TYPES OBJECTIFS DU FOIE
Je ne ferai pas Thistorique des classifications antérieures, car aucune ne donne de place aux foies souples, puisque c est le « procédé du pouce . qui les a fait connaître. Il n existe de
clasriflcation que pour les foies hypertrophiés, suivant qqe leur
surface est lisse ou irrégulière (Bright), suivant qu ils sont indolents, on douloureux (Murchison) suivant quils " pagnent ou non d’ictère, d’ascite, d hypertrophie de la rate, etc Aucun auteur ne fait de distinction parmi les gros foies entre telle ou telle localisation lobaire de 1 hypertrophie, car la- possibilité de cette distinction est encore une conquête du
procédé du pouce. , • i c
Dans l’état actuel de la science, et pour n envisager la question qu’au point de vue purement objectif, on ne —
réalité cliniquement, que quatre types de foie. Le tableau suivant résuL les notions classiques a cet egard, et ce son les signes objectifs extraliépatiques (ictere, ascite, œdeme, etc.) qui achèvent le diagnostic anatomique.
SIGNES OBJECTIFS
Classification actuelle des types objectifs du foie (auteurs classiques)
d’après le volume
La palpation abdominale antérieure
perçoit la face antérieure du foie
d’accès facile ; sur une étendue plus ou moins"'! grande ; bien limitée .
d’accès difficile ;'snr une faible étendue ; mal limitée .
ia. Plus ou moins induré (cirrhose hypertrophique) b. Sensible ou indolent, c; Face antérieure, unie ou bosselée, de consistance homogène ou non.
i Bord antérmur tran-
foie iumèjîé
(gros foiç)
[f la région thoracique ne perçoit V du foie est sonore... foie petit pas la face ; antérieure J
du foie / la région thoracique
V du foie est mate . , foie' normal
La classification que j’ai proposée (1) repose sur de tout autres bases. Je l’ai appliquée plus haut, dans le tableau que j’ai donné des divers types de l’hépatoptose, elle est également applicable au tableau des divers types objectifs de foie.
J’ai proposé de classer les signes tirés de l’exploration du foie suivant une hiérarchie basée sur leur degré de fixité. C’est le grand principe de la subordination des caractères. Si l’on compare les différents caractères objectifs, suivant les modifications qu’ils subissent entre les explorations successives d’un même foie pratiquées à des semaines ou des années d’intervalle, on voit que, s’il n’est aucun caractère qui soit absolument fixe, cependant le caractère tiré de la sensibilité varie plus rapidement et plus fréquemment que celui tiré de la densité ; on voit que le caractère tiré de la densité est moins fixe que celui tiré du degré accessibilité, c’est-à-dire de la forme, du volume ou de la mobilité.
Suivant le mode d’accessibilité à la palpation, on peut dis-
(1) F. Glénabd. — Du foie ches les diabétiques, 1890. — L’exploration bimanuelle du foie, 1892.
PALPATION DU FOIE
tingiier, en outre des quatre formes connues du foie hypertrophié, du foie tuméfié, du foie atrophié et du foie normal, quatre autres formes cliniquement méconnues avant l’introduction du procédé du pouce, qui seul peut les déceler avec certitude, ce sont les formes que j’ai désignées sous les noms de foie ptosé, foie déformé, foie à ressaut, foie sensible sans autre altération abjectwe.
Le tableau suivant présente, sous forme synoptique, les caractères de différentiation sur lesquels est fondée cette classification des types objectifs. (Voirie tableau page suivante).
On remarquera que le « procédé du pouce » intervient non seulement pour démasquer ceux des types qui lui appartiennent en propre, mais aussi pour confirmer le diagnostic des types des foies normal, petit, tuméfié, hypertrophié, avec lesquels la palpation classique, employée seule, peut encore confondre les foies sensible, à ressaut, déformé, ptosé.
Avant de dire ; foie normal, il faut avoir exclu tous les types anormaux et, par conséquent, les avoir cherchés et pouvoir affirmer qu’on ne les a pas rencontrés.
Les types objectifs du foie sont distingués, non plus seulement d’après leur volume , apprécié par la hauteur de rintervalle qui sépare le bord inférieur du rebord costal, caractère qui est la source des erreurs les plus graves, mais d’après la profondeur à laquelle il faut chercher ce bord pour le trouver, ç’est-à-dire d’après l’accessibilité de ce bord et, en définitive, d’après le procédé de palpation nécessaire pour l’atteindre, pour le rendre accessible.
