DIAGNOSTIC

Le principal signe résulte du siège exact où l’on aura trouvé un cordon verticalement placé, résistant et sensible. La confusion avec une bride épiploïque n’est pas possible en raison de la situation plus superficielle de ces brides, de leur forme moins nette, de l’impossibilité de les trouver en relief sur le plan osseux du promontoire ; mais, avec le côlon descendant sténosé, les caractères de similitude peuvent être tels que l’hésitation soit des plus grandes : même siège, même direction, même consistance, même calibre, douleur de même caractère à la pression. Le seul signe différentiel pathognomonique résultera du très fin et fugace crépitement, qu’on peut arriver à percevoir dans la corde colique descendante après avoir, durant un certain temps, maintenu immobiles sur l’intestin les doigts qui le compriment. Cette pression soutenue provoque des contractions vermiculaires qui, un moment ou l’autre, provoquent avec un léger crépitement le transport des bulles gazeuses.

VALEUR SÉMÉIOLOGIQUE

La recherche de la sensibilité de l’uretère à la pression, peut être utilement pratiquée dans la, colique néphrétique, les pyélites et les pyonéphroses.

Dans les coliques néphrétiques, dit Guyon (1), la douleur urétérale survit à la douleur rénale ; alors que celle-ci ne peut plus être provoquée, la pression détermine nettement la première. Cette survie est de plusieurs jours. C’est à l’entrée de l’uretère dans le petit bassin, qu’il convient d’exercer la pression, mais c’est aussi au niveau de la vessie. Le trajet intravésical de l’uretère est manifestement douloureux à la pression et la moitié correspondante de la vessie l’est à un égal degré. La comparaison des résultats fournis par la pression des deux

(1) Gutoit. — Diagnostic des a^ections chirurgicales des reins. Journal méd., 1891, p. 307.

PALPATION DU REIN

moitiés du réservoir urinaire montre, d’un côté, une sensibilité vive, de l’autre une indolence complète. Par le fait de l’état néphrétique, l’uretère tout entier et la partie correspondante de la vessie acquièrent une sensibilité propre absolument directe, par continuité et non par action à distance. Les localisations douloureuses que l’on constate dans le parcours de l’uretère ne doivent pas être attribuées à la présence de calculs. Ces mêmes phénomènes se constatent chez les malades qui ont rendu leurs graviers, aussi bien que chez ceux chez lesquels il n’y a pas eu d’expulsion. ■

Dans les pyélites et les pyonéphroses , il est possible de constater l’uretérite concomitante ; c’est un moyen de reconnaître le côté affecté dans la pyonéphrose. Si l’examen du rein laisse des doutes à cet egard, l’absence de toute douleur provoquée le long du conduit du rein qui n’est pas à opérer, l’absence d’induration sentie à travers le rectum ou la paroi vésico -vagin ale fournissent des renseignements fort utiles.

Je n’ai pas ici à parler de la ressource qui reste dans ces cas, celle du cathétérisme des uretères et de l’endoscopie de la vessie.

En somme, dirai-je en terminant, la palpation des uretères ne présente dans les maladies de la nutrition qu’un intérêt très restreint et très indirect. De même que le « rein sensible », r « uretère sensible » appartient surtout aux maladies des reins, que celles-ci soient le fait d’un processus morbide primitif de ces organes ou d’une complication, localisée dans l’appareil génito-urinaire, d’un trouble général de la nutrition.

Signes objectifs

PALPATION DU FOIE

iNTROtiUCTtON

boctrine classique (arthritisme)

sur le rôle du foie dans les maladies de la nutrition

On n’explôre, en général, le foie d’un malade — et déjà, en 1887 (1), je signalais cet errement pour le combattre — que lorsque ce malade présente les signes classiques d’une maladie du foie. Ces signes classiques sont l’ictère, l’ascite, la douleur, gravative ou paroxystique (coliques hépatiques), accusée par le malade dans son hypochondre droit. Une semble pas qu’une maladie du foie puisse exister sans se manifester par l’un de ces symptômes, ou bien alors il ne s’agit que d’un trouble fonctionnel de cet organe, trop léger pour se traduire par des signes objectifs anormaux que puisse déceler l’exploration : om n’examine donc pas le foie.

