II. — DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Le médecin, qut est expérimenté dans l’application du procédé néphroleptique, ne peut vraiment se faire une idée des erreurs de diagnostic, non plus seulement par omission, mais par erreur d’interprétation auxquelles peut donner lieu la mor bilité du rein.

Toutes les tumeurs de -l’abdomen y passent. Que d’observations dans lesquelles le diagnostic du rein mobile n’a été porté enfin qu’après qu’un grand nombre de médecins avaient en vain exercé leur sagacité à discerner la nature de la tumeur ! West raconte qu’un malade avait ; un rein flottant, d’après Astley Gooper ; une tumeur ovarique, d’après B. Brodie ; une tumeur mésentérique, d’après Warens. « J’ai vu, dit Gruveilhier, la tumeur formée par le rein droit déplacé traitée comme une obstruction du foie ou comme \me production morbide ».

G’est une source d’erreurs innombrables de diagnostic, disent Fernet et Straus (1).

Dans main tes. observations, le diagnostic sur la nature de la tumeur reste en suspens... production morbide !

Cl) Ferkét et .Straus. — Traité de diagnostic médical de Racle, 6* édition, Paris, 1878. .

PALPATION DÜ REIN

Toutes les erreurs ont été commises, les noms les plus éminents de la médecine se trouvent parmi ceux des auteurs qui, pour mettre en garde contre la difficulté et en tirer un enseignement utile, ont signalé leurs erreurs de diagnostic (1).

L’énumération des erreurs de diagnostic, qui ont trait, non à l’existence, mais à la nature de la tumeur, une fois celle-ci constatée, prouve à quel point il était nécessaire de formuler une technique nouvelle d’exploration. Je distinguerai, d’après mon expérience personnelle, des erreurs qui ont été commises chez mes malades avant que fût reconnue la nature rénale de la tumeur mobile, erreurs que le procédé classique de palpation laisse lé plus souvent inévitables, même aux cliniciens les: plus consommés, deux catégories de faits : 1° les erreurs que, grâce au nouveau procédé néphroleptique, il n’est plus permis de commettre ; 2° les erreurs que l’on peut commettre avec ce procédé, si l’on n’est pas très familiarisé en outre avec la technique d’un autre procédé, que je décrirai bientôt sous le nom de « procédé du pouce » et dont la valeur est inappréciable pour le diagnostic différentiel.

Il ne s’agit ici, bien entendu, dans cette énumération, que des erreurs relatives au diagnostic de la néphroptose du 4® degré ; pour les autres degrés , ou bien on ne trouve aucune tumeur, ou bien, si l’on en rencontre une, c’est qu’on a eu recours au procédé néphroleptique ; or ce procédé prévient non seulement les erreurs d’omission, mais presque toujours les erreurs d’interprétation.

1®. — Erreurs de diagnostic désormais inadmissibles avec le

PROCÉDÉ NÉPHROLEPTIQtfE.

Je les énumérerai très sommairement, le tableau de ces erreurs, jadis si fréquentes, ne devant plus avoir désormais,

(1) Dana sa très intéressante thèse : Du diagnostic de Vectopie rénale, Paris 1883, BnsEx a collectionné dans la littérature médicale des observations ayant trait à chacune des erreurs qui ont pu être commises. .

SIGNES OBJECTIFS

depuis le nouveau procédé de palpation, qu’une valeur historique :

Contraction partielle des grands antérieurs de l’abdo¬

men au niveau de l’épigastre (j’en ai observé trois exemples dans ma pratique) = situation trop médiane, trop superficielle; pas de mobilité respiratoire, pas de sillon, malgré le volume de la tumeur, volume d’ailleurs trop grand pour qu’il s’agisse d’un rein à ce niveau, etc. Landau recommande, en cas d’indécision, la narcose par le chloroforme.

Tumeurs de la vésicule biliaire (« cbolécystomes ») (1) — situation trop superficielle, trop haute. S’il s’agissait d’une néphroptose, la tumeur serait, ou trop petite pour être si superficielle, ou trop grosse pour être si élevée ; pas de contact lombaire. (Voir plus loin le diagnostic . diflérentiel de la distension de la vésicule).

Hypertrophie, cancer, kyste du foie = pas d’ « échappement » avec ressaut ; pas de sillon; accessibilité, forme, densité, etc., différentes. (Voir plus loin le diagnostic différentiel de la déformation d’un lobe du foie).

Cancer de l'estomac, du pancréas — situation ou trop superficielle s’il s’agissait d’un rein à ce niveau, ou trop médiane ; mobilité, trajectoire différentes de celles d’un rein, etc.

Cancer des côlons = différence de situation, ou de forme, de volume, de trajectoire, etc.

Cancer du rectum (!f) = cité par quelques auteurs.

Pérityphlite = pas de reponibili^, ni de mobilité ; siège plus externe ; différences de volume, de forme, de sensibilité, etc.

Anévrysme de V aorte ! ? = d’après les auteurs.

Abcès par congestion !? = d’après les auteurs.

Hypertrophie, tumeurs de la rate — situation trop externe, trop superficielle; arête interne ou inférieure ; peu de mobilité, différences de forme et de volume, etc.

(1) Afin de distinguer, en dehors des cholécystites, les tumeurs formées par la vésicule biliaire, suivant qu’elles sont dues : a. à une maladie néoplasique, b. à l’oblitération du cholédoïue, ou c. à l’atonie avec dilatation, je propose les termes de : a. eholécystome, h. cholécystocèle (calcüleux ou non), e. oAoféc^sfoptose.

PALPATION DU REIN

Tumeur, hypertrophie du rein = volume plus grand que celui du rein normal ; ballottement (Guyon), [signe pouvant exister également avec les tumeurs de la vésicule (Le Dentu)] ; parfois sensibilité provoquée ; contact lombaire persistant (Guyon), malgré le déplacement en bas et en avant ; mobilité très restreinte, etc.

Tumeur des capsules surrénales = accessibilité sur une surface trop grande pour que ce puisse être le rein normal à ce niveau ; immobilité, etc.

Tumeur pédiculée de l'utérus ou de ïoraire— trop superficielle ; trop grand déplacement latéral hors des limites de migration du rein ; retenue par son extrémité inférieure ; nonreponible dans l’hypochondre ; volume et forme différents, etc.

Tumeurs du mésentère, de l'épiploon — trop superficielles ; trop de mobilité transversale (comme si elles ne tenaient à aucun viscère. Panas) ; pouvant franchir la ligne médiane et passer d’un côté à l’autre de l’abdomen ; pas de trajectoire typique ; irreponibles dans l’hypochondre, etc.

Ectopie .fiae du rein, congénitale ou fixée = immobilité ; situation parfois trop médiane et trop basse (rein en fer à cheval, etc.

Grossesses (J’ai observé, en consultation avec un confrère, un cas dans lequel un talon du fœtus avait été pris pour un rein^ mobile) : siège trop superficiel ; mobilité trop grande ; pas de trajectoire fixe, pas de mobilité respiratoire ; bruits du cœur fœtal.

