C. à 6 centim. à gauche de la ligne médiane
(Echelle de dimension de 15 millim. pour 1 centim., et de distance des plans de 3 millim. pour 1 centim.).
(1) Ces figures, que j’ai disposées de façon à ce que les coupes du même foie fussent rangées dans l’ordre où elles ont été pratiquées, ont été relevées d’après le décalque inédit de coupes antéro-postérieures du tronc, pratiquées sur des sujets congelés (dans la station debout), par M. Testut, professeur d’anatomie à la Faculté de Lyon. Je remercie ici mon savant confrère d’avoir libéralement mis ses documents à ma disposition.
PALPATION DU FOIE
Ces coupes ont été pratiquées sur des sujets dont l’apparence plastique laissait supposer qu’ils se rapprochaient d’un type de constitution ou de topographie normales, sans quoi un professeur d’anatomie normale n’eut pas pris la peine de les congeler et d’y pratiquer des coupes pour en relever le décalque. Nous verrons que les principales connexions du foie s’insèrent sur son bord postérieur et sur la partie la plus reculée de sa face supérieure ; est-ce que, dans le langage chnique courant, on ne désigne pas le bord antérieur du foie sous le nom de « bord inférieur » ? Or, qui dit « bord inférieur » dit évidemment limite inférieure d’un corps ayant une « face antérieure » : une idée implique l’autre. Cette face antérieure existe bien à l’état normal dans Taire épigastrique. C’est parce que les descriptions anatomiques ne parlent que de faces supérieure et inférieure du foie qu’on oublie en clinique l’existence du foie à Tépigastre et que tous les signes objectifs, perçus dans cette région, sont attribués à l’estomac et non au foie.
Qu’on n’objecte pas la difficulté de préciser la limite exacte entre la face supérieure et la face antérieure. Il suffit à la clinique de savoir qu’il y a une face supérieure regardant le haut et une face antérieure regardant en avant ; c’est cette dernière qui peut devenir accessible à la palpation et dont la projection sur la face antérieure donne de la matité à la percussion.
Siège du foie par la percussion.
C’est seulement à l’épigastre que le foie est accessible à la palpation par une petite partie de son bord antérieur, mais là, il est si mince et par conséquent d’une telle souplesse, que les doigts ne peuvent le distinguer des organes voisins.
La Percussion est le seul procédé d’exploration qui permette, lorsque le foie est dans sa situation normale, d’en tracer les limites, par la zône de matité qu’il projette sur les parois thoraciques. Ces limites ainsi tracées sont approximatives, car, à sa partie supérieure, le foie est séparé des côtes par le poumon, et, à sa partie inférieure, où il repose sur l’intestin, son épaisseur
SIGNES OBJECTIFS
atteint à peine un centimètre. Suivant que la percussion sera faible ou forte, la vibration sonore des organes voisins masquera plus ou moins la matité hépatique, au niveau des bords supérieur et inférieur du foie : c’est pour cela qu’on décrit une ^petite matité hépatique » (absolue, superficielle), obtenue parla percussion faible du segment du foie qui se trouve en contact immédiat avec la cage thoracique, une « grande matité hépatique » (relative, profonde), celle que relève la percussion forte des portions du foie recouvertes par le poumon ou recouvrant l’intestin.
La détermination par la percussion, sur la paroi antérieure du thorax, des limites supérieure et inférieure du foie,ne correspond donc pas au siège exact de ces lignes ; elle fait trouver le bord supérieur du foie 3 à 5 centimètres plus bas et le bord inférieur 1 à 5 centimètres plus haut que leur siège réel.
Le siège du foie, apprécié par la situation de la ligne de matité de ses hords supérieur et inférieur, est considéré comme normal lorsque ses bords ont les rapports suivants :
Le bord supérieur du foie (çe que, dans ma description, i’appelle le bord antéro-supérieur) forme une ligne arquée a concavité inférieure, placée transversalement et dont le point le plus élevé passe à 5 centimètres au-dessous du mamelon droit, et correspond au cartilage de la 5® côte droite.
Cette hgne commence en arrière vers la 10® ou 11® vertèbre dorsale,monte légèrement au niveau de l’aisselle ét du mamelon, s’abaisse graduellement à l’épigastre. D’après Murchison, elle correspond : sur la ligne axillaire droite, au 7® espace ou à la 7® côte ; sur la ligne mamelonnaire, au 5® espace ; sur la ligne médiane, à la base de l’appendice xyphoïde. La partie gauche du hord supérieur confond sa matité avec la matité cardiaque immédiatement sus-jacente ; on la détermine théoriquement en prolongeant jusque vers la pointe du cœur la ligne de matité déjà obtenue à droite.
Le bord inférieur du foie commence, en arrière, entre la 11® et 12® côte droites, contourne la partie latérale du thorax, de là se dirige obliquement en haut et en dedans, dépasse à peine
PALPATION DU FOIE
sur la ligne mamelonnaire le rebord costal, dont il ne s’écarte qu’au point où, vers le milieu du cartilage de la 8® côte droite, il est croisé par la ligne parasternale droite ; alors, laissant au-dessus de lui le rebord costal, il franchit l’épigastre, atteint la ligne médiane à l’union du tiers supérieur et du tiers moyen de l’intervalle qui sépare l’extrémité inférieure de l’appendice xyphoïde et l’ombilic-, se poursuit en montant jusqu’au rebord costal gauche qu’il croise au point de jonction des 7° et 8® cartilages costaux et se termine enfin un peu en dedans de la pointe du cœur.
La hauteur du foie, c’est-à-dire lazôiie de matité hépatique, déterminée sur la paroi cos to -abdominale par la projection extérieure de la face antérieure du foie comprise entre ses bords antéro-supérieur et inférieur, mesure, à l’état normal, 10 à 11 centimètres sur la ligne mamelonnaire droite, 9 à 10 sur la ligne axillaire. Ces chiffres varient, chez un sujet normal, suivant diverses conditions, et, entre autres, celle de la taille du sujet, celle du moment de la respiration, celle du décubitüs, celle enfin, sur laquelle j’appelle l’attention, de la circulation sanguine intrahépatique.
D’après Harley (1) la hauteur du foie est de 8 centimètres chez un sujet dont la taille est de 1 mètre 50, II centimètres chez un sujet de 1 mètre 80. De là hauteur du foie, cet auteur conclue aux autres dimensions de l’organe, d’après ce fait que, suivant lui, lorsque le foie est atrophié, le processus cirrhosique envahit uniformément l’organe dans tous les sens. Les diamètres du foie étant :
Ghez-l’homme Chez la femme
Diamètre vertical 10 8
Diamètre transversal 28 26
Diamètre antéropostérieur 15 15
avec une hauteur de 6 centimètres , on aurait , pour le
(1) Hablby. — Traité des maladies du foie. Trad. Rodet. Paris, Carré, 1890.
SIGNES OBJECTIFS
diamètre transversal • pour le diamètre antéropostérieur • ^ • J® donne ici cette citation, parce que la
plupart des auteurs l’ont également reproduite. Pourtant je' suis loin de croire que le processus de cirrhose atrophique évolue toujours uniformément dans toutes les parties du foie.
Pendant les mouvements respiratoires, « la petite matité se trouve notablement réduite à chaque inspiration, parce que le bord inférieur du poumon s’abaisse fortement, bien plus que la totalité du foie ; car, tandis que l’excursion respiratoire du bord inférieur du foie ne comporte que 10 à 15 millimètres, celle du bord inférieur du poumon atteint 3 à 4 centimètres. Dans le décubitus latéral gauche, il peut, dans l’inspiration profonde, ne plus rester de la petite matité qu’une bande infiniment étroite, en raison de la replétion presque complète- de l’espace pleural complémentaire par le poumon droit ».
« L’étendue de lia matité hépatique dépend également de l'attitude du corps. Le lobe hépatique gauche, dans le décubitus latéral gauche, est situé plus haut que le droit, et vice versa ; en même temps l’abaissement est toujours associé à une diminution de surface du domaine mat correspondant. Dans la station debout, le bord inférieur du foie serait également placé à 1 centimètre plus bas que dans la position horizontale » (1).
Enfin, et c’est là un point de vue que nous croyons nouveau et sur lequel nous insisterons longuement plus tard, la tension de la masse sanguine renfermée dans le foie, à un moment donné, a la plus grande influence sur son volume, et par conséquent sur ses limites.
Ajoutons que la situation normale des bords du foie est très différente chez l’enfant de ce qu’elle est chez l’adulte. Chez l’enfant, en effet, et notamment dans la première enfance, le foie est très volumineux et descend presque jusqu’à l’ombilic
(1) Habley. — Loc. cit.
PALPATION DU FOIE
(presque jusqu’au pubis, chez l’embryon) : chez l’enfant il représente, d’après Murchison, 1/30® à 1/20® du poids du corps, tandis qu’il ne représente que 1/40® chez l’&dulte.
Ainsi qu’on l’a vu, c’est la percussion qui seule permet de fixer les limites du foie lorsqu’il est normalement situé.
Nous venons de dire quelles sont les causes d’erreur inhérentes à ce procédé d’exploration, lorsque le foie est normaL Lorsque le foie est anormal, lorsqu’il est déformé, ces causes d’erreur peuvent être encore bien plus fâcheuses.
B. Moyens de suspension du foie
Le foie, mesuré directement, lorsqu’il est détaché du corps (et non plus mesuré, comme lorsqu’il est en place, par sa zône de matité), présente un diamètre transversal de 25 centimètres en moyenne, et un diamètre vertical de 6 à 7 centimètres. Son poids est de 1.500 grammes environ ; mais le poids « physiologique », celui de l’organe quand il vit el fonctionne, peut être estimé à 2 kilogs (Sappey). La masse sanguine qui circule dans ses vaisseaux suffit pour causer cette augmentation de poids. Quels sont les moyens de suspension auxquels un organe aussi volumineux doit d’être maintenu dans une situation presque fixe sous le diaphragme, c’est-à-dire, pendant la station debout, à la partie la pjus élevée de la cavité abdominale ?
Alors que les anatomistes français faisaient intervenir, en outre des ligaments formés par les replis péritonéaux, mai^ dont la fragilité leur paraissait à juste titre si disproportionnée avec le poids à supporter, le rôle de soutien exercé par la masse intestinale, les anatomistes allemands s’ingéniaient à trouver encore, en plus de ces deux moyens qu’ils avaient raison de trouver insuffisants, d’autres forces capables de lutter contre le déplacement du foie, et ils y ajoutaient la pression atmosphérique (Luschka), et la tension intraabdominale (Winkler).
SIGNES OBJECTIFS
G’estenl885 que Landau (1), reprenant l’étudedes conditions de’ stabilité du foie, insista plus qu’on ne l’avait fait jusqu’alors sur l’importance de la veine cave, comme agent de suspension de cet organe. Ses recherches à ce sujet sont devenues classiques, surtout depuis la remarquable thèse de Faure (2), en 1892, sur l’appareil suspenseur du foie ; mais, en dépit de ses belles démonstrations. Landau conclue que c’est la paroi abdominale qui, en comprimant la masse intestinale sous le foie, est le principal soutien de ce viscère, assertion qui fait dire à Faure ; « Ce que nous ne pouvons comprendre, c’est l’importance extraordinaire que donne Landau à l’action des intestins, alors qu’il connaissait mieux que personne la solidité des attaches du foie (par la veine cave). » C’est à juste titre que Faure relève cette contradiction dans les conclusions de Landau, mais, nous allons le voir, la contradiction n’est qu’apparente. Grâce aux recherches anatomiques si complètes de Landau et de Faure, grâce aux notions cliniqnes fournies par le « procédé du pouce », la question des moyens suspenseurs du foie et du mécanisme de ses déplacements me paraît comporter aujourd’hui solution définitive.
Les facteurs qu’on peut invoquer pour expliquer le maintien du foie dans sa situation, ont chacun un rôle spécial à remplir, et ce rôle peut être nettement déterminé. Le défaut d’action de chacun de ces facteurs se traduit par une déviation particulière du foie ; or le mécanisme de chacune de ces déviations est indispensable à connaître, non seulement pour en fixer la signification, mais pour régler la méthode d’exploration qui, s’inspirant de leurs causes pour les utiliser, va nous permettre de déceler cliniquement chacune des déviations que ces causes auront produites.
(1) Landau. — Loc. cit.
(2) Faubb. — L’appareil suspenseur du foie. Hépatoptose et hépatopexie. Th. Paris. 1892. Paris, Steinheil, 229 pages.
PALPATION DU FOIE
Lés différentes forces qui agissent pour maintenir le foie dans sa situation normale sont à mon avis au nombre de trois :
A. Les connexions ligamenteuses avec la paroi interne de la cavité abdominale et indirectement, par l’intermédiaire de la partie diaphragmatique de cette paroi, la pression atmosphérique.
B. La tension abdominale et indirectement, par l’intermédiaire de la masse gastro-intestinale, la paroi antérieure de ï abdomen.
C. La tension intrahépatique y> . Ge dermev îdiCirnT ne me paraît pas avoir encore été signalé. J’espère démontrer que son rôle n’est pas douteux.
A. — Gomexions ligamenteuses du Me avec la paroi interne de la cavité abdominale.
Le foie a des connexions ligamenteuses : 1® en arrière avec la colonne vertébrale, par l’intermédiaire de la veine cave inférieure ; 2° en haut avec le diaphragme, par le « ligament coronaire » et les « ligaments triangulaires » ; 3° en avant avec la paroi abdominale antérieure, par le « ligament suspenseur ».
a. — Connexions postérieures du foie. — Veine cave inférieure.
La reine cane inférieure, parles connexions qui ' l’unissent d’un côté au foie, de l’autre à la colonne vertébrale, constitue le plus solide agent de soutien du foie. Ce n’est que justice de reproduire, à l’exemple de Faure, la description de Landau qui le premier a bien décrit ce moyen de suspension et fait valoir son importance.
cc Au point de vue de la fixation du foie, dit Landau (1), les connexions avec la paroi abdominale postérieure et spécialement avec la veine cave sont bien plus importantes que les replis péritonéaux. La veine cave monte, du disque intervertébral qui sépare la quatrième vertèbre lombaire de la cinquième,
(1) Landau. — Loc. cit.
SIGNES OBJECTIFS
iusqu’à la neuvième vertèbre dorsale, en se fixant solidement à la colonne vertébrale, et contracte, sur une longueur d’environ 4 centimètres, les liaisons les plus intimes avec le foie. Elle passe entre le lobe de Spiegel et le lobe droit dans un sillon courant de bas en haut et de droite à gauche, de telle sorte que la plus grande partie de son pourtour est solidement enclavée dans lé parenchyme hépatique. Puis, suivant une courbure à convexité tournée à droite et en arrière, elle franchit le trou quadrilatère auquel elle adhère intimement et s’ouvre dans l’oreillette droite après avoir fourni un court trajet dans l’intérieur de la cavité thoracique. Cela étant, puisque la veine cave est solidement reliée, d’une part, à la colonne vertébrale et au cœur, et d’autre part, au foie, il est clair, sans qu’il soit nécessaire d’insister, que, pour son propre compte et par sa liaison avec le cœur et les gros vaisseaux, elle constitue un moyen de fixation anatomique du foie ».
Après avoir cité ce passage, Faure insiste sur la fixité des adhérences, d’un côté, entre le foie et la veine cave, de l’autre, entre la veine cave et les organes qui l’avoisinent. Par les adhérences propres de la veine cave au tissu hépatique et par les deux gros rameaux et les ramuscules des veines sushépatiques qu’elle envoie se diviser à l’infini dans les profondeurs du foie, « le foie, ajoute Faure, est appendu à la veine cave comme le cœur l’est à ses gros vaisseaux, comme le poumon l’est à son pédicule, mais plus étroitement encore. Il est comme une grappe dont les graines innombrables viennent se fixer sur le rameaux de l’arbre sushépatique. » (I).
De son côté, la veine cave est unie par une atmosphère cellùleuse extrêmement dense et serrée à la colonne lombaire qui est immuable, et à l’aorte qui est absolument fixe ; en outre, les nombreuses connexions avec les veines qui vont se jeter dans les organes voisins forment autant de ligaments qui unissent leurs efforts pour fixer la veine cave dans la position
(1) Fatikb. — Loc. cit.
PALPATION Dü FOIE
qu’elle occupe immédiatement au-dessous du foie, sur le versant droit des corps vertébraux. Enfin, après avoir franchi la gouttière rétrohépatique, la veine cave, qui atteint le centre phrénique pour traverser le diaphragme, prend sur les bords de l’orifice quelle remplit des attaches d’une extraordinaire puissance, telle que la veine cave se déchirerait au-dessous du diaphragme plutôt que de se séparer de lui si l’on exerçait de violentes tractions (Faure).
«Si, dit Landau (1), l’on sectionne tous les ligaments péritonéaux du foie, en respectant le cœur et les gros vaisseaux, et qu’on place le cadavre verticalement, le foie s’abaisse et tourne autour de son axe transversal, mais est retenu par la veine cave à la paroi abdominale postérieure. D’un autre côté, si l’on détruit la liaison du foie avec la veine caye et qu’on laisse le ligament coronaire intact, l’abaissement du foie est bien plus considérable que si l’on répète l’expérience en respectant les connexions de l’organe avec la veine cave,. » Faure évalue, d’après ses recherches, à 27 kilogs la force nécessaire pour détacher le foie du diaphragme lorsque, après section des ligaments, la veine cave est seule à le soutenir, et à 20 kilogs seulement, lorsque, la veine étant sectionpée, le foie n’est plus retenu au diaphragme que par ses ligaments.
