S III

Des rapports entre

la mobilité, rabaissement et la déformation du foie A. Déformation. — B. Ptose.

Des étùdes que nous venons de consacrer à la situation normale et aux moyens de suspension du foie, il résulte que : le foie ne peut se mobiliser sans s’abaisser, qu’il ne peut s’abaisser sans se déformer, qu’il ne peut se déformer sans que son bord antéroinférieur, abaissé au-dessous du rebord costal, ne traduise, par les aspects variés de sa situation et de sa forme, ta variété des conditions qui ont pu présider à la mobilité, à l’abaissement, à la déformation du foie.

Le foie ne peut se mobiliser sans s'abaisser — et dans cette étude sur la mobilité hépatique, il s’agit toujours, par définition, du foie normal — parce que, appliqué contre la paroi supérieure de la cavité abdominale, il n’a d’autre champ libre pour se mouvoir que l’espace placé au-dessous de lui. .

Le foie ne peut s'abaisser sans se déformer, parce que les connexions, qui fixent solidement et d’une façon presque invariable son bord postéro-supérieur, s’opposent aune descente en masse et d’un seul bloc de tout l’organe. Ces mêmes connexions s’opposent également à une rotation de l’organe sur lui-même, car elles ne permettent pas plus au bord postérosupérieurde s’élever (ce qu’exigerait un mouvement de rotation proprement dite) qu’ elles ne lui permettent de s’abaisser. L’abaissement du foie comporte nécessairement l’allongement de sa face antérieure aux dépens de sa face supérieure et le rapprochement des plans antérieur et postérieur dont le bord inférieur du foie marque l’intersection. Le bord libre du foie mobile et abaissé est donc, toujours et nécessairement, aminci.

PALPATION DU FOIE

Le bord du foie est, dans sa situation et dans sa forme, le reflet exact de la mobilité et de la déformation de l'organe hépatique, puisqu’il ne peut exister, ni mobilité, ni déformation du foie sans changement de situation et de forme au moins 'd’un des deux plans, l’antérieur ou le postérieur, dont le bord inférieur du foie est la limite commune.

Avant de tirer parti, pour le diagnostic objectif de la mobilité du foie, des notions d’épaisseur, de situation et de forme de son bord, dont les aspects varient avec les diverses causes susceptibles de le mobiliser et qui sont les seules vraiment utilisables par la clinique, voyons ce que disent les auteurs sur la déformation du- foie, sans laquelle il n’y a pas de mobilité possible.

Mais, nous ne pouvons moins faire, dès maintenant, de remarquer combien plus grande est la complexité de la question de mobilité des organes, quand il s’agit du foie mobile, que lorsqu’il s’agissait de rein mobile. Là, nous nous trouvions en présence d’un organe se déplaçant toujours en totalité, ne changeant jamais dé formé et dont la trajectoire était invariable. Là, pas de confusion possible sur la nature de l’affection dont l’organe était le siège, et il ne restait qu’à déterminer lequel des trois caractères fondamentaux, mobilité, ectopie ou prolapsus, était le caractère primordial sur lequel devaient se baser pathogénie et thérapeutique. Ici, avec le foie, non-seulement l’organe est mobile, non-seulement il est ectopié, il est abaissé, mais encore il est déformé. L’organe ne se déplace jamais en totalité, sa forme peut varier à l’infini, des causes multiples peuvent modifier la trajectoire non-seulement du bord du foie mais des différents points de ce bord ; la déformation peut être le fait d’une hypertrophie, sans que le tissu du foie perde cette cette souplesse, dont la constatation semble impliquer la persistance d’un état normal du tissu. La simple diminution de tension sanguine peut se combiner avec l’insuffisance des moyens de suspension, avec les diverses pressions exercées sur la partie supérieure ou les parties latérales du foie,, pour

SIGNES OBJECTIFS

mobiliser et déplacer son bord inférieur, et, quand on a décidé qu’il s’agit d’un foie mobile, ce n’est plus seulement sur la valeur relative de la mobilité, de l’ectopie ou du prolapsus qu’il faut discuter ; quelle importance ajouter, en outre, à la déformation? Quelle indication comporte ce quatrième caractère?

A. Déformation du foie

La déformation du foie, telle qu’on la conçoit encore de nos jours, s’entend d’une anomalie *de forme portant sur un foie considéré d’ailleurs comme absolument sain. Dans tous les cas où le foie est le siège d’une maladie avérée, s’il' est hypertrophié, atrophié, ou envahi par une tumeur, et même s’il s’agit d’un foie mobile, la question du changement de forme est laissée de côté et seule, à son exclusion, est envisagée la question du changement de volume ou de situation.

Du reste, au sujet de l’importance des variations de forme du foie normal, on en est resté, jusqu’à ces derniers temps, jusqu’à l’époque où l’introduction en pathologie de la notion de Ptose a déterminé une étude plus approfondie des caractères tirés de la situation des organes, on en est resté à l’opinion accréditée par Sœmmering (1) et Cruveilhier (2). Notre illustre anatomiste, qui a décrit non seulement le foie cordé, mais encore toutes les dislocations que peut causer la constriction du corset ou des cordons et en a donné une série de remarquables types, a écrit ; « Aucun organe ne se moule plus exactement que le foie sur les parties environnantes et ne subit plus impunément que lui les changements de forme, par le fait, soit de pressions extérieures, soit de pressions exagérées parles autres viscères : on pourrait même dire qu’il est comme ductile et malléable sous l’influence d’une pression lentement exercée.

(1) Sœmmbbing.— Corpor. hum. fabric. T. VI, p. 163.

(2) Cbuveilhieb.— Anat. descriptive. Paris 1834.

PALPATION DU FOIE

C’est principalement sur le foie que l’usage des corsets fortement serrés exerce son influence... Il est bien peu de cadavres de femme qui ue présentent une déformation plus ou moins considérable du foie. C’est donc chez l’homme qu’il faut chercher le type de la conformation de cet organe. Aucune conséquence pratique ne saurait donc reposer sur la forme du foie, et je serais donc tenté de dire, avec Vésale, que le foie n’a pas de forme déterminée, mais s’accommode à celle des parties voisines. » (1).

Vésale (2) a;vait écrit : « Adeo sane ut jecur nullam peculiarem formam obtineat, sed eam quæ à conterminis partibus ipsi imprimitur. »

Sappey est du même avis (3), Frerichs (4) également.

Landau (5), dans sa monographie sur le foie mobile, n’attache non plus aucune importance clinique à la déformation du foie, que, à l’exemple de Cruveilhier, il regarde comme exclusive à l’action constrictive du corset ou des cordons de jupe. Bien plus, il admet qu’on n’en peut faire le diagnostic, car le foie, dit-il, a, sur le vivant, une consistance si molle, analogue à celle d’une tumeur kystique flasque, que la palpation ne peut le distinguer de s organes voisins. Braune avait comparé la consistance du foie à celle de la graisse et -du tissu cellulaire. Landau ajoute même que, dans cinq cas d’opération sur des foies à échinocoques, il s’assura qu’on ne pouvait, à la seule palpation, même pratiquée directement sur l’organe, distinguer le tissu du foie de celui des kystes, et il dut multiplier les ponctions pour déterminer le siège exact de la tumeur. S’il parle de la déformation produite par le corset, c’est pour refuser toute participation du corset à la genèse du foie mobile.

(1) Ceuveilhiee.— Loc. cit., p. 552.

(2) Vésale. — De eorp. hum. fabric. L. V. Cap. VII.

(3) Sappey. — Traité (Tanat. descriptive. Paris 1879.

(4) Fbekichs. — Klinik der Leberkrankheiten, 1868.

(5) Landatj,— Dei Wanderleber undder Haengebauch der Frauen. Berlin 1885.

SIGNES OBJECTIFS

Le foie, dit Landau, préoccupé des changements de siège et non de forme, peut présenter des changements de position (Stellung) ou des changements de situation (Lage) ; dans le premier cas, c’est une rotation du foie sur ses axes sans déplacement total, dans le second, une rotation après un déplacement total de l’organe. Il considère donc ces anomalies de siège comme si elles portaient sur un organe de forme im ^ muable, et, pour qu’on ne se méprenne pas sur sa pensée, il compare les déplacements du foie à ceux de l’utérus et - décrit dans les changements de position, Y antéversion (entre autres par le corset), la rétroversion (par ascite, météorisme), la rétroposUion (par atrophie), Yà. latéroversion oblique, suivant celui de ses axes autour duquel le foie a tourné, et, dans les changements de situation, la dislocation, dont il distingue la dislocation fixe (par pleurésie, péricardite, cyphoscoliose, etc.) et enfin la dislocation mobile qui, seule, constitue le « foie mobile ». Celui-ci est le résultat d’un déplacement total du foie, par affaiblissement de ses moyens de suspension, c’està-dire, suivant la théorie de Landau, par l'affaiblissement de la paroi abdominale. Ce déplacement effectué, le foie peut également tourner sur ses différents axes, ce qui constitue autant de variétés de foie mobile.

Parmi les auteurs qui ont récemment consacré, à la déformation du foie, — et il s’agit toujours uniquement de celle produite par le corset (la seule dont on se soit occupée), — les études les plus consciencieuses, on doit citer Hertz (1), de Copenhague. Alors que Landau avait pris pour point de départ l’observation clinique des malades atteints de foie mobile pour en déduire les conditions anatomiques des déplacements du foie, Hertz se restreint à l’étude purement anatomique de ces déplacements, et, de cette étude anatomique, il déduit le mécanisme de la mobilité du foie. Les deux doctrines sont diamé-

(1) Hertz. — Abnormitaeien in der Lage und Forrn der Bauchorgane. Berlin. Karger 1894.

PALPATION DU FOIE

tralement opposées. Landau voit surtout dans les déplacements du foie un changement de situation, Hertz y voit, avant tout, un changement de forme. Pour Landau, c’est l’éventration qui ' est responsable, pour Hertz, c’èst la conslriction du corset.. Landau, en dépit de ses belles recherches sur les moyens de suspension du foie, admet que le foie est un bloc immuable dans sa, forme, qu’il se déplace tel quel et que les variétés du foie mobile sont dues à des mouvements différents de rotation du foie sur lui-même. Il rejette très explicitement le foie déformé de la classe des foies mobiles. Hertz, s’appuyant sur les descriptions anatomiques, d’ailleurs parfaitement exactes de Landau, montre que le foie ne peut se déplacer in toto, que la déformation est la condition nécessaire de la mobilité, et il décrit, non les variétés du foie mobile, mais les variétés du , foie déformé, dont l’une comporte la mobilité ; ces variétés sont, d’après Hertz, au nombre de deux principales qu’il caractérise ainsi, et je traduis textuellement :

1° Le foie cordé (Schnuerlebei^) long abaissé sans prolapsus du rein, ou, plus explicitement : le foie long abaissé avec lobe cordé (simple ou double) séparé du foie par un espace rétréci (sustentaculum) ;

2° Le foie cordé court, projeté en avant, ou, plus explicitement : le foie cordé court projeté en avant, avec relèvement en haut de la face inférieure du lobe droit et abaissement du rein droit.

Hertz signale en outre deux types intermédiaires aux formes précédentes : le type du foie cordé long abaissé avec relèvement en haut de la face inférieure du lobe droit, abaissement de la fossette rénale et loge plus ou moinp complète du rein ; le type du foie long abaissé avec redressement en avant de la face inférieure, mais loge rénale incomplète sans sustentaculum. Dans la première forme il range le type fréquemment observé du foie en croix de Saint André ; c’est à ce premier type également qu’appartient le foie mobile classique, à propos duquel il conclue, à mon sens très logiquement, quand il

SIGNES OBJECTIFS

dit (1) ; (( Bien que la conception, proposée par Landau, du foie mobile comme un « foie tournant » suffise pleinement en tant que conception clinique, elle ne satisfait pourtant pas à l’explication du phénomène, tel que Landau et d’autres auteurs l’ont décrit. Je suis disposé à croire que, dans le cas de foie mobile, c’est le lobe flottant du foie cordé que les observateurs ont pris pour le foie tout entier. »

Régnault (2), Gaches-Sarraule (3), Hayem (4), Lion (5) ont également insisté sur lès déformations du foie. Gomme Landau, comme Hertz, ils ne semblent admettre, pour les expliquer, que l’étiologie exclusivement mécanique de la constriction par le corset, et relèvent incidemment la relation qui peut exister entre ces déformations et la mobilité de l’organe. D’après M. Hayem, les résultats de la constriction exercée par le corset sont assez variables, car ils dépendent, d’une part, de la conformation générale du thorax, de l’autre, de la forme du corset et de son point d’application. Chacune des variétés de conformation du thorax entraîne à sa suite des conséquences différentes suivant le niveau auquel a porté la constriction.

Il y a, suivant Gharpy, trois types principaux de formes thoraciques :

a. Thorax (6) large ou carré : indice faible, angle xyphoïdien large, 80° ; capacité thoracique considérable ;

(1) Hertz. — Loc. cit. p. 18.

(2) Régnault. — Méd. moderne, 28 avril 1894.

(3) Gâches- Saeraute. — Revue d’hygiène, 1895.

(4) Hayem. — Sur la maladie du corset. Journ. méd. et chir. pratiques, 26 sept 1895.

(5) tiON. — La maladie du corset. Arch. méd. 1895.

(6) Le thorax représente à l’état normal deux troncs de cône renversés, se touchant par leur basé au niveau d’une ligne passant entre la la 4® et la 5“ côtes et à peu près tangente à la face convexe du diaphragme considéré pendant l’expiration; Anatomiquement, on lui considère une circonférence de trois diamètres : vertical, transverse et antéropostérienr. Les diamètres transverse et antéropostérieur sont les plus importants ; ils sont entre eux dans un rapport qui constitue 1’ « indice » (Broca) et qui permet d’estimer la capacité de la cage thoracique ; un autre élément d’appréciation important est Vangle æyphoïdien. Il a été étudié en détail par Gharpy, qui en fixe les dimensions à 70® en moyenne chez l’homme et à 76° chez la femme (Prov. méd. 28 sept. 1896, d’après Hayem et Lion).

PALPATION DU FOIE

b. Thorax long; angle xyphoïdien plus aigu, au-dessous de 70° ; cône inférieur moins évasé ;

c. Thorax rond: diamètre antéropostérieur moindre que dans le thorax carré; l’angle xyphoïdien est faihle et ne dépasse pas 70°.

Hayem et son élève Lion admettent trois variétés de déformations occasionnées par le corset :

l'’® variété. — Gonstriction sus-hépatique ou sous-mammaire. Ptose et refoulement des organes en bas.

Thorax carré ou rond, parfois élargi à sa hase par évasement des dernières côtes ; angle xyphoïdien peu modifié, enfoncement latéral qui s’étend de la 3® à la 8® ou à la 9® côte, taille courte. Carrée.

Dans celte variété, qui, dit M. Hayem, « détermine la production des désordres statiques décrits depuis les recherches de M. Glénard sous le nom d’Entéroptose, la compression s’exerçant au niveau de la voûte diaphragmatique sur la face convexe du foie, a pour effet de repousser par en has ce dernier organe et, d’une manière générale, tous les viscères abdominaux. Le foie ptosé déborde les fausses côtes et parfois se mobilise ; examiné sur le cadavre, il a conservé sa forme générale (!), mais est- creusé de dépressions plus ou moins profondes qui sillonnent sa face supérieure. L’estomac bascule et tend à prendre une position verticale par suite de l’allongement du ligament gastrohépatique et du glissement du pylore en avant de la colonne vertébrale. Le colon transverse qui suit le contour de l’estomac prend une forme en V. Le rein droit, parfois les deux reins, sont luxés ».

Cette variété correspond à un des types intermédiaires de Hertz, ce serait l’anteversion de Landau. Hayem la considère comme la forme classique de la maladie du corset.

2® variété. — Gonstriction hépatique. (Tonstriction des organes qui sont comme passés à la filièj'e, allongés, déformés, sans être nécessairement ptosés.

SIGNES OBJECTIFS

Thorax long, plus effilé par en bas, angle syphoïdien aigu, taille fine, élégante, mais ventre déformé ; l’anneau constricteur siège en plein sur le foie.

Ici, dans cette deuxième variété, « la glande hépatique, écrasée sur place, s’allonge et son diamètre antéropostérieur augmente d’une quantité plus ou moins grande ; sa face supérieure est le siège de méplats ou de sillons plus ou moins profonds, conséquence de l’impression des côtes ou du tassement du parenchyme ; son bord antérieur forme une languette mince, souvent reliée au reste de l’organe par une portion rétrécie. Le pylore et la première portion du duodénum, comprimés entre le foie et la colonne vertébrale, subissent une occlusion mécanique qui entraîne la dilatation de l’antre pylorique. Le resserrement de la portion verticale de l’estomac entre le foie, la rate, la paroi abdominale et la colonne vertébrale, amène la biloculailion de l’organe. Le plus ordinairement il n’y a pas de néphro ptose. »

Nous retrouvons dans cette description, dont les détails concordent très exactement avec celle de Hertz, le premier type de déformation du foie, tel que le caractérise le médecin de Copenhague ; c’est le lobe cordé avec sustentaculum et la fossette du rein, qui est logée derrière ce sustentaculum, est restée à sa place. Pour Landau, ce serait le seul cas imputable au corset, ce serait la déformation, et nous ayons vu qu’il exclue celle-ci des cas de mobilité du foie.

En ce qui concerne les sillons de la face supérieure du foie, attribués par Hayem et Lion, soit à l’impression des côtes, soit au tassement du parenchyme, sillons qui se trouvent reproduits sur l’un des specimens de déformation du foie que j’ai dessinés plus haut (!) leur origine a été très controversée. Alors que tous les auteurs s’entendent sur la signification du sillon transversal, ou plutôt un peu oblique, qu’on trouve si souvent sur la face antérieure du foie et au niveau duquel le

(!) F. ÜLIS-VAUD. — Spécimens de foies vus par leur'face supérieure et leur face antérieure. Rev. mal. nui., août 1896, p. 463. PI. II.

PALPATION DU FOIE

péritoine a subi une transformation fibreuse ; alors que tous s’entendent pour attribuer cette « péribépatite transversale » à la pression du rebord costal enfoncé dans le foie par le corset, la cause des sillons de la face antérieure du foie peut être discutée. En ce qui me concerne, je crois, en raison de leur direction antéropostérieure, de l’absence constante de périhépatite, devoir les attribuer, non à la dure pression des côtes ou au tassement du parenchyme, mais à la pression plus molle de plis antéropostérieurs que la constriction latérale du thorax par le corset fait sur le diaphragme. Tendez sur un anneau une membrane élastique, pressez cet anneau comme pour en diminuer Tun des diamètres et vous verrez se dessiner des plis perpendiculairement au diamètre rétréci.

3® variété. — Constriction sous hépatique. Refoulement par en haut des viscères.

Thorax ni long, ni court; angle xyphoïdien, aigu; taille de guêpe.

Le foie, dans cette variété, est refoulé contre le diaphragme dont il exagère la tension. Il n’y a pas de déformation apparente. Les coudes du colon deviennent très aigus, tandis que sa portion transverse forme un V.

A cette troisième variété d’Hayem se rapporte sans doute le foie cordé court, projeté en avant, de Hertz ; mais ce type de Hertz s’accompagne d’une mobilité du rein droit, qui n’est pas signalée par Hayem. De son côté. Landau en ferait sans doute sa rétroversion du foie.

Telle est la classification de M. Hayem. Relativement aux rapports entre la déformation et la mobilité du foie, alors que Landau semble les regarder comme exclusives Tune de Tautre, alors que Hertz admet son premier type, le type de foie cordé long, comme se confondant avec ce qu’on entend par foie mobile, Hayem ne reconnaît-, comme pouvant se mobiliser, que la première variété des foies soumis à,la constriction du corset, ceux pour lesquels la constriction est sus-hépatique. Ce sont

SIGNES OBJECTIFS

les seuls foies qu’il considère comme « ptosés », et, en concluant ainsi, il obéit, comme Landau du reste, à cette conception classique du foie mobile qui n'admet la mobilité que lorsque l’organe est abaissé, ptosé dans toute sa masse ; mais Landau nie que le corset puisse mobiliser le foie, ni l’abaisser en masse, tandis qne Hertz et Hayem, après Richet, Voeglsang et maints autres auteurs, considèrent le foie mobile comme un des résultats de la constriction du corset. Nous allons revenir avec Faure sur ce sujet.