Occlusion gazeuse ampullaire de la 1’’® anse du côlon transverse = Dans un cas où existait également un cholécystocèle, nettement délimitable dans l’incisure du bord du foie par sa forme et son élasticité, je pris tout d’abord, pour un rein, une tumeur placée au-dèssous de la vésicule, paraissant toutefois plus molle, plus grosse, plus sensible, plus flottante, que s’il se fût agi d’un rein ; les examens ultérieurs ne la retrouvèrent plus : il s’agissait d’une occlusion gazeuse ampullaire-

SIGNES OBJECTIFS

Ainsi qu’on le voit, dans cette catégorie d’erreurs, c’est l’exacte connaissance des caractères -objectifs de la mobilité respiratoire aux différents « temps » de la palpation et aux divers degrés de la ptose rénale, c’est en un mot le diagnostic direct qui sera le plus efficace à prévenir les erreurs de diagnostic, qu’il s’agisse d'éviter la confusion, avec un rein, d’une tumeur autre que le rein mobile, ou qu’il s’agisse de ne pas méconnaître le rein mobile, en attribuant à la tumeur formée par le rein une origine de tout autre nature.

2°. — Erreurs de diagnostic encore admissibles, malgré le procédé NÉPHROLEPTIQUE, - MAIS DÉSORMAIS INADMISSIBLES, SI, EN OUTRE DE

CE PROCÉDÉ, ON RECOURT, SOIT AU « PROCÉDÉ DU POUCE » QUI EST SPÉCIAL A LA PALPATION DU FOIE (lOBE PROLABÉ DU FOIE, CHOLECYSTOCÈLE), SOIT AU MASSAGE DE LA TUMEUR (tUMEUR STERCORALE DE LA PREMIÈRE ANSE

transverse) .

Je me hâte de dire que les erreurs de cette seconde catégorie sont beaucoup plus fréquemment commises que les précédentes. Il n’existera plus, en réalité, pour le médecin rompu avec le procédé néphrolep tique, mais encore non expérimenté avec les autres procédés, que trois cas de confusion : le foie déformé, la vésicule distendue, la tumeur stercorale de la première anse trans verse.

a. Lobe prolabé du foie (déformation par allongement partiel sans hépatoptose d'ensemble).

C’est l’erreur qui, actuellement, est le plus fréquemment commise, parce que le prolapsus localisé du foie, qu’on ne sait bien reconnaître que depuis le « procédé du pouce », est d’une grande fréquence. Pour ne citer que ces exemples entre cent autres. Trousseau (1) parle d’un rein mobile pris par dix médecins pour une tumeur du foie. « Un chirurgien, dit M. Guyon(2), M. Terrier, dont la haute compétence pour tout

(1) Teoussbatt. — Clin, de la Charité.

(2) Guton. — Examen chirurgical du rein. Bull. Méd., 10 Mars 1889.

PALPATION DU REIN

ce qui ressortit aux tumeurs d’abdomen est bien connue, faisait publier dans le Progrès Médical, en 1886, une observation où la laparotomie seule lui permit de reconnaître que c’était à un lobe flottant du foie et non à un rein déplacé qu’il avait affaire » ; Guttmann a insinué que le rein mobile n’était maintenant si fréquent que parce qu’on le confondait le plus souvent avec un lobe du foie (1). Je possède un grand nombre d’observations, et parmi elles de toutes récentes encore, dans lesquelles le lobe du foie a été pris pour un rein mobile et où l’indication de la néphrorrhaphie a été posée. Je crois que c’est pour avoir confondu le foie avec le rein que nombre d’auteurs attribuent au rein mobile une sensibilité provoquée ; car, à mon avis, le rein mobile est toujours indolent, à moins qu’il ne soit malade en même temps qu’il est mobile.

Si la ptose n’est pas très nette comme rein, que sa pression provoque la toux, serre la gorge, gêne la respiration, retentisse à l’épigastre, laisse après elle des maux de reins, il s’agit sans doute du foie ; si l’on ne trouve pas le signe objectif caractéristique d’une localisation hépatique de la tumeur mobile, le diagnostic devra être laissé en suspens jusqu’à une nouvelle séance. Le décubitus latéral droit favorise la palpation du foie, le décubitus gauché celle du rein droit.

Bien que, dans la majorité des cas, les signes distinctifs du lobe prolabé du foie puissent être basés sur son accessibilité par la palpation antérieure plus facile, par sa situation plus latérale, plus superficielle que ne seraient l’accessibilité et la situation du rein à la même hauteur, par sa trajectoire rectiligne et non en arc de cercle (la ptose descend, non de la colonne vertébrale, mais de la région parasternale droite), par l’absence de sillon malgré l’étendue que le foie parcourt entre les doigts pendant le mouvement d’inspiration, il est un certain nombre de cas où ne se rencontrent aucun de ces caractères distinctifs , où l’on trouve même un sillon fort net de

(1) Guitmann. — Discussion sur l'Entêroptose. Berl. Klin. Wocli. 1892.

SIGNES OBJECTIFS

dépression au-dessus delà tumeur mobile (lobe hépatique cordé, pédîculé, en gourde de pèlerin). Or;

Il ny a qu'un signe caractéristique, mais alors il est pathognomonique du « lohe prolahé du foie », c'est la constatation d'une arête sur le bord interne de la tumeur mobile et il n'y a qu'un 'procédé de palpation pour le constater, c'est le « procédé dM pouce », qui est spécial au foie.

Ajoutons toutefois ceci :

Quand, en l’absence de ce caractère (si l’on a pas su ou pu le déceler), on hésite sur k nature d’une ptose de l’hypochondre, ce n’est probablement pas le rein. Quand une ptose de l’hjpochondre est accessible à la simple palpation antérieure du flanc, neuf fois sur dix ce n’est pas le rein, c’est le foie.

b. Cholécystocèle .

J’ai proposé le terme de « cholécystocèle » pour désigner d’un mot la tumeur formée par rétention du contenu (avec ou sans dilatation) de la vésicule biliaire. La ■ tumeur peut être fort petite, du volume d’une châtaigne, et être immédiatement sousjacente au bord du foie, ainsi que l’enseigne seul et permet seul de le diagnostiquer à coup sûr le « procédé du pouce ». La distension de la vésicule peut être aussi poussée assez loin pour former une tumeur dont le volume atteint et même dépasse parfois, et même de beaucoup, celui du rein, et dont la tension peut être assez grande pour que l’on ait la sensation que donne une tumeur solide. Ce sont là des variétés de ce que j’appelle le « cholécystocèle » qui peut être calculeux ou non ; enfin la vésicule peut être plus ou moins dilatée, prolabée, parfois détachée du foie auquel elle ne tient plus que par son canal excréteur ; elle est en même temps atone et sans tension exagérée, ckst la « cholécystoplose ».

Dans les cas où le cholécystocèle a un volume et une densité analogues au volume et à la densité d'un rein, on peut confondre la vésicule avec le rein mobile. L’erreur est moins fréquemment commise que pour le lobe prolabé du foie, mais

P^PATION DU REIN

c’est surtout parce que le cholécystocèle est plus rare : car il y a parfois de telles analogies de forme, de situation, de mobiKté respiratoire, latérale, et même de reponibilité, et enfin de sillon de dépression au-dessus de la tumeur, qu'celles prêtent singulièrement à la confusion avec un rein mobile.