L’on sait bien d’ailleurs, lorsque, dans une autopsie, on veut enlever le foie, ayec quelle solidité tient encore l’organe, une fois sectionnés tous les ligaments autres que la veine cave, et combien reste fixe, par rapport aux autres points du foie, le point par lequel il adhère à ce vaisseau, et, par ce vaisseau, à la colonne vertébrale. La fixité de cette région du foie est également prouvée, en clinique, par ce fait que, lorsque le foie est abaissé, ce n’est Jamais son bord postérieur, mais seulement son bord inférieur, que l’on trouve au-dessous du siège normal.
Mais les connexions de la veine cave ne sauraient empêcher, si elles existaient seules, ni l’affaissement de la face supé-
(l) Landau. — Loc. cit.
SIGNES OBJECTIFS
rieure, c’est-à-dire la rotation, autour d’un axe transversal, du foie qui serait, ainsi soutenu seulement en porte-à-faux, ni les mouvements de bascule autour d’un axe antéropostérieur passant par les connexions hépatiques de la veine cave, des deux lobes droit et gauche du foie ; ,car, : , -
Les connexions de la veine cave ne soutiennent le foie que par son bord postérieur, et seulement par la partie moyenne de cehord. ,,
Ce sera sans doute §ux autres connexions que sera dévolu le rôle de s’opposer aux mouvements du foie autour de ses insertions à la veine cave.
b. — Connexions supérieures du foie. — Ligament coronaire et ligaments triangulaires.
Les connexions de la face supérieure du foie avec la voûte diaphragmatique sont constituées par des ligaments dont la ligne d’insertion sur le' foie décrit un cercle très irrégulier (ligament coronaire), s’allongeant en pointe à ses deux côtés, droit et gauche (ligaments triangulaires) ainsi que le montre la figure ci -jointe. (Fig. 24).
(Le foie est vu par sa partie postérieure. Les hachures simples verticales indiquent la partie du foie dépourvue de péritoine. Les hachures entrecroisées indiquent la face inférieure du foie).
G. Ligament coronaire. | V. Vésieule biliaire.
S. Ligament suspenseur. L. S. Lobe de Spiegel.
T. Ligaments triangulaires. \ V. C. Veine cave inférieure.
(D’après Faure, Appareil suspenseur du Foie. Th. Paris, 1892).
PALPATION DU FOIE
. A cette figure je joins la reproduction de divers spécimens de foies que j’ai relevés, sans les choisir, chez des sujets de l’amphithéâtre d’anatomie de la Faculté de Lyon. En outre de la ligne d’insertion des ligaments coronaires, triangulaires et suspenseurs,^on remarque dans ces croquis sous quelles variétés de forme ^e présente le foie, et combien est justifiée la description que je propose des faces du foie en face supérieure, face antérieure, face postérieure, et de ses bords en bord postéro-supérieur, bord postéro-antérieur et bord inférieur. (Fig. 25).
Ligament coronaire.
Le péritoine, après avoir tapissé d’avant en arrière la voûte du diaphragme, se réfléchit de haut en bas, en passant audevant de la veine cave, sur la face convexe du foie, c’est-à-dire à l’extrémité la plus reculée de cette face, qu’il va ensuite tapisser d’arrière en avant ; il forme ainsi, par sa réflexion, à ce niveau, le feuillet antérieur du ligament coronaire ; quant au feuillet postérieur, il Se trouve formé par la réflexion, au niveau du bord postérieur du foie, du péritoine, qui, après avoir tapissé de bas en haut la face postérieure de l’abdomen, va recouvrir, d’arrière en avant, le bord postérieur et la face postérieure du foie (face inférieure des classiques).
Les deux repbs du péritoine, qui viennent à la rencontre l’un de l’autre pour former les deux feuillets du ligament coronaire, ne s’atteignent que vers leurs extrémités latérales, où nous les verrons former les ligaments triangulaires ; vers leur partie moyenne, ils restent écartés l’an de l’autre, tant dans le sens de la largeur, d’avant en arrière, que de la longueur d’un côté à l’autre, par un intervalle plus ou moins grand ; cet intervalle, mesuré par la dimension de surface hépatique fibre du péritoine, atteint, dans un sens comme dans l’autre : 10 à 12 millimètres, d’après Sappey ; 2 à 3 centimètres, suivant Landau ; le plus souvent, d’après Faure, 5 à 12 centimètres. A la vérité, c’est tantôt l’une, tantôt l’autre de ces dimensions que l’on rencontre dans les autopsies. Comme la hauteur des
526 SIGNES OBJECTIFS
replis, qui forment les feuillets du ligament coronaire, est nulle, la face convexe du foie se trouve dans leur intervalle, en
Fig. 25.— Spécimens de foies vus par leur face supérieure et par
leur face aniérieure.
PALPATION DU FOIE
contact direct avec la face inférieure du diaphragme, auquel elle est unie par un tissu cellulaire lâche. C’est au niveau du centre phrénique que s’établit ce rapport immédiat entre le diaphragme et le foie, et c’est précisément vers la partie moyenne de l’aire, circonscrite par le ligament coronaire, que la veine cave inférieure croise le bord postérieur du foie.
Or, le centre phrénique, qui sert d’insertion supérieure au ligament coronaire du foie, est la partie la plus fixe du diaphragme, grâce à la solide insertion que le péricarde vient prendre sur lui. Cette insertion du péricarde en fait le véritable tendon creux du diaphragme.
Le ligament coronaire . est donc un puissant organe de soutien, de suspension du foie, et son action vient s’ajouter à celle de la veine cave ; mais, comme celle de la veine, cette action ne s’exerce que dans la région la plus reculée de la face convexe du foie, à peu de distance du bord postérieur. Ce n’est donc pas encore le ligament coronaire qui s’opposera à l’abais- ,sement de la partie antérieure du foie ; il se borne à avancer légèrement la ligne transversale, à partir de laquelle le foie peut s’affaisser, basculer d’avant en arrière et de haut en bas.
Mais au moins est-il plus efficace que la veine cave à empêcher les mouvements de bascule latérale du foie, autour de son axe antéropostérieur, grâce aux prolongements transversaux à droite et à gauche, qu’il envoie jusqu’aux extrémités latérales de la face convexe du foie, prolongements désignés sous le nom de « ligaments triangulaires » ?
Ligaments triangulaires ou latéraux.
Les deux replis péritonéaux qui, sépares l’un de l’autre vers leur partie médiane, formaient les feuillets antérieur et postérieur du ligament coronaire , s’atteignent à chacune des extrémités droite et gauche de celui-ci, et de leur adossement résultent des ligaments ayant la forme d’un triangle isocèle, dont le sommet est attenant à l’extrémité latérale du ligament coronaire j dont la base est libre et regarde en dehors, dont un
SIGNES OBJECTIFS
des côtés est adhérent au diaphragme, l’autre à la face convexe du foie. Comme le lobe droit du foie remplit l’hypochondre droit, tandis que le gauche ne remplit qu’une partie de l’hypochondre gauche, le ligament triangulaire droit a beaucoup moins de hauteur que le gauche, et peut même ne point avoir de hauteur, c’est-à-dire que ses feuillets, et c’est ce qui s’observe le plus souvent, dès qu’ils ont quitté la face concave du diaphragme, se replient sur . la face convexe du foie, et ne restent accolés que tout juste l’épaisseur de leur pli. Quant au ligament triangulaire gauche, il forme toujours épiploon : sa base, c’est-à-dire son bord libre , peut mesurer jusqu’à 3 centimètres et davantage ; la ligne sur laquelle il s’insère occupe sur le foie une position presque invariable : elle est parallèle au bord postérieur du foie qui, à ce niveau, est mince et tranchant, et située à 1 cènlimetre 1/2 environ de ce bord (Theile, Landau, Faure).
Les ligaments triangulaires, non seulement ne contribuent, en rien à empêcher l’affaissement de la partie antérieure du foie, puisqu’ils sont situés dans le même plan transversal que la veine cave où le ligament coronaire, et par con^quent à la partie la plus reculée de la face convexe du foie, mais ils ne peuvent que limiter, sans l’empêcher, le mouvement de bascule des lobes droit et gauche du foie autour de l’axe antéropostérieur de cèt organe ; ils ne peuvent l’empêcher parce que leur insertion supérieure s’effectue, pour tous les deux, sur des parties très mobiles de la voûte diaphragmatique, et que en outre, pour le ligament gauche, sa hauteur permet une grande mobilité, par rapport au diaphragme, au lobe gauche du foie.
C’est ici qu’il faut faire intervenir, comme force capable de modérer le mouvement latéral de bascule, la pression atmosphérique. Celle-ci, en effet, ne s’exerce que sur la face inférieure du diaphragme, dont elle exagère ainsi la concavité, tandis que la face supérieure du diaphragme est, par l’intermédiaire du vide de la cavité virtuelle des plèvres, tirée en haut
PALPATION DU FOIE
par l’aspiration due à l’élasticité du poumon. Que l’on crève la plèvre, en ouvrant la cage thoracique, et aussitôt on verra le diaphragme, dont la concavité persistait même après qu’on avait enlevé tous les viscères abdominaux, s’abaisser, s’aplanir, se rider, et, comme dit Faure, devenir flasque et incapable d’offrir une résistance sérieuse à la traction de la moitié droite du ligament coronaire. L’aspiration dûe à l’élasticité du poumon a cessé de s’exercer sur la face convexe du diaphragme dès que l’air a pénétré. dans la plèvre.
La pression atmosphérique agit, relativement à la fixation du foie, non pas comme le disait Luschka, en refoulant le foie contre le diaphragme ; mais, comme le disent Landau et Faure, en agissant sur le diaphragme, qui agit sur le foie par l’intermédiaire du poumon et de la cavité pleurale.
L’insertion diaphragmatique des ligaments triangulaires du foie le rend' solidaire des mouvements du diaphragme. Cette solidarité est Surtout prononcée pour le lobe droit que son court ligament maintient en étroite contiguilé avec le diaphragme. Aussi, pendant les mouvements respiratoires, est-ce ce lobe qui est le plus mobile. Gomme, à sa partie moyenne,' solidement attachée à la colonne et au centre phrénique qui reste immobile, le foie occupe une situation fixe, le lobe droit ne peut s’abaisser sous l’influence du mouvement d’inspiration sans se rapprocher de la ligne médiane et sans que le lobe gauche ne se relève en sens inverse. Cette constatation est des plus nettes lorsque sur un sujet dont la paroi abdominale est ouverte, on vient ainsi que nous l’avons fait avecM. Siraud, "a insuffler les poumons par la trachée (1).
Si, en raison de la hauteur du ligament triangulaire gauche, le lobe gauche du foie est moins influencé par les mouvements du diaphragme, en revanche, ainsi que l’a bien étudié Symington (2), il est sujet à des déplacements, soit en bas, soit
(1) Expériences inédites.
(2) Symingtoiî. — Of certain physiological variation in the shape and position of The Lioer. Edimb. Méd. journ. 1888, XXX. Cité par FAUujb;. Loc. cit.
SIGNES OBJECTIF
en haut, sous l’influence de la vacuité ou de la distension de l’eslomac.
Mais toujours ces mouvements, soit d’un lobe, soit de l’autre, se font en sens inverse autour d’un axe antéropostérieur passant par la veine cave.
Résumons ces notions sur le mode de suspension du foie par les ligaments coronaire et triangulaires en disant ;
Le ligament coronaire et les ligaments triangulaires du foie ne soutiennent le foie que par sa partie postérieure \ ils assurent, il est wai, et de même que la veine cave, la fixité du hord postérieur du foie, mais seulement à sa partie moyenne ; ils ne s’opposent ni à V affaissement de la partie antérieure du foie, ni à la bascule de ses lobes autour de son axe antéropostérieur.
Sera-ce le rôle du troisième moyen de connexion, qu’il nous reste à décrire ?
c. — Connexions antérieures du foie. — Ligament suspenseur du foie.
Le ligament suspenseur, « grande faux du péritoine », « faux de la veine ombilicale », « ligament falciforme », a la forme d’une faux dont la pointe est fixée à l’ombilic ; des deux bords partant de bas en haut.de cette pointe, bord convexe, bord concave, l’un, le bord convexe adhère à la face postérieur# de la paroi abdominale aptérieure sur la ligne médiane, à peine à droite de la ligne blanche susombilicale, puis s’insère à la concavité du diaphragme sous lequel il remonte jusqu’au feuillet antérieur du ligament coronaire ; l’autre, le bord concave, le tranchant de la faux, libre, rendu épaix par la présence du cordon fibreux que constitue la veine ombilicale oblitérée, se porte, non pas sur la face antérieure mais sous la face inférieure du foie, où il tapisse le point le plus déprimé de la profonde
PALPATION DU FOIE
gouttière où vient s’engager le cordon, pour se poursuivre, sous le nom de canal veineux, jusqu’à la veine cave à laquelle il adhère solidement. C’est la base de la faux qui, profondément entaillée pour recevoir le bord inférieur du foie, s’insère par un des bords de l’entaille à la face convexe du foie, par l’autre à sa face postérieure. D’insertion sur la face convexe s’étend de l’échancrure qui divise en ce point le bord tranchant du foie jusqu’au feuillet antérieur du ligament coronaire, où il retrouve l’extrémité supérieure du bord antérieur de la faux ; l’autre bord de l’entaille se poursuit sous la face postérieure du foie.
Avec une pareille forme et de telles insertions, le ligament suspenseur qui vient se jeter à angle droit d’avant en arrière, sur la ligne médiane dans le ligamenl, coronaire et qui embrasse comme dans une sangle le bord inférieur du foie, senible réaliser à merveille, le mode d’action que nous n’ayions trouvé, ni dans les connexions postérieures, ni dans les connexions supérieures du toie. C’est lui, sans doute, qui va soutenir la partie antérieure dufoie^en la fixant à la- paroi abdominale antérieure, et en même temps s’opposer à tout mouvement latéral de bascule des lobes hépatiques.
Or, il n’en esj rien encore.
Il en serait ainsi si les insertions du ligament suspenseur à la face antérieure du foie et à la paroi abdominale antérieure se faisaient par les deux bords de la faux ; mais c’est la base de la faux qui, écbancrée pour recevoir le bord du foie, s’insère, tant sur sa face antérieure que sur sa face postérieure. Or, le sommet de cette échancrure se trouve distant de 3 à 5 centimètres de la pointe de la faux, c’est-à-dire de l’ombilic ; il en résulte que le foie est adhérent à la paroi seulement au niveau du ligament coronaire, mais , qu’il peut s’en écarter de plus en plus à mesure qu’on descend vers l’ombilic ; en ce point le ligament présente de la base à'ia pointe de la faux, une largeur de 3 à 5 centimètres. Ce n’est donc pas le ligament suspenseur qui peut maintenir en avant la face antérieure du foie.
SIGNES OBJECTIFS
En fait, lorsque sur un sujet, dont le foie occupe une situation normale, on a incisé la paroi abdominale, on sait que le ligament suspenseur, loin d’être tendu, est plissé et étalé sur la face antérieure du foie ; son insertion hépatique étant située à droite de la ligne médiane, tandis que son insertion pariétale est presque exactement médiane, c’est par son côté gauche que le ligament est couché sur le foie.
Pas plus qu’il ne maintient en avant la face antérieure du foie, le ligament suspenseur n’est efficace à empêcher l’abaissement de son bord inférieur ; cet abaissement à pour limite sa largeur de la faux du péritoine à sa base ; or, lorsque le bord inférieur du foie occupe sa situation normale^ il est appliqué contre la paroi antérieure de l’abdomen et placé à 3 ou 4 centimètres au-dessus de l’ombilic, l’ombilic étant le point à partir duquel divergent les deux bords de la faux du péritoine ; en d’autres termes, la sangle formée par la naissance à l’ombilic des bords de la faux du péritoine, pend à 3 ou 4 centimètres au-dessous du bord inférieur du foie.
Pour tendre le ligament suspenseur, il faut refouler le foie de haut en bas ou d’avant en arrière, ou encore exagérer son déplacement latéral, soit à droite soit à gauche, ou enfiii soulever la paroi antérieure de l’abdomen. Le champ de mobilité de la face antérieure du foie, soit d’avant en arrière, soit de haut en bas, soit latéralement, est dans chacun de ces cas de 3 à 4' centimètres ; c’est seulement au-delà de cet écartement, en ces divers cas, qu’intervient le ligament suspenseur pour exercer son action.
C’est lorsque le bord inférieur du foie s’est abaissé jusqu’à l’ombilic qu’on voit le mieux se manifester le rôle du ligament . suspenseur pour lutter contre un abaissement plus prononcé encore : si le foie contiue à s’abaisser, son bord inférieur se coupe sur la sangle formée par le cordon ombilical, l’incisure normale de ce bord à ce niveau se creuse profondément, le foie se bilobe, et, de chaque côté du ligament ombilical placé au fond de leur angle de séparation, pend un des deux lobes allongés et
PALPATION DU FOIE
abaissés du foie. Cette disposition, dont je crois avoir le premier signalé le mécanisme, peut être constatée fort bien et assez fréquemment chez le vivant : elle suffit à permettre d’affirmer que l’abaissement du foie s"est ejffectué alors que son tissu était encore souple. Lorsque le sujet, chez lequel se rencontre un tel foie, se place dans la station debout, on voit parfaitement, par la disposition de l’ombilic qui semble tiré de haut en bas et d’avant en arrière, ainsi que je l’ai signalé plus haut, que la sangle, formée par la rencontre à angle aigu au niveau de l’ombilic' des bords libre et adhérent du ligament suspenseur, contribue alors à supporter le poids de la glande hépatique.
