PROCÉDÉS D’EXAMEN PHYSIQUE DU FOIE

L’exploration physique du foie, à l’aide des procédés classiques, permet déjà, par le seul fait qu’elle est, ainsique je le préconise, systématiquement appliquée à toutes les malar, dies chroniques, de déceler, dans une foule d’états morbides où l’on croyait jusqu’ici le foie indemne, des anomalies' objectives imprévues, trahissant même parfois une altération fort grave et fort ancienne de cet organe. Les conséquences nécessaires de cette observation ne se sont pas fait attendre, et la doctrine des maladies de la nutrition se trouve, de nos jours, ébranlée dans ses fondements séculaires. On ne peut plus se dérober, et nous -voyons aujourd’hui la question abordée de front par les maîtres les plus écoutés, à la discussion des rapports, soit entre les maladies de la nutrition et une affection du foie, soit entre les dyspepsies et névropathies et les maladies de la nutrition. Tels sont les résultats de l’exploration classique, systématiquement appliquée.

Mais que l’on vienne maintenant, en outre, démontrer l’insuffisance des procédés classiques d’exploration du foie ; que l’on réussisse, à l’aide d’une technique spéciale nouvelle,, à déceler encore des anomalies objectives là où l’exploration classique, même systématique, ne pouvait constater aucun signe

PALPATION DU FOIE

morbide ; alors l’hypothèse d’une pathogénie hépatique prendra une telle prépondérance, que l’on ne pourra se défendre de soupçonner maladies de la nutrition, dyspepsies, névropathies, prises en bloc, d’être autant de maladies du foie. Or, cette technique spéciale existe ; c’est celle que j’ai proposée, maintes fois décrite, et sur laquelle je crois utile d’insister encore ici, tellement suggestifs m’en paraissent les enseignements ; c’est cette technique que j’ai désignée sous le nom de « procédé du pouce ». L’application systématique de ce procédé de palpation est appelée, si je ne m’abuse, à trancher la grosse question de pathologie, qu’avait posée seulement l’application systématique des procédés classiques d’exploration.

La pathologie générale est à la merci des méthodes et procédés d’exploration. Nous avons vu, en étudiant la palpation méthodique de l’estomac, de l’intestin, du rein, une foule d’états morbides jusque-là mal déterminés, s’éclairer, brusquement par l’imprévue découverte, soit de la sténose intestinale, soit de la gastroptose, soit du rein mobile de l’hypochondre. Gomment n’en serait-il pas de même pour tant d’autres maladies, sans localisation soupçonnée, dans lesquelles nous trouvons 70 à 80 fois pour 100 le foie manifestement affecté ? Or, sur ce nombre de foies anormaux, s’il en est un tiers qui relèvent delà seule palpation classique, mais systématiquement appliquée, les deux autres tiers peuvent être revendiqués, comme de son domaine exclusif, par le « procédé du pouce ».

Le « procédé du pouce » n’est pas plus un procédé général de palpation du foie, que le procédé néphroleptique, par exemple, n’est un procédé général d’exploration du rein, ou le procédé de glissement un procédé général d’exploration de l’intestin ou de l’estomac ; mais, de même que ces procédés, il s’applique à certaines modalités objectives qu’il a fait connaître et que seul il peut déceler ; il permet en outre de préciser certains détails des anomalies objectives relevées par l’exploration classique ; enfin il intervient comme puissant facteur dans le diagnostic différentiel. Rien ne saurait mieux

SIGNES OBJECTIFS

montrer le rôle de ce procédé, que de le mettre en parallèle, en le faisant intervenir à la place qu’il doit occuper, avec les autres procédés d’exploration du foie.

Les divers modes d’exploration, dont relève l’examen physique du foie, sont : l’inspection, la percussion, la palpation, l’auscultation.