S’il est quelques cas où, en dépit de l’absence des symptômes classiques, il arrive parfois qu’on veuille se rendre compte de l’état de la glande hépatique, ce n’^est guère que chez les alcooliques avérés, les anciens impaludiques, quelques syphilitiques spéciaux ou enfin les cardiaques asystoliques, parce que l’on sait que ce sont des maladies à cirrhose possible, dans lesquelles on peut constater un changement de volume du foie. Et encore cet examen est-il exceptionnel, même dans ces cas, à moins que quelques-uns des signes classiques n’aient trahi préalablement un état morbide de cet organe.

Dans les maladies de la nutrition (diabète, goutte, lithiase biliaire, gravelle, rhumatisme, obésité, etc.), bien que, de tout

(1) F. Glênaed. — A propos d’un cas de neurasthénie gastrique. Province^médicale et Paris, Masson, 1887.

PALPATION r>U FOIE

temps, depuis Hippocrate et Galien, se soient rencontrés des auteurs et même des écoles, non seulement pour soutenir la fréquence des troubles hépatiques dans ces diverses maladies, mais encore pour placer ces maladies sous la dépendance d’une perturbation fonctionnelle du foie, la doctrine qui a prévalu et qui prévaut encore aujourd’hui dans leur interprétation, lâ doctrine humorale de la viciation primitive des humeurs, exclue toute participation du foie à leur genèse ; si le foie est malade, c’est secondairement. Quant à la fréquence de cettë perturbation secondaire du foie, elle est encore bien plus restreinte aujourd’hui, qu’elle ne le fut jadis par ceux qui l’admettaient au moins à titre de complication.

Prenons, pour exemple, quatre des types les plus réels de la diathèse, dite arthritique, qui groupe les maladies de la nutrition ; les types du diabète, de la goutte, de la lithiase biliaire, de la lithiase urique.

Pour le diabète, la conclusion des auteurs les plus autorisés : Griesinger, Frerichs, Bouchardat, Duncan, Durand- Fardel, Lecorché, Bouchard, Seegen, etc., est que, règle générale, le foie est normal à l’exploration de l’abdomen, normal à l’autopsie chez les diabétiques. Vient-on à rencontrer le diabète dans une affection hépatique, on croit démontrer que ce n’est pas un vrai diabète, mais seulement une glycosurie hépatique ; ou bien que l’affection du foie est secondaire au diabète et provoquée par lui ; ou enfin qu’il s’agit de la simple coïncidence de deux processus étrangers l’un à l’autre. S’agit-il, au contraire, d’une affection hépatique dans le diabète, celle-ci n’est signalée que dans les chapitres relatifs, soit à l’anatomie pathologique, soit aux complications, nulle part dans le chapitre de la symptomatologie (1). On n’explore le foie des diabétiques que lorsqu’ils présentent les symptômes classiques d’une complication hépatique.

(1) F. Gléxabd. — Des résultats objectifs de V exploration, du foie chez les diabétiques. Communie, à l’Académie de médecine. Lyon médical, 20 avril 1890, et tirage à part : Paris, Masson, 1890, 72 pages, avec 342 diagrammes lithographiés de foies et 8 tableaux synoptiques.

SIGNES OBJECTIFS

Dans la goutte, il n’en est pas autrement. Baglivi, Stoll, signalent l’état de souffrance du foie aux approches de la goutte. Scudamore dit que le foie est rarement sain chez les goutteux. Galtier-Boissière et Martin-Magron ont signalé le gonflement de l’organe. Garrod, Murchison, Trousseau, Charcot, parlent de la congestion ou de la torpeur du foie. (0 Je dois vous confesser, dit M. Bouchard (1), auquel Remprunte ces lignes, que, ayant souvent cherché la tuméfaction du foie, je ne l’ai jamais trouvée, mais j’ai plusieurs fois constaté un ensemble symptomatique qui peut n’être pas sans relations avec un trouble fonctionnel de la glande hépatique. » L’opinion qui domine actuellement sur les relations de • la goutte avec le foie est que, s'il est vrai que l’organe s’hypérémie au moment des accès, cette hypérémie n’aboutit à la congestion chronique que par l’intermédiaire des désordres cardiovasculaires et que, lorsque l’hypertrophie ou la cirrhose sont constatées, celles-ci dépendent, soit de l’obésité (stéatose), soit de l’alcoolisme, concomitants chez certains goutteux. Bref, la vraie anatomie pathologique de la goutte résiderait dans les lésions du rein et du cœur, qui elles-mêmes seraient la complication possible de la goutte, et le rôle du foie resterait aussi restreint dans la goutte que dans le diabète. Pas plus' dans l’une que dans l’autre de ces maladies, on n’est conduit par la théorie à explorer le foie, s’il n’y a pas de symptôme hépatique classique. En fait, on ne l’explore pas.