Cette action suspensive du ligament ombilical ou faux du. péritoine, ne s’exerce que lorsque le foie a dépassé en bas, bien au-delà de 3 à 4 centimètres, les limites de sa situation normale.
Dansun cas comme dans l’autre.
Pas plus. que la veine cave ou les ligaments coronaire et triangulaires, le ligament suspenseur ne s'oppose à X affaissement de la partie antérieure du foie ou à la bascule de ses lobes autour d'un axe antéropostérieur ,
au moins en deçà de certaines limites.
Et c’est ici que se termine la description des connexions du foie.
Les connexions ligamenteuses du foie avec la paroi interne de la cavité abdominale ne soutiennent et ne fixent que le bord postérosupérieur du foie et seulement à sa partie moyenne. .
Pourtant cet organe peut, en dépit de l’insuffisance de ses connexions, rester dans sa situation normale, c’est-à-dire conserver une fixité relative de ses bords antérosupérieur et inférieur, quoique ceux-ci ne soient pas soutenus par des ligaments ; il le peut par conséquent grâce à un autre concours que celui de ses connexions anatomiques, dont le rôle n’interviendrait d’ailleurs, en ce qui concerne les ligaments triangu-
SIGNES OBJECTIFS
laire gauche et suspenseur, qu’après que les bords anléro* supérieur et inférieur du foie se seraient déjà notablement déplacés.
Nous sommes donc obligés de faire appel, pour' expliquer la stabilité du foie, à un mode de suspension de cet organe autre que les connexions ligamenteuses, c^est ce mode qui est réalisé par l’aclion de la tension abdominale.
B.— Tension abdominale.— Parobantérienre de Vabdomen, — Masse gastrointestinale.
Entre les auteurs comme Sappey(l), Richet (2), Gruvei- ' Ihier (3), Landau (4), Paulet (5), Chrétien (6), qui attribuent au « coussinet élastique » formé par la masse intestinale sous, le foie, et, par son intermédiaire, à la paroi antérieure de l’abdomen, la plus grande part dans la suspension du foie tout en haut de la cavité abdominale, et les auteurs comme Faure (7), Hertz (8), qui dénient à ce coussinet tout rôle important dans la stabilité^ du foie, il est facile de trouver un terrain de conciliation.
Si l’on entend par stabilité du foie le maintien dans sa situation tout en haut de la cavité abdominale de la masse du foie, il est certain que le « coussinet élastique » est absolu-
(1) Sappey. — Anat. descriptive, vol. l'y, p. 306.
(2) Richet, — Anat. médico-chirurgicale, p. 805.
(3) Ceuveilhibe. — Anat. descriptive II, p. 175.
(4) Landau. — Die Wanderleber und der Hœngebaueh der Frauen. Berlin, 1885.
(.5) Paulet. — Anat. topogr., t. I, p. 459.
(6) Cheétien. — Dictionnaire encycl. des Sciences méd. Art. Foie, p. 565.
(7) Faure. — L’appareil suspenseur du foie. U hépatoptose et l’hépatopeæie. Paris, Steinheil, 1892.
(8) Hertz. — Abnormitœten in der Lage und Form der Bai/elior-
gane oei dem erwachsenen Weibe, eine Folge des Schnürens und Hœngebauches. Berlin, 1894. .
PALPATION DU FOIE
ment incapable de l'ouer ce rôle ; d’ailleurs les connexions ligamenteuses, que nous avons étudiées, y suffisent amplement. Mais si, par stabilité du foie, on entend le maintien, non plus seulement de la masse du foie, mais de ses bords antéro-supérieur et inférieur, dans leurs rapports normaux avec la paroi abdominale, alors le rôle de « coussinet élastique », pour soutenir. ces bords, est des plus importants. Il est même indispensable, car ces bords n’ont pas d’autre soutien.
Le foie, avons-nous vu, est appendu à la veine cave, comme le cœur l’est à ses gros vaisseaux, comme le poumon l’est aux canaux bronchiques, et nous l’avons, avec Faure,
Fig. 26. — Schémas pour* l’étude de la suspension du foie.
B. Vue de face antérieure du foie.
F. Situation du foie, lorsque, à l’action de soutien du ligament coronaire (a), se joint celle de la masse intestinale (fllèche).
f’. Situation du foie {ligne pointillé-s) lorsque fait défaut l’action de soutien de la masse intestinale (flèche).
SIGNES OBJECTIFS
comparé à une grappe dont les graines innombrables sont fixées sur les rameaux de l’arbre sus-hépatique. Or, la tige de cette grappe est dirigée, non pas suivant l’axe du corps, mais perpendiculairement à cet axe, et fixée, seulement en arrière,, par son pédicule et par la partie supérieure de sa base ; l’extrémité de la grappe est donc libre en avant, elle obéira donc aux lois de la pesanteur. En d’autres termes, le foie étant soutenu en porte-à-faux par son extrémité postérieure, son extrémité antérieure tendra, par son propre poids, à s’abaisser dans la station debout, à se recourber sur elle-même dans le décubitus dorsal, ainsi que le montrent les schémas cicontre. (Fig. 26).
Et pourtant l’extrémité antérieure du foie, cette extrémité qui est libre, n’obéit pas à la pesanteur. Elle est située normalement au dessus du siège qu’elle occuperait, si elle n’avait un point d’appui, et, de plus, elle conserve ses rapports avec la paroi, quel que soit le décubitus ; ses mouvements, du moins, sont assez peu prononcés pour que, cliniquement, on ne puisse les constater que dans de très étroites limites. Un tel résultat ne peut être obtenu que par deux procédés, ou bien l’existence d’une force qui, dirigée de bas en haut et d’arrière en avant,, exercerait une pression suffisante sur la face postéro-inférieure du foie, ou bien un artifice permettant à la tige de la grappe, pour revenir à notre comparaison, de fe redresser et de devenir rigide. Or, ces deux procédés sont mis en œuvre par la nature. Le premier, c’est la « tension intra-abdominale » , le second la « tension intrahépatique ». Parions d’abord du premier.
La tension abdominale est l’expression de ces forces qui, à l’état normal, proportionnent assez exactement la capacité de la cavité abdominale avec le volume de son contenu, pour que Eabdomen ail une consistance élastique homogène et conserve sa forme, quel que soit le décubitus. Si l’abdomen est « dur » à ta pression, et que cette dureté soit partout uniforme, on dit que la tension abdominale est augmentée ; s’il est
PALPATION DU FOIE
« flasque » et dans ce cas, les changements de décubitus produisent, dans son aspect extérieur, des déformations trahissant l’influence des lois de la pesanteur, on dit que la tension est diminuée. Alors que, de tout temps, la séméiotique a enregistré l’augmentation de tension abdominale parmi les signes à interpréter, il semble que la diminution de tension n’ait été jugée digne d’intérêt que lorsque les premiers travaux sur l’Entéroptose eurent mis en évidence son rôle pathogénique.
Les varîations-de la tension àj&dom/naie peuvent dépendre, soit des variations de capacité du contenant, soit des variations de volume du contenu, qu’il s’agisse de l’augmentation ou de la diminution de l’un à l’exclusion de l’autre, ou, simultanément, de l’augmentation de l’un et de la diminution de l’autre, leurs variations dans le même sens ne pouvant évidemment modifier la tension générale de l’abdomen.
L' augmentation de capacité de la cavité abdominale est le fait de l’extension de ses parois musculo-aponévrotiques. Cette extension résulte, soit d’une diminution de tonicité des éléments contractiles de la paroi, soit d’une diastasis de la ligne blanche, qui est la seule partie de ces parois où elles puissent s’entrouvrir assez pour que la capacité de l’abdomen en soit augmentée. Nous verrons dans un instant que la diastasis de la ligne blanche, cette cause d’augmentation de capacité, ne peut être dùe qu’à l’augmentation de volume du contenu, et qu’elle disparaît quand celui-ci revient à son volume normal ; elle ne joue donc qu’un très faible rôle dans les variations de la tension abdominale. La diminution de tonicité musculaire de la paroi joue un rôle relativement beaucoup plus important.
La diminution de capacité de la cavité de l’abdomen ne peut être réalisée que par la contraction des parois musculoaponévrotiques, dont le rôle, relativement à la tension abdominale, se trouve ainsi bien mis en évidence. L’acte physiolo-
SIGNES OBJECTIFS
gique de l’effort, et en particulier de l’effort de défécation, de vomissement, de parturition, etc., qui exige la contraction simultanée du diaphragme et de la paroi antéro-latérale de l’abdomen, fournit le type de la diminution de capacité de l’abdomen par contraction des parois. A quel point cette capacité peut ainsi être réduite, je l’ai observé dans le cas, réellement remarquable, d’un bateleur qui se donnait en spectacle ; cet homme pouvait à volonté rétracter assez sa paroi abdominale antérieure, pour que celle-ci vint se coller en arrière à la paroi vertébrale de l’abdomen et s’incurver en voûte au-dessous de la base du thorax, dans lequel était refoulée la masse intestinale ; les grands droits antérieurs formaient alors une ligne fortement convexe en arrière, où ils étaient tirés par la contraction prédominante du transverse et des obliques, et la cage thoracique s’entr’ ouvrant formait une énorme saillie sur le ventre déprimé, donnant au sujet l’aspect véritable d’un squelette (1). Ce même bateleur pouvait également, jonglant pour ainsi dire avec sa masse intestinale, la faire évoluer, sous forme d’une grosse boule, de la base du bassin à la hauteur du diaphragme, et d’un côté à l’autre, et cela avec une grande rapidité. Cet exercice, celui du reste que pratiquent si voluptueusement les mauresques sous le nom de « danse du ventre », consiste dans la contraction isolée et successive de chacun des muscles de la paroi abdominale.
Puisque la contraction exagérée des muscles abdominaux peut à ce point diminuer la capacité de l’abdomen, on conçoit que, avec leur atonie exagérée, cette capacité puisse être plus grande toutefois, cette différence, au point de vue de la tension abdominale, a des effets restreints, si l’on envisage la généralité des cas, à côté des variations de tension que produisent les variations de volume du contenu de l’abdomen. En d’autres termes, les variations de la capacité absolue de
(1) Cet homme, qui s’intitulait le « Protée moderne », donnait à cet exercice, pour titre sur son programme imprimé, celui de « l’homme squelette », titre réellement justifié II se montrait aux sociétés de médecine, et c’ést dans les bureaux du « Lyon Médical » que je l’ai vu en avril 1888.
PALPATION DU FOIE
l’abdomen, le volume du contenu restant le même, modifient bien moins souvent et bien moins fortement la tension moyenne de l’abdomen, que les variations de sa capacité relative, par changement de volume du contenu, la capacité du contenant restant la même.
h' augmentation de volume du contenu de l’abdomen est la cause la plus importante, la plus habituelle de l’augmentation de la tension moyenne de l’abdomen. Cette augmentation de volume peut résulter, soit de l’hypermégalie d’un des organes pleins, soit de la distension d’un des organes creux (estomac, intestin, utérus, vessie, péritoine). Parmi les causes d’augmentation de volume du contenu abdominal, la plus importante, parce qu’elle est la plus puissante, la plus fréquente, outre qu’elle est presque physiologique, c’est la distension du tube gastro-intestinal. Par l’énorme variabilité de son volume, par sa répartition dans tous les -points de la cavité abdominale, par son contenu gazeux, dont la tension propre est si rapidement modifiable, le tube gastro-intestinal exerce une influence capitale sur la tension générale de l’abdomen, à ce point que, dans le langage clinique, les expressions tension abdominale et tension intestinale sont synonymes, ce qui, d’ailleurs, nous le dirons bientôt, est inexact.
La diminution de volume du contenu de l’abdomen, envisagée comme cause de diminution de la tension abdominale, n’a pas encore été étudiée. Les deux motifs suivants de cette omission sont faciles à trouver. Le premier, c’est que, tout au moins jusqu’à la publication des premiers travaux sur l’Entéroptose, on n’admettait pas la possibilité d’une influence pathogénique quelconque de la diminution de tension, et seule l’augmentation semblait pouvoir entraîner des conséquences pathologiques. Le second, c’est que l’éventualité d’une sténose généralisée chronique du gros intestin n’était pas soupçonnée. Elle est même encore niée aujourd’hui par maints auteurs, et tout dernièrement encore par Mauclaire et
SIGNES OBJECTIFS
Mouchet(l), en dépit dé la confirmation apportée de plusieurs côtés aux faits que j’avais avancés en m’appuyant sur la clir nique et sur l’anatomie. Or, ces faits, sur la réalité desquels tous seront forcément d’accord un jour ou l’autre, puisque je les ai constatés et que d’autres les ont déjà vérifiés, ont une importance capitale, car ils font intervenir, pour interpréter un grand nombre des cas dans lesquels la tension abdominale est abaissée, précisément la diminution de volume de ces niêmes organes, dont l’augmentation de volume est à juste titre considérée comme la cause Capitale de l’augmentation de tension de l’abdomen.
L’étude de la diminution de tension de l’abdomen, par diminution de volume de l’intestin, dont le type accompli se rencontre dans l’Entéroptose à sa troisième période, enseigne plusieurs faits importants. Elle nous apprend, et je ne fais ici qu’effleurer cè sujet, que :
l°La tension in tra-in tes finale peut être indépendante de la tension intra-abdominale.
La confusion entre la tension de l’abdomen et la tension de l’intestin a pu être commise, parce que les seuls cas de perversion de tension qui aient été étudiés sont ceux dans lesquels, ou bien l’intestin était distendu, la paroi abdominale restant intacte, (météorisme), et alors la tension des gaz croissait effectivement à mesure qu’augmentait la pression de la paroi, ou bien la paroi abdominale était distendue, l'intestin restant de calibre normal et alors les anses flottantes de l’intestin, dans ce « ventre en besace », laissaient croire à une diminution parallèle de la tension, et dans l’intestin, et dans l’abdomen.
Or, l’étude de l’intestin sténosé, de l’intestin, comme je ' l’appelle, « décalibré », c’est-à-dire dont le calibre est réglé dans le cas d’entéro-sténose, à un diamètre inférieur au diamètre normal, montre d’abord que la tension n’a pas le même
(1) Matjclaieb et Modchet. — Considérations sur la forme et la ftseité du côlon transcerse . Soc. Anat., 21 juillet 1896.
PALPATION DU FOIE
équilibre dans tous les segments de l’intestin (dilatations ampullaires, sténoses localisées), que, dans le ventre le plus flasque, tel ou tel segment du gros intestin peut être isolément de tension exagérée (boudin cœcal, etc,).
2°'Les variations de tension (élasticité, contractilité), de la paroi antérieure de l’abdomen ne sont pas toujours parallèles aux variations de la tension intra-abdominale, bien loin qu’elles en soient toujours la cause.
La tendance est aujourd’hui, et cela parce qu’on méconnaît l’existence possible d’une diminution persistante du calibre de l’intestin, parce que l’on croit à tort que le calibre et la tension de l’intestin varient toujours dans le même sens, la tendance est de rendre la paroi antérieure de l’abdomen toujours responsable des variations de la tension intra-abdominale. C’est, dans la diminution de tension de l’abdomen, contre l’atonie prétendue primitive de la paroi que sont dirigés tous les efforts de la thérapeutique, et lorsqu’on interprète l’action de la sangle que je conseille contre l’Entéroptose, c’est toujours en admettant quelle supplée à la contractilité diminuée ou perdue de la paroi musculaire.
Or, il est fréquent de voir la paroi ne perdre sa tonicité que secondairement, par la suite de l’extension dont elle a été l’objet par l’augmentation prolongée de volume du contenu de l’abdomen ; il est fréquent de voir, dans l’Entéroptose traumatique, par exemple, la diminution de tension intra-abdominale exister alor& que pourtant la paroi a conservé sa tonicité normale.
En vérité, le secret de la pathogénie des variations morbides de tension de l’abdomen ne me semble pas résider aussi exclusivement dans les variations de tonicité de la paroi musculoaponévro tique, que tendent à l’admettre les travaux contemporains. A coup sûr, lorsque la tension abdominale est diminuée, il est, en clinique, d’une étroite indication d’entretenir et même d’augmenter la tonicité compensatrice de la paroi, enparticulier parla gymnastique abdominale telle que l’a encore si remarquablement analysée dans ses effets et recommandée
Lagrange(l); mais il n’en est pas moins vrai, et en admettant même que Faction des exercices abdominaux étende ses effets, non seulement à la paroi mais aux diverses circulations viscérales, il n’en est pas moins vrai que la gymnastique abdominale est tout à fait insuffisante, à elle seule, à rétablir l’équilibre de la tension, en tout cas, à dissiper les malaises attribués à sa diminution. La sangle, si elle est mal appliquée, est à peine plus efficace. Ce n’est pas la diminution de tension qui occupe la première place dans ia pathogénie, quoi qu’en dise encore Schwerdt (2), c’est la ptose, et en particulier la ptose intestinale avec sa conséquense, la sténose d’abord localisée puis généralisée de l’intestin, qui est la vraie cause de diminution de tension de l’abdomen, j’entends de cette diminution de tension qui, ainsi que cela se voit dans l’Entéroptose, se traduit par un syndrôme subjectif spécial. La clinique le prouve bien. Serrez autant que vous le pourrez l’abdomen d’un entéjroptosique, vous ne ferez dissiper qu’un certain nombre de symptômes, parmi ceux qui sont accessoires, mais relevez la masse abdominale tout en comprimant le ventre, et alors vous donnerez conscience au malade que vous avez atteint la source.de ses maux.