Les caractères distinctifs du cbolécystocèle sont l’accessibilité par la palpation antérieure, plus facile que ne devrait l'être celle du rein à ce niveau, la situation superficielle, quelquefois sous-cutanée et visible à l’œil nu ; la mobilité latérale plus étendue surtout en dehors ; la trajectoire, pendant l’abaissement que produit l’inspiration, en ligne directe de haut en bas et non oblique de dedans en dehors ; la sensation que le corps mobile est retenu en haut, au foie, et non en dedans à la colonne ; le sillon de dépression supérieur, moins ou plus éloigné du pôle inférieur de la tumeur qu’il ne le serait s’il s’agissait du rein ; la moindre profondeur de ce sillon ; la sensation que les doigts opposants de la main gauche, en remontant sur la tumeur, se dirigent vers le rebord costal et non, comme pour le rein, vers le fond de l’hypochondre ; la reponibilité incomplète de la tumeur sous l’hypochondre ; ajoutons la consistance plus élastique (la constatation d’un calcul lèverait tous les doutes), la forme plus sphérique , parfois la diminution de volume par la pression, une sensibilité provoquée à l’épigastre, une sensation de serrement à la gorge et quelquefois de nausées et enfin, dans quelques cas, une sensation rappelant au malade le début des crises gastriques qui, fréquemment, font partir du cortège symptomatique du cbolécystocèle. Mais ce sont là des signes qui peuvent n’être que des nuances ; aussi :

Le vrai signe pathognomonique du « cholécystocèle » réside dans la possibilité de faire avec un doigt le iour du pôle inférieur de la vésicule; le seul procédé de palpation qui le permette est le « procédé du pouce » . .

Nous reviendrons sur l’étude de ces caractères en parlant de la palpation de la vésicule .

c. Tumeur stercqrale de la première anse transrerse.

Je désigne sous ce nom la coprostase de cette partie du côlon transverse intermédiaire à son coude hépatique et au ligament gastrocolique ; à ce siège, la tumeur stercorale ne peut être trouvée que par le procédé néphroleptique.

La confusion de cette tumeur stercorale avec un rein mobile est, de toutes les erreurs, la moins fréquente, mais c’est seulement parce que cette tumeur est rare, car il n’est rien qui prête autant à la confusion ; je la trouve signalée quatre fois dans celles de mes observations où l’existence d’une tumeur avait été constatée par le médecin. Tous les caractères de la tumeur stercorale en question sont rigoureusement calqués sur ceux du rein mobile. Il arrive bien parfois que les doigts perçoivent un fin gargouillement à chaque mouvement d’inspiration qui abaisse entre eux la tumeur stercorale, mais :

Le seul signe pathognomonique, quand la forme et le volume de la « tumeur stercorale de la première anse transverse » sont à peu près ceux du rein, réside dans V affaissement par une malaxation prolongée.

Encore faut-il y penser ! car la tumeur stercorale a la même consistance que le rein et ce n’est le plus souvent qu’après plusieurs minutes, ou même seulement dans une séance ultérieure, que l’on constate l’effet évident du massage entre les doigts. Parfois ce n’est pas même l’affaissement de la tumeur, mais un très fugitif crépitement qui éveille le soupçon. L’erreur est encore favorisée par ce fait que le syndrôme général qui accompagne cette tumeur a les plus grandes analogies avec celui du rein mobile.

J’ai observé deux cas dans lesquels la coprostase non plus du coude hépatique du côlon, mais du côlon ascendant, avait été confondue avec un rein mobile ; l’erreur peut être évitée assez facilement. Je n’insiste pas.

Il n’est pas rare de se trouver en présence de malades chez lesquels ces diverses anomalies sont simultanément rencontrées. Citons trois de ces variétés.

d. Loheprolabé du foie et rein mobile, concomitants.

L’éveil est donné par des signes objectifs contradictoires : en même temps que certains sont caractéristiques du rein mobile (pôle inférieur arrondi, échappement avec ressaut, trajectoire oblique), le volume de la tumeur semble plus grand, le sillon supérieur est absent àla place où on devrait le trouver ; dans ces cas, il faut « détailler » la tumeur, éliminer le foie en cherchant son arête, insinuer le pouce entre les deux organes et chercher le sillon supérieur du rein, qu’on trouvera alors facilement, la néphroptose étant généralement du 3® degré lorsque le foie est en même temps déformé. On sent du reste descendre la ptose hépatique dans la paume de la main gauche et la ptose rénale entre les extrémités des doigts de celte même main.

Si, au lieu d’être en dedans du lobe hépatique, le rein est derrière lui, comme coiffé par le foie, on procédera de même et on pourra trouver un signe de plus en glissant avec soin le pouce de haut en bas sur la surface antérieure delà ptose : on sentira alors le léger relief que fait sur le rein le bord aminci du lobe hépatique ; en outre, en pinçant la ptose, on ne retient que le rein, tandis que le bord du foie glisse en haut. Enfin dans certains des cas de caractères contradictoires, où l’on a lieu, sans pouvoir l’affirmer, de soupçonner la néphroptose derrière le foie, on fera placer le malade dans le décubitus latéral gauche, c’est-à-dire opposé à celui du côté examiné et, appliquant alors le procédé néphrolep tique en dehors du foie dont le lobe prolabé pendra à gauche, on trouvera avec surprise un rein mobile non douteux en dehors du foie, ou du moins de son lobe prolabé; l’extrémité du pouce gauche, pour procéder à ce diagnostic, devra être placée immédiatement en dehors du bord externe de la ptose.

e. Rein mobile et cholécystocèle concomitants.

On éliminera d’abord le rein en plaçant les doigts de la main gauche dans le sillon (capture), puis, maintenant à l’aide

SIGNES OBJECTIFS

de la main droite (qu’on aura substituée à la main gauche) le rein fixé dans la position qu’on lui a donnée, on déplacera légèrement en dehors les doigts opposants de la main gauche ; on pourra alors faire échapper en pinçant son extrémité inférieure la vésicule, qui est toujours placée en dehors du rein. Jusqu’au procédé néphroleptique, on ne savait tenter ce diagnostic qu’avec la p’ercussion qui donne, théoriquement, de la sonorité, si c’est le rein, à cause de l’anse intestinale placé en avant du rein, de la matité si c’est la vésicule. On peut juger si ce caractère de diagnostic, recommandable seulement dans le cas de tumeurs volumineuses, peut être applicable lorsque la vésicule a le volume du rein et que le rein a son volume normal.

Quand il y a rein mobile et cholécystocèle, le rein mobile est la ptose toujours la plus interne.

f. Lobe prolabé du foie, cholécystocèle, néphroptose et tumeur stercorale combinés chez le même sujet.