Je ne dirai qu’un mot du premier et du dernier. Nous avons parlé de l’Inspection à l’occasion de la séméiologie générale de l’abdomen : voussure anormale au niveau de l’hypochondre droit ou de l’épigastre; développement du réseau veineux sous-cutané de l’abdomen; pulsations transmises par l’aorte, ou résultant d’une expansion systolique ' v dans l’insuffisance tricuspide ; forme globuleuse du ventre, ' ; exomphale, en cas d’ascite ; ictère, taches ou plaques mêla-, nodermiques, éphélides ; érosions dûes au grattage, en cas de prurit, etc., etc. J’appelle tout particulièrement l’attention sur deux signes qui doivent rentrer dans la séméiologie hépatique ; c’est : 1° chez le malade, habillé, le fait que sçn gilet, où, si c’est une femme, son corsage, est déboutonné ou dégrafé . au niveau de l’épigastre ; que ce soit pour éviter une pression douloureuse ou une pénible sensation de gonflement, il y a fort à supposer que c’est, non pas l’estomac, mais le lobe gauche du foie qu’on doive incriminer ou bien, si c’est l’estomac, que son « gonflement » soit l’effet d’un trouble de la fonction hépatique ; en tous cas, on le vérifiera ; ■' 2° l’abdomen étant à nu, un aspect spécial de l’ombilic: celui-ci se présente à l’état normal sous forme d’une dépression, d’une cupule de forme variée, mais dont l’orifice est visible en tout son contour ; or, cet orifice peut aussi -être masqué, soit à sa partie supérieure, soit à sa partie inférieure, par un repli cutané ; dans le premier cas, la flaccidité du tégument sus-jacent le fait tomber en un pli au-devant de l’ombilic, c'est peut-être un signe d’Entéroptose ; dans le second cas, la traction en bas et en-dedans de l’ombilic plisse

PALPATION DU FOIE

à sa partie inférieure la peau adjacente , c’est là un signe d’hépatoptose ; le foie prolabé tire en dedans de haut en bas et d’avant en arrière sur le ligament suspenseur du foie à son insertion ombilicale, et ce tiraillement s’effectue aussi bien dans le décubitus dorsal que dans la station verticale, nous en donnerons plus loin l’explication.

Quant à l’Auscultation du foie, elle ne fournit au diagnostic que des éléments très restreints : sons cardiaques propagés, bruits vasculaires autochtones, bruits de frottement, de frémissement; bruits de cliquetis des calculs dans la vésicule.

La Percussion, qui a pour objet l’étude de la configuration du foie, par la zône de matité qu’il projette sur la paroi costo-abdominale, est le mode d’exploration -du foie qui, jusqu’ici, est , placé en première ligne par la plupart des

auteurs. « . Pour établir au lit du malade, dit Frerichs (1),

le volume et la situation du foie, on se sert de la percussion qui, dans quelques cas, peut être aidée par la palpation ». Murchison, Harley (2), donnent aussi le premier rang à la percussion. Rendu (3) est un des rares auteurs ayant écrit que la palpation est la véritable manière d’examiner le foie. Labadie Lagrave (4) a écrit : « au même rang que la percussion, on peut placer la palpation ...»

Or, la percussion doit, à mon avis, pour le foie cpmme pour les autres organes de l’abdomen, être reléguée à un rang tout-à-fait accessoire. Elle ne doit intervenir que pour compléter, parfois contrôler les données de la palpation. La suprématie qu’on lui a accordée jusqu’ici peut s’exphquer par

(1) Fbebichs. — Traité pratique des Maladies du Foie, trad. Française, 3° éd. Paris, Baillière 1877, p. 32.

(2) Hablby. — Traité des Maladies du Foie, Trad. Rodet, Paris, Carré 1890.

(3) Rendu. — Art. Foie, in Dict. Dechambre 1878, p. 706.

(4> Labadie-Lagbave. — Traité des Maladies du Foie. Babé 1892.

SIGNES OBJECTIF

les motifs suivants : 1° l’importance prédominante attribuée aux changements d’étendue de la matité du foie, lesquels sont . supposés traduire toujours des changements de volume ; 2° l’impossibilité dans laquelle on croit être de rien savoir du foie, en dehors des enseignements de la percussion, lorsqu’il est de volume normal ou diminué ; 3° les résultats fréquemment négatifs de la palpation; celle-ci ne peut, en effet, même dans les conditions les plus favorables, percevoir le lobe gauche du foie, qui, pourtant, est normalement sous-cutané dans la moitié supérieure de l’épigastre. La palpation ne peut, non plus, si l’abdomen est trop gros ou trop tendu, percevoir son bord, lorsqu'’il est anormalement abaissé, même dans le cas où pourtant la percussion prouve sa présence à plusieurs travers de doigt au-dessous du rebord costal. . ■

Or, les relations entre l’étendue de matité et le volume du foie sont très approximatives, et la percussion peut, de ce fait, être une grosse source d’erreurs. En admettant même que ces relations soient exactes, les changements de volume du foie occupent ou occuperont, dans la séméiologie hépatique, une place réellement limitée, à côté des changements de situation, de forme, de densité, de sensibilité, que seule peut apprécier la palpation.

’Voici, du reste, d’après Harley (1) et déjà en 1888 je les avais signalées (2) , l’énumération des erreurs qui peuvent être commises par la percussion, en faisant trouver le foie plus petit ou plus gros qu’il n’est réellement :

CAUSES d’erreurs DE LA PERCUSSION DU FOIE

a. — L'erreur qui fait trouver le foie plus petit qu’il n’est, peut être commise dans les cas suivants :

(1) Hablet. — Loc. cit.

