S IV

Conclusions et programme

Sur le terrain solide- de la clinique, avec les faits d’obsèrvation pour base, toutes les Ecoles s’entendent. La conclusion univoque est la suivante, qui est la réponse affirmative à la première question que j’ai posée au début de cette introduction :

— Est-il vrai que la localisation hépatique, niée par la doctrine de PArthritisme, soit aussi fréquente que le prétend la doctrine de l’Hépatisme ?

PALPATION DU FOIE

L’Ecole de Paris répond aujourd’hui :

IL existe une étroite relation entre les maladies de la nutrition, les dyspepsies et les névropathies, d'un côté, et, de Vautre, une affection du foie.

Cette confirmation si remarquable, à- partir' de 1892, des idées que j’ai défendues de 1885 à 1892, et dont le contraste avec les idées qui régnaient avant 1885 est si frappant, est le résultat incontestable de l’application de ce principe que j’ai posé et dont la justesse se trouve ainsi corroborée :

Il faut explorer systématiquement le foie dans toutes les maladies de la nutrition (y compris leurs variétés, les dyspepsies et les névropathies).

Mais la doctrine de l’Hépatisme, que j’ai proposée, n’a pas seulement pour objet et pour but de consacrer l’étroite relation qui est désormais prouvée, entre les maladies de la nutrition, les dyspepsies et' les névropathies d’un côté, de l’autre une perturbation fonctionnelle durable du foie ; la doctrine de l’Hépatisme se fonde en outre sur la réponse affirmative à ma seconde question :

— Est-il vrai que ce soit la localisation hépatique qui ouvre la scène morbide ?

Sur ce point, la doctrine de l’Hépatisme prétend, et c’est la seconde étape à franchir, que l’existence d’une perturbation hépatique est le véritable caractère familial de toutes ces maladies ; elle prétend que ces maladies sont une conséquence de la perturbation hépatique et non une cause, et que les divers syndrômes de la diathèse ci-devant arthritique ou herpétique, aujourd’hui hépatique, sont l’expression dès diverses phases du processus qui se déroule dans le foie. La perturbation du foie serait le ' premier anneau de la chaîne pathogénique, anneau intermédiaire entre les maladies de la nutrition, dyspepsies et névropathies d’un côté, de l’autre les causes premières cosmiques ou la transmission héréditafie d’un foie de vulnérabilité anormale. Ce n’est donc plus l’Arthri-

SIGNES OBJECTIFS

tisme, ce n’est plus la Dilatation d’estomac, ce n’est plus en un mot la Viciation préalable des humeurs qui est cause d’ Hépatisme, c’est la perturbation du foie qui vicie les humeurs, rend l’estomac atone, crée le tempérament diathésique, etc., et la cause première agit directement sur le foie, que cette cause soit de nature infectieuse, toxique, nerveuse, traumatique, etc. Le trouble de la nutrition persistera, une fois la cause supprimée, parce que l’action de cette cause sur le foie aura été assez intense ou assez durable pour créer une déchéance irrémédiable du foie. Cette affection du foie, transmissible par hérédité, pourra être réfrénée, atténuée, limitée dans ses manifestations, réduite à l’état latent, mais elle ne pourra plus être guérie. Le sujet sera devenu et restera diathésique, son cc tempérament » sera désormais hépatique.

A cette seconde notion fondamentale de la diathèse Hépatique, de l’hépatisme, à savoir ;

La relation qui existe entre l'affection du foie et les maladies de la nutrition, dyspepsies et névropathies, est une relation de cause à effet. C'est V affection du foie qui cause ces maladies,

à cette seconde notion, qui n’est pas encore acceptée, mais qui tout au moins est déjà jugée digne d’être discutée (Hanot, Boix, Verneuil), correspond la constatation d’un second ordre de faits .