Cette complexité d’objets anormaux qu'amène aux doigts placés à l’affût l’abaissement du diaphragme par l’inspiration, dans le procédé néphroleptique, peut se rencontrer. Je l’ai observée une dizaine de fois (l).Il est possible, facile même de s’y reconnaître, en procédant par élimination successive d’abord du foie (arête interné), puis de la vésicule (accès du pouce en arrière du pôle inférieur), en troisième lieu, du rein mobile au-dessous duquel, après l’avoir refoulé en haut, les doigts trouvent encore la tumeur stercorale. Dans des cas pareils les organes sont ainsi disposés : à la partie la plus interne de la ptose complexe se trouve le rein, puis, en allant en dehors, la vésicule et enfin le lobe déforme du foie ; au-dessous, entre les pôles inférieurs du rein et de la vésicule, se trouve la tumeur stercorale ; encore au-dessous de cette tumeur on rencontre fréquemment dans ce cas le côlon transverse, le plus souvent sous la forme de ce que j’ai appelé .« corde colique ».

(i) F. Glénaed. — Neurasthénie gastrique, Province médicale, et Paris, Masson 1887, tirage à part, p. 31.

f. Néphroptose gauche et rate mobile.

Dans l’hypoctiondre gauche on distinguera le rein mobile de la rate par les mêmes caractères qai différencient à- droite le rein du foie. La rate a un bord antérieur formant arête, elle est appliquée en dehors contre la cage thoracique, accessible à la palpation antérieure, plus volumineuse que le rein. Sa trajectoire de descente pendant l’inspiration est dirigée de haut en bas et non de dedans en dehors. Il faut l’éliminer avec les doigts pour arriver au rein. Quand, dans le temps d’échappe-, ment, on les fait « ressauter » la rate s’échappe en dehors et en haut, le rein s’échappe en dedans et en haut.

Cette analyse délicate est d’une extrême simplicité, une fois qu’on a Bien dans les doigts la technique des divers procédés mis en usage. Le diagnostic peut être rapidement posé : deux, au plus trois mouvements de profonde inspiration du malade suffisent. La palpation n’éveille pas la moindre sensibilité chez le sujet examiné, mais, à une condition, c’est cette condition qui est un des principes fondamentaux de la palpation néphroleptique et que je rappelle ici :

Dans la palpation néphroleptique, cest le pouce gauche qui joue le rôle intelligent, c est lui qui palpe ; il ne doit jamais comprimer.

Ce rôle de compression est réservé aux autres doigts des deux mains, et en particulier de la main droite, et s'exerce, non sur les organes eux-mêmes, mais dans le voisinage seulement des organes a examiner, pour en faciliter C accès au pouce.

A cette condition, le diagnostic différentiel du rein mobile peut réduire à un minimum inespéré les erreurs d’interprétation sur la nature des tumeurs mobiles de l’hypochondre. (Voir la planche ci- jointe).

Mais quelque faible que soit le minimum des erreurs, on en commettra toujours, c’est le lot de la cavité abdominale de présenter des cas de diagnostic insoluble par la'palpation. Tout

SIGNES OBJECTIFS

au moins, grâce aux procédés que je propose, évitera-t-on les lourdes fautes. Les lésions que l’on confondra seront toujours très voisines nosologiquement. En ce qui concerne les ptoses et Wr nature, fai noté (1), en 1887, peut après le début de mes

Fig. 22. — Diagrammes du diagnostic différentiel de ia Néphroptose

A — Néphroptose droite et Hépatopfose.

B — .Néphroptose double et Hépatoptose.

C — Néphroptose double et Hépatoptose {le rein droit est accessible se%ilement, dans le décubitus gauche, en dehors du foie).

- Néphroptose, Hépatoptose et Splé-.

noptose.

- Néphroptose, Hépatoptose, Cholécys-

toptose.

- Néphroptose, Hépatoptose, Cholêcys-

toptose, Tumeur Stercorale de la première anse transverse.

recherches, dans une série de ma pratique personnelle, que, sur 165 malades atteints de splanchnoptose, mon diagnostic avait été ferme chez 148 d’entre eux, tandis que j’avais dû en éliminer 17 chez lesquels j’étais resté indécis sur l’origine rénale ou hépatique de la ptose de l’hypochondre. Cela faisait une

(1) F. Glénabd. — Neurasthénie gastrique, loc. cit, p.

PALPATION DU REIN

limite d’erreur de 10/100, bien consolante, si on considère à quelles « extrémités », à quels écarts et avec quelle fréquence s’était portée jusqu’alors la confusion de diagnostic des tumeurs mobilesde l’abdomen ; surtout si j’ajoute, que c’est toujours et seulement, dans ces 17 cas douteux, entre le foie et le rein qu’avait balancé mon diagnostic, diagnostic dont les hésitations tenaient à l’absence d’un des caractères objectifs spéciaux, soit au foie, soit au rein mobile. Aujourd’hui, et il en est ainsi de toute technique à laquelle on s’exerce, le dépouillement de mes observations me prouve que cette limite d’erreur peut être réduite à 3 p. 100. Enfin, il importe de l’ajouter ici, souvent il arrivera qu’une nouvelle séance d’exploration pourra permettre, si les conditions de tension abdominale ou les causes intrinsèques d'erreur se sont modifiées, de trouver le caractère essentiel dont l’absence avait laissé le diagnostic en suspens.

En tous cas, lorsqu’il y a doute sur la nature d’une tumeur mobile de l’hypochondre quelle qu’elle soit, il faut toujours chercher si, en outre de cette tumeur, il n’y aurait pas une ptose du rein ; que l’on trouve un rein mobile en outre de cette tumeur, ce sera une cause d’erreur en moins dans l’interprétation de cette dernière ; si, en fin de compte, le diagnostic différentiel ne peut être résolu entre le rein mobile et le foie déformé, l’expérience m’a prouvé qu’il fallait conclure à un lobe déformé du foie.

Peut-être remarquera-t-on que, contrairement à tous les auteurs, je ne fais intervenir dans les éléments de diagnostic différentiel, ni les symptômes généraux, ni les symptômes subjectifs locaux, ni l’évolution de la maladie. C’est que je considère les signes objectifs comme suffisants dans la presque totalité des cas et que, d’un autre côté, je regarde formellement la prise en considération des symptômes subjectifs ou des symptômes rationnels comme une cause d’erreur ; car le rein mobile ne provoque, à mon avis, aucun symptôme qui lui soit spéciàl, et, d’un autre côté, les symptômes qui peuvent l’accompagner, puisent tous leur origine (à moins que le rein

SIGNES OBJECTIFS

ne soit malade) dans une maladie concomitante à la mobilité du rein, mais localisée dans un autre organe que le rein.

En résumé :

Grâce à l interrention des procédés nouveaux de palpation, les erreurs de diagnostic relatives au rein mobile, erreurs dont la variété et la fréquence dépassaient toute proportion, doivent être réduites à la confusion possible, et seulement dans iOO/0 et même 30/0 des cas, entre le rein mobile et le lobe droit déformé du foie. Et encore doit-on presque toujours, en cas de doute, conclure à un lobe déformé.