En ce qui concerne l’indice thoracique et l’angle xyphoïdien auxquels M. Hayem attache, avec raison, une grande importance dans la détermination de la variété des déformations du foie, je suis loin de contester que la conformation originelle des sujets, d’un côté, que, de l’autre, l’action constrictive du corset ne soient les principales causes de variation des types, et qu’il n’en soit de même de leur influence sur la forme du foie ; mais je crois que, réciproquement, la forme du foie, et indirectement les causes, autres que la conformation originelle, ou la constriction du corset, qui la peuvent modifier, telles que la la ptose par diminution de- tension abdominale, telles que l’hypertrophie, jouent un rôle important dans la conformation thoracique et en particulier dans les variations de l’angle xyphoïdien : l’hypertrophie ouvre cet angle, la ptose le ferme. C’est, au reste, un sujet sur lequel nous aurons l’occasion d’insister, lorsque nous chercherons, plus tard, à quels signes objectifs on peut reconnaître qu’un foie, d’apparence actuellement normale à la palpation, a été jadis le siège de quelque sérieuse affection, dont il s’agit de rétrouver les stigmates objectifs.

B. Ptose du foie

L’idée de « déformation » du foie a toujours impliqué l’idée de constriction par le corset. Le foie déformé par le corset, foie sain par définition, est considéré comme un type parfaite-

PALPATION DU FOIE

ment distinct des autres types de foies, également sains par définition, tels que le foie déplacé par pleurésie, cyphoscoliose, etc. J le foie abaissé, le foie à lobe, flottant, le foie mobile. Alors que, dans le foie déformé par le corset, on abstrait le caractère tiré du changement de forme, c’est, dans le foie abaissé, dans le foie déplacé, le caractère de changement de situation ; dans le foie à lobe flottant, le caractère d’anomalie congénitale ; enfin, dans le foie mobile, c’est celui H’ anomalie de fixation que l’on abstrait parmi les autres caractères.

Or, la thèse que je soutiens, c’est que ces types de foie, d’étiologie et de pathogénie apparemment si distinctes, ne sont que les variétés d’un type unique, qu’on peut concevoir en abstrayant un caractère nouveau qui leur est commun à tous. Ce caractère de famille, c’est le prolapsus, la « ptose ». Le foie déformé par le corset, le foie abaissé , le foie à lobe ffottant, le foie mobile représentent les degrés divers d’un même processus : le processus de ptose, les variétés d’un type unique : le foie ptosé, l’hépatoptose.

La notion de « Ptose », qui implique, pour toutes leis maladies objectives de la glande hépatique saine, une histoire commune avec, seulement , des épisodes spéciaux à chaque variété, apporte un nouvel élément dans la discussion des rapports qui peuvent exister entre la constriction du corset, la déformation du foie , les déplacements , la mobilité de cet organe, et met ainsi un terme aux contradictions dont la science donne le spectacle sur ce sujet.

L’étude du sillon transversal de constriction de la face antérieure et des sinuosités du bord tranchant du foie fournit, ce me semble, d’excellents arguments à la théorie basée sur la notion de Ptose.

a. — Sillon transversal de constriction du foie.

La notion de ptose est, à mon avis, la seule qui permette de donner une interprétation réellement satisfaisante du sillon de constriction qu’on observe si communément sur la face

SIGNES OBJECTIFS

antérieure du foie ; de ce sillon, on a tout dit, encore de nos jours, quand on a dit qu’il est produit par la pression du rebord costal que le corset enfonce dans le tissu du foie. Or une telle explication est tout à fait insuffisante et c’est à cette lacune, je le crois, qu’on doit attribuer en partie les divergences des opinions exprimées par les auteurs. J’aurai assez montré quelle importance me paraît devoir être attachée à combler cette lacune , quand j’aurai dit que je considère ce sillon de dépression comme le trait d’union entre Ip foie cordé, le foie en gourde de pèlerin, le foie en croix de Saint André, le foie à lobe flottant, enfin le foie mobile classique.

Le problème à résoudre, à mon sens, est le suivant :

Gomment expliquer que. le sillon, transversal de dépression, résultant apparemment de l’empreinte du rebord costal sur la face antérieure du foie, se rencontre à une hauteur de deux, trois, même quatre travers de doigt au-dessus du bord du foie, alors que, à l’état normal, le bord du foie est au niveau du rebord costal?

Bien que ce problème ne semble pas avoir été formulé explicitement, c’est sa recherche, sans doute, qui a dû dicter des deux solutions suivantes ; a. la constriction du thorax, et par conséquent du foie, par les vêtements a lieu au-dessus du rebord costal ; 6. le sillon transversal de dépression du foie n’est pas dû à la constriction du corset.

a. Hourman et Dechambre (1), parlant du thorax déformé par le corset, s’exprimaient ainsi : Dans beaucoup de cas^ ce n’est pas précisément vers sa marge que la base de la poitrine se trouve resserrée, mais bien vers un niveau élevé au-dessus de cette marge de trois à quatre travers de doigt ; la marge elle-même, au lieu de rentrer dans la cavité abdominale, est, au contraire, déjetée en dehors, évasée, et le rebord des derniers cartilages vient faire une forte saillie sous les parties

(1) Hotjhman et Dbchambeb. — Maladies des organes de la respiration chez les vieillards. Arch. gén. méd. 1835.

PALPATION DU FOIE

molles. De cette façon, le thorax, dans son ensemble, serait plutôt comparable à ces vases antiques, à pied élargi et séparé du reste par un col plus ou moins rétréci. »

Bouverèt et Gbapotot (1) ont, récemment encore, confirmé l’existence de ce stigmate de constriction du corset sur le tronc. Gbapotot écrit : « G’est au niveau des neuvième, dixième, onzième côtes que le corset produit son plus fort degré de constriction. Dans les mensurations que nous avons faites sur cent femmes, nous avons trouvé entre le périmètre au niveau de la quatrième ou cinquième côte et le périmètre au niveau des huitième ou neuvième une différence de six à dix centimètres au détriment du dernier. » «... Les corsets modernes serrént donc surtout la base du thorax au niveau des dixième et onzième côtes. Sillon costal de la neuvième à la onzième côte, avec fréquent évasement de la marge du thorax, tel est le premier stigmate du corset sur le tronc.... Le second stigmate important, c’est la diminution de l’angle xyphoïdien. » (2).

De cette explication, doit être rapprochée celle qui incrimine, non plus le corset, mais les cordons des 'jupes, dont l’action constrictive, plus localisée, paraît, en effet, à première vue, encore plus efficace que le corset à déterminer la production d’un sillon à la surface du foie. De même, pourrait-on invoquer, avec Hayem, un corset dont la constriction s’exercerait non pas au-dessus ou au-dessous du foie, mais vers sa p'artie moyenne.

Mais combien de pareilles explications ne sont-elles pas théoriques ?

Le corset, lorsque sa constriction est exagérée au point qu’on puisse l’accuser d’enfoncer les côtes dans le foie, « a pour but et pour effet, comme le dit Gharpy (3), de rétrécir, d’annuler le thorax inférieur, métal ductile que l’on passe à la filière,

(1) Chapotot. — L’estomae et le corset. Th. Lvon et Paris, Baillière, 1892. ' -

<2) Chapotot. — Loc. cit., p. 48.

(3) Chabpy. — Etudes d’anatomie appliquée. Paris, 1892.

SIGNES OBJECTIFS

au bénéfice du thorax supérieur, qui doit concentrer les regards comme il concentre la respiration. •» Le maxijjium de constriction s’exerce donc, dans tous les cas, au niveau du diamètre où le tronc est le plus compressible, c’est-à-dire audessous de la base du thorax, au-dessous des côtes, au-dessous du foie. Dans ces conditions, l’empreinte du rebord costal ne peut se dessiner sur la surface hépatique à deux, trois travers au-dessus du bord du foie, puisque ce bord, qui est normalement au niveau de la marge du thorax, -se trouve plutôt soulevé, au contraire, par l’action constrictive du corset, tandis que les. fausses côtes sont repoussées en dedans, rapprochées de la ligne médiane.

De même pour les cordons des jupes : s’ils sont très serrés, ce ne peut être évidemment, — chez des femmes qui ont assez peu de coquetterie pour les substituer au corset, — que pour retenir plus solidement les jupes ; or, il est évident, sans démonstration, que c’est au-dessous de la base du thorax, audessous du foie par conséquent, que les cordons trouveront le plus de stabilité.

Voici, à mon sens, comment doit être interprêté le mode d’action des agents constricteurs : l’action constrictive, qui s’exerce de la périphérie au centre et de bas en haut, a, malgré cette seconde condition , pour effet nécessaire d’abaisser le rebord thoracique. Cela tient à la structure même du thorax. La distance qui sépare les unes des autres en arrière les extrémités postérieures des côtes d’un même côté, celle qui sépare les unes des autres en avant les extrémités antérieures des côtes d’un même côté, sont invariables. Il en résulte que, si l’on considère chacune des côtes comme une anse pendante dont les extrémités sont fixes, la pression latérale aura pour effet de resserrer cette anse et par conséquent de l’abaisser, tandis que le chevauchement par la pression de bas en haut sera rendu impossible pour la même raison. Mais, comme les extrémités antérieures des côtes d’un même côté du thorax s'insèrent sur une ligne oblique, le rebord costal qui forme le côté mobile de l’angle xyphoïdien, cette ligne oblique sera reportée en

PALPATION DU FOIE

dedans, l’angle xyphoïdien se fermera et, comme le sommet de cet angle a une hauteur fixe, les côtés de l’angle en se rapprochant s’abaisseront. Il y a donc sous l’influence de la constriction du corset resserrement des anses costales à la base du thorax, refoulement de cet anse en dedans, et léger abaissement de son extrémité antérieure.

Si les extrémités antérieures des côtes d’un même côté n’étaient pas soudées à une distancé invariable l’une de l’autre, la résultante de la pression de la périphérie au centre et de bas en haut serait de faire chevaucher ces extrémités l’une sur l’autre. C’est, à mon avis, ce qui se passe pour les trois dernières côtes. L’extrémité antérieure de la dixième côte n’est fixée à l'extrémité de la neuvième que par un ligament et non comme les autres par une soudure cartilagineuse. Aussi, la voiton souvent chez les femmes, — en particulier chez celles qui ont de l’entéroptose et où l’action de la diminution de tension abdominale s’est combinéee avec celle du corset pour réduire le périmètre thoracique à sa base, — aussi, voit-on l’extrémité antérieure de cette dixième côte, plus ou moins détachée de la neuvième, faire une saillie au-dessus du niveau thoracique et présenter une mobilité plus ou moins grande. Cette mobilité, cette saillie de la dixième côte ont été interprétées par Stiller (1), qui a signalé le phénomène et noté sa coïncidence fréquente avec l’entéroptose, comme une anomalie congénitale propre à éclairer la nature de cette maladie et à prouver la congénitalité de l’entéroptose.

Nous avons pu confirmer, avec M. Mathieu et son interne, M. Delamarre, dans leur service de l’hôpital Andral, la réalité du fait avancé par Stiller et de la coïncidence qu’il a notée entre l’existence de ce signe et les ptoses abdominales, en particulier la nephroptose. Mais je crois que mon interprétation, d’après laquelle cette saillie, cette mobilité seraient consécutives à la constriction du thorax, plus vraisemblable que l’interprétation

(1) Stillee. — Ueber Entéroptose im Lichte eines neuen Stigma neurasthenicum. Arch. f. Verdauungskranklieiteii. Bd. II. Heft 3. 1896.

SIGNES OBJECTIFS

de Stiller qui en fait un accident, « un stigmate de neurasthénie ëntéroptosique » congénital. Disons, pour être d’accord, que le resserrement de la cave thoracique à sa base, resserrement générateur du stigmate en question, peut être, tantôt congé-

Fig. 31, — Schéma de la déformation du thorax par la constriotion du corset.

A. — Moitié droite du thorax, supposée seule déformée.

A’.— Moitié gauche du thorax, non déformée par le corset.

a, — Profil du thorax non déformé.

a’.— Profil du thorax déformé.

b.— Extrémité antérieure de la dixième côte, avec son insertion normale au cartilage de la neuvième côte, dans le thorax non déformé.

b’.— Extrémité antérieure de la dixième côte, mobilisée (Stiller) et chevauchant sur la neuvième côte, dans le thorax déformé par le corset.

nital (ou résultant d’un vice de nutrition dans la première enfance), tantôt acquis, de même que peuvent l’être les conditions propres à favoriser l’entéroptose. En tous cas, la relation entre ce stigmate et l’entéroptose, relation sur la nature de laquelle Stiller ne s’explique pas, me paraît pouvoir fort* bien être interprétée par le resserrement anormal de la cage thoracique à sa base. Le schéma ci-dessus est destiné à montrer ce mécanisme tel qu’on peut le concevoir.

Quant à la onzième et à la douzième côtes, dont les extrémités antérieures sont normalement libres et mobiles, ces côtes sont assez élastiques et assez courtes pour ne pas garder la trace de la déviation que leur fait subir le corset. « Si cet état de rap-

PALPATION DU FOIE

procliement ne devient pas^permanent, disait Bouvier (1), il faut l’attribuer à la grande mobilité des côtes, ramenées chaque jour à leur position naturelle par la réaction des muscles et l’élasticité des ligaments, aussitôt que le corset est enlevé. » C’est, si je ne me trompe, la résistance des dixième, onzième et douzième côtes à cette déviation permanente qu’imprime au contraire le corset aux côtes situées au-dessus, qui a induit les auteurs en erreur en leur faisant supposer que l’action constrictive du corset était plus prononcée à deux ou trois travers au-dessus de ce rebord qu’à son niveau même .

En résumé, ce n’est pas une cônstriction localisée à deux . ou trois travers de doigt au-dessus du rebord thoracique qui peut expliquer le siège du sillon de dépression de la face anterieure du foie à deux ou trois travers de doigt au-dessus de son bord inférieur.

h. Bouvier (2), en 1853, voulant réhabiliter le corset, signale le singulier anachronisme que commettaient les médecins, en fulminant, — « encore après la Révolution française qui renversant, bouleversant tout, balayq aussi les usages, les mœurs, l’élégance, de ce qu’on appelait Y ancien régime, et emporta, du même coup, les corps à baleines, avec les paniers, l'habit français, la poudre et les perruques », — l’anathème classique qui avait frappé les « corps baleinés » du dernier siècle. N’est-il pas manifeste, ajoute-t-il, qu’ « une distinction est ici indispensable et que la critique ne saurait confondre justement, dans la même réprobation, et l’antique cuirasse de Catherine de Médicis et le léger corsage des femmes de nos jours ? »... a Le corsage moderne, il est vrai, peut bien’, lorsqu’il est serré outre mesure ou que les parties rigides qu’il contient exercent des pressions exagérées, provoquer des accidents nombreux, mais n'est-on pas entraîné, par les anciennes préventions, à lui attribuer bien des déviations au type normal dont il n’est pas responsable? » C’est ainsi que Bouvier, discutant l’un après

(1) Botjviee. — Etudes historiques et médicales sur l’usage des corsets Rapport à l’Acad. méd., Paris, Baillière, 1853.

(2) Bouvier. — Loc. cit.

SIGNES OBJECTIFS

l’autre les stigmates attribués à la constriction, dit que la forme ovale du thorax, forme de baril, forme de petit tonneau, loin d’être imputable au corset, est, au contraire, le type normal de conformation ; que la déformation, signalée par Hourmann et Dechambre comme caractéristique de la constriction, c’està-dire le resserrement de la poitrine à un niveau élevé de trois à quatre travers de doigt au-dessus de la base du thorax, est attribuable à la sénilité ; celle-ci, inclinant le rachis en avant, abaisse les côtes, change leur forme, les déprime latéralement, les allonge en avant et, par la direction nouvelle qu’ elle donne à l’axe de la poitrine, applique plus fortement sa base sur la face convexe du foie. En fait, les observations de Hourmann et Dechambre avaient été relevées à la Salpétrière. -Quant à l’origine, attribuée au corset, des sillons tracés par les côtes à la surface du foie. Bouvier lui oppose cette constatation de Natalis Guillot que, à Biçêtre, où ne sont hospitalisés que des vieillards du sexe masculin, les impressions des côtes sur la surface convexe du foie se voient autant qu’à la Salpétrière, réservée aux vieilles femmes.

Mais cette interprétation de Bouvier n’explique pas pourquoi le sillon de dépression de la face antérieure du foie se trouve à plusieurs centimètres au-dessus du bord inférieur de cet organe. Elle est, d’ailleurs, insuffisante, parce que le sillon de dépression se rencontre chez des sujets trop peu âgés pour que la sénilité puisse être mise en cause. Au reste. Bouvier ne paraît pas avoir pris garde que c’est l’intervalle dont ce sillon est séparé du bord du foie qu’il s’agit d’expliquer, car, dans son plaidoyer en faveur du corset, il ne s’est donné pour tâche que de défendre le léger corsage peu serré, tel qu’on le porte de nos jours, contre les reproches adressés au <( corps baleiné » du siècle précédent ou contre le corset moderne luimême, lorsqu’il est serré outre mesure. Dans un autre passage de son rapport, à ce corset moderne trop serré il reproche, entre autres dommages, de causer « la déformation, le déplacement du foie, augmenté dans son diamètre vertical et repoussé vers la fosse iliaque, réduit dans les autres sens, et

PALPATION DU FOIE

déprimé, en outre, à sa surface par les côtes, qui s’impriment en quelque sorte dans sa substance » (1).

Quelle est donc la solution du problème posé ? Pourquoi donc le sillon transversal de la face antérieure du foie est-il placé à plusieurs centimètres au-dessus du bord du foie ?

Disons, tout d’abord, que la partie du thorax qui s’imprime dans le foie est bien évidemment le rebord costal ; c’est là que le périmètre thoracique subit, sous l’effet de la constriction du corset, le rétrécissement le plus prononce, puisqu’il est le plus rapproché de la zône de constriction maxima qui se trouve au-dessous de lui, puisqu’il est composé de deux arcs concentriques dont les extrémités antérieures, séparées par un espace libre, peuvent être rapprochées au détriment de l’angle xyphoïdien qui marque l’intervalle de leur séparation.^ C’est là enfin le seul périmètre thoracique qui, sous l’influence de la constriction, puisse faire saillie en dedans sous forme de crête linéaire, telle que l’exige la rainure du sillon imprimé sur le foie. Quelle que soit la constriction exercée plus haut sur le thorax, cette constriction ne fera jamais qu’une des côtes ait une saillie plus prononcée que les côtes voisines.

Mais le rebord costal se trouve, dans les conditions normales, au niveau exactement du bord inférieur du foie. Il faut donc pour que sa projection en dedans détermine un sillon sur la face antérieure du foie à plusieurs centimètres de son bord, ou bien que ce bord ait été, par le fait du corset, relevé de plusieurs centimètres, le foie restant en place, ce qui est absurde à concevoir, ou bien que le foie ait été abaissé, le rebord thoracique restant en place. A cette question, qui se pose ainsi : le foie peut-il être abaissé par le corset, sans qu’il y ait abaissement du rebord costal ? nous avons répondu plus haut en montrant que l’action du corset s’exerce en allongeant et déprimant le thorax, en refoulant le foie en haut et en dedans.

Ghapotot (2), dans sa très intéressante thèse, veut bien citer

(1) Botjviee. — Lee. cit., p. 23.

(2) Ghapotot. — L’estomac et lé corset. Tli. Lyon et PariS;, Baillière, 1892, p. 56.

SIGNES OBJECTIFS

mon appréciation à cet égard, en écrivant : « D’ailleurs, nous disait un jour M. Glénard, si j’admets parfaitement les déformations du foie parle corset, il n’en sst pas de même de son abaissement, que je crois le corset incapable de provoquer, à lui seul, sans le concours d’autres conditions ; cet abaissement on le trouve, d’ailleurs, indépendamment de l’action du corset, toutes les fois que la glande hépatique a été le siège de fréquentes congestions ; alors le lobe droit se déforme et s’abaisse ; on trouve ce ^igne en particulier chez un grand nombre d’hommes uT*icémiques. Je ne crois pas que l’action du corset sur le foie soit, par elle seule, pathogène, sauf en ce qui concerne le lobe gauche ou épigastrique, celui qui recouvre la face antérieure de l’estomac : c’est la pression exercée sur ce lobe qui force les malades à quitter le corset après le repas, lorsque, par le fait de la digestion, leur foie malade est congestionné à l’épigastre. »

Certes, présentée ainsi sans correctif, mon appréciation, . telle qu’a bien voulu, et très fidèlement, la rapporter Chapotot, consacrerait une grossière erreur. Mais quand je conteste r «abaissement» du foie par le corset, je veux parler de l’abaissement, si je puis ainsi dire, clinique du foie, par opposition à son abaissement nécropsique ; c’est de cet abaissement qui permet, chez le vivant, de trouverje bord du foie à 2, 3, 4 travers de doigt au-dessous du rebord costal. Or, cet abaissement, je maintiens que le corset ne peut, à lui seul, le réaliser.