C’est par l’exploration systématique du foie que nous avons acquis la première notion ; la seconde notion est dûe aux faits que révèle l’application du principe suivant :

Il faut que l’exploration du foie soit, non seulement systématiqûe dans les maladies de la nutrition (y compris dyspepsies et névropathies), il faut aussi qu’elle soit méthodique.

J’entends par exploration « méthodique » celle qui recherche de propos délibéré chacun des caractères anormaux que peut présenter un organe ; celle qui, en outre des carac-

tères tirés, par l’exploration classique, delà situation, de la forme, du volume, de la densité, de la sensibilité des organes, recherche, à l’aide de procédés spéciaux, s’il en est besoin, les caractères tirés du mode de fixation des organes et des déplacements qui leur sont imprimés par les mouvements respiratoires ; celle à l’issue de laquelle le médecin doit être en état d’affirmer ou de nier l’existence ou la possibilité de constatation de chacun des caractères objectifs connus. L’exploration méthodique est celle qui non seulement enregistre tous les caractères, mais note chacune de leurs nuances, dans l’espoir de saisir, tant à leur début qu’à leur déclin, les perturbations objectives, quitte à laisser les signes fugitifs sans interprétation jusqu’à ce qu’une expérience plus approfondie fasse la lumière sur -leur véritable valeur.

C’est par l’exploration méthodique du foie qu’on apprend à reconnaître des types obiectifs nouveaux qui ne. sont ni l’hypertrophie, ni l’atrophie^ ni la tuméfaction simple ; qu’on décèle la participation du foie bien longtemps avant et encore plus longtemps après le moment où la symptomatologie classique fait intervenir ou cesser le rôle du foie dans la maladie ; qu’on voit la perturbation objective du foie précéder l’éclosion des maladies et celles-ci survenir comme l’expression d’un état paroxystique de l’affection latente du foie. C’est alors qu’on apprend la, signification hépatique d’une foule de symptômes subjectifs, rebelles jusqu’ici à toute interprétation, et d’une foule de syndrômes, encore indéterminés en nosologie.

Pour ne citer qu’un exemple, ne puis-je rappeler quels progrès rapides a fait, sous la poussée de ces arguments cliniques nouveaux, la doctrine, vieille comme le monde, de la subordination des troubles névropathiques aux troubles digestifs et, en particulier, du syndrôme neurasthénique, qui n’est qu’une variété de névropathie, à la perturbation fonctionnelle du foie, si souvent le 'primum movens des troubles digestifs ? 11 n’est pas douteur qui, traitant de la neurasthénie, n’ait discuté mes idées, les uns pour les combattre, le plus grand nombre pour leur accorder une place à côté de la doctrine classique, dans

SIGNES OBJECTIFS

l’interprétation de certains faits. Nous avons vu surgir les expressions de neurasthénie uricémique, de neuroarthritisme ;

« les troubles nerveux d’ordre hépatique, écrivait Joffroy (1), il y a trois mois, commencent à être connus. Klippel a décrit une folie hépatique ; Charrin, un délire hépatique transitoire ; Mya, une éclampsie mortelle chez les enfants ; Léopold Léos a fait une étude d’ensemble de ces troubles et étudié, entre autres, un coma hépatique, décrit ensuite par Roger, une neurasthénie, une somnolence, une narcolepsie hépatiques ». A l’énumération de ces travaux, dont le premier date de 1892, il faut joindre ceux de Triantaphyllidès (l894) sur la neurasthénie palustre^ de Clément, Bidon (1895) sur l'hystérie paludéenne, de Ducroux (1895) sur les rapports de la neurasthénie avec les maladies infectieuses, de Gadiat et Gilbert (1895) sur la cirrhose nerveuse du foie chez le cheval, de Joffroy (1896) sur la pseudoparalysie hépatique, de Nasra (1896) sur les névroses postinfectieuses.