Quant aux erreurs de diagnostic, non plus par erreur d’interprétation sur la nature de la tumeur mobile, mais par méconnaissance de l’existence même d’une tumeur, il n’est plus possible de tes commettre si l’on applique systématiquement le procédé néphroleptique à l’exploration dé l’abdomen : l’absencè de séméiologie subjective, propre au rein mobile, exige d’ailleurs que sa recherche soit systématique.

VALEUR SÉMÉIOLOGIQUE

DU

REIN MORILE (N ÉPHB.OPT OSE)

Les notions nouvellement acquises sur la mobilité du rein, c’est-à-dire : l’existence d’un rein mobile de l’hypochondre en outre du rein mobile du flanc nu de la fosse iliaque, — la constatation de degrés, parfaitement distincts à l’examen objectif, reliant entre elles, par le même processus, toutes les variétés de mobilité du rein, — la fréquence relativement fort grande, 14 p. 100, de cette anomalie dans un groupe de maladies où elle n’était pas soupçonnée, dans le groupe des maladies de la nutrition, alors que cette proportion était considérée comme atteignant tout au plus 1 p. 100 — de telles notions donnent

PALPATION DU REIN

à ce signe objectif, de valeur apparemment si restreinte, une portée considérable, tant au point de vue de la pathologie générale qu’à celui de la pathologie spéciale.

. a. — Localisation dans des maladies indéterminées.

La première conséquence n’est-elle pas que la nosologie repose sur des bases singulièrement fragiles ? Il a suffi de l’application systématique et méthodique d’un procédé nouveau de palpation pour que des maladies indéterminées, classées jusqu’ici dans les « algies » ou les « pathies » devinssent des maladies locales, en tous cas des maladies dont toute la pathogénie était à refondre ; il a suffi que l’on comparât la fréquence de la mobilité du rein, systématiquement recherchée, dans les grands groupes des maladies indéterminées, pour qu’on dût reconnaître que l’expression la plus générale du cortège symptomatique accompagnant la mobilité du rein, était, non plus l’expression de l’hystérie ou de l’hypochondrie, ainsi qu’on le croyait jusqu’à ce jour, mais bien celle de la dyspepsie ou de la lithiase biliaire, ainsi que je l’ai démontré. C’est à Vichy même, par conséquent dans des affections de l’appareil digestif traditionnellement justiciables d’une cure dans cette station thermale, qu’ont été trouvés tous les enseignements nouveaux relatifs à la mobilité du rein, en particulier celui qui concerne sa fréquence. Et pourtant non seulement le rein mobile n’avait jamais été signalé à Vichy, mais sa constatation eût suffi à faire exclure chez les malades où elle eût été faite l’indication de tout traitement, n’ayant pas pour principal objectif l’immobilisation du rein ; et pourtant ces malades sont précisément de ceux que la cure de Vichy soulage toujours.

Ceci prouve que tout diagnostic, laissant mal déterminée la pathogénie d’une maladie, ne doit être regardé que comme un diagnostic de convention et d’attente. Ceci prouve que la méthode actuelle de classification nosologique est artificielle et que, désormais, on ne devra plus conclure à la nature d’une maladie avant d’avoir inventorié tous les signes, avant de les

SIG-NES OBJECTIFS

avoir hiérarchisés d’après les principes de la méthode naturelle; et encore, avant de conclure, devra-t-on se baser non-seulement sur l’existence des signes qu’on aura trouvés sans les chercher, mais sur l’absence des signes qu’on aura cherchés sans les trouver. J’admets, bien entendu, que la recherche des signes aura été laite suivant les procédés qui permettent le mieux de ne pas les méconnaître.

Déjà, et j’ai le droit de m’en féliciter, de nombreuses observations ont été publiées, dans lesquelles se trouve la mention : « pas de néphroptose ». C’est la mesure du progrès accompli. Les incertitudes et les mécomptes dont fourmille la séméiologie l’exigent.

b. — Ectofie et mobilité. ,

Une fois dégagée, par la constatation d’un rein mobile, la notion d’une perturbation locale, une fois faites les réflexions philosophiques sur les causes d’instabilité des doctrines médicales et sur cette tristesse du doute qu’ignorent les débutants ( — heureux, cent fois heureux ceux qui, jurant toujours in verbo magistri, restent toute leur vie des débutants ! — ) que va décider le médecin, à temps arrêté par ce signe sur la piste où, à défaut de signe objectif, allait se fourvoyer son diagnostic ? Je me permèttrai -de reproduire ici un fragment d’une conférence clinique dans laquelle je montrais en 1886 quelles perspectives ouvrait la constatation du rein mobile :

« Pour vous donner une idée, disais-je (1), de l’importance « qu’on attache à juste titre, à la constatation des signes ob- « jectifs dans les maladies générales mal déterminées, - il me « suffira de vous rappeler que, lorsque, dans une de ces malac< dios, on vient à rencontrer un des deux sëuls signes connus « (rein mobile, clapotage gastrique), on donne de suite à ce « signe la valeur d’une notion causale et il sert, dès lors, à

(1) F. Glékaed. — A propos d’un cas de neurasthénie gastrique, etc. Conférence faite à l’Hôtel-Dieu de Lyon. Province Méd, 1887 et Paris, Masson, 72 pages.

PALPATION DU REIN

« déterminer la maladie en lui donnant son nom. C’est ainsi <£ que fut créée, il y a quarante ans, l’entité « maladie du rein « mobile » ; c’est ainsi que, de nos jours, l’entité du clapo- « lage gastrique tend, sous le nom de « maladie de la « dilatation d’estomac », à envahir, absorber la pathologie « de l’appareil digestif ; lorsque les deux signes objectifs sont « rencontrés chez le même sujet (comme c’est le cas pour notre « malade), cas fréquent du reste, il y 'a conflit d’entités. Ce « conflit peut se traduire par une divergence complète de vues,

« entre les médecins les plus éminents, sur la pathogénie et « par conséquent sur le traitement de la maladie; pour l’un « c’est le rein mobile, acquis par traumatisme, qui domine « la pathogénie : c’est le rein qui, par son eciopie, en « comprimant le duodénum, cause la dilatation d’estomac,

« et qui, par sa mohilitè, en provoquant des réflexes, par- « tant du plexus rénal, cause tous les autres symptômes ; pour- « l’autre, c’est la dilatation d’estomac qui préside à toute la pair pathogénie ; c’est cette dilatation, dont la cause réside le plus « souvent dans une diathèse spéciale, la « diathèse de dilata- « tion », qui engendre tous les troubles fonctionnels ; c’est « elle, qui, en congestionnant le foie, augmente la place oc- « cupée par ce viscère dans l’hypocondre et, par suite, la presa sion qu’il exerce sur le rein, qu’il finit par déloger. Le « premier dirigera les principaux efforts de sa thérapeutique « contre la mohilité du rein; si les bandages, les pelotes, char- « gés d’immobiliser le rein, n’amènent pas la santé du malade, « ce médecin devra pour être conséquent, chercher à fixer le « rein à la paroi lombaire, et si c’est encore insuffisant, il en- « lèvera le rein. Je pourrais vous citer un grand nombre de ces « opérations qui, sous les noms de néphrorraphie et de néphree- « tomie, ont été pratiquées dans le but d’arriver à la cure radi- « cale du rein mobile (1). Le second médecin au contraire, ft pour lequel la mobilité du rein n’est qu’un signe de valeur

(1) F. Glénaed. — De l’indication de la néphrectomie dan* le traitement du rein mobile, Lyon médical, nov. 1885.