L'augmentation de capacité du contenant avec diminution de volume du contenu de l’abdomen est de toutes les causes de diminution de tension abdominale celle à laquelle on serait tenté d’assigner le plus de gravité. Est-ce que le type de cette anomalie ne se rencontre pas chez la femme de suite après l’accouchement ? Est-ce que le sexe féminin n’est pas celui où l’on ait le plus fréquemment à se préoccuper de la gravité de la diminution de tension abdominale ? Est-ce que l’Entéroptose, maladie dans laquelle la diminution de tension de l’abdomen est un symptôme constant, n’est pas beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l’homme ? N’est-elle pas très fréquente
(1) Lagrange. — La médication par V exercice. Paris, Alcan, 1894.
(2) Schwerdt. — Enteroptose und intraabdominaler Dr uck. Moench. Med. Woch. 1896.
PALPATION DU FOIE
chez la femme ? N’est-elle pas le plus souvent d’origine puerpérale ? La distension de la paroi serait donc la cause fondamentale de la diminution de tensibn abdominale qui suit l’accouchement et, par conséquent, de l’Entéroptose qui peut lui succéder.
Aux auteurs qui m’ont gratuitement attribué cette théorie, que j’appellerai ici « théorie pariétale » de l’Entéroptose, je me permettrai de répondre tout d’abord que je ne suis point aussi iatromécanicien qu’on peut le supposer. J’ai, en effet, à maintes reprises et dès la première heure, affirmé : 1° l’existence d’une variété d’Entéroptose secondaire à une maladie de la nutrition ; 2° la nécessité de faire intervenir dans le traitement de l’Entéroptose, à côté de la sangle et sur le même rang qu’elle, les prescriptions relatives au régime, aux. alcalins et aux purgatifs ; 3° l’obligation d’attribuer à une perturbation fonctionnelle du foie un rôle important dans la pathogénie. En second lieu, j’ai toujours, dans la pathogénie des troubles mécaniques de l’Entéroptose, placé en première ligne la ptose et, en seconde ligne seulement, la diminution de tension (que, pour être jdus bref, j’appellerai « hypotase »), ne reconnaissant à cette dernière que le rôle de cause prédisposante, puis, une fois la ptose constituée, le rôle de cause de complication. Enfin, visant plus particulièrement l’étiologie féminine et surtout puerpérale de l’Entéroptose, et la condition prédisposante créée par la diminution de tension abdominale, c’est bien plus à la diminution brusque du contenu de l’abdomen qu’à l’augmentation de sa capacité absolue que j’attribuai les dangers de cette diminution de tension.
Cette dernière assertion, relative au rôle respectif du contenant et du contenu après l’accouchement, au rôle de l’extension du premier et de la réduction du second, mérite d’être discutée dans l’action réciproque de ces deux facteurs sur la tension abdominale ; nous pouvons, pour cela, faire appel aux enseignements que fournit l’étude de la physiologie de la paroi abdominale antérieure, en particulier chez les femmes pendant l’état puerpéral.
Cette étude est ici d’autant mieux à sa place que les rapports entre l’état de la paroi abdominale et la stabilité du foie, par l’intermédiaire de la tension abdominale, ont fait l’objet de longues controverses. Landau, dans sa monographie sur le foie mobile, la première importante qui ait été consacrée à ce sujet, non seulement n’a pas cru pouvoir étudier la mobilité dn foie, sans étudier la physiologie de la paroi abdominale, mais encore a affirmé sa théorie du rôle prépondérant de la paroi, eh ne trouvant à décrire le foie mobile que chez les femmes et chez les femmes ayant le « ventre en besace ».
Voyons donc si, dans les conditions réputées les plus propices à la genèse de la mobilité du foie, c’est-à-dire dans les modifications imprimées par la grossesse à la cavité abdominale, c’est réellement la paroi antérieure de l’abdomen qui est le fauteur principal des splanchnoptoses pouvant survenir après l’accouchement ; car, s’il en était ainsi, c’est que celte paroi jouerait à l’élat normal un rôle important parmi les moyens de suspension du foie.
Paroi antérieure de V abdomen.
La paroi antérieure de l’abdomen, étudiée dans ses rapports avec la tension abdominale, présente ce caractère tout particulier qu’elle est anatomiquement disposée pour s’ouvrir ou se refermer suivant qu’augmente ou. diminue la pression exercée sur elle par le contenu de l’abdomen. Je crois pouvoir me permettre, pour exposer ce mécanisme, de reproduire ici intégralement, car je ne trouve rien à y changer, un travail que j’ai publié il y a aujourd’hui vingt ans, en 1876 (1), et qui, à cette époque, fut l’objet d’une appréciation flatteuse
(1) F. Glénabd. — Etude physiologique sur le souffle maternel et la paroi abdominale des femmes eneeinies. Arch. de tocologie, février et mars 1876, et Lyon médical, avril 1876. — Sur la localisation définitive du souffle de la grossesse. De l’artère puerpérale. Arch. de tocologie, août 1876.
ï>ALt*AtlC»N DÜ FOÏÉ
dans la discussion qu’il provoqua à l’Académie de médecine (1). Je me crois d’autant plus autorisé à le reproduire que, en outre de l’intérêt direct qu’il présente pour l’étude de la tension abdominale, il se trouve remis en pleine actualité par la récente discussion du Congrès de gynécologie de Genève
(1) Depaul.— In Discussion sur le souffle puerpéral. Bull. Acad, méd., 27 juin 1876 : « ...Le mémoire de M. Glénard comprend trois parties distinctes : 1° une partie physiologique relative à la pand abdominale
pendant la grossesse... Je suis heureux ,de lui donner les éloges qu’elle mérite. »
Dans le travail qui provoqua cette discussion, soutenue à l’Académie pendant deux séances par Bouillaud, DepauletStoltz, et qui, deuxmois avant, avait déjà été l’objet, à la Société des Sciences médicales de Lyon, d’une discussion pendant trois séances, à laquelle prirent part Bouchacouro, - Laroyenne, Delore, Fochier (Lyon médical. Proi ès verbauæ, 1876, numéros 15, 16, 17), j’inclinai à la localisation du souffle maternel de la grossesse dans l’artère, épigastrique, en vertu du fait suivant que je signalai :
oc La compression d’un cordon vasculaire pulsatile, que la palpation » permet de reconnaître en des points correspondant exactement au trajet » de la première partie de l’épigastrique, et se déplaçant exactement » comme cette artère lors de la distension de la paioi abdominale, fait » instantanément et totalement disparaître, dans toute la région, le bruit » de souffle maternel, quels que soient le rhythme (franchement inter- » mittent ou continu saccadé), l’intensité ou le timbre du souffle, quelle » que soit la distance qui sépare le point de la compression du loyer sté- » throscopique observé. Le souffle reparaît aussitôt qu’on cesse la compres- » sion. »
Rapprochant alors de cette proposition la description anatomique classique d’après laquelle il n’existait pas d’autre artère connue sur le trajet de l’épigastrique que l’épigastrique elle-même, je concluai : « L’artère épigastrique est le siège du souffle maternel de la grossesse. » C’est là ce qu’on appelle la théorie épigastrique de Glénard.
Mais, à peine deux mois étaient-ils écoulés après cette communication, que l’autopsie de deux femmes mortes, l’une le lendemain de l’accouchement, l’autre quatre jours après, me permît de vérifier la description classique, de relever l’erreur anatomique d’après laquelle il n’y a qu’une artè'.e sur le trajet de l’épigastrique et de décrire uiie grosse artère qui lui est exactement sous -jacente et qui n’avait pas, encore été mentionnée. Cette artère n’existe que pendant la grossesse, elle est forn ée par une anastomose entre l’uterine et l’utéro-ovarienne et a presque le volume de l’humérale. Je crus devoir en conséquence lui assigner un nom et je la désignai sous celui d’ « artère puerpérale ».
C’est bien dans cette nouvelle artère et non plus dans l’artère épigastrique, que je n’avais acceptée comme siège de la localisation du souffle que parce que c'était la seule alors connue dans cette région avec ceite direction et cette situation superficielle, que se produisait le souffle ; il me fut facile de le démontrer Ma proposition fondamentale avait d’ailleurs été vérifiée et confirmée parles maîtres les plus autorisés, entre autres Hei vieux et Tarnier, , qui avaient bien voulu assister à ma démonstradon s .r des femmes enceintes de la Maternité de Paris, et avaient réussi, comme moi, à interrompre le souffle de la grossesse en comprimant un cordon pulsatile l'iacé sur le trajet de l’épigastrique. Ma a théorie de Varrère puerpérale » me paraît aujourd’hui partout acceptée, comme tranchant definitivement la question de localisation du souffle maternel de la grossesse, à la place des théories anciennes : théorie iliaque, théorie placentaire, théorie ulerme, qu’elle a supplantées.
STGNES OBJECTIFS
(octobre 1896) sur le « meilleur mode de fermeture de l’abdomen après la laparotomie », question proposée au Congrès. Un des membres les plus éminents parmi ceux qui ont pris part à la discussion, Laroyenne, s’est même basé sur une des conclusions de mon travail pour formuler la pratique opératoire qu’il conseille.
« Lorsque la paroi abdominale est distendue, les modifications dont elle est le siège sont les mêmes, que cette distension soit le lait de la grossesse ou de l’ascite, du kyste de l’ovaire, de la paralysie vésicale, du tympanisme ou du corps fibreux implanté sur l’utérus. Le mode d’expansion varie suivant qu’on envisage la couche tégumentaire ou la couche musculo-aponévrotique .
» Grâce à la laxité du tissu cellulaire sous-jacent, la peau de la région abdominale subit à peu près uniformément les effets de la dilatation : je n’en veux pour preuve que le lointain rayonnement des « vorgetures » dont on peut trouver les stigmates jusque sur les lombes, et même en bas et en dehors des épines iliaques, sur les cuisses ou les fesses. Ces signes de distension du derme ne sont pas caractéristiques de la grossesse (1), et si on les remarque moins souvent dans le cas de kyste de l’ovaire ou de fibrome utérin, il faut sans doute l’attribuer au développement beaucoup plus lent de ces tumeurs, qui permet une adaptation insensible de l’enveloppe cutanée.
» Quant à la couche musculo-aponéwotique, son mode de distension est loin d’être aussi simple.
» En premier lieu, les aponévroses qui jouent un si grand rôle dans sa constitution ont la même structure que celles des
(1) « Je rappellerai les vergetures qui accompagnent quelquefois le kyste ovarique ou le fibrome utérin et même quelquefois le développement exagéré du pannicule adipeux. Il en est de même de la ligne brune dont j’ai vu récemment un beau spécimen à la salle Sainte-Thérèse (Charité), chez une jeune femme nullipare affectée d’un énorme fibrônie utérin.
PALPATION DU FOIE
autres régions, et sont par conséquent inextensibles. En second lieu, les faisceaux musculaires dont les extrémités relient les feuillets aponévroLiques entre eux ou à de solides insertions osseuses, ne peuvent pas dépasser une certaine et très étroite limite d’extension, sans que leur contractilité et même leur élasticité soient compromises. Du reste, suivant la remarque de Winslow (1), les trois muscles de la région latérale' sont arrangés de telle sorte que l’aponévrose des uns répond aux parties charnues des autres, et qu’au total chaque point de cette région est à peu près également pourvu de fibres charnues et de fibres lamineuses..
» Il fallait donc réaliser une combinaison qui permît de sauvegarder les propriétés physiologiques des muscles et de concilier la libre expansibilité de l’utérus avec la ténacité de lames aponévrotiques indispensables au maintien des viscères.
» Or, c’est précisément là le rôle de la ’« ligne blanche », vraie soupape de sûreté que la physiologie, encore plus que l’anatomie, défend de considérer comme une ligne idéale formée par l’entrecroisement, sur la ligne médiane, des diverses aponévroses.
» A l’état normal, la ligne blanche, qui est dépourvue de fibres élastiques et constituée par un feutrage connectif, un tissu albuginé peu résistant, doit sa solidité, c’est-à-dire son étroitesse, aux deux muscles qui la limitent, les « grands droits », dont la contraction pendant l’effort, c’est-à-dire au moment où la ligne blanche est le plus menacée, tend précisément à la resserrer par le rapprochement de leurs bords contigus sur la ligne médiane (Fig. 27. i, % s).
» Que voit-on au contraire, et constamment, dans les cas de dilatation de la cavité abdominale, dans le cas de la grossesse à terme par exemple, que nous allons prendre comme type du ventre distendu?
» Un simple coup d’œil jeté sur la face péritonéale de la ^ (1) « Winslow. — Eæposition anatomique, etc.; Traité des muscles.
SIGNE S OBJECTIFS
paroi antérieure de l’abdomen montre les muscles grands droits déjetés sur les côtés et décrivant, suivant leurs bords internes, un vaste losange dont l’aire est formée par le tissu considérablement dilaté de la ligne blanche. Les bords internes des
Fig. 27. — Ligne bianohe de ia paroi abdominaie antérieure. — Écartement normai.
a. Appendice xyphoïde. — b. Muscle grand droit antérieur.
droits se trouvent, au niveau de l’ombilic, à une distance de 8, 10, 12 centimètres l’un de l’autre, suivant le degré de distension qu’avait subie l’abdomen, et la largeur du muscle est la même quà Vétat normal ; bien plus, et c’est là le point le plus remarquable, si, sur cet abdomen dilaté, on mesure l’intervalle qui sépare le bord interne des droits des apophyses épineuses (1), en faisant contourner au mètre la partie latérale de l’abdomen, on trouve que cet intervalle ne s’écarte pas sen-
(1) L’exagération de la cambrure latérale qui se produit chez les femmes enceintes au-dessus de la crête iliaque, ne permet pas de prendre pour point de repère de cette mensuration, la parallèle à l’axe du corps passant par l’épine iliaque.
PALPATION DU FOIE
siblement de la moyenne qu’on observe sur les sujets de même stature, dont les grands droits sont contigus, dont l’abdomen n’avait, par conséquent, pas été dilaté. Ainsi donc,
» V expansibüitè de la couche musculo-aponévrotique porte exclusivement sur la ligne blanche. (Fig. 27. 3. Fig. 28. 6. Fig. 29. 9).
Fig. 28. — Ligne blanche de la paroi antérieure de l’abdomen. — Distension physiologique. (Losange de dilatation)
(JJ angle inférieur du « losange de dilatation physiologique de la ligne blanche reste distant de 7 centimètres du pubis).
» Si les droits antérieurs n’avaient eu d’autres points de jfixation que leurs insertions à la paroi thoracique et aux pubis, chacune de leurs contractions ayant pour effet de les rapprocher l’un de l’autre sur la ligne médiane, il en serait résulté un obstacle constant pour le développement régulier de l’utérus en gestation, qui, dans ce cas, eût dû prendre une forme bilobée, et encore, trouver, de chaque côté de ce cordon musculaire médian, un point extensible favorable à son développement ; il eût fallu deux lignes blanches latérales, au lieu d’ime seule médiane.
SIGNES OBJECTIFS
» Or, c’est précisément le but des « gaines des droits antérieurs » de maintenir chaque muscle droit dans la région latérale lorsque l’utérus, en se développant, viendra forcer la ligne blanche, qui alors constituera une sorte de boutonnière, pour ainsi dire, librement ouverte entre les deux moitiés inextensibles de la paroi abdominale antérieure. Le muscle droit sera réduit par ses connexions à glisser peu à peu sur les parois du globe utérin, et ses contractions auront le double rôle de soutenir l’utérus sans nuire à son développement et de fournir leur point d’insertion mobile aux trois muscles larges de chaque côté de l’abdomen.
» Mais comme l'utérus se développe en hauteur, au point d’envahir l’épigastre et de s’élever au moins à 30 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne dans la grossesse à terme, il fallait, en prévenant sa bascule au-dessus du pubis, éviter une antéâexion nuisible à la marche régulière de l’accouchement et que les lois de la pesanteur eussent reiidue inévitable. Il fallait soutenir l’utérus non seulement d’avant en arrière, mais de bas en haut, et cela toujours sans nuire à son développement. Or, cette double condition a été Réalisée d’une façon très simple, ainsi que le prouve le fait anatomique suivant :
» Le losange dessiné par la ligne blanche dilatée a son angle inférieur à 7 centimètres au-dessus du pubis. La ligne blanche reste donc fermée, et les muscles droits, par suite, contigus sur une hauteur de 1 centimètres au-dessus de la symphyse. (Fig. 28. 4, 5).
» Ce qui prouve que le but à atteindre était réellement d’assurer la résistance de la paroi abdominale inférieure pour lutter contre l’antéflexion, et de favoriser, au contraire, la souplesse de la région supérieure pour permettre la libre expansion de l’utérus, c’est l’examen de certaines dispositions anatomiques dont le rôle me paraît avoir été juscju’ici complètement méconnu, et que, pour ce motif, je dois exposer en quelques mots :
PALPATION DU FOIE
» 1° Sur un abdomen non distendu, la ligne Hanche, réduite à un raphé médian, à une simple intersection musculaire dans son quart inférieur,, dans portion prépuhienne (1), s’élargit peu à peu dans ses trois quarts supérieurs jusqu’au sternum, où elle atteint une largeur de 1 à 2 centimètres.
» 2® Les gaines, qui rattachent les muscles droits aux trois muscles larges de chaque côté et assurent l’invariabililé de leur distance à la colonne vertébrale, ont leur maximum de solidité dans les trois quarts supérieurs des droits ; dans le quart inférieur, elles perdent leur feuillet postérieur.