(2) F. Glénaed. — De la. Palpation du Foie « par le procédé du pouce ». in Thèse Fbançon. Étude sur les Hépatites chroniques alcooliques et leur curabilité. Th, Lyon 1888.

PALPATION DU FOIE

1° Abaissement, chez la femme, du bord supérieur du foie, sous l’influence du corset ;

2° Déformation du foie qui, dans le décubitus dorsal, s’enfonce en bas et en arrière et échappe en partie à la percussion ;

3° Variations physiologiques de situation, dues, soit à l’état de replétion de l’estomac, soit aux mouvements respiratoires, soit aux variétés de décubitus ; ■

4° Accumulation de gaz dans le tube digestif.

b. — L'erreur qui fait trouver le foie plus gros qu’il n’est,

est imputable aux causes suivantes :

1° Accumulation de matières fécales dans le côlon transverse ;

Tumeurs abdominales empiétant sur le foie ;

3° Déplacement en bas de la face supérieure, devenant antérieure, par la constriction du corset ou de la ceinture, ou par ta déformation du thorax. Foie en, sablier, foie cordé,, foie en gourde ;

4° Affections de la base'du poumon et de la plèvre ;

5° Antéversion, torsion du foie sur son axe transversal ; .

6° Matité des muscles droits contractés, prise pour celle du foie.

Et pourtant, malgré cette énumération, Harley reste partisan de la percussion, comme méthode de choix pour l’exploration du foie. Gela prouve qu’il considère ces causes d’erreur comme rares et plutôt théoriques, en tous cas inévitables. C’est, qu’en effet, seul le « procédé du pouce » permet d’en apprécier l’extrême fréquence, puisque seul il peut, dans chaque cas, faire la preuve clinique, en trouvant le bord inférieur du foie, inaccessible à tout autre mode d’exploration. Or, ce sont les caractères tirés du. siège, de la forme, de l’épaisseur, de la consistance de ce bord inférieur inaccessible à la palpation classique, qui- sont les seuls éléments de diagnostic différentiel entre les divers types objectifs du foie.

SIGNES OBJECTIFS

A la liste de ces erreurs, sur l’analyse desquelles nous insisterons plus tard, le « procédé du pouce » permet encore d’en ajouter une, peut-être la plus importante de toutes ; c’est celle qui, d’une zône de matité hépatique, d’étendue, de forme et de siège normaux, fait conclure à un foie normal, alors que pourtant la palpation peut le trouver induré ou hyperesthésié.

En réalité, il n’y a que deux signes que l’on doive . demander à la percussion, parce que la percussion est le seul procédé qui puisse les donner, celui tiré du siège et celui tiré de la forme du bord supérieur du foie, et encore à condition de n’en rien conclure relativement à l’état du foie, sans avoir vérifié ce que donne la recherche, par la palpation, de son bord inférieur. Nous approfondirons ce point à l’occasion de la recherche des limites du foie.

La Palpation, appliquée à l’exploration du foie, comporte deux procédés d’application: la Palpation Classique el le Procédé du Pouce.

Chacun de ces modes de palpation a sa raison d’être, et répond à des indications, c’est-à-dire à des modalités objectives spéciales du foie.

A.— La Palpation Classique, qui a pour objet l’étude du foie, par la recherche et l’analyse de la zône de résistance à la pression, qu’il offre lorsqu’il dépasse le rebord, costal, est pratiquée de la façon suivante :

Le malade étant placé dans le décubitus dorsal, les genoux à-demi fléchis, le médecin étant debout sur l’un des côtés du lit,

Par la palpation de la paroi abdominale antérieure, audessous du rebord costal droit, on cherche si le foie ne dépasse pas ce rebord. Pour cela : on déprime successivement, avec la face palmaire des quatre derniers doigts juxtaposés de l’une ou de l’autre main, les divers points de la paroi antérieure de l’abdomen, en commençant par le flanc et la région sous-ombilicale, pour remonter, de bas en haut, vers l’hypo-