Le corset abaisse le foie, c’est évident, puisqu’il le déforme, et j’ai dit ailleurs que la déformation ne pouvait se concevoir sans le prolapsus ; mais, dans le prolapsus causé par le. corset, le bord du foie reste au niveau du rebord. .costal, qu’il ne dépasse pas. La raison en est très simple : c’est que la déformation, l’abaissement du foie sont produits par la déformation, l’abaissement delà base du thorax etque ces déviations restent toujours parallèles dans leur intensité. Il ne faut pas perdre de vue que, contrairement à l’opinion la plus accréditée, opinion purement théorique, le foie, ainsi que nous l’avons dit pins haut, est en réalité repoussé par le corset ou les cordons, des

PALPATION DU FOIE

jupes, non pas de haut en bas, mais de bas en haut et de dehors en dedans. La déformation, produite par le corset sur le foie, aura pour résultat d’allonger ses lobes, de les faire converger en bas l’un vers l’autre par leur extrémité inférieure en repliant, pour ainsi dire, le foie: dont l’ensemble revêtira la forme d’une pyramide triangulaire à sommet placé en bas, ainsi que le montre fort bien un des spécimens que j’ai dessinés plus haut (1) des types de déformation du foie ; mais les bords de ce foie déformé conservent leurs rapports avec la base du thorax, -qui, de son côté, traduira sa déformation, génératrice de celle du foie, par l’écrasement latéral de l'angle xyphoïdien.

Tous les auteurs qui se sont occupés de la question ont, je le sais fort bien, imputé au corset l’abaissement du foie, même l’abaissement, que j’appelle clinique, celui dans lequel le bord du foie dépasse de plusieurs travers de doigt le rebord costal; ils ont même donné des figures fort démonstratives de cette déformation, entre autres Dickinson (2), mais, ce que je conteste, c’est que cet abaissement clinique puisse être réalisé par le corset, à lui seul, sans le concours d’autres conditions.

L’erreur classique tient à trois causes qui sont les suivantes : 1° La cause d’erreur qui consiste, vraie pétition de principe, à considérer la « déformation y> du foie comme toujours causée par la constriction du corset, au point qu’une idée implique l’autre ; 2° La cause d’erreur qui consiste, — en l’absence de procédés de palpation propres à déceler chez le vivant les déformations du foie, procédés que Landau (3) et, tout dernièrement, Péan (4), vont jusqu’à déclarer irréalisables — - à n’utiliser que les observations nécropsiques pour élucider la queslion, et, par le fait que les légères déformations sont mises sur le compte de l’ouverture de l’abdomen, à n’enregistrer que les défor-

(1) Glénaed. — Fig. 25, Spécimens de foies, etc., p. 526.

(2) Dickinson-. — The corset; question of pressure and displàcement. New York méd. journ. 1887. vol. XLVI.

(3) Landau. — Loc. cit.

(4) Péan, - La luxation du foie ; son traitement par un procédé spécial. X‘ Congrès chir. Paris. 1896,

mations exagérées, dans lesquelles l’action du corset est indiscutable et seule incriminée ; 3° enfin , la troisième cause d’erreur qui a son origine dans cette conception, que déformation, abaissement, mobilité du foie, sont phénomènes absolument distincts, et relevant chacun d’un mécanisme spécial exclusif.

Or, nous avons vu que la déformation du foie implique, il est vrai, son abaissement, mais que des causes multiples peuvent, sans le concours du corset, déformer, abaisser le foie, ^entre autres la diminution de tension abdominale, la diminution de tension intrahépatique ; c’est après seulement qu’interviendra le corset ; nous allons voir, en étudiant le côté clinique de la question, par un procédé nouveau de palpation, procédé qui le permet et qui est le seul procédé à le permettre, le « procédé du pouce », nous allons voir que l’on peut, chez le vivant, constater facilement chacune des étapes de la déformation, de l’abaissement du foie, au point que la déformation spéciale au corset tombe au rang de simple modalité d’un processus général ; nous verrons enfin que non seulement la mobilité du foie implique son abaissement et sa déformation, mais que le foie ne peut s’abaisser, se déformer, même le plus faiblement qu’on puisse l’imaginer, sans se mobiliser, sans devenir un foie mobile. En attendant, — et l’élude des sinuosités du bord du foie abaissé au-dessous du rebord costal va nous en apporter la confirmation, — nous pouvons inscrire la proposition suivante que je formule ici, pour résumer cette discussion théorique sur la signification du sillon transversal de dépression du foie :

La situation, sur la face antérieure du foie et à une distance variable au-dessus de son bord antéro-inférieur, du sillon transversal de dépression imprimé par le rebord costal sous l'influence constrictive du corset ou des cordons, prouve que, dans les cas où existe ce sillon, le foie était préalablement abaissé, avant que s'imprimât sur son tissu le rebord costal refoulé p)ar le corset.

Ne voit-on pas dès maintenant, s’il en est ainsi, quelles formes multiples peut revêtir le foie sous l’influence combinée des conditions (défaut de soutien, congestion, hypertrophie) qui l’abaissent (cliniquement) et de celles qui le compriment? Ne soupçonne-t-on pas que , suivant le degré , c’est-à-dire suivant les causes d’abaissement clinique préalable du foie, la constriction pourra lui imprimer des formes toutes différentes ? Ne pressent-on pas que, si l’abaissement clinique du foie, au. lieu de précéder la constriction, survient ultérieurement, non par le fait de cette constriction, mais par le fait des conditions surajoutées, le foie se présentera à l’examen objectif sous un aspect nettement distinct de celui qu’il eût revêtu dans le cas contraire ? Ainsi s’expliquent les variétés des types de foie cordé, foie à lobe flottant, foie en croix de Saint André, foie abaissé, foie mobile. Mais alors la détermination de la forme du foie, si l’on peut cliniquement y procéder, aura donc, contrairement à l’opinion de Gruveilhier, une portée pratique. Cette portée pratique ne sera pas seulement de mettre à l’abri des erreurs encore si communes de diagnostic, mais de fournir un repère pour la chronologie anamnestique d’une véritable affection du foie, dont on devra dès lors, ainsi que je le propose, considérer la déformation comme le stigmate indélébile.

Faure (1) soutient une opinion voisine de la mienne, relativement à l’action du corset sur le foie, lorsqu’il s’exprime excellemment ainsi, dans ses recherches sur la pathogénie du foie mobile ; « Les corsets de tout genre et de tout mode s’appliquent, par leur point le plus rétréci, très exactement à la taille, immédiatement au-dessus de la « hanche », c’est-à-dire delà crête iliaque, en dessous du rebord costal. La constriction de l’abdomen, lorsque le corset est serré, se fait donc en avant, tout au-dessous des côtes, et par conséquent au-dessous du foie. Il tend donc à soutenir le foie, à le soulever même, et non à l’abaisser. Il ne peut avoir cette dernière influence que

(!') Faure. — U appareil suspenseur du foie. U hépatoptose et Vhépatopeæie. Th. Paris et Paris, Steinheil, I8h2, p. 108.

SIGNES OBJECTIFS

lorsque le foie est déjà descendu, et c’est dans ces cas qu’on rencontre, sans doute, sur sa surface l’empreinte du corset, empreinte qui ne saurait évidemment se transmettre à travers la cuirasse costale. 11 est donc très probable que les cas assez nombreux où l’on a signalé une déformation du foie sous l’influence du corset, étaient, eux aussi, des cas d’hépatoptose qui ont été mal observés. » Ainsi qu’on le voit, l’opinion de Faure ne diffère de celle que fai exprimée plus haut que parce qu’il admet l’action constrictive directe du corset sur le foie préalablement abaissé ; de mon côté, je me fonde sur la nécessité d’une crête linéaire saillante, pour soutenir que le corset ne peut, sans l'intermédiaire du rebord de la cuirasse costale, produire un sillon linéaire comme celui qu’il imprime sur le foie.

Voici donc un premier argument en faveur de 1’ « hépatoptose préalable » tiré du sillon transversal de constriction du foie. Un second argument, cette fois en faveur d’un processus de ptose commun au foie déformé et au foie mobile et obligeant à les réunir dans un même groupe, est puisé dans l’étude des sinuosités du bord du foie.

b. — Sinuosités du bord tranchant du foie déformé et du foie mobile.

Le foie mobile est, avant tout, un foie déformé, avonsnous dit, voyons quelle est la théorie du foie déformé. Ce sera cèlle du foie mobile.

Théorie.

Le « foie déformé » est, par définition, une anomalie de forme, et par conséquent de situation du foie, mais à l’exclusion de toute autre anomalie de la glande hépatique, et, en particulier, de toute anomalie de volume de cet Organe.

Dans un organe dont le volume ne change pas, la déformation ne peut résulter que de l’allongement d’un des diamètres au dépend d’un autre. Or le foie, par le fait qu’il est exactement appliqué contre la paroi supérieure de la cavité

PALPATION DU FOIE

abdominale, ne peut s’allonger que suivant son diamètre vertical, donc ;

Le foie ne peut se déformer sans s abaisser.

En raison des connexions anatomiques qui fixent le foie par la partie moyenne de son bord postérosupérieur, la glande hépatique ne peut s’allonger et s’abaisser que par élongation de sa face antérieure au détriment de sa face supérieure, et de sa face postérieure au dépens du bord postérosupérieur, très épais dans toute la partie qui correspond au lobe droit (face postérieure des auteurs). Cette élongation des faces antérieure et postérieure du foie a pour conséquence le rapprochement, et, par conséquent, la rencontre sous un angle rétréci, abaissé, et repoussé en arrière j des deux plans (face antérieure et face postérieure du foie), dont l’intersection constitue la crête du bord inférieur de cet organe, donc :

Dans tout foie déformé, le bord inférieur du foie est abaissé, aminci, repoussé en arrière.

Ces caractères du bord du « foie déformé » se retrouvent dans tous les cas de déformation de cet organe, quelle qu’en soit la cause. On conçoit l’importance de cette notion pour le diagnostic différentiel entre le foie déformé et le foie hypertrophié.

Il n’est que juste de citer ici, sur ce côté de la question, l’opinion, bien oubliée, de Cruveilhier : « Relativement au développement du foie, dit le grand anatomiste, il est fréquent de voir, chez les femmes qui ont fait usage de corsets fortement serrés, le foie déborder les fausses-côtes et descendre jusqu’à l’ombilic et même jusque dans la fosse iliaque droite, chassé qu’il est de la place qu’il occupe par la conslriction circulaire qui porte sur la base du thorax. Or, comment distinguer ces foies proéminents par déformation des foies proéminents par phlegmasie? Rien n’est plus facile. Dans ce dernier cas, la partie du foie proéminente est sphéroïdale, tandis que, dans lepremier cas, elle est mince, aplatie, déprimée. » (1).

(1) Cetjveilhiee. — Anat. paih. du corps humain. Moyens de distinguer la proéminence du foie par déformation de celle par phlegmasie. Paris, Baillière 1835-1842. 40' livraison, pl. 1. p. 4.

SIGNES OBJECTIFS

On voit par cette citation que Cruveilhier, s’il fait bien ressortir le caractère fondamental que revêt l’aspect du bord inférieur du foie déformé, admet la propulsion du foie hors du thorax par le corset. Or, c’est là une proposition que nous avons combattue. Il est à croire, comme d’ailleurs il ne donne pas le moyen de reconnaître chez le malade l’épaisseur du bord du foie, que c’est l’anatomopathologiste et non le clinicien qui a formulé ces assertions.

Deux causes de déformation du foie, — à part les cas de pleurésie^ cyphoscoliose, etc., dans lesquels le foie ne peut non plus être déplacé sans être déformé et abaissé, mais où la déformation, le déplacement sont des phénomènes si accessoires qu’on n’en tient pas compte dans le diagnostic, — deux causes de déformation du foie sont évidentes. Ce sont : le défaut de fixation du foie, la constriction exercée par le corset.

Le défaut de fixation du foie, — et, parmi les trois moyens de fixation du foie, les seuls qui puissent faire défaut sont, à l’exclusion des connexions anatomiques qui le fixent solidement par son bord postérieur, la tension abdominale et la tension intrahépatique, — - le défaut de fixation du foie est une cause de déformation du foie, puisque, nous l’avons vu, le foie ne peut être mobilisé sans être abaissé, ni être abaissé sans être déformé. Gomme le rebord de la cage thoracique ne s’abaisse pas ou tout au moins ne s’abaisse que fort tard, le foie, en s’abaissant, dépasse forcément le rebord costal, de sorte que :

Les caractères du bord du foie, lorsque cet organe est déformé far défaut de soutien, sont d'être, non seulement abaissé, aminci, repoussé en arrière, mais encore d'être extrathoracique.

Tout foie extra thoracique, c’est-à-dire dont le bord inférieur dépasse le rebord costal, est de ce fait un, foie accessible à la palpation. C’est ce que j’appelle la déformation clinique.

PALPATION DU FOIE

La constriction exercée par le corset ne déforme le foie que par l’intermédiaire du thorax. Comme la constriction du thorax par le corset a pour effet d’abaisser et de repousser vers la ligne médiane les bords thoraciques qui forment les côtés de l’angle xyphoïdien, il en résulte que le bord du foie sera également abaissé, aminci, repoussé en arrière, mais que, de plus, la ligne de ce bord sera brisée ou courbée, avec concavité ou angle ouvert en bas , puisque les extrémités en seront ramenées vers la ligne médiane ; toutefois, il ne dépassera pas le rebord costal, il le dépassera d’autant moins que l’action du corset, s’exerçant de bas en haut au-dessous du foie, tendrait plutôt à soulever cet organe, donc :

Les caractères du bord du foie, lorsque cet organe est dé^ formé far la constriction du corset, sont d'être abaissé, aminci, repoussé en arrière, courbé ou brisé dans sa lig'ne, mais de rester intrathoracique.

Ce n’est donc là qu’une déformation inaccessible à la palpation. La déformation causée par le corset n’est pas une déforma tion clinique.

Mais les deux causes de déformation du foie, envisagées jusqu’ici, peuvent se combiner : ou bien le foie, préalablement déformé par défaut de soutien, a été ensuite déformé par le corset, ou bien le foie déformé^ar le corset a été plus tard déformé par défaut de soutien. Dans le premier cas, nous nous trouverons en présence de ces « foies cordés », dont le sillon de dépression, qui est gravé sur leur face antérieure, variera, soit en hauteur au-dessus du bord du foie, soit en profondeur, suivant le degré d’intensité, soit de la déformation préalable, soit de la constriction du corset. Dans le dernier cas, c’est-à-dire si le défaut de soutien survient après la déformation exercée par le corset, nous verrons simplement devenir extrathoracique la déformation, jusque là intrathoracique, telle que l’avait produite, à elle seule, la constriction exercée par le corset, d’où :

Les caractères du bord du foie, lorsque cet organe est

SIGNES OBJECTIFS

doublement déformé far le défaut de soutien et par la constriction du corset (déformation mixte), sont d'étre abaissé, aminci, repoussé en arrière, courbé ou brisé dans sa ligne et extrathoracique.

Telle est, du moins, la théorie que je crois pouvoir proposer et dont il semble difficile de contester les solides fondements. Les graphiques ci-joints la présenteront avec une grande clarté. Dans ces graphiques, et conformément à la description que j’ai donnée de la forme du foie, j’ai représenté cet organe sous l’aspect d’une pyramide triangulaire. J’ai dit plus haut, en , effet, que, si les descriptions classiques de la forme du foie, attribuant, les unes, une face supérieure, une face inférieure, un bord antérieur, un bord postérieur, les autres, une face supérieure, une face inférieure, une face postérieure et trois bords au foie, répondaient bien au foie anatomique, détaché du corps et placé sur une table, il n’en était plus de même pour le foie que j’ai appelé le foie clinique. Le foie clinique, c’est-à-dire le foie' envisagé suivant son orientation,, lorsqu’il est en place chez le sujet, soit dans la station debout, soit dans la station couchée, — et j’ai appuyé ma description sur sa topographie chez des sujets congelés, — et envisagé suivant les modes de déformation que lui font subir le défaut de soutien ou la constriction du corset, doit être décrit avec une face supérieure, une face antérieure et une face postérieure, un bord antérosupérieur, un bord postérosupérieur et un bord inférieur. C’est du moins, la seule description qui permette de donner le même nom aux mêmes régions du foie, dans l’état de santé comme dans l’état de maladie, et de comprendre le mécanisme de la déformation; Or, si à ces trois faces triangulaires ayant un sommet commun, nous ajoutons comme base la face latérale, qui a la forme d’un triangle, dé la grosse extrémité ou lobe droit du foie, nous aurons bien une pyramide triangulaire. Il suffira d’arrondir les angles et des deux arêtes pour que la ressemblance soit parfaite et de suspendre transversalement cette pyramide par une de ses arêtes, avec sa pointe à gauche, sa

PALPATION DU FOIE

base à droite dans le thorax, pour reproduire exactement le mode de suspension du foie. (Fig. 32).

Fig. 32. — Schémas du mécanisme théorique de la déformation du foie (impliquant son abaissement et sa mobilité).

Déformation (abaissement extratlioracique, mobilité), par défaut de soutien, du foie normaiement conformé.

Déformation (abaissement extrathoraciqne, mobilité), par défaut de soutien, du foie déjà déformé et abaissé (abaissement intrathoracique) par le corset.

[Le foie èst représenté par une pyramide triangulaire dont S est le sommet, ABC la base; ABS révond à la face supérieure, BCS à la fo-ce antérieure, ACS à la face postérieure. Les traits pointillés et les lettres primées indiquent la déformation produite par le défaut de soutien. Le trait sinueux IV ajouté à Varète AS désigne l’insertion du ligament coronaire.]

Alors que la doctrine classique, méconnaissant le rôle du défaut de soutien du foie dans la genèse de sa déformation, en est réduite à n’admettre et ne décrire comme « foie déformé » que le foie déformé par le corset, la théorie, que je défends ici, envisageant la déformation avec la généralisation bien plus grande qu’elle comporte, aboutit par l’analyse du changement de situation qui accompagne nécessairement le changement de forme, à ne laisser à l’action du corset qu’un rôle secondaire et tout à fait accessoire, pour mettre en évidence le rôle de l’abaissement du foie par défaut de soutien.

Les deux propositions qui résument ma théorie sont les suivantes :

SIGNES OBJECTIFS

Tout foie déformé cliniquement traduit sa déformation et la cause de cette déformation par des caractères pathognomoniques et par conséquent diagnostiques, tirés de la situation et de la forme du bord du foie, qui est abaissé, aminci, et rejeté en arrière.

Tout foie déformé cliniquement est un foie dont le bord, abaissé, aminci, rejeté en arrière, extrathoracique, est en même temps mal soutenu, est par conséquent un « foie mobile ».

Si donc, conformément à la définition classique, le « foie déformé » est un foie normal dont, seule,- la forme est modifiée, comme les seules causes de déformation ne sont et ne peuvent être que le défaut de soutien et secondairement la constriction du corset, la situation et la forme de son bord ne peuvent se modifier que dans les limites indiquées par la théorie.

Si, d’un autre côté, conformément à la définition classique, le « foie mobile » est un, foie normal dont, seule, la fixité est en défaut, comme les seules causes de mobilité ne sont et ne peuvent être que la diminution de tension abdominale ou la diminution de tension intrahépatique, la situation et la forme du bord du foie ne peuvent également se modifier que dans les limites indiquées par la théorie.

Or, il n’en est pas ainsi : les changements de situation et de forme du bord du foie sont beaucoup plus étendus et variés que ne le comporte la théorie ; mais ce n’est pas, nous allons le démontrer, la théorie qui est fausse, c’est la définition, qui, dans le foie mobile comme dans le loie déformé, implique, en dehors des anomalies de forme ou de fixité, l’intégrité absolue de cet organe. Nous allons démontrer que, dans un grand nombre de cas de déformation ou de mobilité, c’est une maladie actuelle ou antécédente du foie qui ajoute sa cause de perturbation aux changements de situation et de forme du bord de cet organe, attribués à tort au seul défaut de soutien avec ou sans constriction de corset.

PALPATION DU FOIE

Faits d' ohsenation.

Il y a trois sortes de preuves à invoquer, celles tirées de la situatioyi et de la forme du bord inférieur : 1° du « foie déformé », telles que les dénotent les autopsies, puisque cliniquement on ne sait pas encore diagnostiquer le foie déformé ; 2” du « foie mobile », telles que les relatent les observations publiées par les auteurs; 3° du <( foie déformé et. mobile », telles que les révèle la recherche, systématique et sans idée préconçue, permise aujourd’hui grâce à un nouveau mode de palpation, des déviations de situation et de forme que présente le foie, à l’exclusion de toute autre anomalie de volume, de densité ou de sensibilité, dans une série de un millier de malades, par exemple.

1° Situation et forme du bord inférieur du '.i foie déformé » , d'après les documents anatomopathologiques .

Il suffit d’un simple coup d’œil jeté sur les figures ci-jointes, données par les auteurs comme types de déformation du foie, pour se rendre compte, en comparant ces déformations avec celles que peut déterminer dans un foie normal, l’action, exa-

Flg. 33.— Types classiques de déformation du foie.