Il en est, à plus forte raison, ainsi pour la lithiase rénale, dans laquelle on n’explore le foie que s’il existe des symptômes appelant l’attention sur cet organe. Nous avons vu que, dans cette maladie, le rein lui-même n’était, le plus souvent, l’objet d’aucune enquête objective.

Dans la lithiase biliaire, la localisation hépatique est considérée comme secondaire ; l’essence de la maladie est le fait d’une élaboration vicieuse de la matière dans tout l’orga-

(1) Bottchaed. — Maladies par ralentissement de la nutrition, Paris, Savy, 1882, p. 288.

PALPATION DU FOIE

nisme, la maladie locale du foie n’en est que la conséquence ou, par la présence des calculs, la complication. Cette complication est assez fréquente pour que, seule parmi les maladies de la nutrition, la lithiase biliaire appartienne à deux classes et soit décrite également, et dans les maladies de la nutrition, et dans les maladies du foie. Cette grave infraction au principe qui veut que, dans toute classification méthodique, on obéisse à une subordination hiérarchique, basée sur un seul caractère fondamental, montre suffisamment combien sont fragiles les bases de la nosologie. C’est certainement pour éviter cette choquante antinomie qu’a été proposée, tant pour la lithiase biliaire que pour la lithiase urique, une diathèse spéciale, la « diathèse calculeuse », englobant maladie générale et maladie locale, la subordina’tion à établir de l’une à l’autre étant ainsi réservée. En fait, de nos jours, on ne parle de maladie du foie et l’on n’explore le foie, dans la lithiase biliaire, que lorsque le calcul est formé et a provoqué les crises caractéristiques de la localisation hépatique. Et certes, pourtant cette localisation doit bien avoir précédé de longtemps la réalisation d’une concrétion. Mais n’agit-on pas de même chez l’alcoolique, par exemple, dont on n’admet la localisation hépatique que lorsqu’on trouve les signes de la cirrhose ? et pourtant cette cirrhose n’avait-elle pas demandé des mois, des années pour se réaliser ? n’avait-elle pas été logiquement précédée de cette phase du processus que j’ai dénommée précirrhose ?

Quant aux autres maladies qui, avec les précédentes, rentrent dans le groupe des maladies de la nutrition de Bouchard : rachitisme, ostéomalacie, oxalurie, obésité, rhumatisme chronique, asthme, migraine, scrofule, le foie, dans ces maladies, n’est pas interrogé et n’est pas même incriminé.

La dyspepsie est la seule maladie qui, en dehors des affections hépatiques classiques, ait été l’objet d’une étude systématique au point de vue de l’existence de signes objectifs du côté du foie, et cette maladie n’est pas classée dans les

SIGNES OBJECTIFS

maladies de la nutrition. Dans sa communication à la Société Médicale des Hôpitaux sur la dilatation d’estomac, en 1884, Bouchard (1) dit avoir recherché, chez tous les dilatés, l’état du foie et avoir constaté, chez 8 p. 100 d’entr’eux, une tuméfaction congestive du foie ; cette congestion cause, chez ses malades, l’anorexie avec amertume de la bouche, la céphalée et quelquefois l’ictère. L’éminent Professeur l’attribue à la résorption et au passage, à travers le foie, des substances anormales qui résultent des fermentations vicieuses dues au séjour prolongé des aliments dans l’estomac ; cette interprétation est celle qu’avait déjà, en 1804, proposée Saunders (2). Saunders, frappé des connexions étroites qui unissent le foie à l’estomac, parlait aussi des fermentations résultant d’une insuffisance fonctionnelle de l’estomac et de leur retentissement sur le foie, dont la hile ne coule plus dans le duodénum. C’était l’-opinion de Galien, de Stahl (3), de Portal(4), qui insiste sur l’apparence souvent exclusivement gastrique des maladies du foie. Leven écrivait aussi, en 1879 : « Lorsque la dyspepsie dure depuis un certain temps, elle finit souvent par réagir sur le foie, entraîne la congestion de cet organe et détermine des coliques hépatiques. »(5).