PALPATION DU FOIE

chondre droit, de façon à aborder le foie par sa limite inférieure. La consistance du tissu hépatique, plus ferme que celle de la masse intestinale, avertit les doigts de la présence du foie. Si la tension de l’abdomen est trop prononcée (tympanisme, ascite, obésité) pour qu’on puisse, par simple pression, noter la différence qui existe entre la rénitence du foie et celle de l’intestin, on exercera de brusques succussions avec l’extrémité palmaire des doigts. Et alors :

a. Le foie dépasse le rebord costal. — L’on s’efforce alors^ par la palpation, de préciser la ligne correspondant au bord du foie, pour noter l’intervalle qui la sépare du rebord costal. On apprécie les données tirées de la forme de cette ligne ; on relève’ les caractères de sensibilité, de densité, d’épaisseur, d’homogénéité du lobe hépatique que l’on a sous les doigts. La constatation d’un bord, terminé par une arête tranchante, permèt de distinguer la tuméfaction, formée dans l’hypochondre par le foie, des diverses autres tumeurs de la région (tumeurs du rein, de la vésicule, de l’intestin, etc.) ; si le bord de la tuméfaction n’a pas d’arête tranchante, qui puisse être pincée entre les doigts, ou accrochée par eux (procédé vanté par Mathieu), au moins à son extrême limite inférieure, de manière à fournir ainsi des notions sur l’épaisseur du lobe antérieur; si le bord du foie ne se laisse pas suivre dans la direction de l’hypochondre gauche, et que cependant la tuméfaction ne présente aucun caractère excluant une localisation hépatique, le diagnostic peut être parfois insoluble. Est-ce bien le foie?

Si la localisation hépatique est évidente, c’est alors la percussion qui, appréciant le siège et la forme du bord supérieur du foie, et mesurant la hauteur de l'intervalle qui sépare le bord supérieur du bord inférieur, interviendra pour distinguer s’il s’agit d’une hypertrophie, d’une congestion, ou d’un abaissement du foie, si l'abaissement est dû à une déformation, à une pleurésie ou à ,un kyste de la convexité^. Est-ce bien une hypertrophie du foie ?

SIGNES OBJECTIFS

Si, en fin de compte, on conclue à une hypertrophie, c’est à l’aide des signes tirés de la forme, de la densité, de la sensibilité, et avec le concours des signes éloignés tirés de la présence ou de l’absence d’ictère, d’ascite, de réseau veineux abdominal visible, d’hypertrophie de la rate, qu’on déciderade la nature de l’hypertrophie. Est-ce une hypertrophie par cirrhose, par néoplasme du foie, ou une hypertrophie simple ?

h. Le foie ne dépasse pas le rebord costal. — Il est, du moins, inappréciable à la palpation qui, déprimant en vain l’abdomen au-dessous des côtes, ne rencontre aucun changement de consistance à travers la paroi abdominale. .

La percussion de la paroi thoracique correspondant au foie, la percussion de l’abdomen, restent alors la seule ressource, avec des chances d’erreur d’interprétation d’autant plus grandes que nul contrôle n’est permis par la palpation. Le foie est-il réellement norrrial ?

Les quatre questions qui peuvent se poser au cours de l’exploration physique du foie, restent fort souvent insolubles si l’on se borne aux caractères relevés, soit par la palpation classique, soit parla percussion.

La palpation classique présente, au premier abord, cette infériorité sur la percussion : quelle n’est utilisable que lorsque le foie dépasse le rebord costal. En revanche, elle luiest supérieure en ce que, à côté des caractères tirés du volume et de la situation, les seuls que puisse relever la percussion, elle enregistre ceux tirés de la densité, de la sensibilité, du. tissu hépatique, de la- forme et de l’épaisseur du bord du foie. Mais permet-elle au moins d’éviter les erreurs comme celles que laisse commettre la percussion ?

Or, la palpation classique, pour laquelle tout foie inaccessible est un foie normal à la palpation, et tout foie accessible, un foie augmenté de volume , fait commettre de graves erreurs dont l’énumération doit être mise en parallèle avec les erreurs que, avec Harley, et nous les avions signalées bien avant lui, nous avons pu imputer plus haut à la percussion..

PALPATION DU FOIE

CAUSES d’erreurs DE LA <( PALPATION CLASSIQUE » DU FOIE

a', — V erreur qui fait trouver le foie normal, parce qu’il est inaccessible,- est commise dans les cas suivants :

1° Lorsque le foie a une situation et un volume normaux, mais présente une densité ou une sensibilité anormales. Cette éventualité, qui n’est même pas admise cliniquement, peut fréquemment être vérifiée, si l’on a recours à la mobilité respiratoire du foie, que n’utilise pas la palpation classique ;

2° Lorsque le lobe antérieur du foie est recourbé en arrière, comme replié sous la face inférieure du foie. C’est en recourant à la mobilité manuelle du lobe du foie qu’on peut déceler cette anomalie, que ne sait pas trouver la palpation classique ;

. 3° Lorsque le foie, bien que dépassant le rebord costal, n’offre pas assez de résistance ou de surface accessible pour être perçu, alors que, en outre, la pression, exercée parla palpation classique, le refoule contre les plans souples et mobiles du diaphragme et de la fosse lombaire, toutes causes d’erreur auxquelles obvie le « procédé du pouce » .

b. L'erreur qui fait conclurê au foie augmenté de volume, parce qu’il est accessible, erreur qu’évite le « procédé du pouce » est commise dans les cas suivants :

1° Lorsqu’il est abaissé ;

2° Lorsqu’il est déformé (foie cordé, foie en gourde de pèlerin, foie allongé).

