiques généraux du rein mobile

Siège d’autant plus profond et plus interne que le rein est plus élevé.

Abaissement pendant le mouvement d’inspiration, avec mouvement de bascule portant le pôle inférieur en dedans, le pôle supérieur en dehors.

Trajectoire générale de haut en bas, de dedans en dehors et d’arrière en avant.

Limite opposée au déplacement de la tumeur mobile, en bas et en dehors par des moyens de fixation insérés au-dessus d’elle et issus de la ligne médiane, en bas et en dedans par un obstacle placé à son côté interne sur la ligne médiane.

PALPATION DU REIN

Possibilité de refouler la tumeur en entier dans l’hypocondre. Accessibilité certaine par le procédé néphroleptique. Echappement en haut et en dedans, avec ressaut, lorsqu’on pince son extrémité inférieure.

b. — Caractères diagnostiques spéciaux à chaque variété du rein mobile

\° Rein mobile de la fosse iliaque, du flanc (rein flottant, rein mobile classique).

a. — Néphroptose du /F® degré.

Accessibilité mêine à la fin de l’expiration.

Accessibilité par la palpation unimanuelle de la paroi abdominale antérieure seule.

Reponibilité de bas en haut, du flanc à l’hypochondre. Reposition nécessaire pour que le mouvement d’inspiration abaisse le rein.

Grand axe de la tumeur obliquement dirigé en bas et en dedans, presque transversal.

Sillon de dépression au-dessus du rein.

2° Rein mobile de Z’ (rein mobile nouveau). Accessibilité seulement pendant l’inspiration.

Accessibilité seulement à la palpation bimanuelle (« trimanuelle »).

b. — Néphroptose du IIR degré.

Accessibilité du sillon de dépression au-dessus du rein.

c. — Néphroptose du IR degré.

Accessibihté du corps du rein qu’on ne peut dépasser assez pour atteindre le sillon. Le rein peut être retenu entre les doigts.

d. — Néphroptose du degré.

Accessibilité du seul pôle inférieur. On ne peut retenir le Tein entre les doigts.

SIGNES OBJECTIFS

Avec une telle précision dans les caractères objectifs de mobilité et d’accessibilité, les limites dans lesquelles peuvent être commises les erreurs de diagnostic sur l’existence, le degré et la nature de la ptose sont déjà extraordinairement restreintes. Il ne peut en aucun cas rester de place pour les erreurs- par omission.

Il faut penser au rein moMle pour le chercher, le chercher suivant un certain procédé pour le trouver.

On se souviendra en outre que l’accessibilité, l’étendue perceptible, peuvent être modifiées non-seulement par le degré de ptose, mais par le degré de tension abdominale du sujet examiné. Restent les erreurs d’interprétation que nous allons examiner :