Pouce! (6) avait parlé incidemment des altérations du. foie consécutives aux digestions anormales : les produits altérés d’une digestion défectueuse, dit-il, entrant dans le système porte et « devenus matière protoplasmique des cellules hépaliquès, altéreront la composition chimique, la structure et la fonction de ces éléments cellulaires, avant de porter un trouble

(1) Bouchard. — Dilatation de l’estomac. Buil, Soc. méd. hôp., 13 juin 1884.

(2) Saunders. — A Treatise of the structure, economy and diseuses of the licer, etc. London 1793.

(3) Stahl. — Dissertation de cena portœ porta malorum, 1698.

(4) PORTAL. — Observations sur luj. nature et le traitement des maladies du foie. Paris, 1813.

(5) Leven. — Traité des maladies de l’estomac. 1879.

(6) PoucEL. — Influence de la congestion chronique du foie dans la genèse des maladies. Paris, Delahaye, 1884.

PALPATION DU FOIE

dans la nutrition générale » ; mais cet auteur ne donne en faveur de cette interprétation aucun autre argument que ceux iifvoqués par Galien ou Stahl.

Dans le travail cité plus haut, M. Bouchard ne se borne pas à reprendre la doctrine ancienne ; il l’appuie, cette fois, sur des arguments nouveaux : 1° la constatation objective du clapotage gastrique et, dans 8 p. 100 des cas, d’une tuméfaction passagère du foie ; 2° la constatation expérimentale de la nocuité dés substances de fermentation et des matières fécales, lorsqu’on les introduit dans le corps de certains animaux. Il en conclue que l’estomac est dilaté chez ses malades, que l’élaboration de la matière alimentaire est entravée, que les produits toxiques résultant de la fermentation des aliments vicie la nutrition et que cette viciation, dont la dilatation de l’estomac, elle-même congénitale, héréditaire ou acquise, est l’accident initial, explique les maladies de la nutrition mieux que les hypothèses invoquées jusqu’ici: arthritisme, état diathésique, etc. (1). Quant à cette tuméfaction assez rare du foie, qui, tant par le principe d’exploration systématique qui l’a fait déceler que par sa constatation même, constitue un fait important dans l’histoire des dyspepsies, c’est pourtant la seule anomahe objective que . l’éminent Professeur ait relevée dans l’état de la glande hépatique, et encore s’agit-il seulement d’une congestion passagère pouvant paraître et disparaître en deux ou trois jours.

Aucun des auteurs d’ouvrages sur les dyspepsies ou les maladies d’estomac ne s’occupaient alors de l’état de la glande hépatique ; on peut s’en convaincre en lisant Cullen, Barras, Andral, Ghomel, Trousseau, Beau, Guipon, Nonat, Bayard, Brinton ; G. Sée, Gubler, Raymond même, ne parlent du foie que pour signaler brièvement le retentissement, sur l’estomac, des maladies hépatiques caractérisées.

Tel était, en 1885, l’état de la question sur les relations du foie, soit avec les maladies de la nutrition, soit avec les dys-

(1) Bouchaed. — Loc. cit.

SIGNES OBJECTIFS

pepsies : d’un côté , dans les maladies de la nutrition , rôle secondaire, éventuel, intervention toujours trahie par des symptômes hépatiques, ou enfin complication dûe à des causés indépendantes ; de l’autre côté, dans les dyspepsies, intervention, secondaire également, se bornant dans 8 p. 100 des cas, à une tuméfaction passagère ; pour celles-ci seulement est posé le principe de l’exploration^ systématique du foie,. Quant aux auteurs, comme Poucel, qui, reprenant la tradition de Galien et de Stahl, font du foie le principe même de toutes ces maladies, ils n’apportent aucun argument précis tiré d’une enquête méthodique sur l’état objectif du foie.