SIGNES OBJECTIFS

« secondaire, et qui ne se préoccupe que de la dilatation de « l’estomac, repoussera jusqu’à la plus banale ceinture hypo- « gastrique et fera converger, dans sa thérapeutique, tous les « moyens qui, théoriquement, doivent diminuer la capacité de « l’estomac .

Ainsi donc, alors que nous nous croyions en droit d’être ravis d’avoir trouvé une localisation, voici que, au contraire, nous n’avons fait que reculer la difficulté et compliquer le problème. Le rein mobile est-il une cause ou une conséquence de l’anomalie fonctionnelle que trahit le clapotage gastrique concomitant et, à un point de vue plus général, caria concomitance du bruit de clapotage est loin d’être la règle, est-il la cause ou la conséquence de toute anomalie symptomatique, coïncidant avec la mobilité du rein ? S’il est une -conséquence, n’a-t-il donc aucune signification ? S’il est une cause, est-ce que c’est son ectopie^ est-ce que c’est sa mobilité qu’il faut incriminer, qu’il faut rendre responsables de tous les symptômes observés ?

A part la théorie récente qui place l’ectopie mobile du rein sous la dépendance de la dilatation d’estomac et refuse à cette ectopie toute valeur pathogénique, l’opinion à peu près unanime, celle qui a prévalu depuis la découverte du rein mobile jusqu’à ce jour,, c’est que la mobilité du rein est la cause de tous les symptômes qui se rencontrent avec elle chez le malade. Je ii’en puis donner de meilleure preuve que celle tirée de l'énumération, donnée par tous les auteurs, des formes syrnptômatiques que peut entraîner la mobilité du rein et qui, par conséquent, figurent, dans leur exposé, soit à titre de signes de présomption, aux chapitres de la séméiologie et du diagnostic, soit à titre de syndrômes pouvant prêter à la confusion, au chapitre du diagnostic différentiel de la maladie classée et décrite par eux sous le nom de « maladie du rein mobile .

Cette énumération, on la trouve non seulement dans les travaux des auteurs qui ont écrit avant ces dix dernières années,

PALPATION DU REIN

c’est-à-dire avant que le principe de l’exploration systématique du rein fût posé, avant que la notion d’une technique nouvelle de palpation fût connue, mais on la trouve encore dans les travaux tout récents des auteurs qui, en dépit de publications multipliées depuis dix ans, et surtout du si facile contrôle par la clinique des faits nouveaux énoncés, décrivent encore imperturbablement la « maladie du rein mobile » . Ces auteurs, accusant encore la mobilité du rein de causer tous les symptômes qui peuvent l’accompagner chez le malade, font complaisamment le diagnostic différentiel entre le syndrôme révélateur de la « maladie du rein mobile » et les maladies suivantes : coliques hépatiques, néphrétiques, saturnines ; — empoisonnements ; — congestion du foie, ictère, crises gastriques, hydronéphrose, gastralgie, embarras gastrique, dilatation d’estomac, dyschlorhydrie ; — tabes ; — entéralgie, entérite ; — névralgies lombaire , crurale ; — névropathie, neurasthénie, hystérie, bypocbondrie ; — péritonite ; occlusion intestinale, etc., etc. !

Les auteurs qui tracent un tel tableau considèrent comme une faute de diagnostic de n’avoir pas songé, en présence de l’un ou de l’autre de ces syridrômes, à incriminer la mobilité du rein et dé ne l’avoir pas cherchée ; ils ne mettent pas en doute que, dans le cas où le rein serait trouvé mobile, tous les symptômes en bloc ne puissent être une conséquence de cette mobilité ! Est-ce que le rein peut se mouvoir sans que son plexus nerveux soit tiraillé ? est-ce que les filets nerveux du plexus solaire qui courent dans le voisinage ne seront pas excités par les mouvements du rein ? Et alors tous ces symptômes, toutes ces manifestations morbides si disparates s’expbquent à merveille, du moment qu elles sont essentiellement d’origine nerveuse! — Mais, objectera-t-on, il est des cas où le rein mobile ne provoque aucun symptôme ? — Question de terrain, répondra-t-on ; question de susceptibibté spéciale, diatbésique ou idiosyncrasique !

SIÔlSrES OBJECtlES

- Dans celte conception de la « maladie du rein mobile », un fait est vrai, c’est que la mobilité du rein peut se rencontrer sous le masque de chacun des complexus symptômatiques dont la théorie le rend responsable ; mais c’est la théorie qui est fausse, quand elle prétend conclure de la présence du rein mobile que sa mobilité est coupable de tous ces symptômes au point de pouvoir suffire à tous les expliquer. Entre cette théorie de la mobilité, qui dit : « Le rein mobile est tout, il faut le coudre ou l’enlever », et la théorie de Vectopie, qui dit : « Le rein mobile n’est rien, il ne faut lui accorder aucune attention », j’ai proposé en 1885 de faire place à une interprétation différente qui , déniant toute valeur pathogène soit à l’ectopie, soit à la mobilité du rein, revendique pourtant en faveur de ces signes objectifs une haute importance séméiologique : je veux parler de la « Théorie de V Entêroptose ».

c. — Ptose.

La « théorie de V Entéroptose », appliquée à la pathogénie des symptômes qui coïncident avec le rein mobile, abstrait, non pas les caractères de mobilité ou d’ectopie, mais le caractère de ptose du rein mobile. Cette théorie réduit la ptose du rein à la proportion d’épisode éventuel d’un processus plus général, le processus de splanchnoptose ; dans ce processus, la ptose de l’intestin est l’élément essentiel, -élément qui, sauf compensation, est toujours pathogène, qui, sauf complication, est le seul pathogène. C’est en vertu de la série de constatations suivantes que s’édifie cette théorie. Je me contente ici de les énumérer sommairement (1).

Les variétés de mobilité du rein sont l’expression des degrés de prolapsus de cet organe. Le rein mobile est une néphroptose.

La ptose du rein, sain d’ailleurs, n’est rencontrée que dans les dyspepsies nerveuses (20 p. 100), les névropathies et

(1) F. Glénaed. — Néphroptose et entéroptose. Bull, et mémoires de la soc. méd. hôp., séance du 22 décembre 1893, et toutes les publications antérieures, sur ce sujet depuis 1885.

palpaîion dü réin

les affections classées dans la lithiase biliaire (crises d’estomac 11.5 p. 100).

Le syndrome fondamental des malades atteints de rein mobile est un syndrôme digestif et non, comme on le croyait jusqu’ici, un syndrôme nerveux. Sous l’apparence névropathique de ce syndrôme, il y a toujours une affection digestive, dont les caractères fondamentaux, qu’il faut parfois, tellement ils sont latents, chercher pour les trouver, sont (pour moi), les suivants : périodicité quotidienne ou quotinocturne des malaises, troubles du sommeil, anomalie des garderobes.