En dépit de toutes les descriptions didactiques, qui mettent en garde contre la confusion entre les déplacements du foie et l’hypertrophie, la palpation classique, dé même que la percussion, conclue toujours à l’existence d’un gros foie, lorsque le foie dépasse le rebord costal.

Cliniquement, il est entendu que, lorsqu’on dit d’un foie, qu’il dépasse le rebord costal, c’est qu’il est augmenté de volume. Maintes observations signalent imphcitement l’hypertrophie par cette simple mention, qui en indique le degré: « Le foie déborde les côtes de 1, 2, 5 travers de doigt... ».

SIGNES OBJECTIFS

Cliniquement encore, on ne distingue en réalité que trois types morbides de foie : le foie normal, le foie petit, le foie augmenté de volume, et les gros foies sont classés ainsi :

La congestion, dans laquelle l’organe est tuméfié, turgescent, déborde les fausses côtes de 2 à 3 travers de doigt, est de consistance moins dure que la cirrhose.

L’hypertrophie simple, de cause non diagnostiquée, qui, pour beaucoup d’auteurs, se confond avec la congestion, et dont ne parlent ni Niemeyer, ni Jaccoud, ni Bamberger, ni Frerichs, dont l’existence est douteuse pour Murchison, etc.

Les hépatites, les tumeurs.

Dans les maladies de la nutrition, quand il ne s’agit pas de graves altérations hépatiques, car, dans ce cas, la nosologie actuelle exige que la maladie soit sortie du cadre des maladies de la nutrition pour être intégrée dans celui des maladies du foie, nous avons vu à quoi se. réduisait l’inventaire classique, au point de vue du foie. On ne signalait, avant 1885, que des observations contestables et contestées de « tuméfaction, gonflement, congestion » ; cette notion, déjà si vague, était parfois remplacée par celle de « torpeur », « état de souffrance » du foie. A partir de 1892, nous voyons bien, avec Bouchard et Legendre, ajouter, au type de la congestion, le type de l’hypertrophie, pour former ce que les auteurs appellent les « gros foies », et nous trouvons une distinction séméiologique entre la congestion, plus spéciale aux dyspepsies , et l’hypertrophie, plus spéciale aux maladies de la nutrition ; avec Hanot et Boix, qui ne parlent plus que d’hypertrophie, nous voyons la séméiologie s’enrichir des caractères de densité, et apparaître la cirrhose dyspeptique ; avec Robin et Deguéret, le caractère de sensibilité sert à distinguer l’hypertrophie des dyspepsies hyperesthésiques de celle des dyspepsies de fermentation ; Hanot accepte même la différente localisation lobaire. Toutefois, non-seulement nous ne voyons pas encore les auteurs adapter les diverses formes objectives du foie aux diverses phases d’un processus hépatique, mais nous ne les voyons pas, en somme,

PALPATION DU FOIE

admettre d’autres types fondamentaux, comme élément de diagnostic, que les types habituels de : gros foie, petit foie, foie normal. Nulle part il n’est question de la déformation ou de l’abaissement du foie, des anomalies de sensibilité ou de densité du foie de volume normal, ou des anomalies de fixation du foie.

En somme, la palpation classique, par les lacunes quelle présente, par les erreurs quelle laisse commettre, aussi bien dans le diagnostic différentiel de la tuméfaction du foie et des tumeurs d’autres organes, que dans le diagnostic différentiel des diverses causes de tuméfaction du foie, mérite que beaucoup d’auteurs lui préfèrent encore la percussion. Ainsi que le montre le tableau ci-dessous, qui résume les notions précédentes, loin de se rectifier l’une l’autre, ces deux méthodes « percussion » et « palpation classique » reconnaissent des causes communes d’erreur :

Erreurs des procédés usuels d’exploration du Foie

La percussion I Lsi palpation classique peut confondre : 1 peut confondre :

Avec la diminution de volume Le foie abaissé. Le foie normal.

Le foie repbé en dessous.

Le foie refoulé par -les organes voisins.

Avec V augmentation de volume Le foie allongé, déformé. Le foie abaissé.

Le foie voisin d’une tumeur ou Le foie allongé.

d’un épanchement. tumeur formée par un organe

voisin.