» 3° Les intersections aponévrotiques qui, en fixant solidement et intimement les muscles droits à leur gaine, sont évidemment destinés à augmenter la puissance de ccntenMon de ces loges sur les droits, n’existent que dans la région susombilicale, où elles assurent le maintien énergique des droits sur les côtés de l’utérus à terme, en dépit de la contraction de ces muscles qui tendrait à les rapprocher de la ligne' médiane.
» Il ressort d’ailleurs du nombre même de ces intersections et de l’intervalle qui les sépare, que le muscle droit, même pendant la contraction, doit, à cause de sa projection en avant, lorsque la ligne blanche a cédé devant l’utérus, décrire suivant ses bords une courbe à concavité interne, dont le maximum d’écartement de la ligne médiane se trouvera au lieu de l’intersection la plus inférieure. Or, les intersections seront alors très efficaces à prévenir, non seulement récarlement, mais encore le gonflement des fibres musculaires en un seul ventre de contraction, et la compression des viscères qui en serait résultée (Le Fort (2)); le tassement des faisceaux dans l’angle interne de la gaine eût été inévitable sans cette disposition anatomique, qui, en répartissent sur le feuillet entier de la gaine la résistance du muscle, contribue à prévenir la rupture de l’angle interne contre lequel, sans cela, aurait porté tout l’effort. .
(1) Je la désig.ne ainsi à cause de son analogie anatoÊnique et peut-être physiologique avec le tendon prépubien des grands mammifères.
(2) Le Foet. — Oie. des se. méd., art. « Abdomen ».
SIGNES OBJECTIFS
» 4° Dans la région sous-ombilicale ou, plus exactement, sur une étendue de 7 à 8 centimètres au-dessus de la symphyse, non seulement on voit disparaître les organes de la contention latérale, gaine et intersections, mais encore on voit la résistance de la paroi, c’est-à-dire la contiguïté des bords internes des droits, être assurée : par la présence, en ces points seulement, d’un feuillet aponévrotique tendu transversalement, le fascia transversalis de Gooper, Hasselbach, Cloquet ; par l’étroitesse et la résistance de la ligne blanche; et par la présence des deux muscles pyramidaux, dont la contraction simultanée a pour but évident d’augmenter la solidité, l’épaisseur des faisceaux internes contigus de chaque droit dans son quart inférieur, et, par suite, leur tendance au rapprochement sur la ligne médiane pendant la contraction.
» Il résulte de ces remarques, qui n’ont rien de conjectural, que la paroi abdominale retient l’utérus à la manière d’une fronde, ou mieux d’une écharpe et non d’une sangle comme on l’a dit à tort. Les deux rubans de soutien (grands droits) ne peuvent pas glisser en avant du globe utérin, parce qu’ils sont solidement retenus en arrière par les muscles latéraux qui les relient à la colonne vertébrale ; ils ne peuvent pas glisser en arrière, parce qu’ils sont solidement retenus sur l’hémisphère antéro-supérieur, grâce à leur réunion à 7 ou 8 centimètres audessus des pubis.
» Que cette réunion ait lieu plus bas, que la ligne blanche cède jusqu’à la symphyse, les cordons du suspensoir, placés à la limite des deux hémisphères, antéro-supérieur et postéroinférieur de l’utérus, pourront glisser aussi bien en arrière qu’en avant, et s’ils glissent en arrière, on observera que l’utérus mal suspendu basculera au-dessus de la symphyse, donnera au ventre la forme d’une besace (« ventre en besace », « Hængebauch ») pouvant descendre jusqu’au milieu des cuisses, et sera senti, avec ses annexes, presque sous la peau par la palpation (1).
(1) On observera mieux ces diverses nuances en faisant passer la femme du décubitus dorsal à la station assise sans le secours des membres supérieurs.
PALPATION DU FOIE
» Je réserve donc, pour ma part, le terme è! éventration au seul cas où la ligne blanche cède dans son quart inférieur, cas pathologique, se rencontrant le plus souvent dans les rétrécissements du bassin, et qui peut être, par lui seul, cause de distocie pendant le travail et d’infirmité plus ou moins prolongée après les couches. (Fig. 29. i, 2, 3).
Fig. 29. — Ligne blanche de la paroi antérieure de l’abdomen. — Distension pathologique (éventration).
(L'angle inférieur « du losange de dilatation pathologique » de la ligne blanche atteint le pubis).
» J’ai pu vérifier très simplement la réalité du rôle physiologique que j’attribue aux dispositions anatomiques de la paroi abdominale antérieure, et particulièrement à la résistance de la ligne blanche en son quart inférieur, à l’aide du procédé suivant :
» Expérience : Sur un squelette monté et placé dans la station verticale, je fixe, en les tendant modérément, deux solides bandes de caoutchouc de la largeur des grands droits, soit 7 centimètres, aux points des insertions thoraciques et pubiennes de ces muscles.
SIGNES OBJECTIFS
» Deux rubans de fil (paroi latérales de l’abdomen), chacun d’une longueur de 38 centimètres, sont fixés de chaque côté entre la deuxième épineuse lombaire et la bande de caoutchouc du même côté, qu’ils embrassent dans une anse de même largeur qu’elle (gaine des droits).
» Ces deux anses sont maintenues, chacune sur sa bande, à une hauteur de 18 centimètres de la symphyse pubienne (hauteur de l’ombilic), l’une par un simple point de couture sur le bord interne, l’autre par des points de couture multipliés et là fixant sur toute la largeur de sa bande (intersection aponévrotique).
» Enfin on assure, à l’ai le d’une épingle, la contiguïté des deux bandes de caoutchouc sur une hauteur de 8 centimètres au-dessus de la symphyse (portion prépubienne de la ligne blanche). ^
» Si, une fois ces dispositions prises, on place dans le bassin du squelette un ballon de caoutchouc vide et qu’on le distende progressivement par un courant d’eau, on verra, à mesure qu’il atteint peu â :
' peu le développement de l’utérus au terme de la gestation et s’élève vers l'épigastre, on verra se tendre les rubans de fil, les bandes s’écarteront, le losange de dilatation que j’ai signalé se dessinera et, l’œuvre de dilatation terminée, on observera que le ballon est parlaitement soutenu par lés bandes contre la colonne vertébrale.
» Celle des bandes de caoutchouc que j’ai fixée à son anse par un seul point de couture, s’e.st plissée et ramassée sur Tangle interne, tandis que l’autre, munie d’intersections, a conservé sa largeur et- se trouve uniformément appliquée sur le ballon.
» Que l’on supprime maintenant Tépingle qui assure la contiguïté des bandes en caoutchouc dans leur quart inférieur et aussitôt on verra le ballon rejeter violemment les bandes sur les côtés et basculer au devant des pubis.
» Les différer! les données, que vérifie ainsi ce mode de contrôle tout mécanique doivent modifier, je pense, soit les lirnites topographiques que l’anatomie chirurgicale assigne aux diverses régions de l’abdomen, soit le lieu d’élection des opérations qui se pratiquent sur la paroi abdominale.
w Gomme le muscle droit forme, avec les trois muscles larges du même côté, un surtout musculo-aponévrotique dont les rapports sont invariables^ il y aurait lieu, ce me semble, de les réunir dans la même description, partant dans la même région,
PALPATION DU FOIE
et, dès lors, de transporter en dedans la limite antérieure des parois latérales, du bord externe du droit, où la placent tous les auteurs, au bord interne de ce muscle du même côté. La région moyenne, qu’on peut appeler région albuginée, comprendrait seulement l’intervalle qui sépare les bords internes des droits : région linéaire, pour ainsi dire virtuelle sur l’abdomen non distendu, mais acquérant une grande importance aussitôt que la cavité abdominale se développe pour une causé quelconque.
» L’importance de la région albuginée, au point de vue chirurgical, n’échappera à personne lorsque j’aurai rappelé qu’un grand nombre des indications opératoires, dans la région abdominale, se posent sur un abdomen distendu, qu’il s’agisse de la paracentèse dans l’ascite, de la ponction de l’intestin dans le tympanisme ou delà vessie dans les rétrécissements absolus de l’urèthre, de la gastrotomie dans l’étranglement interne, de l’opération césarienne, lorsqu’elle est nécessaire, ou enfin de l’ovariotomie.
» Or, il résulte de toutes les considérations anatomiques et physiologiques exposées plus haut, que, pour sauvegarder l’intégrité physiologique' de la paroi abdominale, et pour ménager l’artère ou les veines épigastriques, on doit, autant qiie possible, sur cet abdomen distendu, restreindre le champ opératoire à un losange (losange de dilatation de l'abdomen), constitué par la région moyenne que je désigne sous le nom de « région albuginée », losange dont V angle inférieur est à 8 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne, dont l'angle supérieur remonte jusqu'au sternum, dont les angles latéraux sont placés à 17 centimètres environ de l'épine iliaque (du bord interne du muscle droit à l’épine iliaque du même côté).
» La crainte d’affaiblir la résistance de l’abdomen par la section de la hgne blanche est illusoire ; car c’est précisément le défaut de résistance de la ligne blanche, dans ses trois quarts supérieurs du moins, qui constitue son état normal, son rôle physiologique, et qui explique sa présence en cette région.
SIGNES OBJECTIFS
» Mais cette dilatation trouve ses régulateurs dans les muscles grands droits (\m, par leur contraction simultanée, jouent véritablement le rôle d’un sphincter abdominal : c'est sur eux que repose la force de résistance de la paroi, ce sont eux surtout qu’il faudra ménager lorsque l’indication opératoire permettra au chirurgien de choisir le lieu de son intervention.
» Ce précepte est du reste en partie adopté aujourd’hui, et je me suis borné à indiquer où se trouvent les muscles droits et les limites de la ligne blanche sur un abdomen distendu.
» Si je m’appesantis, avec une certaine complaisance, sur tous ces détails, c’est que le rôle physiologique de la paroi abdominale antérieure pendant la grossesse n’a jamais paru digne d’une description particulière, c’est parce qu’on chercherait en vain dans les traités de physiologie ou même d’accouchements les plus récents, comme Malgaigne s’en plaignait déjà en 1859 (1), non seulement une doctrine semblable à la mienne, mais même une doctrine quelconque sur ce petit, mais très intéressant côté de la question.
» En somme, pour nous résumer, la paroi abdominale est formée de deux parois latérales symétriques, dont les dimensions sont invariables (2), dont les bords postérieur, supérieur et inférieur sont solidement fixés aux os, dont les bords antérieurs forment les lèvres d’une fente ou boutonnière qui doit rester fermée dans son quart inférieur, et être susceptible, au contraire, de s’ouvrir largement dans ses trois quarts supérieurs (3). »
Telles sont les considérations que j’ai cru utile de rappeler ici sur le mode de distension de la paroi antérieure de Fab-
(1) » Maloaigne. — Anatomie ehirurg., 1859, t, II, p. 248.
(2) » Ou, du moins, ne peuvent pas augmenter.
(3) » On trouve quelquefois dans le quart supérieur de la ligne blanche des fibres aponévrotiques transversales qui doivent sans doute en limiter l’écartement, de sorte que l’expansibilité appartienii’ait surtout aux deux quarts moyens.
PALPATION DU FOIE
domen, en prenant pour exemple l’acte physiologique de la grossesse. Cette étude ne nous apprend pas seulement ce qu’est l’éventration et comment on peut la prévenir, elle nous enseigne aussi à quoi se borne, en réalité, le rôle de la paroi distendue par la grossesse dans la genèse des splanchnoptoses qui succèdent si fréquemment aux couches ; enfin, elle nous montre comment on doit concevoir le mode de participation de la paroi à la réalisation de la tension abdominale et à la situation des viscères dans la cavité de l’abdomen.
V éventration, avec le sens bien défini que je donne à ce terme, c’est-à-dire la rupture de la ligne blanche dans ses 8 centimètres inférieurs, peut exister sans que le ventre forme, suivant l’expression consacrée, une « besace » pendant au devant des cuisses, mais le ventre en « besace » ne peut exister sans éventration préalable. L’irruption de la masse intestinale à travers la boutonnière formée par les droits antérieurs exige, en outre de la rupture de la ligne blanche, une pression exercée par le contenu abdominal. Aussi peut on rencontrer des cas dans lesquels, bien que les doigts puissent pénétrer, de l’ombilic jusqu’au pubis , dans l’interstice qui sépare les grands droits antérieurs, il n’existe pourtant, même dans la station debout, aucune hernie intestinale à travers cette éventration. Ce sont les cas dans lesquels le contenu abdominal a son volume réduit par sténose généralisée de l’intestin, ainsi qu’on l’observe dans la troisième période de l’Entéroptose.
Une des preuves que la ligne blanche est faite, dans ses trois quarts supérieurs pour être distendue, dans son quart inférieur pour être fermée, c’est qu’on a reconnu combien était exceptionnelle la « hernie de faiblesse » dans la région épigastrique, où la ligne blanche présente pourtant un écartement normal de près de deux centimètres, et combien cette hernie épigastrique était plus fréquente chez l’homme que chez la femme. On doit admettre aujourd’hui (Terrier, Tillaux) que cette hernie exige, pour se former, la dissociation préa-
SIGNEES OBJECTIFS
labié du tissu fibreux de la ligne blanche par la formation d’un lipôme intraaponévrotique ; c’est ce lipôme qui entraîne à sa suite péritoine et épiploon.
Les deux causes capitales de l’éventralion sont la grossesse et la laparotomie. Il suffit, nous le savons maintenant, pour qu’il n’y ait pas d’éventration, que l’intégrité de la ligne blanche soit conservée sur une hauteur de huit centimètres à partir du pubis ; rien n’est donc facile comme de prévenir cette infirmité, soit, pendant la grossesse, en renforçant le point menacé de la paroi abdominale à l’aide d’une solide bande élastique, soit, au moment de l'incision, en respectant ce trajet de. huit centimètres. Laroyenne (1) écrit : « En m’inspirant de l’observation de Glénard, j’ai cru devoir, dans la laparatomie, arrêter mon incision de la paroi abdominale à 7 ou 8 centimètres au-dessus du pubis, quand cela était possible. J’ai, d’ailleurs, revu quelques malades chez lesquelles l’incision était restée dans les limites sus-indiquées, soit pour ne pas s’exposer à intéresser la vessie remontant haut dans la région hypogastrique, soit pour éviter les chances d’éventration. Leur paroi a bien résisté. »
Il n’est pas rare de rencontrer encore des malades chez les^ quelles la laparotomie a laissé une éventration, et toujours, chez ces malades, la cicatrice de l’incision prouve que celle-ci avait été étendue jusqu’au pubis ; d’un autre côté, la cure radicale de l’éventration ne donne, le plus souvent," qu’un résultat aléatoire (2). Il convient donc d’imiter la pratique de Laroyenne, de se souvenir que le « losange de dilatation normale » de la ligne blanche a son extrémité inférieure à 8 centimètres du pubis — notion que Landau (3) n’admettait pas ^encore en 1886 et qui, aujourd’hui même, paraît loin d’être banale — et
(1) Lakoyennb. — Prophylaxie de V éventration postopératoire par une incision respectant la région inférieure de la ligne blanche et par l’emploi des fils d’ attente. Congrès âe gynécologie de Genève (1896).
(2) Bull. Soc. chir. Paris, oct. 1890. Le Dentu, Reyniee, Tekbiee.
(3) Laudaü. — Die Wanderleber und der Haengebauch der Frauen Berlin. Hirschwald, 1885.
PALPATION DU FOIE
enfin qu’il n’y a pas d’éventration s’il n’y a pas diastasis de la ligne blanche dans ses huit centimètres inférieurs.
La connaissance du mode de distension de la paroi abdominale antérieure, tel qu’il est réalisé pendant la grossesse, paraît de nature à restreindre, beaucoup plus qu’on ne l’a fait jusqu’ici, le rôle de cette distension dans la genèse des ptoses qui sont si fréquemment observées à la suite des couches. Si l’on considère, en effet, d’un côté la rareté relative de l’éventration, de l’autre la fréquence extrême des ptoses imputables à un accouchement, on ne peut moins faire, dans la plupart des cas d’Entéroptose puerpérale, de conclure que, la distension de la paroi antérieure de l’abdomen n’étant pas sortie des limites physiologiques qui lui sont assignées, c’est un autre facteur, issu des Conditions mêmes de l’accouchement, et, en particulier, la brusque diminution du contenu abdominal, dont il faut suspecter le rôle pathogénique. Cet autre facteur n’est pas encore la cause déterminante, c’est seulement une cause prédisposante de ptose, car les femmes qui ont accouché n’ont pas toutes de l’Enléroptose et celle-ci est tout de même fréquente en dehors des conditions créées par l'accouchement. Il n’en est pas moins vrai que cette cause prédisposante doit être combattue ; c’est dans ce but que j’ai proposé (1) l’application d’une sangle « puerpérale » de suite après l’accouchement, au niveau de l’hypogastre, c’est-à-dire dans les points où l’étude anatomophysiologique de la paroi abdominale nous a montré que la nature avait voulu conserver intacte la résistance de cette paroi. Le but de cette sangle, dans les cas où la paroi est restée intacte, est donc de combler le vide causé, non pas par l’augmentation du contenant, puisque celui-ci n’a pas augmenté dans cette région, mais le vide causé par la diminution du contenu. Les résultats de l’apphcation delà sangle dans ces conditions sont absolument remarquables par leur efficacité
(1) F. Glénaed. — De la sangle puerpérale. Communie, à la Soc. méd. Lyon. 14 fév. 1887. Lyon méd. Procès-verbaux et Province méd. 1887.