A. Foie cordé (d’après Frerichs, in Traité pratique des Maladies du Foie. Trad.

Duménil. Paris, Baillière, 4877).

B. Foie en croix de Saint-André (d’après un moulage de Hertz, in Abnormitæten

in der Lage und. Form der Bauchorgane.

Berlin, 1894).

G. Foie à lobe flottant (d’après Faure, in L’Appareil suspenseur du Foie « Fig, 15.

Lobe flottant. Entéroptose >. Paris, Steinheil, 1892, p. 86).

SIGNES OBJECTIFS

gérée autant qu’on le voudra, soit de la diminution de tension intraabdominale ou intrahépatique, soit de la constriction du corset, combien de telles déformations sont irréalisables par la seule intervention de ces causes.

Il est de toute évidence que le foie cordé du type A, tel que le donne Frerichs (1), a dû être hypertrophié avant de subir la constriction du corset. Au reste , le texte même de Frerichs justifie une pareille interprétation. Frerichs divise les déviations du foie en anomalies de forme et en anomalies déposition. Or, parmi les anomalies de forme, il cite les suivantes : « carrée, arrondie, pourvue de scissures anormales, avec limites gauches atteignant à peine la ligne médiane, — lobe gauche allongé comme une langue jusqu’au-dessus de la rate, — absence du lobe droit, — déformation par les tumeurs et les états chroniques se terminant par la dégénérescence cirrhotique, causant souvent une atrophie du lobe gauche, — scoliose, — foie déformé par le corset, foie cordé, foie divisé par un profond sillon ». Frerichs donne donc à la déformation une acception toute différente de celle que nous lui donnons quand nous voulons parler d’un « foie déformé », c’est-à-dire d’un foie dont la déformation est la seule anomalie ; il comprend sous ce titre la déformation qui accompagne l’augmentation de volume, et tellement que, à propos précisément du foie cordé, il dit : « Le lobe droit présente toujours, dans les cas de constriction du foie, un bord arrondi en massue. » Donc, son foie cordé était évidemment hypertrophié préalablement à la constriction du corset, puisque, nous l’avons vu, le corset, exerçant son action sur un foie normal, ne peut qu’en allonger et en amincir le bord inférieur.

Ce même raisonnement peut s’appliquer au foie en croix de Saint-André du type B. Il suffit de le regarder pour se rendre compte que, si le corset a très vraisemblablement causé, par sa constriction latérale la dépression qu’on observe de chaque côté et la scissure médiane qu’on observe sur la face antérieure, la

(1) Fbbrichs. — Loc. cit.

PALPATION DU FOIE

situation même des échancrures, bien au-dessus du bord inférieur du foie , prouve que celui-ci était fortement abaissé déjà lorsque le corset a exercé son action constrictive ; car, nous avons vu ailleurs que ces échancrures ne pouvaient être produites que par la base du thorax. Gomme Hertz (1) ne nous dit pas si les déformations qu’il étudie sont exclusives de toute autre anomalie et en particulier de l’hypertrophie du foie , nous sommes autorisés à penser que le spécimen qu’il nous donne est celui d’un foie qui avait été préalablement hypertrophié avant d’être déformé par le corset.

Quant au spécimen de foie à lobe flottant du type G, reproduit par Faure, nous savons quelle est son opinion. Pour lui, le déformation causée par l’hépatoptose précède là déformation produite par le corset. Dans- le cas de lobe flottant qu’il nous met sous les yeux, « il y a en même temps, dit-il, phénomènes d’entéroptose très marquée, l’estomac descend à quelques centimètres au-dessus du pubis. Le côlon, sauf son angle souscostal gauche, est tout entier dans le grand bassin, tandis que l’intestin grêle remplit la cavité pelvienne. Le rein droit est abaissé ^et légèrement mobile, il est situé immédiatement sous le lobe flottant du foie. » Plus loin, et toujours à propos du lobe flottant, il rappelle l'observation faite par Riedel (2), d’après lequel les affections de la vésicule biliaire (presque toujours à la suite de l’oblitération du canal cystique par l’enclavement d’un calcul), provoque la formation d’un lobule appendiculaire, parfois considérable, au point démasquer la vésicule énorme et de faire croire, soit à un abaissement de la masse totale du foie, soit un foie mobile, soit à une augmentation de volume de la glande hépatique « et Ja naissance et l’accroissement de ces lobules appendiculaires dépendent si bien de la maladie première de la vésicule, que, lorque celle-ci, opérée, vient à guérir, le lobule anormal disparaît avec elle ». Donc, dans ce foie à lobe flottant dessiné par Faure, nous avons à

(l) Hebtz. — Loc. clt.

(P-) Riedel. — Berl. Klin. Woch. ISSS n'‘‘ 29 et 30.

SIGNES OBJECTIFS

choisir, pour expliquer cette anomalie de forme autrement que par une déformation simple, soit l’affection du foie qui acccompagne toute entéroptose aussi prononcée que celle-ci, soit l’augmentation de volume de la vésicule biliaire, qui se voit si bien sur la figure, et qui trahit un processus hépatique anormal.

Enfin, et pour compléter cette démonstration, je reproduis ici, parmi les nombreux croquis que j’ai relevés à la salle d’autopsie, ceux de trois types de déformation du foie, avec

Fig. 34. — Types de foies déformés avec leui“s rapports anatomiques.

D. Foie déformé (ptose et cholécystocèle).

E. Foie en croix de Saint-André (hypertrophie; ptose et ectasie gastriques).

F. Foie déformé par sénilité (foie de N. Güillot, par déformation sénile du

thorax, avec sillon transversal de constriction),

lesquels existent concurremment des anomalies telles qu’il est inadmissible de ne pas considérer la déformation comme relevant en grande partie d’une maladie de foie ; le foie était dans ces cas, bien entendu, de consistance souple, la souplesse du tissu étant la première condition à exiger d’un foie pour qu’il soit appelé à comparaître dans une discussion sur le « foie

PALPATION DU FOIE

déformé » qui, par définition, exclue toute anomalie de densité, de volume, comme de plus, chez le vivant, toute anomalie de sensibilité.

Dans le type D, la dilatation de la vésicule, rallongement du lobule paracholécystique, la ptose de l’estomac et du côlon transverse, prouvent que la sinuosité anormale de la crête du bord inférieur du foie relève sans doute d’une maladie de cet organe.

Dans le type E, qui est un type de foie en croix de Saint- André, nous pouvons ajouter, à ce que nous avons dit au sujet des spécimens que Hertz a donnés d,e ce type (B), la dislocation et la dilatation de l’estomac qui prouve, à mon avis, l’existence d’une maladie hépatique.

A ces types j’ai joint la reproduction du type F, bien que le foie y soit peu déformé, parce que c’est un spécimen de ces foies que Hourmann et Decbambre (1) ont signalés, d’après N. Guillot, comme . fréquemment observés à Bicêtre. IF s’agit ici d’un homme âgé, le thorax est déprimé latéralement, les côtes sont redressées, allongées en avant. Or, le foie de ce vieillard présentait sur sa face antérieure, à quatre centimètres du bord inférieur, un profond sillon transversal, correspondant exactement à la. situation que, sur la figure, le rebord costal occupe relativement au bord inférieur du foie. Il y aurait ici à discuter-tjuel est, dans cette déformation du foie, le rôle respectif, soit de la déformation que la vieillesse imprime au foie, soit du prolapsus qui a évidemment précédé l’action constrictive du rebord costal, soit enfin de la déformation thoracique, qui a pu relever la marge du thorax, sans que le foie changeât de place. Mais, là non plus, on ne pourrait dire dire que ce foie déformé fût un foie dont tous les autres caractères, sauf la forme, étaient normaux.

Des exemples autorisent à conclure :

Les constatations anatomiques proweent que^ dans les typ%^

(1) F. Glénaed. — Du sdlon transversal de constrietion du foie. Voyez plus haut, p. 598.

SIGNES OBJECTIFS

de déformation du bord du foie s'écartant de la « déformation théorique , une cause s' est ajoutée aux « causes théoriques » de déformation et que cette cause est une maladie actuelle ou antécédente du foie.

L’élude que nous ferons ^bientôt de l’influence des maladies du foie, et en particulier de ses maladies hypertropliiantes, sur la forme de son bord inférieur, nous permettra de préciser les caractères auxquels se reconnaît cette influence.

Mais il paraît déjà évident que l’on ne s’entend nullement sur ce qu’on doit désigner par « foie déformé ». Les exemples que j’ai cités prouvent que, seule, l’anomalie de configuration, de contour, semble suffire pour mériter au foie ce nom. Quelle confusion, si l’on ne tient compte ni du volume, ni de l’épaisseur, ni de la densité, ni de la sensibilité, par lesquels se distinguent les foies déformés dans leur contour ! Et quel secours peut bien apporter à la clinique une pareille abstraction?

2® Situation et forme du bord inférieur du « foie mobile », d'après les observations publiées.

Pour qu’un foie, qui est mobile, soit classé sous la rubrique de « foie mobile », il est de toute nécessité qu’une condition soit réalisée : il faut que le foie soit, à part le défaut de fixité, un foie normal. C’est la condition sine qua non. Autrement, il n’y aurait plus de classification nosologique possible. La classification nosologique a pour but de dégager, par subordina tion hiérarchique des symptômes et signes, le caractère fondamental d’une maladie donnée, et, une fois dégagé ce caractère, de le faire servir à dénommer cette maladie ; la dénomination d’une maladie doit impliquer la nature de cette maladie, c’està-dire sa cause, sa pathogénie, d’où se déduisent pronostic et indications thérapeutiques.

Or, il est de toute évidence que le défaut de fixité d’un organe comme le foie serait un caractère d’ordre tout-à- fait secondaire si le foie était en même temps le siège d'une

PALPATION DU FOIE

maladie de son parenchyme. La perturbation morbide primerait l’anomalie de fixité, l’indication de combattre la mobilité ne serait que tout-à-fait accessoire, le foie du malade ne serait pas, quoique mobile, désigné et classé comme « foie mobile », pas plus qu’un utérus, cancéreux et en même temps abaissé, ne serait classé comme prolapsus utérin^ ou le rein , mobile et tuberculeux, ne serait classé comme « rein mobile ».

Toutefois, une réserve est à faire : lorsque coïncident ectopie mobile et perturbation fonctionnelle ou maladie parenchymateuse d’un organe, on peut avoir lieu de se demander si l’un des états morbides n’a pas entraîné l’autre et discuter leur subordination réciproque. C’est ainsi que l’hydronephrose est considérée, par les uns, comme la cause, par d’autres, comme la conséquence de la mobilité du rein, et que maints auteurs admettent les deux alternatives. C’est ainsi que dans les cas où la lithiase biliaire coïncide avec la mobilité du foie, on peut accuser le processus congestif qui accompagne les crises d’avoir altéré la fixité du foie, ou, au contraire, accuser la mobilité du foie, d’avoir, par les conditions défectueuses qu'elle crée à la circulation biliaire ou sanguine de Torgane, favorisé la formation de calculs dans ses voies de sécrétion.

Pour trancher la question de palhogénie, il y a tout d’abord, et dans chaque cas, à étudier minutieusement l’étiologie et l’ordre de succession des symptômes ; il y a ensuite, pour les cas douteux, le recours à la statistique qui renseigne sur la fréquence relative des cas, soit de coïncidence entre la mobilité de l’organe et la maladie dont on constate simultanément la manifestation, soit de cette maladie lorsqu’elle frappe l’organe sans altérer ses moyens de fixité, soit enfin de la mobilité de l’organe, lorsque celui-ci est d’ailleurs apparemment sain dans sa fonction.

C’est en tenant compte de ces diverses considérations qu’on pourra classer méthodiquement et cliniquement les malades dont le foie est mobile. Chez celui-ci, par exemple, le titre de l’observation sera: cirrhose alcoolique avec mobilité du foie;

SIGNES OBJECTIF S

chez celui-là , lithiase biliaire avec mobilité du foie; cet autre sera considéré comme atteint de foie mobile congestionné, si des phénomènes congestifs sont apparus dans un foie déjà' mal fixé, etc. Mais n’est-il pas manifeste que la cirrhose, la lithiase biliaire, la congestion sont, dans tous les cas, la cairaetéristique, la source capitale d’indications de la symptomatologie ? N’est-il pas infiniment probable que, si la mobilité du foie peut comporter une vulnérabilité anormale de cet organe, cette vulnérabilité est insuffisante à faire éclore la maladie, bien plus, que la mobilité du foie elle-même, est la conséquence d’une maladie antérieure de la glande hépatique. Quoi qu’il en soit, il sera entendu, bien évidemment, que, si l’on ne parle que de « foie mobile », c’est que l’on aura considéré, dans ce cas particulier, la mobilité comme la seule anomalie actuelle du foie.

Telles sont les exigences les plus rigoureuses et les plus élémentaires de la classification nosologique. Il faut avant tout s’entendre sur la nomenclature.

Or, que voyons-nous en étudiant les observations publiées, d’abord isolément, puis colligées dans les monographies, soit sous la rubrique de « foie mobile », soit, plus tard, à la suite de mes recherches sur l’Entéroptose, sous le nom d’ « hépatoptose )) ? Le dépouillement en est des plus instructifs et la seule place logique d’un groupement basé sur le caractère de la mobilité se trouve en vérité dans une étude sur la palpation du foie. Que voyons-nous en effet? Un groupement absolument artificiel des malades les plus disparates, les uns ayant une affection des plus bénignes, les autres une maladie dont l’issue est rapidement fatale, mais en revanche présentant tous ce caractère commun d’avoir un foie plus ou moins mobile à la palpation. Or, si chez tous ces malades le foie est mobile, il en est en réalité fort peu qui aient ce que l’on doit appeler le «foie mobile ». Relisons, pour nous en convaincre, et dans leur ordre chronologique, les 80 observations (1) publiées jus-

(1) Les 54 premières observations, depuis l’origine jusqu’en 1892, son

PALPATION DU FOIE

qu’à ce jour. Je ne transcrirai ici que ce qui relève de la palpation et particulièrement ce qui a trait à la situation, la forme, la mobilité du bord du foie, que je soulignerai dans chaque observation, et, pour les autres détails, je ne signalerai que ceux indispensables au classement méthodique des faits observés, tel que je le conçois, et tel que je me permettrai de le formuler à la fin.de chaque observation.

Obs. I. — Gantant. 1866. — Femme, 54 ans. « Au-dessous de l’ombilic et jusque dans la région inguinale droite, on trouve une tumeur large et assez dure, obliquement dirigée et entourée d’une zone tympanique vers sa limite inguinale... la tumeur mobile sous Vinjluence des déplacements du corps, selon une courbe convexe dont le centre se trouve juste au-dessous du diaphragme... En relevant un peu le bassin, on peut repousser la tumeur dans la région hépatique et reconnaître la scissure de son bord antérieur... s,onovité tympanique à partir de la sixième côte du côté droit ». — Antécédents : péritonite puerpérale et, onze, ans avant l’époque de l’examen, à la suite d’un accouchement, sensation insolite dans l’abdomen avec sentiment de pesanteur à l’hypogastre. Au bout de quelques mois, elle s’aperçut qu’elle portait au niveau de l’ombilic, une tumeur qui changeait de place pendant les mouvements du tronc et gagnait les

parties déclives.» — Etat actuel: syndrôme névropathique .

. . = Foie mobile. Etiol. puerpérale. — A. 1.

Obs. II. — PiATEiu.i. 1868. — Femme, 56 ans. « On sent (dans le ventre) une tumeur solide terminée en haut par une surface convexe, lisse, épaisse, arrondie; en bas on trouve un rebord mince et difficile à suivre. Elle s’élève pendant la respiration ci peut facilement être dépl:^cée de bas en haut avec la main, de telle façon que sa limite supérieure se trouve cachée sous les côtes. La zône de matité, à laquelle elle donne lieu, correspond assez nettement à la forme du foie. Aux points occupés normalement par cet organé, correspond une

données in-eœtenso dans- la thèse de Fauee : De l'appareil suspenseur du foie. Hépatoptose et hëpatopeæie. Paris'a892.

(1) Dans sa thèse, Fadee donne comme Obs. 1, non pas l’observation de Cantani, mais un cas d'ectopie fiæe congénitale du foie, relevé par Heister en 1754, au cours d’une autopsie. Ce cas unique et réellement extraordinaire, à l’existence duquel il faut bien croire, puisque la représentation graphique en a été donnée et que nous la supposons exacte, ne peut pas plus figurer dans le groupe des ectopies mobiles ou des ptoses que, par exemple, le rein en fer à cheval ne peut être classé dans les néphroptoses.

SIGNES OBJECTIFS

zone de sonorité. La sensation de dureté et de plénitude, fournie par la tumeur, occupe surtout la partie supérieure de la cavité abdominale. La est seule possible. » — Antécédents : deux gros¬

sesses, l’une régulière, l’autre terminée par un avortement. — Etat

actuel : tumeur abdominale .

. . . = Foie mobile. Etiol. puerpérale. — A. 2.

Obs. III. — Meissner., 1869. — Femme 39 ans 1/2. « Dans la position horizontale, on trouve une tumeur dure qui occupe le milieu du ventre et que l’on peut limiter par la percussion et la palpation. Sa limite est oblique et offre la configuration caractéristique de la face supérieuré du foie. Sur le bord antérieur est une échancrure qui offre tous les caractères de la scissure du bord antérieur du foie... On peut avec la main, et sans qu’il soit necessaire d’élever le bassin, ramener le foie, tombé à deux travers de doigt au-dessus de là symphise pubienne, jusque dans l’hypochondre droit, tandis que, sans qu’on agisse directement sur lui, une légère élévation de la partie supérieure du corps suffit pour que la main puisse percevoir ses déplacements. » — Antécédents : Deux grossesses; dix ans après la dernière, fortes douleurs de l’abdomen, peu avant l’examen. — Etat

actuel i grossesse de quatre mois; syndrome abdominal,' .

. . . = Foie mobile. Etiol. puerpérale. — A. 3.

Obs. IV. — Barbarotta. 1870. — « Dans la moitié gauche àe la cavité abdominale on pouvait sentir jine tumeur mobile dans toutes les positions du corps. Cette tumeur paraissait formée par le lobe gauche du foie. Celui-ci n’était que peu hypertrophié, mais il était descendu assez bas pour qu’on en put sentir le bord à quatre travers de doigt au-dessous des côtes. La réduction manuelle est possible. La rate était elle-même déplacée et descendait notablement au-dessous des côtes. — Antécédents ; six grossesses ; un avoidement au sixième mois et métrorrhagie. — Etat actuel : douleurs vives au niveau de l’angle de l’omoplate. . . = Foie hypertrophié. — B. 1.

Il paraît difficile, en l’absence d’autres indications, étant données les douleurs à l’omoplate et la localisation au lobe gauche, l’état de la rate, de conclure autrement.

Obs. V. — VoGELSANG. 1872. — « Le ventre était développé surtout dans la région hypogastrique droite et, à la palpation, on sent une tumeur lisse, élastique, comblant à droite toute la région iléocœcale et s’étendant transversalement jusqu’au-dessous de l’ombilic, qn’elle débordait même du côté gauche. De ce côté la tumeur offrait la consistance d'un utérus gravide au 5* ou 6° mois. Tout

PALPATION DU FOIE

autour de la tumeur zone sonore à la percussion. Aucune matité dans la région normalement occupée par le foie. » — Antécédents : ménopause depuis un an. — Etat actuel: syndrome abdominal; la malade se croyait enceinte de deux mois.

La mobilité du foie n’est pas mentionnée. Ici foie mobile

est synonyme de foie déplacé. Acceptons-le cependant .

. = Foie mobile. Etiol. ménopause. — A. 4.

Obs. VI. — WiNCKLER. 1872 — Femme 29 ans. « Par suite de la faible épaisseur et de la flaccidité de la paroi abdominale, on peut pour ainsi dire pénétrer avec la main profondément dans son intérieur, et l’on constate que la moitié droite de l’abdomen est remplie par une tumeur dure dont les contours rappellent ceux du foie. On pouvait sentir la face inférieure de l’organe et même la scissure interlobaire. Ori ne pouvait pas distinguer nettement la vésicule biliaire. Entre le bord supérieur des côtes et le foie déplacé, on pouvait sentir avec la main une excavation que ti-aversait le ligament triangulaire. Il offrait au toucher la sensation d’une membrane dure et résistante. Le foie avait sa consistance et sa position normales, mais son bord antérieur était légèrement oblique. L’qrgane était très mobile à gauche et en haut. Dans cette direction le foie pouvait être complètement réduit, de sorte que son bord antérieur se trouvait immédiatement au-dessous du rebord costal... » — Antécédents : flaccidité abdominale après la première couche ; un mois après la deuxième couche, au moment où elle se relevait, douleur lancinante très vive dans l’hypochondre droit, qui s’irradiait de gauche â droite et qui finit par se fixér dans le côté gauche ; depuis lors, elle eut de fréquentes nausées, des sueurs froides, des syncopes..., plus tard, ictère qui dura quatre semaines. — Etat actuel : syndrôme hépatique.