La symptomatologie la plus caractérisque de la prétendue « maladie du rein mobile » en particulier les sympthômes subjectifs locaux (p. e. sensation de boule, tiraillement sous l’hypocondre droit) considérés comme pathognonomiques de la mobilité du rein, peuvent être fréquemment rencontrés chez des malades dont le rein n’est pas mobile.

Les crises douloureuses, gastriques ou abdominales, qu’on rencontre chez les malades atteints de rein mobile, et dans la proportion de 18 p. 100, se présentent avec des caractères identiques chez des malades dont le rein n’est pas mobile.

La prétendue « maladie du rein mobile » n’est pas causée par la mobilité du rein. Si le rein mobile provoque par luimême des symptômes, c’est qu’il est en même temps malade, et ces symptômes diffèrent alors de ceux attribués jusqu’ici à sa mobilité.

Le symptôme « boule migratrice dans l’hypocbondre », symptôme subjectif considéré comme le plus caractéristique de la mobilité du rein, est un symptôme d’origine cœcale.

Les crises gastriques de la prétendue maladie du rein mobile sont des crises intestinales ou, pour mieux préciser, des coliques, soit du duodénum, soit de la première anse transverse, avec retentissement gastrique, ou enfin des coliques hépatiques (lithiase ou prélithiase).

La prétendue « maladie du rein mobile », qui peut exister sans rein mobile, est, dans les deux cas, une affection digestive intestinale.

SIGNES OBJECTIFS

L’efficacité d'une ceinture hypogastrique, efficacité si grande chez certains sujets atteints de la prétendue « maladie du rein mobile » ne doit pas être attribuée à la fixation ou à la reposition du rein car : 1° la ceinture ne peut relever, ni fixer le rein ; 2° elle est plus efficace lorsqu’elle a la forme d’une sangle relevant et comprimant fortement l’hypogastre que lorsqu’elle est munie d’une fourche appliquée contre le rein mobile ; 3° elle peut avoir son maximum d’indication et d’efficacité chez des malades dont le rein n’est pas mobile.

L’etficacité de la sangle, dans les cas de rein mobile ou de prolapsus utérin chez la femme, ne peut être attribuée à son action sur la statique utérine, car : 1° elle s’exerce au même titre chez des femmes dont l’utérus est bien fixé ; 2° elle rend des services aussi grands chez l’homme que chez la femme.

Les « symptômes à sangle », et je désigne sous ce nom les symptômes contre lesquels la sangle se montre le plus habituellement efficace, sont les suivants : faiblesse, lassitude, délabrement, vertige, oppression, gêne delà marche ; faiblesse, lourdeur, pesanteur d’estomac ; sensations de poids, lourdeur, descente du ventre, en un mot, symptômes d’asfatique abdominale ; douleurs des reins, du côté droit. C’est de la réunion, en plus ou moins grand nombre, des symptômes précédents que doit découler l’indication de la sangle.

La symptomatologie des « malades à sangle », quelle que soit leur apparence névropathique, est foncièrement digestive.

Chez presque tous les malades à sangle, l’indication est formelle d’associer à la sangle l’usage de laxatifs quotidiens et, fréquemment, à ces deux agents, il faut encore ajouter les alcalins et le régime.

Chez les malades à sangle qui ont été améliorés ou guéris par la combinaison des quatre agents thérapeutiques précédents, l’indication de la sangle persiste la dernière ; la sangle répond donc à l’indication fondamentale de la maladie.

C’est chez les malades maigres et à véntre creusé que lasangle trouve ses plus urgentes indications et sa plus grande efficacité.

PALPATION DU REIN

Il n’existe pas de relation nécessaire entre les symptômes à sangle et la grosseur ou le prolapsus du ventre, ni même avec le relâchement de la paroi musculoaponévrotique de l’abdomen.

Les malades atteints de néphroptose représentent seulement 39 p. 100 des malades à sangle.

La sangle n’est efficace que lorsqu’elle comprime le ventre, tout en le relevant par sa partie la plus déclive, c’est-à-dire évidemment en combattant à la fois l’hypotase de l’abdomen et un prolapsus qui n’est ni celui du rein, ni celui de l’utérus, ni celui du ventre en général.

Les symptômes des maladies à sangle, et entre autres de la prétendue maladie du rein mobile, sont des symptômes intestinaux liés à la ptose de l’intestin.

Bien que les signes de mobilité du rein et ceux de sténose (ptose) intestinale soient fréquemment rencontrés l’un sans l’autre, il existe entre eux une relation manifeste.

Il existe un rapport étroit entre la sténose transverse et un type spécial de dyspepsie. Ce type ne se rencontre chez les malades atteints de rein mobile que lorsqu’ils ont, en même temps, une « corde colique ». Les crises des malades à, côlon transverse sténosé, même non accompagné de rein mobile, sont identiques aux crises gastriques du rein mobile et justiciables des mêmes agents thérapeutiques.

La doctrine de l’entéroptose relie entre eux, tous les faits relatifs soit à la néphroptose, soit aux « maladies à sangle », soit aux maladies à « ptose (sténose) intestinale ».

Il existe deux variétés d’entéroptose, la première est plus spéciale à la femme, elle succède immédiatement aux causes qu’on peut incriminer comme ayant pu déterminer une ectopie viscérale : c’est l’Entéroptose primitive (que Tuffier (1) compare à la hernie de force) ; la seconde, de beaucoup la plus fréquente chez l’homme, survient comme complication dans une dyspepsie d’ancienne date (d’où l’infériorité physiologique des tissus,

(1) Tüfpieb. — Formes cliniques et diagnostic du rein mobile, Sem. méd. 16 sept. 1891, p. 379.

SIGNES OBJECTIFS

suivant Tuffier (1), qui propose même de considérer celte cause comme originelle) : c’est l’Entéroplose secondaire.

L’Entéroptbse secondaire, quelle soit consécutive à l’Entéroptose primitive où à une affection chronique de l’appareil digestif, est une maladie de la nutrition analogue aux lithiases ou aux diabètes et, .comme telle, rentre dans le groupe de l’hépatisme, car la perturbation fonctionnelle du foie entre en jeu ou s’aggrave au moment où éclot le syndrôme de l’entéroptose secondaire.

Et en résumé :

D’après la doctrine de l’entéroptose, que j’ai proposée, l’intestin peut être prolabé comme le rein, avec ou sans lui ; ce prolapsus peut engendrer une affection digestive en créant des obstacles à la progression des contenta, la gastroptose partielle (ptose prépylorique), puis totale, en est la première et inévitable conséquence (elle a été jusqu’ici confondue avec la dilatation) ; le prolapsus de l’intestin peut entraîner la sténose du côlon, ajouter les troubles de là tension abdominale à ceux de la statique viscérale ; ces%oubles sont la cause des symptômes à sangle, qui sont précisément les symptômes de la néphroptose, la sangle est efficace précisément parce quelle les combat; les autres symptômes sont une conséquence de la perturbation digestive (estomac, intestin et foie) et le traitement spécial qu’ils exigent (régime, laxatifs, alcalins), n’a son plein et durable effet que lorsque les « symptômes à sangle », sont combattus par le moyen approprié (2).