SIGNES OBJECTIFS
instantanée contre le symptôme « faiblesse » dont se plaignent les accouchées, symptôme qui, par conséquent , trahit, non pas une sorte d’anémie des suites de couches, ainsi qu’on l’interprète communément, mais la diminution de tension d’un abdomen brusqueràent décomprimé. Ainsi appliquée, auniyeau de l’hypogastre, cette sangle rend plus de services que si on place au niveau de l’épigastre, c’est-à-dire dans la zône de cette « région albuginée » où se trouve le « losange de dilatation » de la ligne blanche ; et pourtant, c’est en ces points, et au risque de compromettre le rapprochement des droits à ce niveau, que la sangle, appliquée à l’hypogastre, refoule le contenu abdominal. N’est- ce pas la meilleure preuve que la diminution du contenu est, à la suite de l’accouchement, un « moment » pathogène plus important que l’augmentation du contenant et que le rôle actif de la paroi abdominale dans la tension de l’abdomen et, indirectement, dans la situation des viscères, se trouve limité à la zône hypogastrique de cette paroi?
L’étude 'de l’anatomie pathologique de l’éventration, l’esquisse de la physiologie de la tension abdominale après l’accouchement, telles que je les ai indiquées, nous montrent que le rôle actif de contention de la paroi antérieure de l’abdomen réside tout spécialement dans la zône hypogastrique de cette paroi, et, en particulier, dans sa couche aponévrotique.
Cette notion est immédiatement applicable à notre étude sur la suspension du foie et, dans cette étude, à la solution de la question que nous nous sommes posée ; comment la tension abdominale intervient-elle pour maintenir dans leur situation et leurs rapports normaux les bords antéro-supérieur et inférieur du foie normal ?
La tension abdominale, avons-nous dit, est l’expression des forces qui règlent le rapport entre la capacité de la cavité abdominale et le volume de son contenu; nous avons vu que ce rapport, c’est-à-dire le degré de tension abdominale, était
PALPATION DU FOIE
sujet à de grandes variations et que, en dernière analyse, les deux facteurs principaux de ces variations étaient, d’un côté la contractilité de la paroi abdominale antérieure, de l’autre le volume des gaz enfermés dans le tube digestif. Enfin nous n’avons pas hésité, quand il s’est agi de faire la part de chacun de' ces facteurs, à attribuer le rôle le plus important aux variations dans le volume des gaz du tube digestif ; cette appréciation, conforme à celle de tous les auteurs en ce qui concerne l’augmentation de tension abdominale, se trouve en contradiction avec l’appréciation la plus accréditée, qui fait, au contraire, Jouer le rôle principal à la paroi dans la diminution de tension, dans l’hypotase de l’abdomen, qu’il s’agisse de l’Entéroptose, qu’il s’agisse même de la période postpuerpérale.
Ce n’est pas à dire par là qu’on doive méconnaître l’importance du défaut de tonicité de la paroi abdominale antérieure. On sait combien, à la suite des maladies infectieuses, s’amincissent et s’affaiblissent les parois, à quel point les muscles peuvent s’atrophier; mêmes conséquences se peuvent observer avec la chlorose, l’ulcère de l’estomac, les tumeurs volumineuses de l’abdomen, etc., toutes causes que Landau (1) admet dans l’étiologie du « ventre en besace ». Duchenne (de Boulogne) a décrit une paralysie des muscles de l’abdomen ; Desprez (2) a signalé un cas de « laparoptose » chez une de ses malades dont le ventre mesurait 1 m. 50 de tour au niveau de l’ombilic, et qui, à cause de la paralysie (Desprez), ou de l’atrophie (Guéniot) de ses muscles, ne pouvait, sans s’aider de ses bras, passer du décubitus dorsal à la station assise. Une telle distension, un tel défaut de contractilité ont même paru pouvoir justifier un « traitement chirurgical de la splanchnoptose » (3) par excision d’un lambeau de la paroi abdominale. Mais, dans des cas pareils, ettdUs les auteurs sont d’accord sur la réalité de cette notion, confirmée encore tout dernièrement par
(1) Laudau. — Loc. cit,
(2) Despeez. — Sur un cas de laparoptose. Bull. Soc. chir. Paris, 1887.
(3) Depage et Rouppaed. — Soc. Belge eliir., déc. 1893.
SIGNES OBJECTIFS
Hertz (1) et Schwerdt (2), que, lorsque la paroi abdominale est frappée d'atonie, les intestins se laissent distendre par les gaz. L’augmentation de volume du contenu est donc parallèle à l’augmentation de capacité du contenant, et la tension abdominale, loin de diminuer, peut même s’accroître dans ces conditions.
En vérité, dans l’immense majorité des cas où la tension abdominale est diminuée, la paroi antérieure a, conservé sa contractilité normale.
L’interprétation opposée qui a cours s’explique de la façon suivante, par six causes d’erreur dont il n’est peut-être pas suffisamment tenu compte :
1° Distension de La feau. — La peau peut avoir cédé sous le poids du pannicule adipeux et former une poche tombante, ou bien, après résorption de ce pannicule, se présenter sous l’aspect d’une membrane flétrie et ridée, et l’on attribue à, tort à toutes les couches de la paroi l’atonie limitée à l’enveloppe cutanée.
2° Flaccidité de la paroi. — La paroi flotte au-dessus du contenu abdominal, elle se déplace en obéissant aux lois de la pesanteur, suivant les divers décubitus, et l’on attribue à tort à la distension de cette paroi une augmentation de capacité due à la diminution de volume du contenu abdominal ; c’est la même cause d’erreur qui fait conclure à l’atonie de la paroi dans les cas où, par l’épreuve de la sangle dans la station debout, on peut faire remonter avec les mains toute la masse abdominale.
3° Saillie des flancs pendant V effort de redressement du tronc. — Lorsque le sujet fait effort pour passer, sans le secours des bras, du décubitus dorsal à la station assise, la paroi antérieure des fosses iliaques fait de chaque côté une saillie globu-
(1) Hertz. — Abnormitaten in der Lage und Form der Bauekorgane. Berlin 1894, Karger.
(2) Schwerdt. — Entéroptose und intra - abdominaler IXruek. Deutsche med. Woch. 1896, n^s 4, 6, 6.
PALPATION DU FOIE
leuse anormale, et c’est à tort que l’on attribue cette saillie à la distension des aponévroses ou au défaut de résistance des obliques, car, si L’on cherche pourquoi cette saillie se rencontre parfois dans des ventres apparemment bien tendus et manque au contraire, et contre toute attente, dans ces ventres dont la paroi est tellement amincie quelle semble devoir se rompre au moindre effort et qu’on ait presque l’illusion de voir par transparence les organes sous-jacents, on fera la remarque suivante : Ces saillies ne se produisent que dans les cas (1) où il y a éventration (rupture du quart inférieur de la ligne blanche), et, en même temps, volume suffisant de l’intestin pour que celui-ci, sous l’influence de l’effort, viennent écarter les grands droits et faire hernie entre eux sous forme d’ün bourrelet plus ou moins épais. Alors les grands droits, au lieu de tirer en dedans sur ce que j’ai appelé leurs organes de contention latérale, c’est-à-dire sur la paroi musculo-membraneuse qui recouvre le flanc, sont au contraire refoulés en dehors, et la paroi des flancs, par ce fait devenue trop grande, est refoulée en avant par la pression intestinale. Ce n’est donc pas un signe d’atonie, que cette saillie globuleuse au-devant des fosses iliaques.
4° É'oentration. — La paroi abdominale est distendue au point que le ventre forme une « besace » pendant au-devant des cuisses. L’étude que nous avons faite plus haut prouve que, dans ce cas, on aurait tort d’attribuer à l’atonie de la paroi ce qui est le fait de la rupture du quart inférieur de la ligne blanche et de la hernie, à travers cette fente, de la masse intestinale. Je crois avoir fourni la meilleure objection à cette interprétation erronée en rappelant ces cas d’éventration (rupture du quart inférieur de la ligne blanche) dans lesquels, par le fait de la diminution de volume de la masse intestinale, l’intervalle pourtant ouvert des grands droits ne se laisse franchir par l’intestin, ni dans la station debout, ni pendant l’effort ; bien plus,
(1) Il s’agit, ici, du mouvement que le sujet couché fait pour redresser la partie supérieure du corps, en soulevant successivement d’abord la tête, puis les épaules, puis la partie inférieure du thorax. Si le sujet commence à se cambrer avant de soulever la tête, les saillies globuleuses des flancs se montrent dans tous les cas, par un mécanisme facile à comprendre.
SIGNES OBJECTIF
si l’on a introduit les doigts dans leur interstice, on sent que, pendant l’effort, ils sont pincés par la contraction de ces muscles.
5° Efficacité de la gymnastique abdominale, du massage local. — Sous l’influence de ces agents la contractilité des muscles de la paroi est excitée et l’on attribue à tort à la guérison d’une prétendue atonie des effets qui sont dûs à une exagération de la tonicité normale. La paroi musculaire, en se contractant avec une énergie anormale, compense, par la réduction de capacité du contenant,, l’hypotase causée par laréduction de volume du contenu ; de même, si la gymnastique ou le massage de la paroi sont efficaces contre l’atonie gastrointestinale, c’est par exagération de la pression exercée par la, paroi sur les organes digestifs.
6“ Efficacité de la sangle. — La sangle est efficace parce qu’elle comprime et relève l’abdomen, et l’on attribue à tort ses bons effets à son action prothétique sur la paroi distendue paratonie; en effet, la sangle exerce une action compensatrice de la diminution de volume du contenu abdominal, et la meilleure preuve c’est que son action est la plus efficace, soit dans les cas de ptose traumatique au début, alors qu’il n’est pas encore question d’atonie et que son rôle se borne à prévenir la diminution de volume du calibre intestinal, soit dans les cas de ventre maigre, creux, où la paroi, loin de subir par conséquent les fâcheux effets d’une pression reconnue comme prédisposant à son atonie, a plutôt de la tendance à se rétracter au-dessous de ses dimensions normales par insuffisance de pression de dedans en dehors.
Concluons donc :
Lorsque la tension intraabdominale est diminuée et quil y a lieu, par conséquent, d'incriminer au moins Vun des deux facteurs, soit la distension de la paroi antérieure par éventration ou atonie, soit la diminution de volume de l'intestin, ce nest pas, dans l’immense majorité des cas, le premier de ces facteurs qu’il faut mettre en avant.
PALPATION DU FOIE
L'apparence d'atonie ou de distension est due à la diminution de rolume. du contenu de V abdomen^ et l'efficacité des agents toniques ou prothétiques de la paroi, à son adaptation plus étroite à un contenu abdominal réduit.
Mais à défaut de l’atonie de la paroi antérieure de l’abdomen ou concurremment avec elle, on a encore incriminé l’atonie, l’affaissement du plancher pelvien, de ce « diaphragme pelvien », comme l’appelle Luschka (1), diaphragme dont le muscle releveur de l’anus est la partie active. Doléris, de Lostalot- Philippe (2), Auvard (3), Blondel (4), Bazy (5), sont les principaux représentants de cette interprétation. Sans vouloir ici discuter cette question, je me permets de dire que l’affaissement du plancher pelvien me semble devoir être considéré plutôt comme une conséquence que comme une cause de diminution de tension de l’abdomen, et par suite comme une conséquence de la diminution de volume de l’intestin, à" part bien entendu les cas de complication par un cal vicieux ou une pseudarthrose du coccyx (Blondel), ou par une large déchirure du périnée, ou enfin par un prolapsus utérin très accentué.
C’est donc la diminution de volume de l’intestin qui est la cause la plus habituelle de la diminution de tension de l’abdomen, de même que c’est à l’accroissement de son volume, au ballonnement, au météorisme, — et dans cette appréciation nous nous retrouvons en conformité d’opinion avec tous les auteurs — qu’est due le plus souvent l’augmentation de tension abdominale.
C'est en effet dans l’analyse des conséquences entraînées parla diminution de volume de l’intestin que l’on trouve l’expli-
(1) Luschka. — Die Anatomie des mçnschlichen Bavches. Tiiebingen, 1863.
(2^ De Lostalot Philippe. — Troubles ciseérauo consécutifs à V affaiblissement du plancher pelcien chez la femme. Th. Paris, 1886.
(3) Auvasd. — Traité de Gynécologie . Paris, 1892.
(4) Blondel. — Congrès gynéc. Genève, 1896.
(5) Bazy. — Du Rein mobile et du traitement par la réfection du plancher pelvien. Soc. Chir. 11 nov. 1896.
cation la pins satisfaisante, non seulement, bien entendu, de la diminution de tension de l’abdomen, mais du prolapsus des autres organes abdominaux, et en particulier du prolapsus (dès son premier degré) des bords antéro-supérieur et inférieur du foie.
Masse gastrointestinale.
La masse gastrointestinale, envisagée dans les rapports qui existent entre son volume, d’un côté, et, de l’autre, la tension abdominale, et la statique des viscères intraabdominaux et en particulier du foie, doit son mode d’action aux dispositions anatomiques qui règlent la situation des divers segments du tube digestif dans la cavité de l’abdomen.
« Le mode de suspension du tube digestif, pouvais-je dire en 1885 (1), est décrit incidemment dans tous les traités d’anatomie, à l’article « péritoine ». Mais les anatomistes, dans leur étude des replis compliqués de cette séreuse et des fibres ligamenteuses qui les renforcent, ont en vue des moyens de fixation établissant des rapports dans la situation des divers segments de l’intestin, soit entre eux, soit avec la paroi et les autres viscères. C’est à la physiologie qu’il appartient d’étudier ces replis et ces ligaments comme moyens de suspension pouvant jouer un rôle dans la fonction du tube digestif. Cette étude n’a pas encore été faite, à ma connaissance du moins. »
Or, de cette étude, que je m’efforçai de faire (2), il résultait que les conditions anatomiques de la suspension du tube di-
(1) F. Glénaed. -- Applieation de la méthode naturelle à Vanaylse de la dyspepsie nercèuse. Détermination d’une espèce. De V entéroptose. Lyon médical, 18ï5
(2) « La partie anatomo-physiologique du travail de M. Glénard comprend dit Féebol {de VEntéroptose de Glénard. Bull. Soc. Méd. Hôp. 6 déc. 1888, p. 462), uue excellente étude du tube digestif, à un point de vue original et nouveau, au point de vue de la statique intestinale, elle mérite la plus sérieuse attention. »
gestif dans la cavité abdominale pouvaient créer des conséquences fâcheuses, soit directement pour la fonction même du tube digestif, soit indirectement pour la statique des autres visicéres ; mais ces conséquences n’étaient réalisées que dans le cas où la tension gazeuse intragastrique et intraintestinale serait abaissée, de telle sorte que la tension et la traction se trouvaient être deux forces pour ainsi dire antagonistes. C’est ce que Sch'werdt (1) a exprimé tout dernièrement sous une autre forme en disant que « la pression de tension et la pression de surcharge sont en rapport inverse » et il l’a démontré par ses expériences manométriques.
Je laisserai ici de côté tout ce qui a trait à l’influence combinée du mode de suspension et de la tension gazeuse de la masse gastro-intestinale sur la fonction du tube digestif, question que j’ai plus particulièrement fouillée dans mes études sur l’Entéroptose, pour m’arrêter un instant à l’étude de l’influence de ces facteurs sur la statique des viscères et en particulier du foie.
Il importe de procéder pour cela à une brève description anatomique et, pour la présenter sous le point de vue qui est applicable à notre démonstration, on me pardonnera de me citer encore puisque c’est précisément ce point de vue sur lequel j’ai, le premier je crois, appelé l’attention.
« Considéré dans son ensemble, de la bouche à l’anus, le tube digestif a une longeur dix à quinze fois plus grande que la ligne droite qui réunirait ces deux orifices. Pour le répartir dans la cavité abdominale, empêcher son enchevêtrement et soutenir ce poids de plusieurs livres, la nature a relevé de distance en distance le tube digestif, à la manière des baldaquins, et a fixé les angles ainsi formés à la paroi postérieure de l’abdomen... »
« Le tube digestif, envisagé dans sa direction générale, se compose de deux parties, dessinant deux points d’interrogation, l’un supérieur renversé dont la queue est formée par l’œso-
(1) SCHWBRDT. — Loc. cit.
SIGNES OBJECTIFS
phage, dont le crochet est en bas et ouvert à gauche (é) ; l’autre inférieur, plus- grand, dont la queue est formé par le rectum, dont le crochet, plus contourné que le précédent, est en haut et ouvert à droite (?) (PL I. hg. 1) . La continuité a lieu par l’extrémité des deux crocliets en un point, le plus fixe de l’appareil digestif, placé sur la face antérieure de la première lombaire ; c’est l’orifice duodénojéjunal... »
Fig. 30. — Schéma du mode de suspension de la masse gastro-intestinale.
Fig. I. — Le trajet du tube diçestif, représenté par deux points d’interrogation.
