FACE POSTÉROINFÉRIEURE DU FOIE FACE ANTÉROSUPÉRIEURE DU FOIE

a, vésicule biliaire ; b, canal cystique ; a, échancrure ou encoche de la vési-

c, veine cave ; d, cordon de la veine cule ( o incisure cholécystique » ) ;

ombilicale ; e, cordon du canal veineux. b, ligne d’insertion hépatique du « liga¬

ment suspei. seur » du foie.

Le foie de La 'percussion est divisé seulement en deux lobes: lobe droit, lobe gauche, les deux autres placés sous la face postérieure du foie étant considérés comme inaccessibles à la percussion ; la limite de ces lobes est déterminée anatomiquement par l’insertion hépatique du ligament suspenseur, la « grande faux ombilicale » , et, cliniquement , car la percussion n’apprend rien sur le siège de ce ligament, par la ligne médiane (un peu déviée à droite) qui lui correspond à peu près (fig. ci-jpinte, B).

Mais le foie de la palpation, tel qu’apprend à le bien connaître le « procédé du pouce », doit être divisé en trois lobes : lobe droit, lobe gauche, lobe médian. Le lobe gauche pourrait être encore désigné sous le nom de lobe épigastrique en raison de son siège clinique, le lobe moyen, pour éviier toute confusion avec le lobe gauche placé sur la ligne médiane, sous le nom de lobe carré, parce que le lobe carré placé sous la face inférieure du foie entre dans sa constitution, ou encore sous le nom de lobe cholécystique, en raison de ses étroites connexions anatomiques et pathologiques avec la vosicule biliaire. J’ai adopté, dans mes observations, les termes de lobe droit, lobe carré ou cholécystique, lobe épigastrique.

Cette division en trois lobes est justifiée par leur séparation nettement tranchée, dans certaines hypertrophies, grâce aux

SIGNES OBJECTIFS

deux incisures que j’ai signalées. Or, ces inoisures correspondent toujours, lorsqu’elles existent toutes deux, l’une, la plus externe, à la limite du lobe droit et du lobe carré — et, s’il y a une tunieuK formée, soit par un calcul enchatonné, soit par rétention liquide dans la vésicule, c’est dans l’angle de cette, in'cisure qu’on la trouve, d’où le nom que je propose de lui donner de : incisiire cholécystique ; — l’autre incisure, celle qui est le plus rapprochée de la ligne médiane, correspond toujours au ligament onjbilical, d’où le nom sous lequel je la désigne de : incisure ombilicale. C’est, en effet, l’anatomie qui dispose du siège de ces incisures sur le bord du foie : le bord du foie est extrêmement mince, et sans doute peu extensible, dans la partie qui recouvre le fond de la vésicule, et, au point où il est croisé par .le ligament suspenseur, il trouve, dans ce ligament qui le bride, un obstacle à sa libre expansion. Que le bord du foie s'abaisse par hypertrophie ou par ptose, il pourra arriver que les incisures, à peine dessinées à l’état normal, se creuseront plus ou moins, et alors, de l’existence d’une seule ou des deux incisures (plus ou moins creusées), résulteront les formes de foie hilohé, foie trilobé.

« Le procédé du pouce, écrivai-je en 1890, rend possible, par la rigueur avec laquelle il apprécie chaque détail, une localisation très nette, à l’aide- de la palpation, des signes objectifs aux diverses parties du foie. C’est ainsi que, grâce à ce procédé, on voit qu’on peut diviser la face et le bord inférieur du foie en trois parties correspondant anatomiquement à trois régions du bord inférieur du foie : la région du lobe droit s’étendant de l’extrémité droite du foie à une ligne, verticale et parallèle à l’axe du corps, passant par l’extrémité libre du cartilage de la 9® côte droite ; la région du lobe moyen (ou carré, ou cholécystique) s’étendant de cette ligne à la ligne parasternale droite ; enfin, la région du lobe gauche (ou épigastrique) comprise entre la ligne parasternale droite et une ligne parallèle passant' par l’extrémité libre du cartilage de la 9® côte gauche ». (1)

(1) F. Glénaed. — Des résultats objectifs de V eœploration du foie des diabétiques, communie, à l’Acad. de Médecine, et P.aris, Masson, 1890.