Depuis 1892, grâce aux nouvelles recherches de l’Ecole Française, la question a changé totalement de face. Désormais, il faudra compter avec le foie. Son rôle devient capital dans le processus des maladies de la i^utrition, on pose même la question si, dans bien des cas, ce n’est pas sa perturbation qui ouvre la scène morbide dans les affections diathésiques ; on reconnaît, non seulement que les maladies lés plus caractérisées du foie, la cirrhose même, peuvent avoir les dyspepsies pour origine, mais que les maladies d’estomac, en apparence le plus génuines, peuvent n’être qu’un syndrôme hépatique ; les névropathies d’ordre hépatique font leur entrée en pathologie. Dans toutes ces maladies, Fenquête sur Fétat du foie est devenue systématique, empiriquement d’abord, rationnellement aujourd’hui, sous la poussée des faits qui, obligeant à faire rentrer une foule de dyspepsies, de névropathies et un grand nombre de maladies de la nutrition dans le domaine des maladies du foie, exigent ùn complet remaniement de la Doctrine relative, dans le domaine des maladies de la nutrition, à chacun de ces groupes morbides. Cette révolution a été préparée par la chimie et la physiologie, mais c’est à la clinique que revient l’honneur de l’avoir consommée, c’est à la palpation systématique et méthodique du foie chez les malades que nous en sommes redevables.

PALPATION DU FOIE

Peut-être, m’est-il permis de me placer dans l’intervalle qui sépare les années 1885 et 1892 , avec les documents que j’ai versés au dossier des Rapports du foie avec les maladies de la nutrition, les dyspepsies et les névropathies.

su.

Doctrine proposée (hépatisme) sur le rôle du foie dans les maladies de la nutrition

Dans l’énumération qui suit, le lecteur voudra bien tenir compte de l’idée directrice, des faits cliniques qui ont servi de point de départ à cette idée, puis des faits dont la démonstration, toujours étroitement appuyée sur la clinique, est venue s’affirmer comme une sanction de cette même idée directrice, et il ne pourra nier que, ’ déjà par leur seul enchaînement, ces faits, et les conséquences qui en découlent ne constituent les éléments d’un corps de doctrine vraiment captivant.

En 1885 (1), à propos de la découverte absolument imprévue de Im mobilité du rein dans de nombreux cas de dyspepsie dite essentielle, je faisais remarquer sur quelles conventions arbitraires était basé le classement des maladies sans localisation précise : une même maladie pouvait, sans qu’on s’en doutât, présenter ou non une localisation, et pouvait, sans qu’on le soupçonnât par le syndrome, être interprétée de deux façons radicalement opposées ; l’inventaire des symptômes objectifs pouvait donc avoir été. dans toutes incomplètement dressé, la valeur des symptômes subjectifs, qui eussent dû faire prévoir la possibilité d’une localisation, avait donc été basée, non sur la constance de ces symptômes, mais sur leur apparence ; leur subordination avait éié sans doute artificiellement fixée. Je proposai de revenir à une clas-

(1) Glénaed. — Application de la méthode naturelle à V analyse de la dyspepsie nerveuse. De V Entéroptose . (Communie, à la Soe.. Méd. de Lyon). Lyon Médical, et Paris, Masson, 1885.

SIGNES OBJECTIFS

sificatibn naturelle, de reprendre Y étude systématique de tous les caractères, d’en chercher d’autres encore, et de baser leur subordination sur leur fixité, suivant le principe taxonomique. Je justifiai ces idées en apportant des caractères ^|||pctifs nouveaux, ceux relatifs à la sténose intestinale, à la ptose viscérale et à la diminution de tension abdominale, impliquant un consensus pathologique de tous les organes de l’appareil .digestif, y compris le foie ; je montrai que les variétés admises jusqu’alors dans les dyspepsies n’étaient que les phases d’une même maladie et que, sous ce vocable, on confondait des maladies d’essence toute , différente , dont une, entre autres, l’Entéroptose, devait être détachée. Par ce nom d’Entéroptose, j’entendais mettre en évidence, parmi les ptoses multiples que peut entraîner le processus plus général de splanchnoptose, celle des ptoses qui, à mon avis, était surtout pathogène, celle qui était le plus riche en indications thérapeutiques utiles, la ptose de l’intestin. J’insistai sur ce qu’il y avait d’arbitraire, non seulement à conclure du clapotage à la dilatation, mais à conclure du signe gastrique, seul abstrait parmi les autres signes, à une pathogénie stomacale des dyspepsies ; les signes tirés de l’intestin et du foie, signes qu’on pouvait dégager sous le syndrôme de toutes les dyspepsies et de toutes les névropathies indéterminées, avaient, à mon avis, une valeur plus grande. Je soutins également que la classification, basée alors sur les symptômes de fliatulence, aigreur, douleur, était artificielle, et qu’on devait attacher surtout de l’importance à ceux beaucoup plus fixes, tirés de l’heure, de la périodicité quotidienne ou quotinocturne des malaises, de leur relation avec tels ou tels aliments et enfin de la fonction intestinale, qui est le reflet de la fonction hépatique.