Fig. II. — Le tube digestit décrit six anses : 1, anse gastrique ; 2 , anse duodénale ;
3, anse iléocolique; 4, anse , costo sous pylorique (transverse droite) ; 5, anse sous pyloricostale (transverse gauche) ; 6, anse colosigmoïdale.— Il y.
a six angles de soutènement :
a, gastro-duodénal ; 6, duodénojéjumal ; c, sous costal droit; d, sous pylorique ; e, sous costal gauche ; f, sigmoïdo-rectal.
digestives sont au nombre de
six, ce sont ;
» 1“ h'anse gastrique, suspendue de haut en bas et de gauche à droite, son extrémité cardiaque étant au niveau de la huitième dorsale, sa pylorique au niveau de la douzième ; toutes deux séparées par un intervalle correspondant à celui des deux lignes parasternales, derrière lesquelles elles se trouvent ;
» 2° Vanse duodénale, suspendue de droite à gauche, transversalement, derrière l’estomac, décrivant un fer à cheval à concavité ouverte en haut et non à gauche et ayant deux extrémités sensiblement à la même hauteur (1) au niveau du
(1) Cette description de la forme du duodénum, non pas en fer à cheval ouvert à gauche, comme l’indiquaient tous les classiques, mais en U ouvert en haut a été confirmée par Jonnbsco (sur l’anatomie topographique du duodénum. Progrès médical, 9 mars 1889), qui a consacré à cette petite innovation, dont le mérite lui est attribué, un important travail anatomique.
PALPATION DU FOIE
cartilage de conjugaison de la douzième dorsale à la première lombaire ; l’extrémité pylorique, derrière la pointe de la neuvième côte, l’ex'trémité jéjunale sur la face antérieurede la colonne vertébrale ;
» 3° Vanse iléocolique (grêle, cæcum, colon ascendant), suspendue de gauche à droite et dont les deux extrémités (duodénale, costale droite), sont placées également au même niveau (première lombaire et dixième côte droite en arrière de la ligne axillaire).
» 4° et 5° h'anse colique trans'oerse, que nous verrons relevée vers son milieu et former en réalité deux anses [costosous-pylorique, sous-p yloriscostale) , dirigées de droite à gauche, transversalement entre les deux dixième côte (en. arrière de la ligne axillaire) ;
» 6° Enfin Vanse colosigmoïdale (côlon descendant,
S iliaque), dirigée de haut en bas et de gauche à droite, de la dixième côte gauche à l’angle saero vertébral, où son extrémité inférieure se recourbe pour se continuer avec le rectum.
» Il résulte de cette disposition en zigzag des anses digestives qu’il y a forcément siæ points du tube digestif, intermédiaires à ses divers segments, au niveau desquels l’axe forme un coude, qui peut risquer, à un moment donné, en l’absence de gaz en quantité suffisante, de se plier à un angle très aigu, et cette déformation angulaire exagérée pourrait alors causer un obstacle à la progression des ingesta ou des secrétions, ce sont : V orifice gastroduodénal, le duodénojejunal, le colique sous costal droit, le colique sous costal gauche et le sigmoïdorectal, auxquels il faut ajouter, et nous verrons plus tard qu’il donne lieu à d’importantes remarques, l’orifice intermédiaire aux deux demi anses du côlon transverses, que je désigne sous le nom d'orifice sous pylorique du transverse.
» Il en résulte évidemment aussi que la partie déchve de chaque anse peut former un bas fond, un cul-de-sac, où s’accumuleront les contenta, soit par le fait de cette déchvité, soit par ^oblitération angulaire de l’orifice de sortie de l’anse, ces deux causes pouvant d’ailleurs s’engendrer l’une l’autre.
SIGNES OBJECTIFS
» Les six anses digestives sont disposées de telle sorte que le tube digestif forme trois étages, trois tabliers (au lieu de six), parce que l’anse duodénale est reléguée’ contre la paroi par le péritoine qui passe au devant d’elle, tandis que l’anse transverse (com'prenant l’anse droite et l’anse gauche), est placée concentriquement autour et au-dessous de l’anse gastrique dans le même repli de la séreuse. Ces tabliers sont attachés en haut à là paroi postérieure et flottent librement dans l’abdomen par leur extrémité inférieure.
» Le tablier su'périeur peut être renversé en haut et à droite suivant une ligne passant sous l’angle gastroduodénal et s’étendant entre les deux dixième côte; il contient le transverse, l’estomac, la branche descendante du duodénum ^t la queue du pancréas,
» Le tablier moyen se renverse en haut et à droite, suivant une ligne étendue de la première lombaire (orifice duodénojéjunal), à la symphyse sacroiliaqüe droite,
» Enfin le tablier inférieur , qui renferme l’S iliaque, est attaché suivant une ligne qui s’étend de la fosse iliaque gauche à l’angle sacro vertébral et il peut être renversé en haut et à droite (1). »
Ne semble-t-il pas, après avoir lu cette description, que les gaz digestifs dont le volume règle la tension abdominale, de cette tension que nous sommes obligés de faire intervenir pour expliquer la stabilité du bord inférieur du foie, aient été, pour ainsi dire canalisés précisément pour soutenir l’organe hépatique ? .
Des trois tabliers superposés, le premier (estomac et côlon transverse) est placé au-dessous et en arrière de la face postéro inférieure du foie, la partie flottante (iléon) du second au-dessous et en arrière du tablier supérieur ; enfin le tablier sigmo’idal au-dessous et à gauche du tablier moyen.
(I) « Ces trois tabliers étaient très distincts, raccourcis, isolés, rigides, érigés, chez un sujet mort de cancer du péritoine (Hôtel-Dieu de Lyon 20. 1. 1884). »
PALPATION DU FOIE
Lorsque le tube digestif, qui forme, pour ainsi dire, un ourlet aux bords libres de chaque tablier, est vide de gaz, ces tabliers sont imbriqués les uns sur les autres ; que ce soit dans le décubitus dorsal ou la station debout, ils sont appliqués sur la paroi postérieure de la cavité abdominale, où ils forment assez peu d’épaisseur pour qu’on puisse, par la palpation, percevoir le relief de la face antérieure de la colonne vertébrale et, sur ce plan, le relief de l’aorte. L’anse sigmoïdale se présente sous forme d’un cordon traversant obliquement de haut en bas et de gauche à droite la fosse iliaque gauche, sur le plan profond de laquelle on peut la faire rouler ; l’anse grêle, ramassée en paquet, plonge dans le petit bassin ; l’anse transverse forme une corde transversalement placée à la hauteur ou au-dessous de l’ombilic et dont la saillie, perpendiculaire à celle de l’aorte, peut être perçue par les doigts immédiatement appliquée en avant de ce vaisseau.
Que les gaz viennent alors à dilater les organes extensibles formant ourlet aux tabliers, ces organes, c’est-à-dire les anses digestives, se porteront en haut et en avant ; en effet, c’est seulement en haut et en avant que se trouve l’espace libre pour leur expansion, parce que les mésentères ne leurpermetrtent pas de s’abaisser au-delà de la situation, qu’ils occupaient à l’état de vacuité, et qui est la situation la plus déclive qu’ils puissent occuper. Elles se porteront en haut et en avant, parce que la pression gazeuse intraintestinale a pour effet de redresser, dans les limites permises par les moyens de fixation, les courbes formées par les anses digestives à leurs points de suspension. L’anse sigmoïdale remplira peu à peu le flanc gauche et l’hypogastre ; l’anse grêle, chassée du petit bassin, s’élèvera dans la cavité abdominale, d’autant plus haut, d’autant plus en avant qu’elle doit se frayer une voie entre. l’S iliaque à gauche et le cæcum à droite, qui empêchent son expansion latérale ; l’anse transverse, soulevée à son tour, et par le redressement de ses coudes sous l’influence de la tension gazeuse, et par la pression de l’intestin grêle — que, dans les conditions normales, le grand épiploon empêche de se placer
SIGNES OBJECTIFS
au-dessus et même au-devant d’elle, — l’anse transverse, projetée, en outre, en avant par l’estomac distendu, viendra presser sur la face postéro-inférieure du foie dont elle appliquera les lobes contre la paroi antérieure de la cavité abdominale, en les portant en avant, en haut et à gauche, tandis que, par la dilatation gazeuse et le redressement de son coude gauche, le colon appliquera la rate contre la paroi costale du côté gauche.
Il semble donc réellement que le tube digestif ait été disposé, par ses liens anatomiques, spécialement pour assurer la contiguïté avec la paroi, intérieure de l’abdomen des portions du foie et de la rate que leurs organes de suspension fixaient d’une façon insuffisante. Et ce qui vient encore corroborer, tout au moins pour le foie, cette appréciation, c’est la remarque suivante : Le bord libre, le bord flottant du foie a une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors ; pour assurer sa fixité, il faut une force qui non seulement agisse de bas en haut et d’arrière en avant, mais encore qui s’exerce sur lui de gauche à droite. Or, n’avons-nous pas vu que la ligne d’insertion de chacun des trois tabliers avait une direction oblique de haut en bas et de gauche à droite? C’est donc autour de cette ligne, prise comme axe, que se fera le mouvement d’ensemble qui entraîne en haut et en avant chacun des tabliers. Ce mouvement subira donc, en outre, une direction de gauche à droite, celle précisément qui était nécessaire pour que la résultante de la force chargée de soutenir le foie fut bien normale à sa face inféropostérieure et eut son maximum d’efficacité.
La preuve que cette fixité du bord du foie a bien pour agent cette canalisation, ainsi que je l’appelle, de l’élément gazeux qui règle, à mon sens, la tension abdominale, c’est que les résultats sont tout différents si l’augmentation de tension est due non pas aux gaz digestifs, mais, par exemple, au liquide ascitique ou au développement d’une tumeur, comme serait un fibrôme utérin. Dans des cas pareils, le liquide ascitique se porte aussi bien en avant qu’en arrière du lobe tranchant du foie, qu’on trouve par conséquent plus ou moins écarté de la
PALPATION DU FOIE
paroi costale; d’un autre côté, j’ai pu maintes fois, chez des malades atteintes de très volumineux fibrômes ou arrivées au terme de leur grossesse, trouver le bord du foie flasque et mal soutenu, à deux ou trois travers de doigt au-dessous de son siège normal, lorsque le calibre de l’intestin était réduit.
Il est cependant d’observation courante que les anses intestinales peuvent s’insinuer en avant du foie, entre sa face antérieure et la paroi antérieure de l’abdomen ; mais, dans des cas pareils, l’on remarquera toujours, ou bien, si la tension abdominale est augmentée, qu’il s’agit d’une atrophie du foie, ou bien, si elle est diminuée, qu’on se trouve en présence d’une déformation de cet organe. Dans un cas comme dans l’autre, ce n’est pas- l’anse intestinale qui a écarté le foie de la paroi, le foie était préalablement écarté et l’intestin s’est insinué dans l’espace laissé libre par la situation anormale du foie.
Au reste, presque à lui seul déjà, le côlon transverse, lorsqu’il est dilaté, pourrait, rien que par le mode de ses connexions anatomiques, suffire à fixer le bord flottant du foie, puisqu’il est placé transversalement, avec une légère obbquité de droite à gauche et de bas en haut au-dessous et en arrière du foie. C’est avec raison que Landau (1) a insisté sur le rôle spécial du côlon transverse à ce point de vue.
Ajouterai- je ici que, fait digne de remarque, et comme si la nature avait tendu toujours à proportionner l’effort à la résistance, la dilatation de l’intestin est presque toujours parallèle à l’augmentation du foie ; à mesure que le foie devient plus lourd, la masse intestinale subit en augmentation de pression les effets d’une dilatation qui ne peut se traduire en augmentation de volume, au-delà des limites imposées par la capacité de la cavité abdominale. Cette capacité ne peut augmenter, en effet, et alors par écartement de la bgne blanche (losange de dilatation), qu’à la suite d’une distension graduelle et pour ainsi dire chronique. Le parallélisme entre la dilatation de l’intestin et l’augmentation dé volume du foie a été mis en
(1) Landau. — Loe. cit.
SIGNES OBJECTIFS
évidence par les expériences que j’ai faites avec M. Siraud ; j’ai avancé, en outre, que, cliniquement, jamais avec l’hypertropnîe ou l’hypérémie du foie on ne rencontrait les signes de sténose du gros intestin et j’ai cru pouvoir même écrire cette proposition : « En présence d’un foie, dont on doute s’il s’agit d’un foie hypertrophié ou d’un foie déformé, l’existence simultanée de la sténose intestinale doit taire conclure à une déformation,' son absence à une hypertrophie du foie. (1) »
Mais, si l’intestin joue un rôle si évident dans la suspension du foie, quelle participation nous reste-t-il à accorder à la paroi abdominale antérieure ? A mon avis, cette participation se borne, à part les cas exceptionnels où il y a, soit éventration (rupture du quart inférieur de la ligne blanche), soit contracture exagérée (gymnastique spéciale, massage, etc.), à une action purement mécanique des aponévroses de sa zone hypogastrique. La masse intestinale exerce une pression de bas en haut, de gauche à droite et d’arrière en avant ; le foie, sur lequel nous cherchons en ce moment l’influence exercée par la masse intestinale, exercera une contre-pression de haut en bas, de droite à gauche et d’avant en arrière ; cette contre-pression sera même accentuée, et dans la même direction, à chaque mouvement inspiratoire. Le foie tendra donc à refouler la masse intestinale ; celle-ci ne pourra être refoulée qu’à l’hypogastre, c’est, à l’hypogastre qu’elle fera effort pour sé projeter en avant et c’est là quelle trouvera la plus solide barrière. Exercez, avec toute l’étendue de la main, une large pression au niveau du mésogastre, et, pour peu que la tension abdominale soit diminuée, vous refoulerez en arrière et abaisserez le bord antéroinférieur du foie, vous verrez bomber l’hypogastre ; transportez cette même pression sur l’hypogastre, vous redresserez et releverez par l’intermédiaire de la masse intestinale, le bord du foie, en même temps que se produira une voussure de
(1) F. Glénaed et SrEATJD. — Etude easpérimentale sur les modifications de l’aspect physique et des rapports du foie cadavérique par les injections aqueuses dans les veines de cet organe. Lyon médical, Juin- Juillet 1895 et Rev. Mal. Nüt. Juillet-Août 1895.
PALPATION DU FOIE
l’épigastre. Que la tension abdominale soit suffisante, et la pression ainsi exercée ne déterminera aucun déplacement de l’intestin ni du foie. Si ce déplacement peut être effectué, ce n’est pas parce que la paroi est distendue, c’est parce que le calibre de l’intestin est diminué. Si la sangle placée à l’hypogastre rend service, ce n’est pas parce quelle remplace une paroi dont les dimensions propres se seraient accrues, c’est parce qu’elle comble le vide laissé par un intestin de volume insuffisant, car les dimensions de la paroi eussent été normalement appropriées, « accommodées », si le volume de l’intestin fut resté normal.
La résultante finale de Faction,- exercée de haut en bas par le diaphragme et les organes sous-diaphragmatiques et de la réaction en sens inverse dévolue à la zône hyp.ogastrique de la paroi abdominale antérieure, se traduit par une pression d’arrière en avant sur la zône mésoépigastrique de cette paroi, précisément en ces points où nous avons appris quelle était physiologiquement dilatable (losange de dilatation).
Dans les conditions normales de calibre du tube digestif et d’équilibre de la tension gazeuse intro-intestinale, pas plus la dilatabilité de la zône mésoépigastrique que la ténacité de la zône hypogastrique ne sont mises à l’épreuve. La masse intestinale suffisamment tendue se soutient elle-même, la tension abdominale se répartit uniformément sur tous les points de la cavité et il n’y a pas, à Fhypogastre, d’excès de pression se répercutant en excès de pression sur le mésogastre.
Il en est tout autrement dès que le canal intestinal vient à subir jine «décalibration » notable. Mille petits faits d’observation sont là pour nous montrer comment les choses se passent. Le calibre est-il augmenté, c’est l’épigastre qui devient saillant, nulle pression n’y peut être supportée, l’homme doit déboutonner son gilet , la femme dégraffer son corset ; la pression de Fhypogastre, qui exagère la pression épigastrique, provoque de l’oppression ; la station assise, qui a pour effet de relever Fhypogastre, est mal supportée. Dans ces conditions,
Signes objectifs
6té
c’est la station debout qui est celle où le sujet éprouve le moins de malaises, ou encore la station couchée avec la tête fort basse et les épaules sur le même plan que le bassin, la flexion du tronc en avant ayant pour effet de diminuer le diamètre vertical de la cavité abdominale au profit du diamètre antéro-postérieur déjà trop grand. Si l’augmentation du calibre de l’intestin persiste, la ligne blanche se distendra au niveau de son lozange physiologique ; mais la persistance anormale de cette distension implique une tension constante de la zône hypogastrique de la paroi. Alors, rendra service, dans les gros ventres, une sangle qui aidera la paroi hypogastrique à supporter la pression « active » de l’intestin. C’est la preuve que l’excès de tension abdominale exerce son maximum d’action sur la zône hypogastrique de la paroi.
Au contraire, le calibre de l’intestin est-il diminué, l’épigastre s’excave, l’bypogastre devient plus saillant; mais, pas plus que tout à l’heure, et c’est ici que l’observation clinique montre combien est juste notre interprétation, la pression des, vêtements au niveau de l’épigastre ne peut-être tolérée. C'est que cette pression augmente précisément l’affaissement des viscères, qui est la conséquence de la diminution du calibre de l’intestin et qui provoque les malaises dont se plaint le sujet. Comment réussit-il à se soulager ? C’est en se plaçant dans le décubitus dorsal, ou même renversé, comme l’indique Chéron; c’est dans la station assise, en plaçant ses pieds sur un tabouret élevé pour que les cuisses viennent soulever les flancs ; c’est enfin en comprimant l’hypogastre à l’aide d’une sangle. Ce n’est plus la pression « active » de la masse intestinale qui lutte contre la ténacité de la zône hypogastrique de la paroi, c’est la pression « passive », la pression de pesanteur, de surcharge. Par le fait que son calibre est inférieur à la normale, l’intestin, que redressait la tension gazeuse, retombe lorsque diminue le volume des gaz, et la paroi elle-même, cessant d’être suffisamment tendue dans ses parties latérales, cède aux lois de la pesanteur et se trouve projetée en avant, au niveau de l’hypogastre. Alors que, dans le gros ventre, le diamètre antéro-posté-
PALPATION DU FOIE
rieur était anormalement augmenté au niveau de l’épigastre par diastasis de la ligne blanche en son point de dilatabilité physiologique, dans le ventre maigre il y a augmentation du diamètre antéropostérieur au niveau de l’hypogastré, mais seulement par réduction du diamètre transversal au niveau de l’ombihc et du diamètre antéropostérieur au niveau de l’épigastre. C’est une saillie de compensation et nullement le fait d’une distension de la paroi hypogastrique. La sangle agit en aidant cette paroi à supporter la pression passive exercée par le poids de l’intestin, en comblant le vide causé par la diminution de calibre du tube gastrointestinal, en reportant au niveau de l’épigastre la pression anormalement localisée à l’hypogastre.