Ce foie mobile était évidemment un foie malade .

. . = Lithiase biliaire, foie mobile. Etiol. puerpérale. — C. 1.

Obs. VII. — Marino. 1874. — Femme 20 ans. « Dans la moitié de l’abdomen, tumeur que les recherches et les commémoratifs permettaient de considérer comme un foie hypertrophié et luxé, la rate se trouvant dans l’hypochondre droit (!)

Il est bien permis, en l’absence de tout autre indication, d’avoir quelques doutes . = Foie hypertrophié. — B. 2.

Obs. VIII. — Gerhard Léopold. 1874. — Femme 54 ans. « Paroi abdominale relâchée dans toute son étendue; anémie intense des muqueuses... La main placée dans la région de l’hypochondre droit

SIGNES OBJECTIFS

pouvait saisir immédiatement entre le bord inférieur des fausses côtes, la crête iliaque et la branche horizontale du pubis du côté droit, une tumeur un peu plus grosse qu’une tête d’enfant, très lisse, et où, en palpant légèrement ofl pouvait sentir un hord large, augmentant . rapidement d'épaisseur dans la profondeur ; sur ce bord, on remarquait une indentation, probablement la scissure interlobaire ; et, en bas et en arrière, on pouvait sentir nettement une petite éminenee rappelant la vésicule biliaire. Entre le bord antérieur de la tumeur et le bord inférieur du thorax du côté droit, la main pouvait facilement pénétrer à une certaine profondeur en haut et constater que la surface lisse se continuait en hautcommela surface convexe du foie normal... ; à peu près à un travers de doigt au-dessus du bord inférieur du thorax commençait la matité...; la tumeur se laissait re/oaZer facilement en haut, sans peine et sans douleur pour la malade, sous de bord inférieur du thorax... ; tandis que le bord inférieur gauche se déplaçait de 4 à 5 centimètres pour disparaître sous les fausses côtes, la moitié droite du bord inférieur faisait un chemin de 14 centimètres jusqu’au bord inférieur des fausses côtes du côté droit... » — Antécédents : trois grossesses.; la dernière, sept ans avant les premiers symptômes; un an avant l’examen, élle remarqua, surtout après avoir porté ou soulevéde lourds fardeaux, plus tard consécutivement, à la marche ou à des fatigues, une tumeur indolente, avec parfois, dans le côté droit, des douleurs lancinantes qui cessaient par le repos. — Etat actuel: tumeur abdominale douloureuse à l’hypochondre droit et à l’épigastre. . , . . . .

. . . = Foie mobile. Etiol. traumatique (^) — A. 5.

Obs. IX. — Chvostek. 1875. — Femme 53 ans. « Parois abdominales extrêmement relâchées .. On constate sans difficulté une énorme tumeur dans le ventre. L’examen de la malade permet de ■ constater sur le bord inférieur de la tumeur, au niveau du ligament de Poupart, une échancrure très distincte. En outre, la région hépatique était le siège d’une sonorité anormale aussi bien en arrière qu’en avant. La tumeur mobile s’étendait vers la gauche et s’abaissait dans la position verticale. Enfin, elle pouvait, par l’élévation du bassin, être ramenée sans douleur jusque dans la région hépatique. » — Antécédents : douze grossesses. — Etat actuel : troubles gastriques variés, avec douleurs à l’épigastre, crises de coliques.. . . .

. . . = Lithiase biliaire, foie mobile. Etiol. puerpérale. — C. 2.

Obs. X. — Tempini. 1875. — Femme 60 ans. e Tumeur indolente, btlobée, de consistance charnue, mobile sous la peau, qui, du bord libre des côtes, s’étend vers la région épigastrique et une partié de la région ombilicale, ainsi que dans le flanc droit; des deux lobes de la

PALPATWN DU FOIE

tumeur, le droit est le plus développé; une scissure manifeste les sépare... Le bord inférieur est aminci, interrompu au niceau de la division des lobes ; l’extrémité droite est arrondie, la gauche plus allongée... on. peut la (tumeur) refouler grande partie sous les côtes. » Région hépatique sonore dans pre^ie toute son étendue. — Antécédents : Neuf grossesses. Treize ans avant l’exameii, attaque de rhumatisme articulaire aigu suivie de lésions cardiaques. — Etat

actuel : tumeur abdominale . .

. . . = Foie mobile. Etiol. d^outeuse. — A 6.

Obs. -XI. — SuTUGuiN. -1875. — « Paroi abdominale relâchée; le bord supérieur de la tumeur est à 5 centimètres des fausses côtes et à 15 centimètres de la base de l’appendice xyphoïde. Le diamètre transversal de la tumeur est de 31 centimètres, le diamètre vertical de 15 centimètres ; un peu à gauche du milieu, ou peut sentir en bas un léger sillon. Le bord inférieur se trouve à droite sur l’épine iliaque antérieure et supérieure, et, sur la ligne médiane, à 12 centimètres au-dessus de la symphyse du pubis', à gauche, le bord gauche est à 4 centimètres de l’ombilic; le bord droit est sur la ligne axiliaire droite ; ioute la tumeur ressemble au foie par sa forme et sa consistance. Elle est mobile latéralement et vers le haut, on peut la refouler jusqu’à la place qu’occupe normalement le foie. Mais vers le bas, on ne peut la déplacer que d’un travers de doigt. » Sonorité dans la région hépatique normale. — Antécédents : deux grossesses ; apparition des premiers symptômes abdominaux seulement dix ans après. — Etat actuel : douleurs abdominales . = Foie mobile. — A. 7.

Obs. XII. — Wassilief. 1876. — Femme 2a, ans. « Lq ventre est pendant... écartement des muscles grands droits..., à la palpation du côté droit du ventre, nous rencontrons, immédiatement au-dessous des fausses côtes, un corps qui ressemble au foie et dont la convexité regarde la paroi abdominale. Si l’on exercé sur le corps en question une pression dirigée de bas en haut, il rentre facilement sous les côtés. Au-dessous du bord inférieur du thoi’ax on suit le corps en question, mais son bord inférieur n’est plus qu’à 7 centim. 1/2 des côtes, on peut facilement le prendre entre les deux doigts, et on le trouve alors assez mou. » Rate mobile, rein droit mobile. — Antécédents : seize grossesses ; la dernière il y a cinq ans ; fièvre typhoïde à quinze ans ; diphtérie de l’arrière-bouche à 17 ans ; à 37 ans, nouvelle maladie fébrile pendant laquelle la malade remarque dans la région abdominale droite supérieure une tumeur assez considérable qui disparut avec la fièvre. — Etat actuel: céphalée, lassitude générale. . . . = Foie mobile. Etiol. puerpérale K. 8..

SIGNES OBJECTIFS

Obs. XIII. — Même auteur. 1876. — Homme 31 ans. « Par la palpation et la percussion, on reconnaît un corps semblable au foie et faisant saillie sous le bord inférieur du tborax... ce corps se montre assez résistant'; dans la station verticale, ou y rencontre une voussure... le bord inférieur est assez compacte, et, quand le malade est couché, on y sent une incisure. Si à travers la paroi abdominale on exerce une pression dirigée de bas en haut, il rentre sous les côtes sans difficulté et dans presque toute son étendue... Rate hypertrophiée et plus résistante à la palpation que d’habitude. » — Antécédents .‘ fièvre intermittente il y a quatre ans ; à la suite d’un effort violent, vive douleur de l’hypochondre et début de la tumeur actuelle. — Etat actuel : douleur sourde et sensation de réplétion dans les deux hypochondres ; en outre, constipation.

Les* antécédents de fièvre intermittente, l’épaisseur du bord inférieur du foie, l’exislenee d’une hypertrophie de la

rate, le syndrome, prouvent que le foie est malade .

. . = Foie \iy]^evtvopih\é. Etiol. paludéenne. — B. 3.

Obs. XIV. — Même auteur. 1876. — . Homme 47 ans. « Dans l’hypochondre droit, voussure très sensible ; le ventre est dilaté et tendu surtout dans sa partie inférieure. Le foie commence sur la ligne mamillaire à la 6® çôte; sur la ligne axillaire, à la 7“; et sur la ligne mamillaire, il dépasse le bord inférieur des fausses côtes de quatre travers de doigt. Sa hauteur, sur la ligne mamillaire est-de 15 centimètres; sur la ligne parasternale, de 13 centimètres. Le bord inférieur est facile à sentir, assez résistant, on y reconnaît une éminence solide qui ressemble â la vésicule biliaire. . Quand on essaye de réduire le foie, il remonte sous les côtes, mais pas'tout-âfait... La rate commençant sur la Tgne mamillaire à la 8® côte, sur la ligne axillaire également à la 8®, dépasse le bord inférieur du thorax de trois travers de doigt. Quant on essaye de la refouler à sa place, la rate disparaît complètement sous les côtes...» — Antécédents : il y a 28 ans, maladie consistant en une douleur abdominale diffuse avec céphalée et même amnésie. Trois ans plus tard, le malade souffrit de nouveau d’une douleur violente, brûlante, dans l’hypochondre droit, et de salivation. Cette douleur dura environ trois mois (elle fut très violente pendent huit jours) et depuis elle n’a jamais quitté le malade. » — Etat actuel : ictère depuis deux ans; toux depuis deux mois; œdème léger des jambes depuis quinze jours; sensatiou de pesanteur et de réplétion dans l’hypochondre gauche, lassitude générale.

PALPATION DU FOIE

Il est bien évident qu’il s’agit ici d’une maladie du foie avec hypertrophie. La mobilité de cet organe, restreinte d’ailleurs,

n’est qu’un symptôme très accessoire . . .

. = Foie cirrliosé. — H. 1.

Obs. XV. — Pepper. 1877. — Femme 41 ans. « Quand la malade est couchée, la peau de^ l’abdomen est flasque et. ridée et l’on peut observer les mouvements péristaltiques de l’intestin. Le foie est situé en travers de l’abdomen, depuis une ligne verticale menée par l’épine iliaque antérieure et supérieure. En bas, il descend jusqu’au niveau de cette même épine et en haut il remonte à un pouce 1/2 du rebord costal gauche. Le sillon transmrs'e peut être senti à un pouce à droite et au-dessous de l’ombilic; on sent aussi la vésicule biliaire... A la place normale du foie, il y a de la résonnance. » — Antécédents : sept enfants. Il y a sept ans, elle se leva le cinquième jour après la naissance de son troisième enfant... une heure après, elle ressentit dans la région lombaire une douleur s’irradiant jusqu’à l’épigastre, c'était une douleur à la fois cuisante et térébrante. L’appétit était bon mais la constipation forte. Le repos calmait la douleur, mais il y avait de la flatulence, des éructations et du ballonnement de l’epigastre . Foie mobile. Etiol puerpérale. — A. 9.

Obs. XVI. — Legg. — Femme 54 ans. « Tumeur solide, changeant de place à chaque mouvement du corps... aucune matité hépatique dans l’hypochondre droit... » — Antécédents: trois grossesses; peu après la dernière, il y a 9 ans, sensibilité extraordinaire dans le ventre, sensibilité qui se transforme bientôt en une sensation de pesanteur à l’hypogastre. Elle découvrit alors au niveau de l’ombilic une tumeur solide changeant de place à chaque mouvement du corps.

— Etat actuel : tumeur abdominale . .

. = Foie mobile. Etiol puerpérale. — A. 10.

Obs. XVII. — Rodsewitgh. 1879. — Femme 18 ans. « On peut palper au niveau de l’ombilic et dans le bas-venti’e; la surface lisse d’un corps étranger qui, par sa forme et sa consistance, rappelle le foie ; ce corps étranger était à l’origine très douleureux et presque immobile... la pression et la palpation dénotent l’absence du foie à sa place normale... » — Antécédents: constriction exagérée du corset pendant une grossesse, accès de douleurs abdominales violentes avec nausées et vomissements.

Il semble difficile, en l’absence de renseignements plus précis, sur l’existence d’un bord tranchant, sur le degré de

632 SIGNES OBJECTIFS

mobilité de la tumeur, etc., de conclure avec certitude. . — Lithiase biliaire. Etiol. puerpérale. — C. 3.

Obs. XVIII. — Garnett. — Femme 50 ans.

Il s’agit d’une malade chez laquelle l'auteur croit avoir observé « un cas de chùte soudaine du foie, qui avait spontanément repris sa place dans l’espace de tfbis jours. » La lecture attentive de l’observation laisse place à une interprétation moins surprenante. En tous cas il n’y avait plus de fpie

mobile . . . = Congestion du foie. — D. 1.

Obs. XIX. — Trush. 1882. ^ Femme -68 ans. « La limite infé¬

rieure de la tumeur est nettement tracée, relevée... elle arrive seulement à deux doigts environ de la branche horizontale droiie du pubis. En outre, .le hord inférieur est un peu tranchant et de forme courbe, la convexité dirigée en bas et à gauche. Un petit corps piriforme, qui semble implanté dans la tumeur principale... ; d’un bout à l’autre de la tumeur, consistance ferme, sauf au niveau du corps piriforme ; à l’exception de deux ou trois petites aspéidtés nodulaires le long du bord inférieur, la surface de la tumeur paraît lisse et unie, dans toute son étendue. Sa mobilité est considérable partout... » Autopsie.

L’autopsie montra que la tumeur mobile était bien constituée par le foie, mais que c’était un foie cancéreux. Pourtant c’est sous le titre de « A wandering liver » que l’observation a

a été publiée . . . = Cancer du foie. — E. i.

Obs. XX. — Muller. 1882. — Femme 50 ans. « Femme petite.

bossue, la colonne vertébrale présente une déviation vers la gauche, déviation qui commence à peu, près au niveau de la sixième vertèbre dorsale pour atteindre son maximum à la douzième; là, la distance de de la ligne médiane du corps est d’environ cinq centimètres ; en même temps, il y a de la cyphose. Plus tard, un peu de lordose de la colonne lombaire et une légère scoliose...; le bord droit du bassin est à un centimètre au-dessus du gauche...; le bord inférieur du thorax du côté droit repose presque sur la fosse iliaque interne du même côté... ; il y a de l’éventration...; on peut observer nettement les mouvements péristaltiques de l’intestin... ; à quatre bons travers de doigt au-dessous de l’ombilic existe une éminence marquée qui forme presque une crête à direction transversale. A cette place, on sent le bord- tranchant d’une tumeur intraabdominale moyennement consistante et se laissant déplacer à droite et à gauche... ; à l’union du tiers gauche et du tiers

PALPATION DU FOIE

moyen du bord, on suit une indentation très nette à partir de laquelle on peut suivre, sur la face inférieure de la tumeur, un siUon qui se dirige dans la profondeur... ; la tumeur ne se meut pas pendant la respiration... ; une tentative pour refouler la tumeur à la place qu’occupe normalement le foie échoue... » — Antécédents : sept accouchements en dix ans, ictère pendant une grossesse. — Etat actuel : syndrome abdominal*

Il s’agit là d^’un foie déplacé par cyphoscoliose et qui n’a aucun titre à figurer parmi les observations de foie mobile...

parce qu’il n’est même pas mobile .

. . . = Foie déplacé par cyphoscoliose. — F. 1.

Obs. XXI. — Symanow'sky. 1882. — Femme .53 ans. «... très amaigrie et cachectique... coloration jaune bistre des téguments... la matité hépatique fait défaut à sa place normale... à, la palpation de la partie supérieure de l’abdomen on sent très nettement une tumeur dure, lisse, sans rugosités, qui se termine au niveau de l’ombilic par un hord assez égal, dur, rappelant le bord du foie tourné un peu en haut. On sent en même temps à la place correspondant au bord inférieur du foie une échancrure pour la vésicule biliaire. A la place de cette échancrure, fait saillie une tumeur très nette, qui soulève la paroi abdominale, de la grosseur d’une orange, de consistance élastique dure... toute cette tumeur est très peu mobile de haut en bas et un peu mobile de droite à gauche. » — Autopsie: foie ti’ès diminué dans ses proportions, vésicule bihaire distendue, canal .cystique complètement obstrué par un calcul biliaire gros comme une noisette, canal cholédoque également obstrué.

Un tel foie, atteint de cirrhose, n’a aucun titre à figurer

parmi les observations de « foie mobile. » . . .

. . =5= Lithiase biliaire. Cirrhose lithiasique. — C. 4.

Obs. XXII. — Même auteur. 1882. — Femme 40 ans. « Saillie de la partie supérieure et surtout droite de de l’abdomen. Cette saillie est compacte, dure, lisse, se termine en bas par un hord assez tranchant, rappelle nettement' le foie par sa forme et par sa consistance, mais un foie déplacé en bas et comme retourné. D’après sa mobilité insignifiante à droite et à gauche et son immobilité complète en haut, on peut croire qu’il est fixé par quelque chose... matité hépatique absente en son siège normal. » — Antécédents : ictère à 14 ans, douleurs hépatiques à 21 ans; début il y a deux ans. — Etat actuel: douleurs hépatiques, subictère . = Foie cirrhosé. — H. 2.

SIGNES OBJECTIFS

Obs. XXIII. — ScHOTT. 1882. — Femme 39 ans 1/2. « ... on sent dans tout l’hypochondre droit une masse contenue dans l’abdomen, de consistance assez compacte et dont le bord inférieur bien marqué, s’étend au niveau de l’ombilic, à cinq centimètres au-delà de la ligne médiane; de ce point on peut lé suivre vers la crête iliaque droite, dont la tumeur n’est éloignée que de trois centimètres. Il est impossible de pénétrer dans la profondeur entre le bord inférieur du thorax et le corps en question; au contraire, on peut très facilement passer en arrière de son bord inférieur et arriver ainsi sur sa face inférieure, où, du reste, on ne trouve rien de bien net. Quand la malade se lève, la tumeur descend de plusieurs travers de doigt, de telle sorte que le bord inférieur tranchant se dispose suivant une ligne s’étendant à deux ou trois centimètres au-dessus de l’ombilic jusqu’à la crête iliaque droite... que la malade soit couchée ou debout, on peut refouler In tumeur en question sous les côtes. » — Antécédents : à six ans, ictère; sept grossesses; ventre pendant durant la dernière grossesse, il y a cinq ans : depuis quatre ans, catarrhe stomacal chronique.

. . . . . . = Foie mobile. Etiol. puerpérale. — A. 11.

Obs. XXIV. — Mâack. 1884. — Femme 35 ans. « Dans la région iléocœçale et reposant sur l’os iliaque droit, on sent nettement le foie sous forme d’une masse compacte, hémisphérique, à convexité supérieure... il est impossible de refouler le foie à sa place normale... matité de la région thoracique du foie. »

L’auteur lui- même attribue ce déplacement à l’existence d’un kyste hydatique du foie, alors diagnostiqué par d’éminents cliniciens et guéri. Aucun titre à figurer sous la rubrique de foie mobile .= Foie déplacé kyste hydatique. — F. 2.

Obs. XXV. — Kispert. 1884. — Femme 43 ans. « ... existence dans la. région épigastrique d’une petite tumeur de forme sphéroïdale; dans la région ombilicale à droite, s’étendant en partie dans la région lombaire droite, en partie dans la portion supérieure et interne de la région hypogastrique, se trouve une tumeur plus grosse, de forme ellipsoïdale. Ces deux tumeurs se continuent l’une avec l’autre à la façon d’un sablier. La surface de cet ensemble est polie, sa consistance est modérément compacte... cette tumeur est réellement mobile à droite et à gauche; on peut la refouler un peu dans l’hypochondre droit, mais pas à fond...; si, déprimant avec la main la paroi abdominale, on suit la surface latérale de la tumeur en allant vers la profondeur, on peut trouver une dépression dans laquelle il est possible d’intro(%iire les doigts de la main exploratrice ..; donc, sur la

PALPATION DU FOIE

face inférieure, la tumeur présente un aspect enroulé. Après déroulement du côté gauche de la tumeur, on peut sentir nettement un bord marqué qui présente deux ineisures... Pas de matité correspondant à la portion normale du foie. » — Antécédents : deux accouchements, accès de fièvre intermittente. — Etat actuel : douleurs abdominales, troubles gastriques, hypertrophie de la rate, peau et sclérotiques de couleur suhictérique .. . = Foie hypertrophié paludéen. — B. 4.