Ne suis-je pas en droit de rappeler ici que j’ai, le premier, discuté, en 1885, pour les repousser, l’essentialité et l’unicité de la neurasthénie, le premier établi l’existence de plusieurs neurasthénies symptomatiques et prononcé les termes de neurasthénie par entéropto.se, puis de neurasthénie hépatique? Est-ce que cette constatation ne doit pas donner crédit à la métkode clinique qui, basée sur une subordination hiérarchique naturelle des symptômes subjectifs et sur une enquête minutieuse des signes objectifs, poursuivie chez un grand nombre de malades et, chez le même malade, durant des mois et des années, a devancé de cinq années, et dans un sens identique, les conclusions de l’Ecole actuelle ?

Mais si nous voyons l’Ecole actuelle accepter, d’un côté, qu’une foule de neurasthénies et, comme nous l’avons dit plus haut, une foule de dyspepsies soient des syndrômes hépatiques, de l’autre côté, que les maladies de la nutrition puissent

(1) JoPFEOY. — Pseudoparalysie générale hépatique. Communie. Soc. méd. hôp., et Gaz. hôp., 23 janv. 1896.

PALPATION DU FOIE

être le syndrôme d’une affection du foie, il reste à résoudre la troisième question que j’ai proposée :

, — Est-il vrai que les maladies de la nutrition, les dyspepsies, les névropathies (neurasthénies comprises) puissent être interprétées comme les phases, obéissant à un ordre déterminé de succession, d’une affection cyclique du foie ?

L’affirmation très catégorique par laquelle je propose de répondre à cette question a pour base un grand nombre de faits d’observation, des faits de la nature de ceux dont j’ai donné un spécimen dans mes études sur le foie des diabétiques et sur le diabète alcoolique. Il s’agit ici, non-seulement d’exploration systématique, non-seulement d’exploration méthodique du foie, mais de l’application de système et de méthode d’examen pendant nombre d’années consécutives chez le même sujet, et cela répété sur des milliers de sujets. Il est évident que de pareilles constatations ne peuvent encore avoir été vérifiées, mais je n’ai pas l’ombre d’un doute que la solution à ma troisième question, ne soit, vérification faite, aussi conforme à celle que j’en ai proposée, que l’a été ou est sur le point de l’être, la solution des deux premières questions.

Cette réponse doit être ainsi formulée :

Les maladies de la nutrition (Obésité, Lithiases, Diabète, Goutte, Rhumatismes chroniques, Entéroptose secondaire ou Entéroptose primitive à partir de sa deuxième période. Dermatoses, etc.), et au même titre, les dyspepsies, et les névropathies (neurasthénie comprise), correspondent chacune à une phase du processus d'évolution d'un principe morbide siégeant dans le foie. Leur succession chez un même malade obéit à un ordre déterminé. Cet ordre de succession, de même que l'allure de chaque cas, dépendent de la cause pu des causes simultanées qui ont provoqué ou qui aggravent encore chez ce malade L'affection du foie. It y a autant de variétés d'une affection donnée du foie (hépatisme) et de variétés d'une maladie donnée de la nutrition (phase d’hépatisme), y a de variétés dans la nature et l'intensité d'action de la cause ou des causes intervenues.

SIGNES OBJECTIFS

Si la première notion, celle qui est relative aux rapports du foie avec les maladies de la nutrition est aujourd'hui acceptée, si la seconde notion, celle qui prétend faire dépendre les maladies de la nutrition d’une affection du foie est aujourd’hui admise aux honneurs de la discussion, la troisième notion, celle d’après laquelle les maladies de ia nutrition se succèdent chez l’individu comme les actes et les entractes d’un même processus qui évolue plus ou moins régulièrement dans le foie, cette troisième notion n’est pas même soupçonnée. Elle nn sera entrevue, puis analysée, puis proclamée, que lorsqu’on aura, ainsi que je crois qu’on doive le faire, obéi au précepte suivant :

Il faut que T exploration du foie dans les maladies de la nutrition (y compris leurs variétés, les dyspepsies et les névropathies), soit, non seulement systématique, non seulement méthodique, mais systématique et méthodique chez des milliers de sujets, et chez un même sujet, à des intervalles réitérés, se comptant par des mois et des années.