Je divisai les symptômes apparents en symptômes gastriques , mésogastriques , neurasthéniques , et assignai à chacun de ces groupes sa localisation anatomophysiologique ; en particulier, j’insistai sur la pathogénie intestinale des symptômes neurasthéniques.

PALPATION DU FOIE

En 1886 (1), prenant pour exemple l’Entéroptose, qui, à Vicliy, m’arrivait sous l’étiquette de dyspepsie ou gastralgie névropathiques, et que, dans les services hospitaliers, je trouvais confondj^e parmi les névropathies essentielles, j’affirmai que les né^'pathies, neurasthénie comprise, n’étaient autre chose que des affections digestives larvées et méconnues ; on pouvait d’ailleurs s’en convaincre par la dissociation et l’analyse des symptômes subjectifs, par leur ordre de succession dans les anamnestiques, par l’épreuve thérapeutique, et surtout par la date d’apparition des signes objectifs systématiquement interrogés.

En 1887 (2), j’insistai sur la nécessité d’une méthode d’exploration de l’abdomen et sur l’application systématique de cette méthode d’exploration dans toutes les maladies indéterminées, en particulier les névropathies et les dyspepsies ; j’indiquai un procédé de palpation pour le rein mobile, le « procédé nêphroleptique » grâcé auquel on trouvait tout à coup décuplée la fréquence de cette anomalie, et fis valoir déjà nettement les perfectionnements apportés par le « procédé du pouce » à . l’examen du foie. Ce procédé révélait, à son tour, que sous les maladies dites essentielles se cachait fréquemment une affection parfois fort grave et fort ancienne du foie, et il permettait, en introduisant dans la clinique les types objectifs, jusque là théoriques pour ainsi dire, des foies déformés et mal fixés, de découvrir un vaste horizon pour la pathogénie.

En 1888 (3), j’affirmai tout d’abord la supériorité de la palpation sur la percussion pour l’examen du foie, et fiéglai la technique du « procédé du pouce », dont je disais qu’il est « le complément indispensable de toute palpation du

(1) Glénakd. — Neurasthénie et Entéroptose. Communie, â la Soa. Méd. Hôp. de Paris. Semaine Méd. 19 mai 1886.

(2) Glénakd. — A J ropos d’un cas de neurasthénie gastrique. Diagnostic de l’Entéroptose. Conférence à l’Hôtel-Dieu de Lyon. Pror. Méd.

(3) Glénabd. — Palpation du foie par le procédé du pouce. /n. thèse Françon. Lyon 1886.

SIGNES OBJECTIFS

foie, en' contrôlant les données de la palpation classique, dont il comble les lacunes, et en apportant, même dans les cas où il se trouve, soit inexécutable, soit infructueux, un élément négatif de haute valeur ». Grâce à ce procédé, le diagnostic devenait facile de l'élongation du lobe antérieur du foie, de la pédiculisation en gourde de ce lobe, du prolapsus double du foie et du rem, du foie mobile, de la cirrhose, totale ou parcellaire, coïncidant avec un volume normal, enfin de la congestion du foie à ses débuts. Je signalai en concluant : 1° la réduction à leur minimum, des lacunes ou erreurs de diagnostic, fréquemment commises, inévitables par l’exploration classique du foie ; 2° la grande fréquence du prolapsus, de la déformation du lobe antérieur du foie, de la mobilité de cet organe ; 3° l’existence très fréquente de la congestion (sensibilité anormale, hyperesthésie du foie) et de la cirrhose, soit dans la gastrite chronique, soit dans le diabète ; et je signalai, comme le stigmate nécessaire et persistant d’une congestion antécédente, l’abaissement, pendant l’inspiration, du bord du foie ; 4° enfin l’existence clinique objective, soit d’une congestion locale , soit d’une cirrhose parcellaire du foie , preuves de l’indépendance relative des lobes les uns vis-à-vis des autres. J’avançai qu’il existe un diabète hépatique alcoolique ; c’était la première et féconde application pratique de ces recherches sur le foie, comme la notion de l’Entéroptose avait été la première conséquence des recherches sur la mobilité du rein.