PALPATION DU FOIE

Foie « clinique » de la palpation

(trois lobes)

Voici, à cefc égard, ce que m’a encore appris l’observation :

Lorsque, dans un foie à bord inférieur abaissé, la palpation ne décèle qu’une incisure, c’est l’incisure ombilicale, s’il s’agit d’un foie déformé; c'est Tincisure cholécystique, si l’on a à faire à un foie hypertrophié.

Lorsqu’il n’y a qu’une incisure et qu’elle se trouve à gauche de la ligne médiane, ou bien, lorsque, une ou deux incisures existant à droite, il y en a encore une à gauche, cette incisure marque, la limite qui sépare le foie de la rate, et c’est la rate hypeflrqphiée que l’on a confondue avec le lobe gauche du foie.

Indépendance réciproque des lobes du foie

Mais, ce n’est pas seulement la forme revêtue par le foie dans les cas d’hypertrophie, qui exige la distinction clinique en trois lobes, c’est surtout l'indépendance de ces lobes, les uns à l'égard des autres.

Cette indépendance est prouvée:

1° par l’existence de foies hypertrophiés dans lesquels il est facilè de constater, suivant les cas, une hyqm'troqihie

SIGNES OBJE.CTIFS

monolobaire, bilohaire ou trilobaire : ceci prouve que le processus d’hypermégalie a envahi seulement un, ou deux, ou trois lobes/ Les lobes choisis par l'hypertrophie monolobaire, p. e., peuvent être, indifféremment, le lobe droit, le lobe carré ou le lobe épigastrique, suivant la nature de la maladie l’hypertrophie bilohaire peufénvaliir les deux lobes contigus ouïes deux extrêmes.

2° Par l’inégale densité des trois lobes, l’un pouvant être dur à la pression, l’autre rester souple.

3° Par l’inégale sensibilité, l’un pouvant être indolent, le lobe contigu bypéreslhésié.

4° Par l’inégalité du bord libre, celui-ci pouvant être arrondi dans un lobe, tranchant dans l’autre.

5° Par l’évolution indépendante, tel lobe hypertrophié, rénitent, sensible, pouvant diminuer de volumo, de sensibilité, de dureté, alors qu’un autre lobe, m.ême le lobe contigu, qui présentait les mêmes caractères, peut les conserver sans modification.

L’importance clinique de cette localisation lobaire ne saurait être assez proclamée, car elle permet de constater une prédilection de telle ou telle maladie de foie, suivant sa cause, pour tel ou tel lobe ; elle permet de démontrer que l’invasion de la glande par le processus morbide n’est pas immédiatement étendue à sa totalité, mais procède lobe par lobe ; que le mode d’invasion des lobes ne suit pas les mêmes règles dans toutes les maladies ; qu’on peut saisir, à son début, le moment d’intervention d’un processus hépatique dans la pathogénie d’une maladie ; et enfin, qu’on peut prévoir la phase dans laquelle va entrer ce processus, suivant que tel lobe présente tel ou tel caractère à la ^palpation.

J’ai insisté longuement sur tous ces caractères dans une étude antérieure, en prenant pour exemple le foie des diabétiques. Le foie des diabétiques est remarquable entre tous par sa diversité d’aspect, par l’évolution, avec le temps, d’un type objectif à l’autre, de l’aspect physique d’un même foie.