Obs. XXVI. — Seager. 1885. — Femme 45 ans. « ... tumeur solide de l’abdomen... il s’agissait du foie un peu augmenté de volume et légèrement bosselé... la forme du foie, ainsi que son bord inférieur peuvent être distinctement sentis avec les doigts, il y a une légère sensibilité au niveau de la vésicule biliaire, la peau et les conjonctives sont certainement jaunes... la percussion sur la région hépatique donnait un son clair, presque tympanique... une pression légère et douce pouvait remettre l’organe dans sa position première. » — Antécédents : « il s’agit d’une femme de 45 ans, alcoolique. Je la soignais depuis quelque temps pour des troubles dyspeptiques imputables à ses habitudes. »

Ce n’est pas là non plus un « foie mobile » ; l’auteur ne dit pas quelle était sa consistance; la malade ne s’est aperçue

de sa tumeur abdominale que depuis huit jours .

. . = Foie hypertrophié alcoolique. — B. 5.

Obs. XXVII. ^ Rubinowitch. 1884. — Homme 42 ans. « ... le foie, lorsque le malade est debout, n’occupe pas sa place habituelle dans l’hypochondre droit... est déplacé en bas dans la cavité abdominale... le bord tranchant antérieur du lobe droit est déplacé en bas et se trouve plus bas que l’ombilic de trois travers de doigt. Sur la ligne médiane, le foie touche la partie abdominale sur une étendue de sept centimètres et est séparé de l’extrémité de l’appendice xyphoïde dans la région épigastrique par une dépression de trois travers de doigt et demie ; dans ce creux on ne sent par le foie ; sur la ligne médiane, près de l’ombilic, on s,entV échancrure dubord antérieur... dès que le malade se couche, le foie se réduit de lui-même, sans aucune pression, dans Thypochondre droit... lorsque le rnalade respiré profondément étant couché, le foie sort de Thypochondre presque dans les mêmes proportions que lorsque le malade est debout, il se soulève ' après' l’expiration èt est réduit facilement par lè malade lui-même en pressant légèrement sur l’abdomen. » — Antécédents : trois ans avant son entrée à l’hôpital, le malade a senti une douleur dans Tabdomen et a remarqué en môme temps une tumeur au-dessous de Thypochon-

SIGNES OBJECTIFS

dre droit, juste au moment où il venait de scier du bois et le transportait chez lui. Cette tumeur, au début douloureuse et du volume d’un œuf, augmentait petit à petit jusqu’à prendre le volume actuel. i . . . . . = Foie mobile traumat. — A. 12.

Obs. XXVIII.— Landau. 1885. — Femme 33 ans. « Foie mobile, abaissement de la matrice, ventre pendant, hernie abdominale sur toute la longueur de la ligne blanche, grossesses répétées... » le foie «est abaissé, le lobe droit sensiblement plus que le gauche; l’organe est déplacé en totalité vers la droite et rétroversé de telle sorte que sa face inférieure regarde presque verticalement en haut (?). On peut palper complètement le lobe carré de même que le cordon de la veine ombilicale, mais on ne sent qu’imparfaitement la vésicule biliaire. Par des mouvements combinés, en s’aidant d’une main placée dans la région du Û.Sinc, on parment à redresser le foie et à le refouler sous les arcades costales, à sa place normale. Si cet appui extérieur vient à manquer, le foie revient immédiatement à son ancienne position... le foie paraît un peu rapetissé, sa surface est lisse, un peu plus consistance qu’à l’état normal = Foie mobilb puerp. — A. 13.

Obs. XXIX. — Même auteur. 1885. — Femme 36 ans. « Foie mobile, ventre pendant, distension des muscles grands -droits ; sa limite inférieure se trouve à quatre centimètres au-dessous de l’ombilic; il se laisse facilement remuer et, si la malade change de posture, sé meut spontanément. »... = Foie viiohWe puerp. — A. 14.

Obs. XXX. — Même auteur. 1885. — Femme 39 ans. « Foie mobile. Abaissement et rétrofiexion de la matrice. » La malade « souffre depuis plusièui’s années d’un foie très mobile, fortement abaissé qui, dans la station verticale, repose par son extrémité inférieure, presque sur la fosse iliaque. » = Foie mobile puerp. — A. 15.

Obs. XXXI. — Même auteur. 1885. — Femme 26 ans. « Foie mobile, ventre pendant, abaissement de la matrice. » Le foie « est placé en entier dans le côté droit du corps ; V échancrure du foie est encore un peu sensible en dehors de la ligne parasternale. » .

. = Foie mobile puerp. — A. 16.

Obs. XXXII. — Même auteur. 1885.— Femme 43 ans. « Foie mobile, ventre pendant, rétrofiexion de l’utérus. » « Le foie, de grosseur normale, à surface polie, est descendu jusqu’à la crête iliaque et est très facilement réductible. » . = Foie mobile puerp. — A. 17.

Obs. XXXIII. — Même auteur. 1885. — Femme 60 ans. « Foie mobile, ventre pendant, prolapsus de la matrice... dans la moitié

PALPATION DU FOIE

droite du ventrë, foie douloureux à la pression, mobile, rein hypertrophié. Il est poli et de consistance assez dure. En l’absence de tout phénomène pouvant faire croire à une affection maligne, Thypothèse que ce foie mobile est carcinomateux paraît écartée. » . = (?). 1.

Obs. XXXIV. — ' Même auteur. 1885. — Femme 34 ans. « Ventre pendant, hernie abdominale, abaissement du rein droit et descente du foie, flexion de la matrice en arrière... Le foie est tellement abaissé qu’on sent Véchancrure dans la région ombilicale. Il n’est pas hypertrophié, mais déplacé. » . = Foie mobile. — A. 18.

Obs. XXXV. — Même auteur. 1885. — Femme 30 ans. « Ventre pendant, abaissement et déplacement latéral du foie vers la droite, prolapsus du vagin et de l’utérus... Le foie est nettement abaissé et mobile sans l’être à un très haut degré. » = Foie mobile. — A. 19.

Obs. XXXVI. — Même auteur. 1885. — Femme 35 ans. « Dans la région médiane du ventre, on sent le foie, reconnaissable à son échancrure et extrêmement sensible à la pression... Dans le décubitus dorsal, la matité absolue du foie le montre, sur la ligne parasternale, au bord supérieur de la septième côte, sur la ligne mamillaire, au bord inférieur de la septième, sur la ligne axillaire, au bord inférieur de la huitième. » . = Foie mobile congestionné. — A. 20.

Obs. XXXVII. — Même auteur. 1885. — « Ventre pendant, foie mobile. » Landau se contente de dire : « Je serais coupable d’une pure répétition si je rapportais les observations de ces malades. Dans

tous les cas le diagnostic de foie mobile était hors de doute.’ » .

. . . . . = Foie mobile. — A. 21.

Obs. XXXVIII. — Même auteur. 1885. — Femme 21 ans. « Après avoir soulevé un fardeau très lourd la malade est prise d’accidents graves simulant une péritonite ; syncope, nausées, vomissements, fièvre modérée, douleurs internes, presque insupportables à la pression, dans la région supérieure droite du ventre. Bientôt il y a de Yietère... La sensibilité excessive de l’abdomen empêche de préciser la nature d’une tumeur qu’on découvre dans la région du flanc droit, et qu’on croit être un rein... L’ictère dura plusieurs semaines... Deux ans après on parvient à établir que la tumeur était un foie déplacé. Un an plus tard le déplacement fut trouvé plus marqué qu’auparavant. » . = (?). 2.

Obs. XXXIX. — Même auteur. 1885. — Femme 28 ans. « Foie mobile, ventre pendant. » Quant la malade est debout « on sent à cinq centimètres au-dessous de la crête iliaque, dans la moitié droitq

SIGNES OBJECTIF

du ventre, une tumeur à surface lisse qu’on peut faeilement mouvoir, surtout de bas en haut et de droite à gauche. On peut la suivre sous les arcades costales. La surface inférieure du foie et en particulier le le hile sont faciles à palper... Dans la position horizontale, ...la tumeur

remonte visiblement en haut vers les arcades costales. « .

. . = Foie mobile. — A. 22.

Obs. XL. — Même auteur. 1885. — Femme 30 ans. « Son foie remplit presque toute la moitié droite du ventre, de telle sorte que son contour inférieur, passant à une distance de trois centimètres au-dessous de l’épine iliaque antérieure et supérieure droite se dirige obliquement et en ligne courbe vers l’ombilic et l’appendice xyphoïde... Le foie est peu mobile, la matité absolue du foie commence sur la ligne parasternale mamillaire, au bord inférieur de la septième côte... Le foie est peu mobile. » — Antécédents : nuis. — Etat actuel : douleurs violentes dans la moitié droite du ventre depuis six mois.

Ce foie, très gros, très douloureux et peu mobile, me. paraît devoir être classé ainsi. = Foie hypertrophié. — B. 6.

Obs. XLI. — Billroth-von Hagkeb. 1886. — Femme 36 ans. « ...On sent dans la région abdominale droite supérieure une tumeur un peu plus grosse que le poing, dure, un peu ballottante-, qui présente de légers mouvements correspondant à la respiration de la malade. Cette tumeur peut être refoulée en arrière vers le rein où l’autre main sent nettement le choc qu’elle produit. On peut aussi la refouler latéralement vers le foie. La tension a une consistance assez compacte, une surface inégale, bosselée... Les médecins, eux aussi, s’étant prononcés pour l’existence d’une tumeur néoplasique, on pratique la laparotomie. » — Laparotomie : « ...Tumeiir irrégulièrement lobulée, bosselée, de couleur rouge brunâtre... Elle tenait au foie par l’intermédiaire d’un tractus de substance, large de trois à quatre travers de doigt et d^spect calleux. » On pratique la fixation opératoire.

. . . . = Foie à lobe flottant. — 0.1.

Obs. XLIT. — Rosenkranz. 1887. Femme 48 ans. « La cavité abdominale, jusqu’un peu au-dessus du nombril, était remplie par une tumeur qui n’était pas autre que le foie abaissé, mobile en toutes directions et se laissant même retourner sens dessus-dessous... » (1) — Antécédents : Sept mois avant, début brusque par vomissements violents, qui durent vingt heures, avec douleurs épigastriques et tout autour de la ceinture, « puis se développent une ascite énorme et de l’anasarque des membres inférieurs et des parois abdominales, sans

palpation du FOtE

albuminurie ni lésion cardiacpie. Sous l’influence de diurétiques et de purgatifs, les épanchements disparurent rapidement. »

On conviendra qu’une telle observation ne peut figurer que difficilement parmi celles de « foie mobile » . = (?). 3;

Obs. XLIIl. — RoHUKisr. 1887. — Femme 66 ans. Le foie proémine dans la région sous ombilicale. « Le bord antérieur même peut être palpé exactement; on y sent Vincisure qui reçoit le ligament suspenseur, que l’on sent sous forme d’un cordon mince et tendu..; Dans le décubitns il est facile de ramener le foie à sa position normale... Alors, dans les inspirations profondes, on voit nettement que le foie se meut, et que les poumons, se dilatant, repoussent en bas le diaphragme et le foie situé â son contact. » — Antécédents : Trois grossesses. A 63 ans début de la maladie actuelle. — Etat actuel : Sensation de pression dans le ventre, tiraillements dans la région sacrée, tumeur abdominale . = Foie mobile. — A. 23.

Obs. XLIV. — Langenruch. 1888 — Femme 30 ans. « Pi^ésence dans la cavité abdominale d’une tumeur à peine visible extérieurement, grosse comme le poing, s’étendant exactement, sur la ligne médiane de l’épigastre, de Tappendice xyphoïde â six centimètres audessus de l’ombilic et des deux côtés symétriquement, sur une largeur de quatre travers de doigt. La tumeur était complètement lisse au toucher ; son bord inférieur était épaissi arrondi et lisse, et, bien qu’elle parût fixée à son extrémité supérieure, elle était mobile dans une certaine mesure.. Son tissu paraissait assez compact, uniformément élastique, nullement fluctuant... Il ne pouvait être question que d’un kyste hydatique du foie, peut-être aussi d’un lobe hépatique pédiculé. » — Laparotomie : C’était « un gros lobe hépatique pédiculé, s’insérant uniquement sur la partie du foie située à gauche de la vésicule biliaire. » Résection . = Foie à lobe flottant. — G. 2.

Obs. XLV. — Tschrrning. 1888. — Femme 36 ans. « Dans le bas-ventre, on sent un tumeur qui s’étend de la région lombaire droite en avant, un peu en dedans de la ligne mamillaire et de l’épine iliaque antérieure et supérieure droite jusqu’aux arcs costaux, où elle se prolonge sous le diaphragme, sans que la palpation établisse nettement la liaison entre elle et le diaphragme... La tumeur présentait une surface lisse, non unie, une consistance solide sans pulsations, frémissement ou bruit de frottement... Cette tumeur était mobile latéralement jusqu’à la ligne médiane et on pouvait la refouler de la région lombaire en avant... Le diagnostic ne pouvait donc être qu’assez incertain. » — Laparotomie : « ...Cette tumeur était solide,

SIGNES OBJECTIFS

gris-blanchâtre, couverte d’un revêtement fibreux... La tumeur était un lobe supplémentaire du foie, relié au lobe droit par un large pédicule. » Hêpatorrhaphie . = Foie à lobe flottant. — G. 3.

Obs. XL VI. — Terrier et Baudouin. 1888. — Femme 52 ans.

« A la palpation de l’hypochondre droit et de la région périombilicale du même côté, on sent une grosse tumeur lisse, de volume presque des deux poings, solide, un peu allongée, dirigée de haut en bas et de dehors en dedans; elle commence à un travers de doigt au-dessous des fausses-côtes, descend jusque dans la fosse iliaque droite et n’est éloignée de la ligne blanche que de deux travers de doigt ; on la déplace facilement dans tous les sens, mais d’une quantité relativement minime. On peut la saisir, l’envelopper, pour ainsi dire, avecles deux mains, à travers la paroi, en la saisissant par en bas surtout ; elle ne présente pas de bosselures, mais ses limites sont peu précises. On ne peut préciser son extrémité supérieure, tandis qu’en bas elle §e termine par un bord plus appréciable... Le diagnostic posé est :

« rein flottant » à droite. » — Antécédents : Deux crises à quatre semaines d’intervalle, trois mois avant, caractérisées par douleurs très vives dans le ventre, surtout dans la fosse iliaque droite. — Laparotomie : « Lobe du foie très développé et qui descend vers l’ombilic et la fosse iliaque droite » ; ce lobe est « dur, comme sclérosé, mais sans irrégularités à sa surface... Vésicule biliaire non distendue, mais occupée par un volumineux calcul » . Trois mois après l’opération (cholécystotomie) « le foie présente à sa partie an téroinférieure la tumeur qui, à un examen superficiel, donne toujours la sensation d’un rein mobile. Cependant, aujourd’hui que l’on sait qu’il s’agit d’un lobe du foie flottant, on se rend assez parfaitement compte, en palpant avec attention la région, que le rein n’a rien à voir avec cette tumeur. » Le rein est trouvé à sa place derrière la tumeur. La ligne de matité supérieure du foie est abaissée. « Le lobe flottant a des dimensions telles qu’on note 26 centimètres de l’appendice xyphoïde à son extrémité inférieure, un peu douloureux à la pression, qu’il dépasse de 17 centimètres le rebord des fausses-côtes sur la ligne mamillaire. Il a une largeur d’environ 12 centimètres à sa partie moyenne qui correspond à une ligne horizontale passant par les douzième

côtes. » . . . . . . = Lithiase

biliaire. Foie à lobe flottant hypertrophié. — C. 5.

Obs. XLVII. — PicHEviN. 1888. — « Tumeur qui occupe le côté droit du ventre et se termine par un rebord lisse, à la partie la plus inférieure de la fosse iliaque droite. Il est impossible de délimiter la partie supérieure de la tumeur qui remonte dans le flanc droit et qui ne semble avoir aucun rapport avec Torgane hépatique. La tumeur est

PALPATION DU FOIE

dure, lisse à sa surface, plus longue de haut en bas que large trans- Yersalement. Elle est douée d’une certaine mobilité, transversalement et surtout de bas en haut ; à un certain moment, sous l’influence de quelques manipulations, elle glisse sous nos doigts et remonte. Cependant la tumeux’ est encore perceptible dans le flanc di’oit... Le diagnostic du « rein mobile » ne semblait pas douteux.. » — Autopsie :

« Lobe flottant du foie. Ce lobe quadrilatère, long de 20 centimètres sur 10 de large environ, se détache du bord inférieur du foie et, au lieu de se mettre en rapport avec la paroi abdominale antérieure, tombe pi'esque verticalement en arrière et se met -en contact avec la fosse iliaque. En soulevant ce lobe, on rencontre un rein mobile. »

. . . = Foie â lobe ilottant hypertrophié. — G. 4.

Obs XLVIII. — SziGETHY. 1889. — Femme 42 ans. « Dans le décubitus dorsal on sent dans la région supra-ombilicale gauche un corps lisse, consistant, d bords arrondis, dont le bord inférieur se sent, sur une ligne horizontale passant<,par l’ombilic, jusqu’à la ligne axillaii’e gauche postérieure ; .puis il s’infléchit vers la profondeur ; le bord inférieur de ce coi’ps forme, en avant et en haut, un dôme à courbui’e très marquée, si bien qu’il passe à 4 centimètres au-dessus de l’ombilic, puis, par une courbure regardant à gauche et en haut, atteint le rebox’d inférieur des fausses-côtes. Là il forme une dépression et se continue sous la paroi thoracique. Ce sillon se continue sur tout le corps en . question le long de la ligne mamillaire prolongée et on y sent très nettement un cordon dur (ligament suspenseur). Suivant ce sillon la largeur du corps anormal est de 12 centimètres, sa longueur jusqu’à la ligne axillaire gauche est de 30 centimètres... » Le malade est suhietérique, a de l’aseite qui disparut en partie, et l’auteur ajoute : « Le foie mobile avait provoqué l’ascite en se pointant à droite, après avoir complètement rompu ses ligaments suspenseurs, se retournant complètement et, par suite, toi’dant ses vaisseaux sur eux-mémes... » Puis, « le foie ayant de nouveau changé de position, avait de nouveau déroxxlé ses vaisseaux et l’ascite avait commencé de diminuer. » (!!)

Ascite, ictère, bords arrondis, c’est plus qu’il n’en faut pour que nous n’acceptions pas ce foie comme « foie mobile », d’autant même que l’observation ne mentionne pas de mobilité. . = Cirrhose du foie. — H. 3.

Obs. XLIX. — Einhorn. 1889. — Homme 57 ans. « Sur toute la région épigastinque, proéminence ovalaii’e, aplatie, qui, par son bord inférieur, arrive à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilie.... la palpation décèle une tumeur de consistance assez solide, à surface lisse, sphéroîdale ou plutôt ovoïde, se laissant déplacer à droite et en

SIGNES OBJECTIFS

haut, absence de. matité dans la région hépatique. » — Antécédents: fièvre jaune vingt ans avant ; début il y a quelques mois par un gros frisson et des vertiges, des vomissements, des douleurs abdominales, qui exigèrent 5 jours de lit et 10 jours de séjour à l’hôpital .

. . . . = Foie mobile (?). — A. 24.

Obs. L. — CuRTiDs. 1889. — Femme 41 ans. « Tumeur s’étendant du rebord inférieur des fausses côtes jusque dans le grand bassin. La surface de cette tumeur est lisse et sa consistance est solide. Du côté droit, elle paraît arrondie, et sa surface fuit dans la profondeur, de sorte qu’on ne peut la circonscrire avec la main. Vers la gauche, elle présente un hord assez marqué •, à peu près au milieu de ce bord se trouve un angle rentrant, qui fait que la tumeur a, de ce côté, l’aspect d’un sablier.... la tumeur est extrêmement mobile et on peut la refouler facilement à droite et en haut ; il est même possible de lui faire occuper la place du foie normal. Sa longueur mesurée du bord inférieur de la cinquième côte jusque dans le grand bassin, est de 27 cent. 5, à l’exception d’un certain point situé au-dessus de Tombilic, et où la tumeur présente sa largeur maxima (environ 17 c ent.) la tumeur n’atteint pas la ligne blanche et ne s’en approche que jusqu’à 2 ou 3 centimètres. A la hauteur de l’ombilie, sa distance à la ligne blanche est presque de 3 cent, et elle s’étend vers la droite jusqu’à 18 cent, de ce point.... » Deux mois plus tard, ascite, dyspnée, le foie s’est porté plus à droite de la ligne blanche dont il est distant de 4 cent. 5. — Antécédents : depuis sept ans, dyspepsie, éructations fréquentes, oppression ; depuis deux ans, aggravation. — Etat actuel : depuis 1 an, crises très violentes avec douleurs lancinantes de la région sacrée s’irradiant vers l’estomac" et la région ombilicale, avec dyspnée intense.

N’est-il pas bien difficile de classer sans le contrôle de l’autopsie, parmi les foies mobiles, ce foie. qui semble réellement hypertrophié et dont la maladie se compliquera bientôt d’ascite. . i . = Foie hypertrophié. — B. 7.

