IV-. — Quatrième temps

Les mains étant solideme|it en place, commander au malade un mouvement de profonde inspiration, et, pendant ce mouvement, glisser la pulpe du pouce gauche de bas en haut et en dehors, et d’arrièi-e en avant.

A. — Le pouce ne perçoit aucun changement de consistance dans le flanc {a) ; il sent simplement l’abdomen se soulever sous lui ; qu’il fasse, sans changer de place, dévier la pression à droite, à gauche, ou qu’il déprime la paroi, la souplesse reste partout la même pendant toute la durée du mouvement d’inspiration. Alors, on devra, au mouvement d’expiration suivant, remonter le pouce^ le placer à l’affût plus haut, et, de même, remonter également la zone de dépression de la main droite, si la masse intestinale n’a pas été refoulée jusqu’au point nouveau d’application choisi par le pouce. On arrivera ainsi graduellement, en changeant, en mesure, pendant trois à quatre mouvements d’expiration, la place du pouce gauche et de la main droite, on arrivera jusqu’au rebord costal.

Là enfin, à une dernière épreuve, on fera pénétrer le pouce en arrière du rebord costal, successivement dans les divers points de ce rebord {b), tant en profondeur que suivant sa longueur, et il sera placé à l’affût à chacun de ces points, et ehaque fois à la fin d’un mouvement d’expiration, sa pulpe tournée en haut vers le fond de l’iiypochondre.

a. — Si, à cette épreuve et pendant le mouvement d’inspiration, le pouce ne perçoit aucun empâtement, aucun ressaut, n’éveille, par la pression, aucune sensibilité subjective, et que d’ailleurs, la zone de la matité thoracique soit trouvée de dimensions normales, alors on pourra dire, mais alors seulement = . foie (objectivement) normal, (c)

a’. — Le pouce, par sa pression (d), éveille chez le malade une sensation subjective douloureuse, soit localement, soit à distance = . . . . . . . foie sensible, (e)

SIGN,ES OBJECTIFS

a”. — Le pouce fait « sauter » la crête du bord inférieur du foie, qui est aminci, mobile d’avant en arrière :

derrière le rebord costal = . foie à ressaut, (f)

au-dessous du rebord costal, et parallèlement

à ce rebord = . phse de la S® variété

dans le flanc et plus ou moins obliquement par ■ rapport au rebord costal = ptose de la variété

a”. — Le pouce « frôle » dans le flanc une ligne formant arête, une crête linéaire presque verticalement placée, voisine de l’ombilic, à peine mobile, sans pouvoir pénétrer au-dessous, sans que la présence de la face antérieure du foie se traduise par une rénitence distincte de celle de l’intestin, sans empâtement, ni sensibilité anormale (la matité elle-même n’est pas nette) = . . , , . . foie souple hypertrophié, {h)

(a) 11 est préférable, clans l’exposé de ce procédé, de commencer par l’hypothèse d’un échec dans la recherche du bord du foie, car ce serait une grave erreur de croire que, par le procédé, dn pouce, on arrive toujours à trouver le bord du foie.

(h) Le bord du foie peut être en effet accessible vers un des points du rebord costal à l’exclusion des autres points. Cette localisation (lobàire) doit être notée.

(g) Le foie peut, tout en étant objectivement normal, être malade, soit dans son parenchyme, soit dans ses voies d’excrétion.

(d) C'’est le foie qui, pendant le mouvement d’inspiration, vient se comprimer lui-même sur le pouce, immobile à !’« affût ».

(e) On doit réserver la désignation de foie mobile au foie ne présentant pas d’autre signe objectif, sinon nous dirions foie ptosé sensible, foie hyperti’ophié sensible,, etc. Le foie sensible

eut être congestionné en un de ses points (en général au niveau. U lobe moyen) sans être accessible à la palpation classique. S’il, est acçessible, mais qu'on ne puisse percevoir l’arête de son bord inférieur, nous le désignons sous le nom de « foie tuméfié » (voir plus loin).