L’anatomie normale, l’anatomie pathologique, la clinique, de l’aveu même des hommes les plus éminents, peuvent être invoqués pour justifier cette doctrine. En tous cas, la thérapeutique y puise une indication bienfaisante pour des maladies qui, jusque là, faisaient le désespoir des médecins.

(1) Tuffiee. — Note sur une maladie générale caractérisée par une infériorité physiologique des tissus, Sem. méd., 20 juin 1894,

(2) F. GLÉiîABD. — Néphroptose et entéroptose, loc. cit,

ALPATION DU REIN

Je n’ai plus besoin d’insister sur la portée d’une semblable doctrine ; la bibliographie de l’entéroptose compte à ce jour plus de deux cents indications ; tous les auteurs qui se sont occupés du rein mobile accordent à cette doctrine son droit d’être discutée; la plupart en adoptent, sinon tous les détails, du moins les traits d’ensemble. S’il en est qui ne croient pas à l’Entéroptose, comme il ne s’agit pas d’une vérité révélée, il est certain qu’après -une étude serrée de plus près, et sur le terrain clinique en particulier (l’anatomie normale et l’anatomie patholor gique sont déjà d’incontestables arguments en faveur de cette étude), leur conviction deviendra d’autant plus solide qu’ils s’attendaient moins à l’ascendant des faits d’observation.

Féréol (1), dans un travail communiqué en 1888 à la Société médicale des hôpitaux de Paris, s’exprimait ainsi :

ft II y après de deux ans, j’ai eu l’honneur de lire à la Société' des hôpitaux un rapport sur un travail de M. le docteur Frantz Glénard, travail intitulé « Entéroptose et Neurasthénie »... Ce travail se décompose en deux parties : une partie anatomo-physiologique qui comprend une excellente étude du tube digestif à un point ^e vue original et nouveau... ., dans mon rapport je n’ai pas ménagé l’éloge à cette partie du travail de M. Glénard qui, à elle seule, mérite la plus sérieuse attention; la seconde partie du mémoire est toute clinique... ; un peu sceptique par nature autant que par système, je faisais mes réserves et disais, en terminant mon rapport, que le temps seul devait juger la question. Aujourd’hui, après deux ans d’études et d’observations, je crois pouvoir être plus affirmatif ».

Deux ans d’études et d’observations ! voilà ce qu’il importe de retenir.

Les résultats du traitement déduit de cette doctrine deviennent, à leur tour, un argument en faveur de l’Entéroptose, mais à une condition, expressément relevée dans le même travail que je viens de citer ; « J’ai voulu, dit Féréol,

(1) Féeéol. — De Ventéropiose de Glénard. Bull, et mémoires de la soc, méd. hôp., 23 nov. 1888.

SIGNES OBJECTIFS

me départir quelque peu de la rigueur des prescriptions formulées par M. Glénard, pensant pouvoir les modifier dans le détail et apporter au traitement une sorte de note personnelle, mais je dois reconnaître que ces tentatives ont été peu heureuses et que je n’ai pas eu à m’en louer. » Et plus loin : a Je répète qu’il faut s’efforcer de mettre rigoureusement en œuvre les règles si précises formulées par notre confrère de Lyon, car on s’exposerait à échouer si l’on s’écartait de la règle qu’il a tracée. » (1).

Les échecs seront dûs, soit à une erreur de diagnostic (en particulier par confusion avec une maladie du foie), soit à une complication de l’Entéroptose par des adhérences péritonéales ou par des cicatrices vicieuses de la muqueuse intestinale. Ce sont ces complications dont il importe de déceler l’existence.— On pourra diagnostiquer 1’ <c entéroptose compliquée » à l’aide des anamnestiques, parfois à l’aide des signes objectifs.

Ces longues considérations sur la valeur séméiologique du rein mobile sont justifiées par l’étendue des horizons que découvre ce simple signe objectif et la conclusion suivante me semble parfaitement motivée :

Le rein mobile (néphroplose) est un signe objectif de la plus haute valeur : — 1® parce quil constitue un jalon pour V interprétation delà patho génique ; — parce que sa fréquence absolument imprévue établit la nécessité, avant toute conclusion diagnostique, d'une exploration systématique et méthodique de l'abdomen ; ~ 3° parce qu'il ouvre la porte à une conception de pathologie générale nouvelle, la splanchnoptose, qui est fertile en enseignements salutaires, précieuse, en particulier , dans l'interprétation de maladies ti'ès fréquentes, jusqu’ici rebelles à tout classement et, par conséquent, a toute thérapeutique.

Mais là ne se bornent pas encore les services rendus par l’étude de la symptomatologie du rein mobile. Nous allons

(1) Féeéol. — De VEniéroptose de Glénard. Bull, de la Société médicale des Hôpitaux de Paris, 5 déc. 1888, p. 476.

PALPATION DU REIN

voir bientôt, en étudiant la palpation du foie, que ce domaine, pourtant déj à si intéressant du processus de ptose, n’a que des horizons limités, relativement à la vaste perspective sur laquelle va se lever le rideau. Un simple changement, dû presque au hasard, dans la position du pouce gauche pendant l’application du procédé néphroleptique, et voilà ouvert le domaine del’ «hépatisme » par la notion clinique, de types objectifs nouveaux du foie !

Ai-je besoin de répéter, en terminant, et après que nous avons si minutieusement exposé théorie et application du procédé néphroleptique, quelle précieuse école est celle de la palpation du rein, lorsqu’il est mobile, pour apprendre à palper le rein lorsqu’il est malade? est-ce que l’on ne saura pas déceler les moindres déviations de son f olume, de sa forme, de sa sensibilité, de sa densité, lorsqu’on se sera exercé à palper le rein, normal mais insuffisamment fixé, que la fréquence de sa mobihté permet de trouver chez 22 p. 100 des femmes, chez 3 p. 100 des hommes, dans les maladies de la nutrition? Est-ce qu’on ne sera pas, autant qu’il se peut, armé contre les erreurs de diagnostic, lorsqu’on aura bien « dans la main » les signes qui font reconnaître, même la fugitive néphroptose du premier degré, les signes qui différencient le rein mobile des autres tumeurs de l’hypocondre ?

Il n’est pas de meilleure école, non seulement pour la palpation du rein et, par extension, la palpation de l’abdomen, mais pour la nosologie en général, que l’étude approfondie du rein mobile et des symptômes ou signes qui l’accompagnent. Il faût, toutefois, pour en tirer partie, savoir faire «ssstable rase » d’une foule d’articles de foi relatifs à la subordination pathogénique soit des organes, soit même des appareils organiques,, les uns à l’égard des autres. Il faut savoir, dans certains cas, par exemple, subordonner l’estomac à l’intestin et au foie, subordonner le système nerveux à l’appareil digestif (1).

(1) Glbnabd. — Introduction au livre de Montbuuis: de YEntéroptose. Paris, Baillière, 1894, 344 pages.