En 1889 (1), j’émis l’opinion, basée sur un nombre considérable d’observations cliniques, que le fait, pour le foie, d’avoir été le siège d’une congestion palpable (et à fortiori d’une altération plus grave) entraîne une déchéance irrémédiable de cet organe. Cette déchéance se traduit : 1° par une congestibilité anormale du foie ; 2° par une déformation définitive ; 3“ par une modalité fonctionnelle particulière, modalité qui, ajoutai-je, « peut revêtir les différents aspects de l’arthritisme, y

(1) Glénakd. — De V Entéroptose . Conférence à l’hôpital civil de Mustapha-Alger. Presse Méd. belge, 1889, n°“ 8,9 et 10,

PALPATION DU FOIE

compris les manifestations critiques de ces tempéraments ; l’affection hépatique coïncidant avec cette modalité pourrait dévier vers l’entéroptose, la goutte, le rhumatisme chronique, la lithiase, le diabète ». Plus loin, je disais : « Il y a certainement une neurasthénie fseudo-arthritique ou pseudo-goutteuse dont la cause me paraît résider dans le foie. »

La même année, en 1889, dans la thèse de Raphély (1), je publiai des observations à' agoraphobie hépatique, de neurasthénie hépatique (par précirrhose éthylique), syndromes dont l’interprétation classique eût fait et faisait effectivement de la neurasthénie ou de la dyspepsie essentielles.

La neurasthénie hépatique, disais-je (2), doit être distinguée, suivant quelle est symptomatique du rhumatisme goutteux, de la lithiase biliaire ou urique, de l’entéroptose, de la dilatation d’estomac, affections qui, toutes, à une phase donnée de leur évolution, peuvent revêtir le masque de la neurasthénie. L’école actuelle se borne à étudier le masque sans tenir compte delà maladie qu’il cache. Suivant l’origine de l’affection du foie il y aurait une <.< prélithiase » ou une « précirrhose » d’origine éthylique, puerpérale, psychique, syphihtique, infectieuse, etc., et souvent, sinon toujours, ce sont cette prélithiase ou cette précirrhose qui revêtent l’appareil symptomatique de la neurasthénie dite essentielle.

La nécessité du démembrement de la neurasthénie que, dès 1885, j’avais proposé de classer parmi les affections de l’appareil digestif, ainsi que les rapports, par l’intermédiaire du foie, des neurasthénies avec les n^aladies de la nutrition (arthritisme) se trouvaient formulés pour la première fois.

En 1890 (3), je soumis à l’Académie de Médecine, comme vérification des données précédemment émises, le résultat de

(1) Glénaed — In thèse Raphélt : Essai sur les phénomènes psgchiques de nature mélancolique. Thèse, Lyon, 1889.

(2) Glénaed — In JüLLiEN ; De la dilatation de l’estomac dans ses rapports avec la syphilis. Paris, Masson, 1889.

(3) Gléstakd. — Des résultats objectifs de V exploration du foie chez les diabétiques. Lyon Méd. avril 1890.

SIGNES OBiÈCtiFS

l’exploration systématique du foie dans une maladie de la nutrition, le diabète : sur 324 malades, je l’avais trouvé anormal à la palpation dans 193 cas (60 p. 100), anomalies de forme, de densité, de sensibilité. Les foies étaient classés suivant qu’ils étaient ou non accessibles. Je confirmai les deux aphorismes : a. tout foie perçu par la palpation chez le vivant est ün foie anormal; 6. un foie peut être manifestement anormal dans ses fonctions sans que la palpation puisse y déceler le moindre signe objectif, sans qu’il soit perceptible. J’adoptai un classement des foies accessibles, d’après le degré d’accessibilité et la forme, et proposai les huit types : foie hypertrophié, foie abaissé, f(ÿe déformé , foie tuméfié , foie sensible, foie à ressaut, foie normal, foie atrophié ; je distinguai la sensibilité anormale de l’hypéresthésie, la rénitence de la dureté et montrai que, sur les 60 foies anormaux (pour 100 diabétiques), il en était 35 où il s’agissait d’un foie hypertrophié. Non seulement cela, je signalai une localisation lobaire différente, suivant les diverses maladies, et une indépendance fonctionnelle relative des trois lobes, droit, gauche et médian du foie, très manifeste à la palpation. L’exploration d’un même foie à divers intervalles permettait d’affirmer un processus évolutif du foie dans le diabète, débutant par la congestion, se continuant par l’hypertrophie et pouvant aboutir à la cirrhose, après des alternatives de repos, de progrès, etc. Une telle constatation autorisait à apprécier les divers types objectifs comme ayant chacun la valeur indicatrice d’une phase différente du processus.