Ohs. LI. — Seluck. 1890. — Homme 30 ans. « A 8 centimètres au-dessus de l’ombilic le tympanisme (qu’on trouve étendu de la sixième côte à ce point) commence à disparaître et se transforme plus loin en une matité presque absolue qui s’étend jusqu’à l’hypochondre gauche. Au-dessus de l’ombilic, au point de disparition du tympanisme, on sent une échancrure, et le hord d’un corps lisse et glissant; en haut le bord de l’échancrure est plus tranchant, en bas il est plus obtus... le lobe gauche occupe par ses deux tiers surtout la moitié

PALPATION DU FOIE

gauche et inférieure de Fabdomén. Il ne se déplace ni par la pression ni par le changement de position du malade.

Il est impossible, sans vérification par l’autopsie, de considérer comme « foie mobile » ce foie qui, d’ailleurs, est immobile. . . . . = (?). 4.

Obs. LU. — Mann. 1890. — Homme 43 ans. « Dans la région abdominale supérieure, tumeur dont le bord inférieur s’étend en deux courbes convexes de l’épine iliaque antérieure et supérieure droite à l’ombilic et de là au bord inférieur du thoi’ax du côté gauche. Ce bord est lisse et dur au toucher comme toute la tumeur, se déplace un peu quand le malade fait une inspiration profonde et présente dans la région abdominale une inei%ure profonde...» — Antécédents : Scorbut et hypertrophie dù foie il y a 4 ans ; néphrorrhagies et hypertrophie du foie il y a 3 ans. — Autopsie : tissu hépatique dur à couper. Le parenchyme du foie est criblé de granulations pigmentaires.

De la très complète et très longue observation dont je détache les lignes précédentes, il me paraît impossible de ne pas conclure que ce foie, malgré un certain degré de mobilité, ne doive pas figurer parmi les observations de foie mobile. . . . . = Cirrhose du îoie. — H. 4.

Obs. LUI. — Frank. 1891. — Femme 38 ans. « A la palpation profonde, le foie donne la sensation d’une tumeur grosse, rude, inégale. Il se meut librement avec la respiration. Il est déplacé eu bas et vers le flanc.... la rate est hypertrophiée ainsi que le lobe gauche du foie.... Le foie est atrophié en certains pohits, hypertrophié dans d’autres. En certains endroits, par suite de cette atrophie, on ne peut lé sentir, tandis qu’ailleurs, il se présente comme une tumeur dure et irrégulière Antécédents : depuis 4 ans, nausées et douleurs d’estomac, douleurs hépatiques vives avec ictère à plusieurs reprises.

Comment accepter que ce foie puisse être considéré comme un foie mobile?. = Lithiase biliaire. Foie hypertrophié. — C.6.

Obs. LIV. — Gérard Marchant. 1891. — Femme 37 ans. « On sent, au niveau de l’hypochondre droit, une tumeur mobile, qu'il est facile de faire remonter sous le rebord des côtes qu’elle dépasse de 4 ou 5 travers de doigt. Du même côté, mais très profondément, ou sent également une autre tumeur mobile, ayant la forme du rein, ce qu’il est facile de reconnaître et qui n’est autre chose que le rein dé^ placé et mobile. On ne porte aucun diagnostic ferme pour là tumeur de la régipn hépatique, et comme la malade a déjà eu un kyste kyda-

SIGNES OBJECTIFS

tique (kyste du lobe gauche du foie, vérifié et guéri par des ponctions successives) on se décide à faire la laparotomie exploratrice. » — Laparotomie : « On constate au niveau de la plaie la présence du foie dont l’aspect est normal,] mais qui est abaissé de trois travers de doigt et mobile. » Hépatopeæie. . = Foie mobile. — A. 25.

Depuis 1892, date de la publication de la thèse de Faure (1) à laquelle, ainsi que je l’ai dit, j’ai emprunté, en les résumant, les documents bibliographiques qui précèdent , vingt- trois observations nouvelles de foie mobile ou d’hépatoptose ont été publiées, à ma connaissance du moins ; nous allons en donner 4e résumé. ' -

Obs. LV. — Weissenberg. (2) 1893. — Femme 43 ans. « A la palpation on sent une région résistante dans la partie moyenne du bas ventre. Le bord inférieur de la tumeur est tranchant, on peut nettement le palper dans une duplication de la peau, il est interrompu par une ineimre qui se trouve à la hauteur de la ligne parasternale ; à gauche de cette incisure on sent la tumeur plus massive et plus arrondie, elle ne §e laisse mouvoir que dans d’étroites limites, surtout à droite et en haut. La tumeur (explorée par la percussion) commence en haut au 7“ espace intercostal, un peu plus bas à droite qu’à gauche; sa limite inférieure est à trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic, elle est limitée de chaque côté par les lignes mamillaires. Sa

(1) Faure. Loc. cit. — Dans la bibliographie qu’on vient de lire, le nombre des observations est de LIV comme dans la thèse de Faure, mais les numéros des observations ne sont pas les mêmes. J’ai cru devoir en effet, supprimer l’obs. I de Faure, qui est celle d’Heister, où il s’agit d’une ectopie fixe du foie, trouvée dans une autopsie en 1754. J’ai supprimé en outre quatre observations de Landau (obs. XXXVIII à XLI de Faure) au sujet desquelles l’auteur allemand se contente, sous le titre de « ventre» pendant, foie mobile » de nous signaler les initiales, l’âge et le nombre des accouchements des quatre malades correspondants, sans aucun autre détail. En revanche, h la place des cinq observations que j’ai ainsi supprimées, j’ai intercalé, à leur rang chronologique, cinq Observations de foie à lobe flottant. Ces observations sont bien données in extenso dans la thèse de Faure, mais seulement à titre documeniaira pour l’historique de l’hépatopexie. Il m’a semblé qu’à tous les points de vue, pathogénie, diagnostic, indication thérapeutique, l’analogie entre le foie à lobe flottant et le foie mobile était assez frappante pour qu’on dût considérer le foie à lobe flottant comme une variété de foie mobile et le faire figurer sous la même rubrique .

(2) Weissenberg.— Ein Fall von Wanderleber. Hepar migrans, mobile. Deutsch. Med. Woch. 30 nov. 1893.

PALPATION DU FOIE

plus grande largeur est de 32 cent.,- sa plus grande longueur de 16 >;ent., sa limite supérieure s’abaisse pendant une profonde inspiration. La tumeur peut être remontée en haut jusqu’à l’ombilic. » La malade meurt un mois après avec diarrhée et vomissements, frissons, violentes' douleurs à trois travers de doigt, au-dessus de l’ombilic. — Autopsie refusée.

L’auteur croit lui-même que cette malade .avait une péritonite chronique et que la mort a été entraînée par des coliques hépatiques. = Lithiase biliaire, foie hypertrophié. — C. 7.

Obs. LVI. — Righelot (1). 1893. — Femme 28 ans. « On trouve assez haut, dans la fosse iliaque droite, un empâtement dur, circonscrit, sans mobilité, douloureux à la pression. Il n’y a ni fluctuation, ni rénitence... On pense à une ectopie du rein fixé par des adhérences inflammatoires. Pour mon compte, je n’admets guèi’e ce diagnostic, mais je pense encore moiüs au foie, car, entre la tumeur et les fausses- Gôtes, le flanc droit est libre et paraît avoir toute sa souplesse. Cette tumeur iliaque me semble avoisiner l’intestin et revêtir une des formes connues de l’appendicite. » — Laparotomie : « ...Je reconnais le foie descendu dans la fosse iliaque, l’organe est de volume normal et son tissu paraît sain dans presque toute son étendue: mais il a changé de place, il est devenu vertical-, son lobe gauche occupe l’hypochondre droit, sa face convexe est tournée en dehors, et l’extrémité de son lobe gauche est venu se mettre en rapport avec la paroi abdominale un peu au-dessous du cœur; l’adhérence qui s’est faite en ce point correspond à une surface large comme la paume de la main, ou la capsule de Glisson est blanche, épaisse et fibreuse... Je ne sais d’ailleurs quelle pouvait être l’origine de cette périhépatite localisée qui- rendait immobile le- foie déplacé... Les adhérences ayant été rompues, le foie devient libre et mobile et je le repousse facilement en haut, de manière à lui rendre à peu- près son attitude normale. » — Hépatopeæie . . . = Foie à lobe flottant. — G. 5.

Obs. LVII. — Cardarelli (2). 1893. — Femme 52 ans. « Ventre en besace, tumeur mobile, de résistance modérée et de superficie irrégulière, longeant à droite par sa partie supérieure les fausses-côtes ; le côté gauche de la tumeur correspond à une ligne qui prolongerait le sternum : elle arrive en bas à quatre travers de doigt de la cicatrice

(1) Richelot. — Eæameii d’un foie déplacé. Gaz. hôp. 20 juillet 1S93, e Union médicale, 1893.

(2,) Cabdahelli. — Réforme médicale, 1893.

646 SIGNES OBJECTIFS

ombilicale;- à la percussion son tympanique; sonorité anormale à la partie inférieure du poumon droit. Foie réintégrant assez facilement sa cavité.; . . . = Foie, mobile. — A. 26.

Obs. LVIII. — Mathiku (1). 1893. — Femme 53 ans. « La recher¬

che d’un foie mobile possible fit constater dans l’abdomen, du côté droit, très bas, une tumeur arrondie qui fut d’abord prise pour un rein abaissé, mais le volume de la tumeur fit penser qu’il s’agissait du foie. En effet, à travers les parois minces et très lâches de l’abdomen, il était possible de percevoir, de pincer même entre les doigts \q bord tranchant et de reconnaître les deux encoches caractéristiques. Le bord du foie sè dirigeait obliquement de l’épine iliaque antérieure et süpérieürë droite vers l’Ombilic. La face supérieure du foie se perdait sous les fausses-côtes. Sonorité dans la région hépatique. Réduction

facile de l’organe ». — Antécédents : coliques hépatiques. — Etat actuel: ictèfé . . = Lithiase biliaire, foie mobile. — G. 8.

Obs. LIX. — Godard (1). 1893. — Femme 55 ans « Ventre

pèhdant... La tumeur de l’hypocondre et du flanc droit est lisse, son bord supérieur se perd dans la cage thoracique; son bord inférieur tranchant remonte à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l’ombilic sur la ligne médiane ; en cét endroit ôn sent une incisure nette. La tumeur est parfaitement mobile et change dé place avec les diverses positions que prend la malade. » — Antécédents : grossesses répétées. — Etat actuel : syndrome de l’entéroptose. = Foie mobile. — A. 27.

Obs. LX. — Même auteur. 1893. — Femme 66 ans. « Tumeur dans le flanc et l’hypochondre droits, son bord inférieur se dirigeant vers l’ombilic, en passant à deux ou trois cent, de celui-ci On y constate deux échancrures bien nettes. La tumeur est mobile. ■«> — Antécédents : crises quotidiennes la nuit avec sueurs froides et vomissements, ictère, selles blanches, urines colorées . .

. . . . . . . . = Lithiase biliaire, foie mobile. — C. 9.

Obs. LXI. — Même auteur. 1893. — Femme 36 ans. « Evenration. L’on sent à 3 ou 4 centimètres de l’épine iliaque antérieui’e et supérieure une tumeur qui se termine par un bord tranchant situé profondément. Celle-ci présente les deux échancrures que l’on constate au bord antérieur du foie et se termine en passant à deux

(1) Mathieu. — Un cas de foie flottant. Bull. Société Médicale Hôp. 20 oct. 1893.

(2) Godard. — Observations de quelques cas d’hépatoptose. Journ. de la Soc. des sciences méd. et nat; de Bruxelles. 6 janv. 1894.

PALPATION DU FOIE

travers de doigt de l’ombilic sur la ligne parasternale gauche... surface lisse... sonorité de la région hépatique... par les changements de position de la malade, le dôcubitus, par exemple, on peut constater une certaine mobilité. On peut, en outre, re/owZe/^ jusqu’à un certain point l’organe dans sa cage. — Antécédents : grossesses. — - Etat actuel : syndrome neurasthénique et abdominal, subictère, douleurs dans l’hypocondre droit . . . = Foie mobile. — A. 28.

Obs. LXII. — Même auteur. 1893. — Femme 48 ans. « A trois travers.de doigt au-dessus dé l’ombilic, on arrive à un endroit sërisible, piüs résistant à la pression. Dans le flanc et l’hypochondre droit, oii piei’çûit une tumeur lisse, dont le bord inférieur, tranchant, se dirige vers l’ombilic, et, à trois travers de doigt sur la gauche de celui-ci, la main perçoit une échancrure; le bord remonte vers là ligne médiane, qu’il traverse à deux doigts de l’ombilic, et atteint l’angle des cartilages costaux à la neuvième côte. La surface est lisse : sur le bord iuféneur, au niveau du tiers gauche de la ligne partant de l’épine iliaque vers l’ombilic, on sent une nodosité arrondie (vésicule). La turrieur est très résistante à droite moindre à gauche... »

— Etat actuel : gastralgie, subictère, vomissements biliaires . . .

. . . . = Lithiase biliaire. — C. 10.^

Ôbs LXÏli. — Même auteur. 1893. — r Femme 40 aris. « Le bord antérieur du foie est perceptible profondément, il descend jusqu'’aü dessous de l’ombilic, sur la ligne médiane, et dans le flanc droit, à trois travers de doigt de. la ligne horizontale reliant les deux épines iliaques antéro-supérieures. La palpation permet en outre dé cons-^ tater l’éventration et, sous le chloroforme, les signés de l’entéroptose, décrits par Glénard : boudin iliaque déjeté en dedans, corde colique transverse soüs l’ombilic ». — Antécédents et état actuel : coliques hépatiques et ictère. — Laparotomie : l’opération permet de vérifier la descente totale du foie ; la vésicule biliaire était rétractée et renfermait un nombre considérable de calculs . . . . . .

. = Lithiase biliaire. — C. 11.

Obs. LXIV. — Leubi?. 1894. (1). — Homme 17 ans. A la suite de ponction d’une ascite chez un cardiaque « l’épigastre se présente profondément abaissé en-dessous de l’arcade costale et surtout à droite, plus bas on constate l’existence d’une tumeur formant relief à là surface du ventre, de résonnance obscure, dont la limite supérieure descend rapidement vers l’épigastre affaissé, tandis qu’ellé se perd en

(1) Leüee. — Clin. Méd. de Wurtzbourg, 1894.

SIGNES OBJECTIF

bas sans limites précises. Elle mesure en haut 10 à 11 cent, sur la ligne médiane, 15 cent, sur la ligne mamillaire, 35 centimètres transversalement. La superficie de la tumeur énormément mobile est unie et dure (induration cyanotique du foie), -le bord inférieur est à pic et s’étend de gauche à droite. On reconnaît à coup sûr le bord inférieur du foie, la limite supérieure convexe s’étend profondément en arrière vers la colonne vertébrale : de cette limite supérieure jusqu’à l’arcade costale se trouve une partie creuse au niveau de laquelle on distingue un mouvement oscillatoire causé par les pulsations communiquées par le cœur au liquide situé dans l’épigastre entre le foie et le diaphragme et représentant évidemment une partie de l’ascite... On peut facilement et sans une forte pression déplacer le foie dans l’hypochondre. » — Autopsie : insuffisance de la mitrale et de la tricuspide, péricardite adhérente, induration cyanotique du foie, du rein et de la

rate. Foie mobile par allongement des ligaments. ». . . . . .

. . = Cirrhose d’origine cardiaque. — H. 5.

Obs. LXV. — Poli. 1893 (1). — Femme 29 ans. Cyphoscoliose droite, sonorité de la région hépatique normale. « La palpationT permet de sentir nettement une tumeur indolente, de médiocre consistance, de superficie lisse, dont le hord inférieur^ bien net, présente une ineisure correspondant à la cicatrice ombilicale. La tumeur a une forme allongée dans le sens transversal ; son extrémité gauche est moins volumineuse que celle de droite, et cette dernière s’étale tout entière dans la fosse iliaque, tandis que le reste domine le niveau de l’arcade du. pubis. Facilement mobilisable, on peut repoussér cette tumeur et la retourner d’une certaine façon. On arrive à la porter à peu de distance du siège du foie avec la grosse extrémité tournée à droite. ».. . . . = Foie déplacé par cyphoscoliose. — F. 3.

Obs. FXVI. — Bobrov (2). 1895. — Femme 50 ans. « Le foie remonte à deux travers de doigt au-dessus de sa limite normale et descend à un travers de main au-dessous de l’ombilic, jusqu’au contact de l’os iliaque... » Antécédents : Depuis vingt ans, coliques hépatiques et ictère. — Hépatopexie, = Lithiase biliaire. — C. 12.

Obs. LXVII. — Familiant (3). 1895. — Femme 34 ans. Sonorité de la région hépatique normale. « A droite de l’ombilic, on notait un corps assez ferme dont la limite supérieure dépassait de deux travers de doigt l’ombilic, et qui, par son bord inférieur, arrivait jusqu’à la

(1) Poli. — Réforme médicale, 1893.

(2) Bobbov. — Compte-rendu de la Soc. de chir. de Moscou. Oct. 1895.

(3) Familiaht. — Hépatoptose. Ejenedelnic, 1895.

PALPATION DU FOIE

région inguinale. Lorsque la malade était coucliée sur le dos, la paroi abdominale était moins pendante, les limites du corps ferme remontant un peu en haut, et l’on pouvait alors passer le bout des doigts entre le bord inférieur de cette tumeur et l’aine. Grâce à cette manœuvre, on pouvait percevoir sur le bord inférieur de la tumeur une éehanerure rappelant l’incisure interlobaire... » — Antécédents : plusieurs grossesses ; fièvres intermittentes ' rebelles ; jamais de

corset. — Etat actuel : syndrome abdominal . .

. . = Foie mobile. Etiol. puerp. — A. 29.

Obs. LXVIII. — Lannëi.ongüe et Faguet (1). 1895. — Il nous suffira de citer ici le titre niême de l’observation : « Hépatoptose totale. Foie eirrhotique. Hépatopexie. » . . . .

. . . . . = Cirrhose du loie, hépatoptose. — H. 6.

Obs. LXIX. — Trêves (2). 1896. — Jeune fille, 22 ans. « Dans le décubitus dorsal Faire de la matité hépatique occupe son siège normal,-'mais, dans la position debout, le foie est abaissé de deux pouces. L’estomac et toute la masse gastro-intestinale semblent également descendre. Il y a un certain degré de résistance, avec sensibilité à la pression aii niveau de la partie transversale du duodénum ; la rate prend part à la ptose générale. » — Antécédents : il y a six ans, ulcère de l’estomac ou de l’intestin grêle. Néphroptose du rein droit. Néphropexie il y a trois ans. Traiternent par l’isolement, le massage, le régime, etc. — Etat actuel : syndrome de l’entéroptose, catarrhe intestinal, douleurs abdominales incessantes, vomissements acides très fréquents, affaiblissement. — Laparotomie : le foie déborde les côtes et peut être poussé en bas à un remarquable degré. — Hépatopexie..,. — Foie mobile. — A. 30.

Obs. LXX. — Areilza (3). 1896. — « Cet auteur rapporte un cas de kyste hydatique supposé, où, à l’opération, on trouva un foie

(1) Lannelostgue et Faguet. — Hépatoptose totale. Foie eirrhotique. Hépatopexie. Assoc. Irançaise, Bordeaux, 1895.

(2) Trêves. — Abdominal section for Glénard’s desease. Brit. med. journal. 4 janv. 1896, et Canadiah Practitioner. Toronto 1896.

J’eus à soigner la jeune fille qui fait le sujet de cette observation, en juillet 1891, quatre mois après la néphropexie, six ans avant l’hépatopexie. Je reviendrai plus tard en détail sur l’histoire de cette malade ; au moment où je la vis, je constatai que le l'ein était bien fixé et que le foie était mobile. C’était un cas d’entéroptose compliquée d’adhérences et de tuberculose des ganglions mésentériques, ainsi que le prouva la laparotomie. Le résultat de l'hépatopexie paraît avoir été satisfaisant.

(3) Areilza. — Rev. de med. y chirurgià practicas, 5 juillet 1896.

SIGNES OBJECTIFS

normal mobile et dans lequel la fixation fut suivie de la guérison des symptômes. » (I). — Hépatopeæie . = Foie mobile. — A. 31.

Obs. LXXI. — Sanguine (2). 1896. — Femme 28 ans. « Au niveau de l’hypochondre droit, tumeur très dure, convexe, d’une matité absolue à la percussion et dont le bord inférieur est anfractueux. Cetté tumeur est, par sa partie supérieure, en rapport direct avec les fausses-côtes... Sonorité de la région noi’male du foie... C’est un foie plutôt petit et sa dureté excessive, l’absence d’ictère, les épistaxis, l’apparence des veines abdominales firent penser au début d’une cirrhose atrophique... « — Antécédents : Alcoolisme . .