Qui pourrait, après toutes ces affirmations, nier l’importance des signes, quels qu’ils soient, propres à nous éclairer sur l’état du foie?

Mais, avant d’en aborder l’étude, il est une question préalable à trancher, celle de la valeur de l’exploration physique du foie comparée à son « exploration chimique » par les excrétions, comme méthode d’investigation de cet organe et de diagnostic de ses maladies.

Dans son magistral traité des « maladies du foie et des voies biliaires ». Chauffard (1) expose que la séméiotique propre au foie comporte deux grandes méthodes d’exploration clinique devant se prêter leur concours mutuel ; l’une « relativement simple, purement manuelle dans ses procédés ; elle a

(1) Chauffard.— /n. Traité de médecine Charcot- Bouchard, 1892.

PALPATION DU FOIE

pour bases des notions élémentaires de topographie médicale... comme résultats, elle nous donne des renseignements précieux sur la situation, les dimensions, la forme, la consistance du foie, toutes qualités physiques qu’elle nous permet d’apprécier. La seconde, au contraire, est toute moderne, infiniment complexe dans les recherches qu’elle nécessite, puisqu’elle repose sur l’ensemble de nos connaissances actuelles en histologie et physiologie hépatiques. Elle part de la notion de la cellule hépatique et de ses fonctions normales, pour nous amener à juger les déviations pathologiques de ces fonctions. Malgré toutes les lacunes quelle présente encore, cette séméiologie vraiment scientifique s’enrichit chaque jour, et c’est à son concours que nous devons en grande partie les immenses progrès réalisés depuis quelques années, et qui ont presque rénové toute la pathologie hépatique. » M. Chauffard fait allusion, en parlant ainsi, aux déviations que permet de trahir l’analyse des syndrômes urologique, thermique et toxique, dans les grandes fonctions du foie, uréogénie, chromogénie, glycogénie arrêt des poisons de provenance intestinale.

Mais, ainsi que je l’exposais (1) en parlant de la méthode de recherche des signes objectifs, « la marche logique de l’enquête qui conduira au diagnostic doit être la suivante : de la plainte du malade, c’est-à-dire du symptôme subjectif, conclure à l’organe atteint : l’exploration fera la preuve ; de l’organe atteint, conclure au trouble de la fonction : l’analyse de la fonction (recherche des symptômes mixtes, étude des sécrétions, excrétions) fera la preuve ; du trouble de la fonction, conclure à la pathogéipe : les anamnestiques et l’étiologie, celle-ci comportant la notion finale d'une cause première cosmique, feront la preuve. »

Il est aisé de remarquer que si, en effet, la pathologie hépatique a été rénovée par la connaissance des déviations fonctionnelles de la cellule du foie, ces déviations n’avaient guère

(1) Glénabd. — Rev. Mal. Nutr., 1893.

GNES OBJECTIFS

encore été étudiées que dans les maladies classiques du foie et n’avaient que peu élargi, en dehors de la participation de cet organe à la pathogénie des maladies infectieuses, le cadre de la nosologie hépatique. Le rôle du foie, dans les maladies chroniques et, en particulier, dans les maladies de la nutrition, considérées jusqu’ici comme indépendantes du foie, n’a pas encore été élucidé par l’analyse des déviations fonctionnelles de la cellule hépatique ; ce qu’il faut expliquer, soit parce que les signes chimiques de ces déviations ne sont pas toujours assez caractériâtiques dans leur spécificité pour que le diagnostic de la lésion hépatique en soit la conséquence inévitable, soit parce que ces signes ne sont considérés comme caractéristiques que dans les cas où le syndrôme de la maladie s’est évidemment compliqué d’un syndrôme nettement hépatique.