Avec l'état normal

Le foie normal à la percussion. Le foie normal à la palpation,

mais de densité ou de sensibi- mais de densité ou de sensibilité et de fixation anormales. lité et de fixation anormales.

Le foie replié en-dessous.

SIGNES OBJECTIFS

Après avoir comparé les causes d’erreur que recèlent, soit la percussion, soit la palpation classique, on s’explique que les notions d’abaissement, de déformation du foie, soient restées, à ce point, d’ordre théorique ou spéculatif, que jamais' on ne les voit mentionnées dans une observation clinique, soit qu’on les confonde toujours avec l’atrophie, l’hypertrophie ou l’état normal, soit qu’on les considère comme si rares ou si insignifiantes quelles ne semblent pas dignes de mention. Si cette confusion peut être commise, on s’explique que le diagnostic différentiel des tuméfactions de l’hypochondre, manquant de repères objectifs précis, soit si fréquemment l’occasion d'erreurs ; on s’explique enfin, si le foie, normal à la percussion et à la palpation classique, peut cependant, par un procédé nouveau de palpation, être trouvé induré et hyperesthésié, 'combien doit se trouver évidemment, du fait que les procédés usuels ne peuvent constater ces anomalies^ yéduit, bien au-dessous de son importance réelle, le rôle du foie dans la pathogénie d’une foule de maladies -où on le croit à tort normal.

Le desideratum est donc de découvrir un mode d’exploration qui permette le diagnostic de la déformation du foie ; qui permette, dans un foie prétendu normal, de reconnaître les anomalies de densité ou de sensibilité ; et enfin qui trahisse des caractères nouveaux de différenciation applicables au diagnostic des tuméfactions de l’hypochondre. Or, ce desideratum est comblé par le « procédé du pouce ». -

B. — Le Procédé du Pouce est le second procédé de palpation du foie. C’est celui que j’ai décrit dans plusieurs publications, dont la première remonte à 1887 (1), et sous ce nom déjà. Il est digne de toute attention, car c’est lui qui non seulement a appris quelles lacunes recelait et quelles

(1) F. Glénard. — De la Palpation du Foie par le « proréié du pouce », in Fbançon, Thèse Lyon, 1888.

erreurs laissait commettre le procédé classique, c’est lui surtout qui permet de combler ces lacunes et d’éviter ces erreurs.

. C’est le « procédé du pouce » qui, en présence d’un foie inaccessible aux doigts et que la palpation classique qualifie de foie normal, interviendra pour affirmer dans bien des cas que ce prétendu foie normal est induré ou hyperesthésié, ou mal fixé par ses organes de soutien ; ^c’est le « procédé du pouce » qui, lorsque la palpation classique reste hésitante devant la nature d’une tuméfaction de l’hypochondre, interviendra pour décider s’il s’agit d’une congestion, d’une hypertrophie ou d’une déformation du foie; pour rectifier le faux diagnostic, qui aura pu être posé, de l’une de ces variétés objectives-; pour discerner si c’est bien le foie, et non quelqu’autre -organe, qui forme cette tuméfaction de l’hypochondre ; c’est enfin le « procédé du pouce » qui, dans l’hypertrophie du foie reconnue par la palpation classique, intervenant pour préciser, avec une netteté incomparable, les moindres sinuosités, les moindres accidents de la ligne ^formée par le bord inférieur du foie, fournira des éléments précieux, méconnus jusqu’alors, pour le diagnostic de la nature de l’hypertrophie.

De même que la notion imprévue de la sténose intestinale et le « procédé du glissement » qui la decèle, ont eu pour origine l’étude du battement épigastrique ; de même que la notion imprévue de la mobilité respiratoire du rein, des degrés de cette mobilité, et le « procédé nephroleptique » à l’aide duquel on les reconnaît, ont eu pour point de départ l’étude de la sténose du coude droit du côlon; de même c’est à l’étude de rein mobile que l’on est redevable de la notion imprévue de types cliniques nouveaux du foie et de la connaissance du « procédé du pouce. » qui permet de les facilement distinguer.

Si, les mains étant en position pour la recherche de la mohililé du rein par le « procédé nephroleptique » , — c’est-à-dire

SIGNES OBJECTIFS

pour le rein droit, la main gauche serrant la taille, avec les quatre derniers doigts sous la légion lombaire et le pouce gauche en -avant, la main droite déprimant la paroi antérieure de l’abdomen — , si l’on vient, pendant un mouvement d’inspiration, à tourner en haut du côté de l’hypochondre, la pulpe du pouce, il peut arriver que l’on sente, après que le rein s’est abaissé, descendre encore un organe, mais cette fois en avant du pouce, qui s’en trouve comme coiffé; que l’on ramène, alors, le pouce d’arrière en avant et de bas en haut, des parties profondes aux parties superficielles, on fera sauter très nettement une crête qui ne peut être que le bord du foie.