(f) De même- le « foie à ressaut » est celui dont le bord, sautant derrière la côte, n'est par conséquent, ni hypertrophié, ni ptosé. Le « foie à ressaut » peut être induré et même ligneux (!), dans la cirrhose préatrophique ; cependant, les procédés classiques de percussion et de palpation l’eussent fait déclarer normal. C’est un argument en faveur du procédé du pouce.

(g) 11 s’agit toujours ici de ces foies qui ne sont pas perceptibles par la palpation classique. -

(h) Ce type objectif dans lequel la consistance du foie est inférieure à la normale, correspond vraisemblablement à une variété de stéatose. On le rencontre chez 1 p. 100 des malades, et en particulier chez les alcooliques jeunes, sevrés de l’alcool, dont ils ont abusé ; leur syndrome est un syndrome dyspeptique.

= foie ptosé. (g)

PALPATION DU- FOIE

B. — Le pouce perçoit une augmentation de consistance qui s'accroît à mesure que l’inspiration devient plus profonde {a), par le fait de l’abaissement des viscères pendant l’inspiration.

Le pouce étudie alors, en se déplaçant de bas en haut, ou latéralement, à la rencontre de l’objet anormal, de la « ptose », quelle est sa profondeur, sa trajectoire, sa forme, son volume, sa consistance, sa sensibilité, puis, guidé par ces notions, il vérifiera la nature de l’organe suspecté, par la recherche de ses signes pathognomoniques.

a. — Le pouce fait «sauter» la crête linéaire du hord inférieur du foie, qui est aminci, avec mohilité antéropostérieure très grande = ptose de la 1“'® variété = . . . foie à lobe

[flottant, fôj

a’. — Le pouce ne perçoit pas de crête linéaire mais, pratiquant, de concert avec le médius gauche, placé en arrière le « procédé néphroleptique », il pénètre dans un « sillon » audessus de la tumeur ou bien fait sauter (troisième temps, dit de r « échappement ») de bas en haut la ptose, en pinçant son

extrémité inférieure = . . . néphroptose. (c)

a”. — Le pouce ne perçoit pas de crête linéaire ; mais peut faire le tour du pôle inférieur de la tumeur ; pas d’ « échappement » = .... . . . cholécystocèle. (d)

a’”. — Le pouce ne perçoit pas de crête linéaire, il peut faire le tour du pôle inférieur de la tumeur, 1’ « échappement » est également constaté ; mais la tumeur diminue de volume par une malaxation prolongée = .... . tumeur stercorale. (e)

a””. — Le pouce ne perçoit ni crête linéaire, ni « sillon » supérieur, ni « échappement », ni extrémité inférieure ovoïde dont il puisse faire le tour = .......... foie tuméflé. (f)

(a) Il s’agit toujours ici des cas dans lesquels la palpation classique, par la pression de la paroi abdominale antérieure, ne perçoit qu'une tuméfaction indécise, mal limitée, et, bien entendu, sans bord formant arête.

(b) C’est ici l’hépatoptose de la 1” variété et non le « lobe flottant » classique, qui est une hépatomégalie ptosée. J’en ai

SIGNES OBJECTIFS

donné plus haut les caractères objectifs différentiels dans ma classification de l’hépatoptose.

(e) Voir, pour les détails du diagnostic, le chapitre consacré au diagnostic différentiel du rein mobile.

(d) Il s’agit ici du cholécystocèle souple, et en particulier de la cholécystoptose. Nous en reparlerons plus loin à l’occasion de la « palpation de la vésicule ».

(ej Voir aussi, sur ce sujet, le chapitre sur le diagnostic différentiel du réin mobile.

(f) J’ai démontré ailleurs (in : injections aqueuses dans le foie) que, dans le foie tuméfié, c’était non le bord inférieur du foie, mais sa face inférieure, qui, devenue bombée et convexe, était accessible à la palpation.