Comparant, d’après les signes objectifs, l’allure et la forme du processus du foie dans le diabète, l’alcoolisme et la lithiase, j’établissais, par la localisation hépatique et les détails objectifs de cette localisation, la parenté hépatique de ces maladies, soit entre elles, soit avec les autres maladies de la nutrition, soit enfin avec les maladies infectieuses ou toxiques, et présentai la doctrine de Y Hépatisme. Cette doctrine me semblait devoir être substituée à celle de l’arthritisme, de l’herpétisme, etc., ou à celle plus récente de la dilatation congénitale ou héréditaire de

palpation dü foie

l’estomac, pour grouper toutes les maladies de la nutrition, y compris les dyspepsies et les névropathies, que j’y faisais rentrer.

A ce travail étaient annexés plusieurs centaines de diagrammes de foies anormaux ; parmi ces diagrammes, à côté de ceux figurant des cirrhoses diabétique, alcoolique et lithiasique, se trouvaient les diagrammes de cirrhose d’origine psychique (chagrin, colère, terreur, etc.), les violentes émotions étant une cause d’hépatisme.

En outre de ce premier argument tiré de la fréquence d’un état objectif anormal du foie, je fis valoir, en faveur de la continuité d’un processus hépatique dans la diathèse dite arthritique, un second argument tiré de ce fait que les signes objectifs du foie trahissent une aggravation pendant les phases critiques (maladies diathèsiques) de là diathèse tandis que, pendant les phases d’accalmië, les signes objectifs étaient ceux d’une ancienne et endormie maladie de foie ; un troisième argument était tiré de l’étiologie et du traitement qui, dans tous ces états morbides, sont précisément ceux des maladies du foie. Enfin je confirmais l’existence du diabète hépatique alcoolique, que j’avais seulement signalé deux ans avant.

En janvier 1892, après avoir fait dans la thèse de Chapotot (1) des réserves sur l’étiologie classique du foie déformé, que l’on a tort d’attribuer exclusivement au corset, tandis que, à mon avis, cette déformation, qui existe également chez l’homme, peut être le stigmate d’une ancienne maladie hépatique, stigmate fréquent en particulier dans la lithiase urique, je publiai de nouveau (2), et sous une autre forme, la théorie et la technique du « procédé du pouce », j’insistai pour qu’on représentât par des diagrammes annexés aux observations, ainsi que je l’avais fait en 1890 pour le foie des diabétiques, les diverses modalités

(1) Glénaed — in. thèse Chapotot : L’ estomac et le corset. Th. Lyon 1892 .

(2) Glénaed. — De la palpation bimanuelle du foie par le procédé du pouce. Introduction à Uétude de V hépatisme. Commun, à la Soc. dee Sc. Méd. de Lyon. Lyon Méd. janv. 1892.

SIGNES OBJECTIFS

du foie relevées par la palpation et je proposai les spécimens qui me paraissaient devoir être recommandés pour l’iconographie de chaque type. Enfin je donnai le résultat de mon enquête systématique sur le foie, pratiquée chez 3,500 malades atteints de maladies de la nutrition. Je signalai ceci, que, sur 100 malades de ce groupe, il en est 70 chez lesquels on trouve des signes objectifs palpables d’une altération du foie, et que, sur 100 de ces foies anormaux, il en est 36 dans lesquels le foie est sensible ou tuméfié, 46 où on le trouve déformé, abaissé, allongé ou à ressaut, types queje considère comme des stigmates résiduels de la tuméfaction ou de l’hypertrophie, 13 où le foie est hypertrophié, enfin 6 où il est atrophié et je dressai, suivant les maladies et suivant les sexes, le tableau suivant :

Répartition des signes objectifs du foie, suivant les maladies et suivant les sexes (pourcentage)