Rien n’égale la surprise- du médecin qui, n’ayant jamais encore, chez le vivant, touché le foie que lorsque cet organe formait au dessous du rebord costal une masse plus ou moins volumineuse, empâtée, rénitente, immobile, trouve au contraire ici une languette, mince très souple, terminée par un bord tranchant ; cette languette qui descend à deux ou trois travers de doigt au-dessous du rebord costal, s’abaisse pendant le mouvement d’inspiration, remonte pendant l’expiration,le pouce peut la faire flotter, en passant alternativement d’arrière en avant et d’avant en arrière, comme une valvule de soupape. Il est évident que c’est un abaissement ou une déformation, une élongation du bord' antérieur du foie, que cette anomalie ne pouvait être perçue par la pression d’avant en arrière dont se sert la palpation classique pour explorer le. foie et que désormais, si on veut en vérifier l’existence, il faudra rechercher systématiquement le bord du foie en passant si l’on peut, le pouce au-dessous de lui, d’arrière en avant, pendant un mouvement de profonde inspiration.

Ce sont les résultats de cette recherche systématique du bord du foie par un artifice de palpation dont la petite observation précédente avait été le point de départ que, peu avant d’en exposer la technique sous le nom de « procédé du pouce »,

je résumais ainsi dans une première publication sur ce sujet, en 1887, au cours d’une conférence sur l’Entéroptose. (1)

« Placé dans la profondeur de l’hypochondre ou sous le rebord costal, la pulpe dirigée en haut, à l’affût de chaque inspiration, dont l’effet est d’abaisser sur lui de haut en bas et d’avant en arrière le bord antérieur du foie, le 'pouce gauche, que vous ferez remonter à sa rencontre de bas en haut et d’arrière en avant, vous avertira de ceci : chez ce malade, où vous alliez conclure à l’hypertrophie du foie ou à la tumeur d’un autre organe, le pouce rencontre et « fait sauter », parfois même flotter sur le bord inferieur ou interne de la tuméfaction, la crête plus ou moins longue, caractéristique du bord tranchant du foie, qui est souple, indolent, aminci : il s’agit d’une pédiculisation ou d’une défor'mation d’un lobe du foie. Chez cet autre malade, dont vous alliez déclarer que le foie est normal, le pouce vous permettra de noter que le bord du foie s’abaisse au-dessous de la côte de 2, 3, même 4 centimètres pendant chaque inspiration, pour reprendre sa place pendant l’expiration : il s’agit donc d’un foie abaissé, d’un cas de 'mobilité du foie. Chez ce troisième, le pouce trouve, mais seulement à la fin d’une profonde inspiration, ici, vers l’extrémité antérieure de la 9® côte droite, que le bord du foie est arrondi, sensible à la pression, de densité un peu supérieure à la normale : vous vous trouvez, par le fait, en présence d’une co'ngestio'u locale du foie, à son début ; ou là, et en particulier sous l’extrémité antérieure de la 10® côte, que le bord du foie est tranchant, ligneux, indolent, écarté de la côte, et qu’il ressaute dùrement sur le pouce : il s’agit par conséquent d’une sclérose partielle. Ces précieuses indications, le pouce gauche vous, les fournira, et très facilement, alors que la palpation classique vous laissait sans défense contre les erreurs de diagnostic, alors quelle ne vous permettait d’incriminer le foie dans une maladie que lorsque les symp-

(l) F. Glénard. — A propos d’un cas de neurasthénie gastrique, . diagnostic de V Enter optose. Province médicale, 1887.

tômes rationnels étaient devenus criammènt hépatiques, et alors qu’elle ne vous laissait percevoir les anomalies objectives que lorsque celles-ci assez accentuées par l’ancienneté de la maladie, pour que la main la plus inexpérimentée pût les reconnaître par la simple pression de l’abdomen. Le pouce gauche vous permettra également, dans les cas où le bord du foie est accessible à la palpation classique, d’y relever des détails imprévus ou inespérés, ou encore, lorsque le diagnostic d’une tuméfaction de l’hypochondre ne peut être tranché, d’apporter parfois un argument décisif pour la solution du problème, »

De cet exposé se dégage nettement la caractéristique du procédé, dont le rôle, dévolu au pouce gauche, justifie bien la dénomination de « procédé du pouce » .