Mais ce n’est pas seulement l’anatomie, ce ne sont pas seulement la physiologie, la clinique elle-même, qui autorisent une pareille interprétation, les données expérimentales la justifient avec tout autant de force.
Sans revenir, ici, sur le mode d’action de la sangle élastique et ses effets, différents suivant le lieu de son application, sans rappeler l’expérience relative, soit au rôle de la ligne blanche dans son quart inférieur, soit à son rôle dans ses trois quarts supérieurs, je mentionnerai les effets de l’insufflation de l’intestin ou de l’estomac en place sur le cadavre, montrant le relèvement en avant et en haut de ces viscères, le redressement de leurs coudes à mesure que l’on opère le gonflement, leur affaissement en arrière et en bas à mesure que s’en échappent les gaz. Je citerai ce fait, .facile à vérifier, et que j’ai observé au cours d’une laparatomie épigastrique : le mouvement d’inspiration avait pour effet, non pas d’abaisser l’estomac et le côlon qui étaient visibles à travers la fente de l’incision, mais de les projeter directement en avant ; pendant le mouvement d’expiration, ils se retiraient directement en arrière. C’était le résultat de Faction du diaphragme combiné avec la réaction de la zône hypogastrique de la paroi. Mais, si l’intestin est sténosé, l’abaissemen tinspiratoire du dia-
SIGNES OBJECTIFS
phragme se propage jusqu’au dessous de l’intestin, ainsi qu’on peut s’en assurer par les migrations de la corde colique, lorsqu’elle existe ; il n’y a plus, en effet, dans ce cas de réaction du côté de la zône hypogastrique de la paroi.
Dans une expérience (inédite) que j’ai faite- avec M. Siraud, nous avons observé le fait suivant : une large incision verticale ayant été pratiquée de l’appendice xyphoïde à l’ombilic, nous avons insufflé le sujet par la trachée ; sous l’influence de ce mouvement d’inspiration, l’estomac et le côlon faisaient hernie à travers les lèvres de l’incision et le foie, dont le bord antéroinférieur reposait sur la masse intestinale, subissait, non pas un mouvemént d’abaissement total, mais une rotation autour de son axe antéropostérieur; le lobe droit s’abaissait, se rapprochait de la ligne médiane, tandis que le lobe gauche restait en place, se relevant même légèrement. Pinçant alors les lèvres de l’incision de manière à ne laisser ouverte que sa moitié supérieure, nous vîmes que le foie, au lieu de décrire, pendant l’insufflation, un mouvement de rotation, s’abaissait uniformément et ce déplacement était en outre beaucoup moins prononcé que celui produit précédemment pendant la rotation du foie. Une expérience antérieure sur autre sujet dont le foie se trouvait abaissé et déformé, nous avait appris que, dans ce cas, l’insufflation par la trachée ne mobilise pas le foie, son prolapsus le faisait échapper ainsi à la zône d’influence du diaphragme.
Ainsi donc, il est manifeste que la masse intestinale exerce une action pour soutenir le foie non seulement par une pression de bas en haut et d’arrière en avant, mais par une pression de gauche à droite. La paroi antérieure joue un rôle évident en servant de point d’appui à l’intestin, mais ce n’est pas sa tonicité musculaire qui est enjeu, c’est sa ténacité aponévrotique.
L’opinion que je défends ici s’écarte de celle Landau, qui considère la paroi abdominale comme « le principal soutien, non seulement des intestins, mais encore des autres viscères
PALPATION DU FOIE
abdominaux et en particulier du foie (1)» en ce que, pour Landau, c’est la distension réelle, absolue, primitive de la paroi, c’est le ventre en besace ( — presque toujours, dit-il, par diastasis des grands droits; toujours, eût-il dû dire, suivant la remarque de Hertz ; toujours, avais-je déjà dit, par rupture du quart inférieur de la ligne blanche — ) qui cause le prolapsus de l’intestin et celui du foie, tandis que, à mon avis, c’est la diminution de volume de l’intestin qui est primitive, et qui cause simultanément la distension apparente, relative, de la paroi, devenue trop grande pour un contenu réduit, et l’affaissement des organes sous diaphragmatiques : le volume de l’intestin n’est plus suffisant pour transmettre à la face postéroinférieure du foie la pression de la zône hypogastrique de la paroi ; celle-ci même ne comprime plus le . paquet intestinal, mais est au contraire comprimée par lui, et cette compression de l’intestin est passive (dûe à la pesanteur) et non plus activa (dûe à la tension gazeuse intraintestinale).
Cette interprétation se rapproche de celles de Faure (2) et de Hertz (3), qui acceptent la pathôgénie , par entéroptose et sans distension de la paroi, de rabaissement du hord antéroinférieur du foie, et par conséquent le rôle de l’intestin dans la stahilité normale de ce hord. Je souscris pleinement à l’assertion suivante de Faure : « Enfin, nous avons vu, conclue- t-il, que presque toujours, on peut même dire toujours, la chûte du foie s’accompagne de celle du paquet intestinal tout entier, à tel point que l’hépatoptose n’est en réalité que le stade ultime de la maladie de Glénard. » Et ailleurs (je souligne le passage qui importe à mon argumentation) : « A voir la fréquence de la maladie de Glénard, même lorsque la paroi abdominale est ferme et solide, même chez les hommes, puisque, au cours de nos expériences, nous l’avons constatée plusieurs fois, — une fois sur cinq à peu près, — à voir cette fréquence extrême, il est permis de
(1) Landau.— Loc. cit.
(2) Faure. — Loc. cit.
(3) Hertz. — Loc. cit.
SIGNES OBJECTIFS
dire qu’elle existe toujours lorsque les troubles de la statique abdominale sont assez avancés pour produire l’hépatoptose. Celle-ci, en effet, n’est sans doute que la dernière étape de l’Entéroptose, qui doit, par conséquent, la précéder dans tous les cas ou à peu près. »
L’étude du mécanisme de la tension abdominale et du rôle respectif de chacun des deux facteurs fondamentaux de cette tension, d'un côté la paroi abdominale antérieure, de l’autre la masse gastro-intestinale, permet d’établir, relativement à l’influence de la tension abdominale sur la suspension du foie, les propositions suivantes :
La tension abdominale soutient et fixe le bord antéro-inférieur et les extrémités latérales du foie, dépourvus de connexions ligamenteuses, en exerçant une pression qui, opposée à l action de la pesanteur, projette et applique ces parties du foie contre la paroi antéro-supérieure de la cavité abdominale.
Des deux facteurs fondamentaux de la tension abdominale, Vun, la paroi antérieure de l’abdomen, a un rôle surtout passif , Vautre, la masse gastro-intestinale, joue le rôle actif.
La pression de la masse gastro-intestinale, pression dont la direction est réglée par la forme et par les connexions anatomiques du tube digestif, agit comme le ferait un a ressort en arc », appuyé par sa convexité sur la paroi postérieure de V abdomen et boutant, par ses extrémités placées en avant, contre la face inféro-postérieure du foie en haut, contre V aponévrose hypogastrique de la paroi antérieure en bas.
Le rapport étroit qui existe entre la tension de l'aponévrose hypogastrique et la fixation du bord antéro-inférieur du foie est dû exclusivement à la tension du « ressort » gastro-intestinal.
PALPATION DU FOIE
La diminution de la 'pression exercée par le « ressort » gastro-intestinal (par diminution du calibre de l'intestin, ou par diminution de la tension gazeuse intra-intestinale, très rarement par rupture de V aponè'orose hypogastrique, c'est-à-dire par é'oentration) provoque simultanément la flaccidité de l'hypogastre et l'abaissement du bord antéro-inférieur et des extrémités latérales du foie.
Le bord antéro-inférieur et les extrémités latérales du foie sont soutenus par la masse gastro-intestinale ; celle-ci prend, il est vrai, son point d'appui sur la paroi abdominale, mais, dans le cas où le foie cesse d'étre soutenu, ce n'est pas par le fait d'un déplacement de ce point d'appui, c'est par le fait d'un défaut d^ application, sur ce point d'appui, de la masse gastrointestinale.
C’est pour n’avoir pas tenu compte de la possibilité, soit d’une diminution de calibre, soit d’une' diminution de la tension gazeuse intraintestinale, que Landau (1) et Schwerdt (2) ont été obligés de conclure, pour expliquer la pathogénie de l’hépatoptose. le premier à l’éventration, le second à la pression exercée par le corset. Or, ce ne sont pas les enseignements que fournissent les faits observés sans idée préconçue. L’éventration (diastasis du quart inférieur de la ligne blanche) est relativement rare ; quant au corset, son action, nous y reviendrons bientôt, peut bien déformer le foie abaissé, mais ne peut abaisser le foie. L’abaissement du foie est aussi commun chez l’homme, qui ne porte pas de corset, que chez la femme ; chez eelle-ci, d’ailleurs, il peut être démontré dans la plupart des cas que, en admettant le rôle possible du corset, ce dernier n’avait pas exercé une constriction suffisante pour qu’on pût lui attribuer l’hépatoptose observée.
(1) Landau. — Loc. cit.
(2) Schweedt; — Loc. cit.
SIGNES OBJECTIFS
L’hypotase abdominale est d’origine viscérale et non d’origine pariétale,
dirai-je en terminant. La solution du problème de la tension abdominale, problème si important au point de yue de ses conséquences sur les fonctions des appareils digestif, respiratoire, circulatoire, du système nerveux, etc., présente un intérêt non moins grand lorsqu’on réduit, ainsi que je l’ai fait, rétpde de la tension abdominale à celle de son rôle dans la statique des viscères. Quand ce ne serait que pour donner une base sérieuse à la discussion des indications opératoires (rrhaphies, pexies, ectomies, etc.) proposées contre les splanchnoptoses, une telle étude trouverait son ample justification.
G. ^ Tension intrahépatique.
Nous nous sommes efforcés de démontrer que, lorsque le' bord du foie est abaissé, c’est qu’il y a une diminution de tension de l’abdomen et que cette hypotase est causée par la diminution de calibre ou par la diminution de tension inlragazeuse de l’intestin. Or, la réciproque n’est pas vraie : la diminution de la tension de l’abdomen peut se rencontrer sans que le bord du foie soit abaissé. Pour expliquer cette contradiction, il est nécessaire de faire intervenir parmi les causes qui abaissent le bord du foie, ou, ce qui revient au même, parmi celles qui le soutiennent, un nouveau facteur. Ge facteur c’est la variation de la tension intrahépatique.
Nous avons dit plus haut que la stabilité du bord antérieur du foie ne pouvait être obtenue que par deux procédés, ou bien l’existence d’une force qui, dirigée de bas en haut et d’arrière en avant, exercerait uue pression suffisante sur la face postéroinférieure du foie, — c’est cette force que nous avons trouvée dans la tension abdominale — ou bien un artifice permettant à la tige de la grappe, à laquelle nous avons comparé le foie, de se redresser et devenir rigide. Or, ce redressement, cette rigidité;, sont dus à la tension intrahépatique.
PALPATION DU FOIE
Les expériences que nous avons faites avec M. Siraud (1) et qui consistaient à pratiquer des injections aqueuses dans les vaisseaux du foie laissé en place sur le cadavre, dans le but de constater les modifications que ces injections imprimeraient aux rapports du foie avec les organes voisins, sont probantes à cet égard. Quel que soit l’ordre de vaisseaux par lequel on injecte le foie, et celui-ci peut emmagasiner jusqu’à 1200 grammes de liquide, ôn observera que «... l’augmentation produite dans le volume de l’organe se traduit sucessivement : a, par le redressement de la face inféro-postérieure, concave du foie, qui peut même devenir convexe ; ô, jpar la projection en arant et en haut vers la paroi antérieure de V abdomen, contre laquelle il vient s'appliquer, du bord tranchant du foie-; c, enfin par l’abaissement de ce bord au-dessous du rebord costal, en même temps que s’élève sous le mamelon la ligne supérieure de matité fiépalique... ».
N’est-on donc pas autorisé, par ces expériences, à accepter, pour interpréter les cas dans lequel le bord inféro-postérieur du foie reste fixé à sa place normale malgré la diminution de tension de l’abdomen, comme, seule explication plausible, celle qui invoque une augmentation de tension intrahépatique suffisante pour maintenir relevé le bord du foie, malgré l’absence du soutien intestinal. *
Une pareille explication s’adapte à merveille aux faits cliniques, à ces malades présentant tous les attributs d’une congestion chronique du foie et chez lesquels, en dépit de l’extrême flaccidité du ventre, non seulement je ne pouvais déceler d’augmentation de volume du foie, mais je ne parvenais même pas à atteindre le bord antérieur de cet organe à la fin de l’inspiration ; à ces malades dont, à plusieurs reprises, j’avais, lors d’examens antérieurs, trouvé le foie abaissé et chez lesquels, au cours d’un état paroxystique, je ne rencontrais
(1) Glénaed et SiEAtTD. — Etude expérimentale sur les modifications de l’aspect physique et des rapports du foie cadavérique par les injections aqueuses dans les veines de cet organe. Lyon médical, n®'* 23, 24, 27, 28, juin-juillet 1895 et Rev. mal. nutr., 15 juillet et 15 août 1895.
SIGNES OBJECTIFS
plus les signes de cet abaissement, ceux-ci redevenant perceptibles une fois la crise terminée. Il y avait eu, chez eux, pour ainsi dire, une érection du foie pendant la phase congestive de son affection.
S’il est un autre argument à faire valoir en faveur de l’explication, par l’excès de tension intrahépatique, de ce paradoxe d’un foie bien soutenu malgré la diminution de tension abdominale, c’est le paradoxe réalisé par l’état inverse, celui d’un foie mal soutenu malgré l’existence d’une tension normale de l’intestin. J’ai rencontré fort souvent, en effet, chez des sujets dont le ventre était gros, l’intestin normalement calibré, la tension abdominale moyenne, lejjord du foie souple, tranchant, retombant en arrière dans le décubitus dorsal, et situé à deux ou trois travers de doigt au-dessous du rebord costal. Ce n’était pas de l’hypertrophie, car lorsqu’il est hypertrophié, le foie est au moins rénitent, et en tous cas, son bord antéroinférieur est projeté contre la paroi abdominale antérieure. C’était donc une déformation ; mais, pour que le foie fût mal soutenu malgré la tension abdominale suffisante, il fallait bien admettre qu’un facteur nouveau était intervenu ; ce facteur, c’est la pesanteur propre du lobe allongé du foie ; or, ce lobe déformé obéissait aux lois de la pesanteur, non parce qu’il était plus lourd que le lobe normal, puisque son volume et sa densité étaient normaux, mais, et cette conclusion est nécessaire, parce que la tension intrahépatique était insuffisante. Si, en effet, l’excès de tension intrahépatique peut redresser le bord du foie, on doit admettre que ce bord puisse être abaissé lorsque la tension est inférieure à la normale.
Si l’on songe que le foie peut tripler de volume et de poids sous l’influence de la stase sanguine, comme l’a montré Monneret, si l’on se souvient que le système nerveux a une influence considérable sur la circulation hépatique et que, par des lésions de la moelle, du grand sympathique ou même du pneumogastrique, on peut la modifier profondément, on n’hésitera pas à admettre la possibilité de changements de tension
PALPATION DU FOIE
se traduisant nécessairement par des changements de situation et de forme du foie.
Ainsi donc on es.t conduit à admettre la proposition suivante :
La tension intrahépatique contribue à assurer le maintien du bord antérieur du foie dans sa situation normale, si l’on en juge du moins par les effets de ses variations qui sont, lorsque la tension est augmentée, de redresser, lorsqu'elle est diminuée, d'accentuer la concavité de la face inférieure du foie.
Nous pouvons maintenant résumer ce chapitre sur les moyens de suspension du foie, en disant :
Les moyens de suspension du foie, dans sa situation normale, sont : les connexions ligamenteuses, qui s'opposent à V abaissement en masse du foie; la masse gastro-intestinale, qui, prenant son point d'appui sur V aponévrose hypogastrique de la paroi antérieure de l'abdomen, s'oppose à la bascule en avant et à la bascule latérale des bords du foie ; la tension intrahépatique qui s'oppose à F abaissement du foie sur lui-même.
Ces données vont nous permettre de dégager la physiologie pathologique, les signes objectifs du foie mobile, de préciser les caractères différentiels qui distinguent le foie, abaissé par défaut de soutien, du foie abaissé par toute autre cause, et de déduire la technique de palpation propre à éviter, non seulement les erreurs d’interprétation, mais aussi les erreurs par omission.
SIGNES OBJECTIFS