G’estla coïncidence constante ou, toutaumoins, trèsfréquente d’une réaction chimique anormale d’une humeur avec des symptômes ou signes caractéristiques de la maladie d’un organe, qui permet d’utiliser dans la suite la réaction anormale de l’humeur pour le diagnostic de la maladie de l’organe; le diagnostic pourra même se faire, plus tard, par la seule réaction anormale de l’humeur, mais ne voit-on pas de suite que la valeur séméiotique d’une réaction anormale d’une' humeur est subordonnée au degré de nos connaissances sur les autres symptômes ou signes de la maladie d’un organe? Voici, par exemple, un syndrôme urologique ou peptologique, c’est-à-dire la constitution chimique d’ensemble d’un échantillon d’urine ou de suc gastrique. Si de ce syndrôme chimique on conclue à une maladie du foie, du rein ou de l’estomac, c’est qu’on aura préalablement relevé la coïncidence presque constante d’autres signes directs de maladie de ces organes, avec les signes indirects révélés par ces réactions chimiques. Qu’on n’ait jamais rencontré avec ces caractères chimiques des signes directs de localisation dans un organe, on tirera du syndrôme chimique une conclusion éliminant toute localisation et l’on admettra une viciation primitive des humeurs. La valeur séméiologique d’une réaction

PALPATION DU FOIE

chimique anormale est donc subordonnée au degré de nos connaissances sur les signes directs de la maladie d’un organe. C’est pour cela, que dans une enquête diagnostique, ainsi que je l’ai dit, il faut commencer par l’examen objectif des organes, examen dont on ne saurait trop exagérer l’importance, et réserver, comme preuve seulement, l’examen dps humeurs. En procédant autrement on arrive, ainsi que cela s’est passé pendant de longues années, à considérer comme brigbtiques ou diabétiques tous les albuminuriques ou glycosuriques.

Inversement, la séméiologie objective du foie, par les caractères dont elle s’est enrichie grâce à une technique nouvelle de palpation, prouve combien il serait prématuré de conclure, d’une constitution chimique donnée des urines, à l’absence de troubles fonctionnels du foie ; car dans une foule d’états morbides où, avec le syndrôme urologique seul, l’on eût été bien loin de se croire en droit d’incriminer le foie, les troubles fonctionnels de cet organe se trahissent pourtant d’une façon très nette par des signes objectifs ; or, ces signes impliquent une perturbation hépatique, souvent fort ancienne et fort sérieuse, méconnue jusque là à cause de l’imperfection des méthodes classiques d’examen du foie.

Nila physiologie, ni la pathologie, ni la chimie des humeurs ne sont encore assez avancées pour que l’on puisse encore négliger un contrôle incessant des signes les uns par les autres. Quant aux caractères physiques des organes, les conquêtes dues à l’introduction des procédés nouveaux de palpation, datent seulement d’hier et exigent tout un remaniement de la séméiologie clinique.

Quand les sciences annexes de la clinique auront réalisé le progrès que nous en attendons, quand l’adaptation aura été faite des nouveaux signes physiques avec les données chimi- ■ ques, alors le clinicien pourra se contenter des réactions chimiques pour poser diagnostic, pronostic et indications thérapeutiques. En ce qui concerne plus spécialement le foie, les

SIGNES OBJECTIFS

belles et consciencieuses recherches de Peyraud et Gau'trelet sur la valeur séméiologique deTurobiline, d’après son augmentation absolue ou relative dans l’excrétion rénale, laissent espérer que l’heure est prochaine où, par l’étroite adaptation de ces faits avec les faits relevés pâr le « procédé du pouce », la pathologie hépatique sera connue, chimiquement aussi bien que physiquement, dans les phases « silencieuses » de sa chronicité. Ce jour là, Y hépatisme régnera en pathologie générale et son règne sera définitif.