PALPATION DU FOIE

examinés à des mois ou des années d’intervalle. Dans ce travail, j’ai reproduit 342 diagrames de foies relevés chez 184 malades, parmi lesquels il en était 91 dont le foie avait été examiné, et ses diagrammes successifs reproduits à des intervalles, de quelques jours seulement dans 47 cas, d’une ou plusieurs années dans 44 cas. C’est appuyé sur de pareils documents, que j’ai conclu à l’existence d’un processus d’évolution hépatique ét forrnulé les propositions relatives, soit à l’allure de ce processus, soit à l'interprétation des divers types ohectifs du foie. (1)

Les lobes, du foie sont donc fonctionnellement indépendants, l’expérimentation vient à l’appui de la clinique pour le prouver.

Si, ainsi que nous l’avons fait avec M. Siraud (2), on pratique des injections aqueuses dans les veines du foie laissé en place sur le cadavre : »

«... On constate d’abord, pendant qu’il augmente de volume, que le foie ne se distend pas uniformément, simultanément dans toutes ses parties, sous l’influence de l’injection ; l’augmentation de volume débute par le lobe gauche, se continue dans le lobe droit, pour revenir ensuite au lobe gauche, qui n’atteint son maximum de développement qu’après que le maximum a été atteint dans le lobe droit ».

«... Si, au lieu d’injecter la veine cave, on injecte isolément chaque branche delà veine porte, on voit que la distension du foie se limite exactement au lobe irrigué par cette branche. La libre communication entre les divers ordres de vaisseaux, admise par tous les auteurs pour le foie, n’est donc vraie que pour chaque lobe isolément ; le lobe non injecté reste flasque et pendant, quelle que soit la turgescence obtenue dans le lobe injecté ».

(1) F. Glénakd. — Du Foie ches les diabétiques. Acad. Méd. et Lyoa médical 1890 et Paris, Masson, 72 pages.

■'(2) F. Glénaed et SiBAUD. — Sur les modifications de l’aspect physique et des rapports du foie cadavérique par les injections aqueuses dans les veines de cet ' organe. Lyon Méd. et Revue des Mal. de la Nutr., 1895.

SIGNES OBJECTIFS

«... Le lobe carré peut au-delà d’un certain degré, participer à la turgescence, soit du lobe droit, soit du lobe gauche, sans pourtant servir de lien de communication entre ces deux lobes».

Et j’ajoutais plus loin ;

«... La marche suivie, par la réplétion du foie, dans les diverses parties de cet organe est calquée sur celle que suivent les localisations lobaires dans l’évolution des maladies. Ne voit-on pas chez les malades qui, de dyspeptiques, deviennent hépatiques (en prenant ces deux , termes dans leur sens classique), la dyspepsie s’accompagner de sensibilité épigastrique à la pression (lobe gauche du foie, et non face antérieure de l’estomac), puis de sensibilité au niveau du pylore (lobe médian du foie, et non pylore) puis de tuméfaction au lobe droit du foie? Ne sait- on pas que l’hypertrophie du lobe gauche du foie ne se voit qu’à une période beaucoup plus avancée de la maladie, et que, de toutes les hypertrophies, c’est celle dans laquelle le lobe gauche se trouve envahi qui est la plus rebelle et la plus grave ? « C’est surtout par le mode d’évolution à traversées lobes et parla prédilection, sans doute liée au mode d’évolution, pour telle variété de localisation ou de caractère que se distinguent les uns des autres les foies diabétique, alcoolique et lithiasique... l’hypertrophie à une prédilection pour le lobe droit dans le diabète, pour le lobe médian dans la lithiase biliaire, pour le lobe épigastrique, dans l’alcoolisme. (F.Glénard, Foies des diabétiques, 1890) ». Nos expériences coïncident avec les conclusions tirées cinq ans auparavant des seules observations cliniques. En somme, j’ai la conviction que la clinique saura tirer de la séméiologie un enseignement aussi fructueux, pour la connaissance des maladies de la nutrition, des divers types de localisation lobaire dans le foie, qu’elle a su le faire, des diverses variétés de localisation du souffle, pour le diagnostic des maladies du cœur et des gros vaisseaux thoraciques ». (1)

(1) B". Glénaku. — Ibid. Application clinique.

PALPATION DU FOIE