. . . . = Cirrhose du io\e. alcoolique. — H. 7.

Ob'i. LXXII. — SiREDEY (3). 1896. — Femme 42 ans. Il s’agit (i’unë malade qui, six ans avant, a été opérée d’ovariotomie pour ovaires sclérokystiques. Deux ans après on trouve une vaste éventration au niveau de la cicatrice et les deux reins pr-ôlabés; deux ans encore plus tard, une grosse tumeur qui remplit tout le bas-ventre ; « la palpation fait découvrir une masse arrondie, lisse, très sensible, qui semble étalée de droite à gauche et beaucoup plus développée dans le sens transversal que dans le sens antéropostérieur. Son bord supérieur dépasse un peu l’ombilic. A la partie inférieure cette masse semble plonger dans le bassin ; cependant il est assez difficile de lui imprimer des rnouvements de latéralité. En cherchant à préciser ses rapports avec l’excavation pelvienne, on constate qu’elle se limite en bas par un bord lisse, mais un peu tranchant, qui rappelle absolument le bord du foie : en cherchant à relever ce bord et à le porter en haut et en avant, on réduit très facilement la tumeur qui vient occuper l’hypochondre droit... Sonorité dans toute la région du foie,

jusqu’au bord supérieur de la masse en question... » . . . . ,

. = Foie mobile. Suite d' éventration opératoire. — A; 32.

Obs». LXXIII. — Godard (4). 1^97. — Femme. « L’examen objectif nous a révéle de l’entéroptose et surtout un foie fortement abaissé dans toute son étendue, le bord inférieur dépassant de trois travers

(1) Cité par Wikson Ramsav in Fixation of licer and both kidneys in a case oh Glénard’s disease. Brit. med. ioürn.,d mai 1897.

(2) Sangline. — Contribution à l’étude de *l’hépatopiose. Thèse Paris, 1896.

(3) SiEEDEY. — lu thèse Sanglin*», 1896.

(4) Godard — Quelques cas d’ hépatoptose avec complication. Polieiiuique. Bruxelles, 'nar.s 1897.

A pro( os de cette observation, Go8ard appelle l’attention sur l’existence, à coté des coliques calculeuses, de ce que j’ai proposé de désigner sous le nom de « coliques sous-héfiatiques », de « pseudo-lithiase biliaire », coliques non calculeuses. fréquentes dans l’entéroptose et ajoute. « Je puis aiüriner en toute certitude avoir vu des cas de ce genre sans lésion, dû foie

PALPATION DÜ FOIE

de doigt le rebord costal.» — Antécédents : coliques hépatiques catculeuses depuis de nombreuses années. — Etat actuel : coliques hépa¬

tiques . = Lithiase biliaire, hépatoptose. ~ C. 13.

Obs. LXXIV. — Même auteur (1). 1897. — Femme 31 ans. « Le

ventre est très fort, s’étale... ventre trilobé... La palpation profonde permet de constater, dans le flanc droit, une masse profonde que l’on peut faille mouvoir ; on délimite profondément, contre la paroi postérieure, le hord du foie, à deux bons travers de doigt au-dessous du rebord costal. La limite supérieure du foie est abaissée au point que Faire de matité occupe tout au plus deux travers de doigt de la cage thoracique, sur la ligne mamillaire. La ligne de percussion supérieure est à la dixième côte sur la ligne axillaire, la huitième sur la ligne mamillaire, la septième sur la ligne parasternale. Sur la ligne médiane elle atteint la pointe du sternum... En déplaçant la malade, ces limites changent beaucoup..: on ne sent pas de rein mobile... on constate le boudin iléocœcal et le cordon sigmoïdal. — Antécédents :

grossesse. — Etat actuel : pseudo-lithiase .

. = Foie mobile, pseudo-lithiase. — A. 33.

Obs. LXXV. — Même auteur. 1897. — Femme 55 ans. « Le ventre est fort, mou, et en enfonçant les doigts profondément, audessus et en dehors de l’ombilic à droite, on perçoit un corps résistant, de surface lisse, de forme arrondie, semblant se continuer avec le bord antérieur du foie descendu de trois travers de doigt sous le rebord costal... La limité supérieure du foie est fortement abaissée. L’aire de matité n’occupe que deux travers de doigt sur la cage thoracique, sur la ligne mamillaire, et deux et demi sur la ligne axillaire. Cette surface de matité diminue encore si on fait coucher la patiente sur le côté droit. » — Antécédents : malaises dans la jeunesse, huit enfants. — Etat actuel : insomnie, céphalée le matin, douleurs en ceinture . = Foie mobile. — A. 34.

Obs. LXXVI. — Même auteur (2). 1897. — Femme 56 ans. «... Eventration de trois travers de doigt. Le gros intestin présente

et sans calculs... L’existence de la colique sous-hépatique, pseudo-biliaire, dans l’entéroptose, doit nous mettre en défiance, lorsque, dans un cas de prolapsus du foie, nous nous trouvons en présence de crises que l’on pourrait confondre avec la colique hépatique vraie. » C’est là un sujet sur lequel ’aurai l’occasion de revenir plus tard.

(1) OoDAED. Ibid. — Cette observation est donnée par l’auteur comme un cas dans lequel les crises purent être interprétées comme des coliques sous-hépatiques, et il ajoute fort judicieusement: « Le traitement que nous appliquerons ici, la sang e de Glénard et le légime de l’entéroptose, nous servira de pierre de touche pour établir le diagnostic de ces crises. »

(2) GoDiRD. Ibid. — a Des quatre observations d’hépatoptose que nous venons de voir, conclue G jdard, la troisième est absolument pure de com-

SIGNES OBJECTIFS

les trois signes de Glénard (boudin iléocœcal, corde colique transverse, cordon sigmoïdal). Le bord inférieur du foie est à trois travers de doigt sous le rebord costal, le. bord supérieur se trouve sur la ligne axillaire antérieur à la dixième côte,, à la neuvième sur la ligne mamillaire, a la sixième sur la ligne parasternale... le rein droit est flottant dans la fossé iliaque et le flanc droit. — Antéeédents : chagrin il y a dix-huit mois, malaises depuis trois mois avec sécheresse de la bouche, amaigrissement. — Etat actuel : subictère, glycosurie abondante . = Diabète, foie mobile. — I. 1

Obs. LXXVII. — Delagenière (1). 1897. — Femme 30 ans. Dans cette observation, présentée sous le titre de « cirrhose biliaire avec hépatoptose », le foie était très gros et descendu. Le bord postérieur du foie était devenu supérieur. On réduit le foie en plaçant la femme dans la position déclive. — Laparotomie : le foie est volumineux et mobile, la face supérieüre du viscère regarde en avant, la réduction de l’organe à sa situation normale se fait sans. difficulté. — Fixation du foie et création d’une fistule bilaire, pour guérir la cirrhose com¬

mençante .... = Cirrhose biliaire, hépatoptose. — H. 8.

Obs. LXXVIII. — Güéniot (2). 1897. — Femme 35 ans. « Pro¬

lapsus pariéto-viscéral de l’abdomen typique, ventre pendant dans la station debout, avec une éventration de la ligne blanche. La palpation permet de saisir le bord antérieur du foie, très abaissé, entre les quatre derniers doigts de la main, enfoncés sous le foiè à travers cette paroi abdominale fiasque et dépressible, et, d’autre part, le pouce s’appuyant sur la face antérieure de l’organe. Le foie descend

plications. Les autres sont compliquées de lithiase biliaire ou de pseudolithiase biliaire et de jfiycosurie. Nous avons voulu attirer l’attention des observateurs sur ce point pour permettre, par la publication de faits plus nombreux, de dégager les relations qui rattachent ces complications à l’hépatoptose. »

Je me permettrai de dire seulement, sur ce sujet si digne d’une discussion approfondie, que ma conclusion est la suivante : La lithiase biliaire, le diabète qui, l’un comme l’autre, sont des maladies du foie, peuvent survenir aussi bien avec un foie ptosé qu’avec un foie de situation normale. L’hépatoptose ne constitue pas par elle-même une prédisposition à ces maladies, mais l’hépatoptose, par le fait qu’elle existe, implique déjà une affection antécédente du foie,, affection qui, dans les phases ultérieures de son évolution, pourra revêtir le syndrome, soit da la dysoepsie, soit de la lithiase urique, soit de la lithiase biliaire, soit de l’une après l’autre de ces maladies, soit enfin de toute autre modalité de 1’ & hépatisme ».

(1) Dëlagenièee. — Cirrhose biliaire sans ictère avec hépatoptose, traitée par l’hépatooeæie avec création de fistule biliaire temporaire. Bull. Soc. chir. Paris, 31 mars 1897. — La malade fut guérie de sa cirrhose et, de cette remarquable observation, Delagenière conclue à la curabilité de certaines cirrhoses par la cnolécystotomie temporaire.

(2) Guéniot. — Note sur un tiraillement douloureux à distance dans le foie mobile. Gaz. hôp. !■=' avril 1897, p. 375.

PALPATION DU FOIE '

bien au-dessous des fausses-côtes ; son lobe droit arrive en pleine fosse iliaque. L’organe est en même temps assez mobile, susceptible de déplacements très sensibles, qui se produisent au cours même de l’examen et empêchent de tracer son contour sur la paroi. » — Antécédents : port d’une lourde charge. — Etat actuel : syndrôme de l’entéroptose, tiraillements en arrière du sternum, jusqu’au niveau

de la base du cou. — Hépatopexie .

: . . '. . = Foie mobile. Etiol. troMm. — A. 35.

Obs. LXXIX. — WiNSON Ramsay (1). 1897. — Femme 39 ans. « Dans la station debout ôn reconnaît que le foie, qui, lorsque la malade était couchée; occupait une situation presque normale, pivotait autour de son lobe gauche, de telle sorte que le lobe droit tombait jusqu’à occuper la partie moyenne de l’abdomen près de l’ombilic. Il était mobilisable autour de son axe, le lobe di’oit pouvant être abaissé vers la partie gauche de l’hypogastre ou remonté dans sa position normale. Il semblait plus mince qu’à l’état noi’mal, était légèrement sensib^è à la pression, et ses mouvements provoquaient de suite nausées et vomissements. Rein mobile des deux côtés. « — Antécédents : fièvre typhoïde à 18 ans, ulcère gastrique entre 20 et 25 ans, attaque d’influenza deux mois avant la maladie actuelle; trois enfants, dont le p’us jeune a 4 ans. — Etat actuel : syndrôme abdominal, néphroptose double, abaissement du foie. — Néphropexie gauche, puis droite 10 mois après ; hépatopexie deux mois après la néphropexie droite . . . = Foie mobile. — A. 36.

Obs. LXXX. — Blanc (2). 1897. — Femme 35 ans. « Foie gros, mais surtout abaissé, descendant de 2 à 3 travers de doigt au-dessous de l’ombilic; en le prenant entre la paume de la main et le pouce, on l’énucléait comme un noyeau de cerise et on le remontait sous les fausses-côtes; abandonné à lui-même, il retombait aussitôt; il s’agissait donc, bien d’une hépatoptose... ». — Antécédents : « Série de poussées avec frisson violent, vomissements bilieux abondants, température allant de 40 à 41 degrés ; ces poussées survenant tous les cinq à six jours avec les mêmes caractères, firent craindre l’existence d.’un abcès du foie, qui présentait un volume considérable pendant l’accès... les poussées fébriles, qui, à la longue, s’étaient accompagnées d’un léger ictère, étaient dues très probablement à la

(1) WiNSON Ramsay. — Fixation. of Licer and both Kidneys in a case of Glenard’s disease. British med. journal, 8 niai 1897.

(2) Blanc. — Observ. d’bépatopexie pour une hépatoptose totale. Congrès de méd. int. de Saint -Etienne. 1897.

SIGNES OBJECTIFS

Goudure des voies biliaires et à la rétention biliaire qui s’en suivait. La fixation du foie s’imposait donc. » — Etat actuel : Ataxie locomotrice, poussées douloureuses, etc. — Hépatopeæie. « Le foie est dur, étranglé en sablier, abaissé en masse, on le remonte facilement sous les côtes... résultat opératoire parfait; les poussées douloureuses et fébriles n’ont pas reparu depùis 48 mois, époque de l’opération... » . . . . = Ataxie locomotrice. Foie hypertrophié et déformé. Angiocholite. — B. 8.

Quatre-vingts observations, tel est à ce jour le total des cas publiés depuis trente ans, depuis la première observation de Cantani en 1866, sous les titres de « foie mobile», « foie flottant », ou encore, depuis une sizaine d’années, sous le titre d’ « hépatoptose ». Ce terme « hépatoptose » est celui par lequel, en 1885, en vertu d’une conception d’ensemble courbant sous une même loi la mobilité anormale des viscères abdominaux, j’avais proposé de désigner le défaut de stabilité du foie. J’insistai alors sur l’extrême fréquence de l’hépatoptose et l’on remarquera que, sur les 80 observations que j’ai pu rassembler, il n’en est que 25 qui aient été recueillies au cours des vingt années antérieures à 1885, tandis que les 55. autres, postérieures à 1885, ont été relevées dans l’intervalle de dix années seulement.

Dans ces 80 observations j’ai scrupuleusement transcrit tout ce qui concerne la séméiologie objective du foie et, quand ils existaient, les résultats, soit de la nécropsie, soit de la biopsie (par laparotomie). Quant aux autres détails des observations, je n’en ai relevé que les traits essentiels, ceux que je considérais comme nécessaires à l’établissement du diagnostic, dont je n’avais pour but, dans cette étude, que de discuter les bases objectives. A ce point de vue. quelques documents iconographiques eussent été particulièrement précieux (1).

(l) Nulle observation de m^adie de foie ne devrait être publiée sans diaprramme hépatique; je me suis permis, en 1890, de firoposer une notation spéciale, extrêmement simple, applicable par ceux qui sont le moins aptes à l’art du dessin, et je pourrais citer déjà nombre d’auteurs qui ont bien voulu suivre ce conseil. Il n’est pas douteux que l’usage d’une aussi pré-

QôK

Voici les seuls que j’aie trouvés, nous aurons a les faire intervenir dans la discussion ;

Diagrammes de « ioie mobile », d’après les auteurs;

A. D’après Kisbert {Ein Fall von Wanderleber. Bérl. Klin. Woch, 1884). .

[L’analyse de l’observation (Ob-î. XXV) nous a autorisé à concluré qu’ii s’agissait d’un foie hypertrophié paludéen-l

B. D’après Chvostek (Ein Fall einer Wandernden Leber. Wiener, med. Presse. 1876);

[L’analyse de l’observation (Obs. IX) nous a fait admettre le diagnostic de lithiase biliaire avec mobilité du foie.l

C. D’après Weissenberg (Ein Fall von Wanderleber. Deutsch. med. Woch. 1893).

[Nous avons interprêté cette observation (Obs. LV) comme un cas de lithiase bîlîaire avec hypertrophie du foie.]

Si jamais, en effet, discussion dut éclater avec violence, c’est bien après la lecture de ces observations de foie mobile ! Cette lecture provoque un tel entrechoc de questions qu’il faut se reprendre pour choisir celle par laquelle commencer ! Question de nomenclature, question de nosologie, question de pathogénie, question de thérapeutique, question de pathologie

cieusë indication ne se gén'éralise, lorscjue seront vulgarisés les délicats procédés de palpation du foie. (Voy. Gléxaeo : Des résultats objectifs de l’exploration du foie ehes les diabétiques. Ouvrage illustré de 312 diagrammes lithographiés de foie. Commun, à l’Acad. de méd. le 17 avril 1890, Lyon médical 20 avril 189G!^ et Paris, Masson, 72 pages. — Palpation bimanuelle du foie par le « procédé du pouce ». Lyon médical, 3 janvier 1892, et Paris, Masson, 47 pages, 6 planches dans le texte.)

SIGNES OBJECTIFS

générale, toutes bondissent à la fois. Et l’intérêt qui s’attache à leur solution n’est pas médiocre. Voici que se multiplient les observations ! Voici qu’une indication nouvelle se fait jour, celle de la fixation opératoire du foie : dans 14 cas déjà le chirurgien a pratiqué la laparotomie pour relever et immobiliser l’organe !

Mais la question qui domine toutes les autres c’est la question de diagnostic, voilà ce qui saute aux yeux. Ce diagnostic du foie mobile est uniquement, en ce qui concerne du moins la mobilité, un diagnostic de palpation. Le chapitre de la palpation du foie est le seul qui puisse grouper une collection pareille à celle que forment ces 80 observations. Je dirai plus : un chapitre sur la palpation du foie qui n’eût pas, en transcrivant ces observations, prouvé quel était l’état actuel de la science sur ce sujet, eût été vraiment inutile, car il n’eût rien innové ; il n’eût pas forcé à conclure que tout était à faire dans l’histoire du foie mobile et en particulier dans l’étude des procédés de palpation propres à assurer son diagnostic clinique.

Or, il n’est pas de maladie hépatique, je dirai plus, il n’est pas de maladie chronique de la nutrition, dans laquelle on ne doive se renseigner sur le degré de mobilité du foie et dans laquelle, si le foie est mobile, on ne puisse être appelé à vérifier si ce foie mobile est sain ou malade et à trancher le diagnostic entre une « maladie du foie avec mobilité » ou une « 'maladie du foie mobile ».

Tout d’abord, à l’aide de ces quatre-vingts observations publiées sous la rubrique de « Foie mobile » ou d’ « hépatoptose », dont j’ai dressé la liste aussi complète qu’il m’a été possible (1), nous allons contrôler l’assertion que j’ai émise plus haut et dans les termes suivants que je me permets de rappeler :

(1) Je dois signaler encore une observation dont je n’ai pu me procurer, ni l’original, ni même un compte-rendu, celle de Jipopibtzbff : Un cas de foie mobile. Journal de Botkine, 29 avril 1897.

PALPATION DU FOIE

« Si, conformément à la définition classique, le « foie mobile », disais-je (1), est un foie normal dont, seule, la fixité est en défaut, comme les seules causes de mobilité ne sont et ne peuvent être que la diminution de tension abdominale ou la diminution de tension intrahépatique, la situation et la forme du foie ne peuvent se modifier que dans les limites indiquées par la théorie » .

Cette théorie, qu’il me soit permis de le rappeler, se résume dans les propositions suivantes :

« Le foie ne peut se mobiliser sans s’abaisser » .

« Le foie ne peut s’abaisser sans se déformer » .

« Le bord du foie est, dans sa situation et dans sa forme, le reflet exact de la mobilité et de la déformation de l’organe hépatique. »

« Le foie ne peut se déformer sans s’abaisser » .

« Dans tout foie déformé, le bord inférieur du foie est abaissé, aminci, repoussé en arriére ».

c( Tout foie déformé cliniquement est un foie dont le bord, abaissé, aminci, rejeté en arrière, extrathoracique, est en même temps mal soutenu, c’est par conséquent un foie mobile » (2).

En d’autres termes :

Les types cliniques, jusqu ici distingués par les auteurs sous les noms de « foie mobile » , « foie abaissé » , « foie déformé » , ne répondent qud l'un des aspects, arbitrairement choisi, d'un type unique de foie qui, toutes autres conditions étant normales, est en même temps mobile, abaissé et déformé. Car, ces trois caractères sont nécessairement solidaires et ne peuvent exister l'un sans l'autre.

Ce type unique de foie, auquel j'ai donné le nom de « foie ptosé, hépatoptose » , pour bien marquer sa vraie .signification pathogénique et éviter la corifusion qu'avaient créée les anciennes dénominations, présente, comme signe pathognomo-

(1) Voyez plus haut, p. 616.

(2) îd. p. 586.

SIGNES OBJECTIFS

nique, ce caractère, que le bord du foie ptosé (foie mobile, foie abaissé, foie déformé) est, non seulement mobile, mais abaissé, aminci et rejeté en arrière.

C’est là le signe pathognomonique, tel qu’il est indiqué par la théorie, c’est ce signe . dont nous voulons vérifier l’existence dans les observations qui ont été publiées sous le nom de (c foie mobile » ou d’ « hépaloptose ». C’est pour cela que, dans ces observationSj nous avons relevé tout ce qui a trait à la description du foie, considéré d’après les signes objectifs sur lesquels s’appuyait le diagnostic de foie mobile.

Or, quelle déception !

C’est, en premier lieu, le désaccord, le plus complet sur la définition même de ce qu’on doit entendre par « foie mobile. »

Si; en effet, scrutant l’histoire pathologique des malaffes qui nous sont présentés comme atteints de foie mobile et classés sous cette rubrique, nous les répartissons à notre tour, conformément aux exigences les plus étroites de la nosologie classique, suivant la maladie dont ils sont réellement atteints', nous voyons qu’on peut en faire 10 groupes principaux :

A. — Maladie du foie mobile . . . 36 cas

B. — Hypertrophie du foie (paludisme,- al-