Alors que la percussion s’adresse à la matité du foie et. la palpation classique à sa résistance à la pression, le procédé du pouce s’adresse essentiellement à sa mobilité respiratoire ; c’est ce dernier caractère qui, précisément, parcequ’il n’était pas apprécié, n’avaitpas encore été utilisé. En outre, le procédé du pouce se distingue de la palpation classique, en ce qu’il recherche systématiquement, non pas seulement la face antérieure du foie ou la limite inférieure de cette face, mais- la crête qui termine le bord inférieur du foie, et qui constitue son caractère pathognomonique. Il s’en distingue enfin par l’application systématique, rendue nécessaire par les types objectifs qu’il met à jour, de la palpation du bord du foie d’arrière en avant par ressaut, et non d’avant en arrière par pression.

Au « procédé du pouce » sont dùes les acquisitions suir vantes, que nous devons dès lors étudier :

1° Introduction en clinique des types de foie souple, dont nous caractériserons trois variétés, suivant la situation du bord antérieur : derrière le rebord costal, au fond de l’hypochondre, ou dans le flanc. Comparant ces trois types objectifs avec le type classique de la maladie dite du « foie

mobile », nous verrons que les quatre types relèvent d’un même processus, et que le foie mobile des auteurs est le 4® degré d’une hépatoptose, dont les autres variétés de foie souple constituent les premiers degrés ;

2° Diagnostic précoce d’une localisation hépatique, dans des cas où le foie est considéré comme normal tant par la palpation classique que par la percussion ;

3® Localisation indépendante dans les divers lobes du foie, des caractères de forine, de situation, de consistance, de sensibilité ;

Base nouvelle de classification des types objectifs du foie, tirée, non plus de son volume, de sa densité ou de sa sensibilité, mais de son mode d’accessibilité à la palpation, ■le foie étant accessible, ou par le procédé classique ou par le « procédé du pouce », et, s’il s’agit de ce dernier, accessible après mobilisation préalable, soit respiratoire, soit manuelle. Les caractères considérés jusqu’ici comme spécifiques, et qui -seuls étaient usités, tombent dans la nouvelle classification au rang secondaire de simples caractères de variétés.

Ainsi donc, séméiologie physique du foie, pathologie hépatique, pathologie générale, sont appelées à retirer, de l’application systématique du « procédé du pouce », d’incomparables enseignements. Ce procédé nous obligera, nous le .verrons, à compter avec une pathogénie hépatique des maladies de la nutrition, des dyspepsies et des névropathies ; il nous contraindra à évoquer une pathogénie hépatique de la diathèse qui plane sur toutes ces maladies. C’est ce que nous serons forcés d’admettre quand, après avoir mis en relief et appris à reconnaître les diverses modalités objectives de la glande, nous aurons fixé leurs relations réciproques, leur place chronologique dans le processus d’évolution des affections du foie, et déterminé les syndromes auxquels correspondent ces divers types, désormais bien personnels, bien distincts, bien faciles à caractériser.

SIGNES OBJECTIFS

J’estime, ai-je dit plus haut, en me basant sur une statistique personnelle de ,3.500 cas de maladies de la nutrition, que, dans ces maladies, la proportion de foies anormaux, qui étaient méconnus par les procédés classiques d’exploration, et que nous apprend à déceler le procédé du pouce, atteint au minimum 40 p. 100. Je ne compte pas, bien entendu, dans ce nombre, les cas, dont la proportion atteint encore 20 à 30 p. 100, où l’anomalie objective du foie, accessible à l’exploration classique, est pourtant encore méconnue, simplement parce que, la théorie pathogénique n’incriminant pas le foie, on croit pouvoir négliger l’exploration de cet organe. On ne saurait donc trop insister sur la haute portée d’une telle constatation.

Il est à remarquer que la cause essentielle des erreurs commises, soit par la percussion, soit par la palpation classique, réside dans la fausse interprétation ou dans l’ignorance qu’ elles peuvent comporter sur la situation du bord inférieur du foie. C’est précisément parce qu’il donne le moyen de trouver, d’atteindre ce bord, que se recommande le « procédé du pouce ». Il importe donc, pour présenter une technique raisonnée de ce mode de palpation, d’analyser les conditions qui président a la situation du bord inférieur du foie; or, nous allons le voir, cette situation est la résultante du siège, du volume, de la forme, de la consistance du foie. La connaissance du rôle imputable à chacun de ces facteurs dans la direction imprimée au déplacement du bord inférieur du foie, importe au plus haut point à la séméiologie de la glande hépatique et la question que, en définitive, doit trancher tout diagnostic objectif est la suivante : Le bord inférieur du foie est-il à sa place ? s'il n'est pas à sa 'place, où est-il et quelle variété de cause Va mobilisé joowr l'avoir pu placer où on le trouve ?

PÂLPATION DU FOIE