Tel est le « procédé du pouce » dont les enseignements, je le répète, devront être recherchés, — à moins que l’obésité, l’excès de tension de l’abdomen ou l’hyperesthésie de la paroi n’y fassent obstacle, — lorsque la palpation classique aura laissé hésitant sur le diagnostic objectif ou lorsqu’elle aura autorisé à croire que tout est normal. On lui devra, dans le premier cas, la notion de signes importants pour le diagnostic différentiel; le pouce gauche recueillera ainsi les notions de sensibilité, densité , épaisseur du bord, notions aussi importantes pour le diagnostic de la maladie hépatique que l’était la sensation de ressaut pour le diagnostic de localisation dans le foie. En réitérant cette épreuve sur les divers points de la ligne formée par Ip bord du foie, on pourra apprécier les moindres sinuosités de cette ligne, et vérifier si les signes objectifs ont partout même valeur ou présentent des différences suivant les différents lobes du foie. Dans le second cas, alprs que la palpation classique jaisse croire que tout est normal, on devra aü.« procédé du pouce » des révélations de telle nature qu’on y puisera les motifs d’unè extrême réserve dans le culte des pathogénies classiques.

On pourra parfois, dans des prétendues dyspepsies, faire sauter derrière le rebord costal l’arête d’un foie ligneux et indolent ou, vers la pointe de la onzième côte, trouver un nidignon dur et de forme pyramidale, dont la présence inespérée sera un trait de lumière ; on pourra, dans de prétendues neurasthéiiies et chez l’homme (où le corset ne peut être incri-

PALPATION DU FOIE

miné), trouver le bord du foie parfaitement souple 'et indolent, vérticalement placé à égale distance de l’ombilic et de l’épine iliaque droite; cette constatation inattendue sera des plus suggestives. Enfin on réalisera facilement ce que Landau et Péan déclarent formellement irréalisable, (et les erreurs constantes de diagnostic leur ont jusqu’ici, donné raison), on réalisera facilement,. grâce au « procédé du pouce », le moyen dè diagnostiquer les déformations du foie.

Mais, alors même que le pouce atteint et perçoit le foie, il peut ne pas déceler l’arête qui en caractérise le bord : cette arête peut en effet être effacée, soit par la tuméfaction simple de l’organe, soit, dans certaines hypertrophies, parce que le bord du foie s’arrondit. Ce n’est pas ici le lieu d’examiner sur quels éléments oii s’appuièra pour parer à cette lacune du diagnostic. Parfois ces éléments feront eux-mêmes défaut ; pour l'hypochondre comme partout, peut-être plus que partout ailleurs, il est des cas d’une telle complexité qu’il faut s’avouer vaincu et n’attendre la solution, si elle est indispensable, que d’une ponction ou d’une incision exploratrices, mais j’ose affirmer que le « procédé du pouce » recule considérablement les limites auxquelles on doit se-résoudre à cette extrémité.

Ce serait une erreur également de croire que le foie, lorsqu’il est malade, soit toujours accessible : il peut ne rien déceler, même à l’exploration parle pouce, alors pourtant qu’on se trouve en présence de l'ictêre le plus franc ou de la crise hépatique la plus nette. Ceci doit singulièrement rendre circonspect dans l’affirmation relative à l'état du foie chez tel ou tel malade. On ne doit donc pas oublier que les signes objectifs anormaux, de même que l’ictère ouïes douleurs spécifiques, ne trahissent que les plus caractérisées parmi les nombreuses perturbations dont un organe, aussi énorme, aussi complexe que le foie, doit pouvoir être certainement le siège. Mais au moins ne faut-il pas méconnaître celles qui se traduisent par des signes objectifs ! de celles-là, le procédé du pouce ne laissera échapper aucune.

Mais il semble aujourd’hui qu'il soit devenu inutile de

sigMes objectifs

plaider en faveur de ce procédé, dont la cause paraît gagnée. Il n’est pas de Traité des maladies du foie, , pas de publication sur l’exploration abdominale, ou sur le diagnostic physique en général, dans lesquels ce procédé ne soit décrit ou au moins cité, et la pire critique qui en ait été farmulée, c’est que, pour acquérir l’habileté voulue, c’était une éducation à faire (Mathieu). Je n’insiste donc pas.

Toutefois il est encore une application de ce procédé qu’il nous reste à faire connaître, c’est celle grâce à laquelle on peut présenter une nouvelle classification, beaucoup plus naturelle que celles connues jusqu’ici, des divers types objectifs du foie.

PALPATION DU FOIE