Enfin, dans cette classification basée sur le mode d’accessibilité du bord du foie à la palpation, on voit que :
1° On a pu faire rentrer dans un ordre méthodique tous les types objectifs, dont quatre sont cliniquement nouveaux.
PALPATION DU FOIE
2° Les foies se trouvent classés en même temps par leur volume, leur forme, leur mobilité respiratoire.
3° Les types objectifs entre lesquels peut se commettre une erreur de diagnostic se trouvent placés l’un près de l’autre.
4° Le caractère de chaque type, tel qu'il a été choisi pour être abstrait des autres, est nettement spécifique, étant donné pour chacun son mode spécial d’accessibilité. Chaque type exclue les précédents. •
Cette classification, qui est naturelle, semble donc obéir à tous les desiderata.
Il y a huit espèces objectives de foie bien caractérisées. A leur tour, ces espèces se laissent subdiviser en variétés^ sous variétés par la notation de caractères secondaires dont les uns sont communs à toutes les espèces, tels que la densité, la sensibilité à la pression, la localisation lobaire, dont les autres ne sont perceptibles que dans certaines espèces, comme les caractères tirés de l’épaisseur,' du dessin linéaire du bord du foie, ou enfin de l’homogénéité physique du tissu du foie.
Il est d’un très grand intérêt, soit qu’on veuille comparer le diagnostic de l’état objectif du foie dans les maladies différentes, soit qu’on veuille comparer un même foie avec lui-mênie à plusieurs explorations successives, chez un même malade, d’ên consigner à chaque examen les signes distinctifs sur la feuille d’ observation. Rien ne donne une idée plus rapide, plus nette de l’ensemble des caractères d’un foie que le procédé des diagrammes. Je me permets de recommander les suivants qui sont suffisamment clairs et surtout très expéditifs, ce qui est inappréciable pour la pratique privée, dans laquelle, du reste, ils ont été recueillis. (Planche ci-jointe).
SIGNES OBJECTIFS
Spécimsn de diagrammes des divers types objectifs du foie
Les caractères secondaires de densité et de sensibilité seront consignés à l’aide de lettres placées au-dessous des points où,, ils auront été notés dans le foie (d, dur; dd, ligneux ; r, rénitent ; m, mou ; — s, sensible ; ss, très sensible ; i, indolent). On peut encore avec avantage caractériser les nuances de là dureté, du foie hypertrophié par des bàchures qui seront simples, doubles ou triples, suivant que le foie sera rénitent, dur ou ligneux.
Il importe aussi de noter si le bord du foie est mince ou épais, tranchant ou arrondi ; une coupe de prolil sera très
PALPATION DU FOIE
suffisamment indiquée par un ii ou v noircis, placés à côté des, autres lettres indicatrices. ■ ,
. Enfin, i’-on aura' une approximation très suffisante de. lalocalisation des signes relevés sur de foie, en tenant compte de leur rapport avec les repères tels que le rebord costal, l’appendice xyphoïde, l’ombilic, le mamelon, l’épinè iliaque antéi^ieure. On pourra ainsi s’épargner le travail de tràcer sur , l’abdomen à l’aidé du crayon dermographique les sinuosités du bord hépatique.: . ' •
On se rendra compte, en comparant l’un avec l’autre un' grand nombre de foies, ou en comparant entre eux les diagrammes d’un même foie exploré à des périodes différentes d’un processus morbide, que la localisation des signes peut être limitée à tel ou tel lobe, qu’il y a nettement trois lobes jouissant d’une indépendance' réciproque, et que, non seulement le. foie est le siège d’une évolution pathologique constante plus ou moins lente, mais encore que cette évolution peut varier suivant chaque lobe. Il sera d’une observation rigoureuse de pouvoir spécifier la localisation lobaire de chaque signe, de distinguer si- la localisation est monolobaire, bi ou trilobaire. Les lignes verticales de la démarcation des trois lobes, — appréciés par le siège le plus commun des échancrures, notées sur le bord du foie dans les hypertrophies, et par les localisations de la sensibilité — sont, entre le lobe droit et le lobe moyen, une ligne pas.^ant par l’extrémité antérieure de la 9'’ côte droite et, entre le lobe moyen et le lobe gauche (lobe épigastrique), une ligne jias.sant à droite de l’appendice xiphoïde (ligne parasternale droite).
On sera peut-être tenté de trouver exagérée une analyse aussi minutieuse de détails, dont la notion peut n’avoir aucun intérêt pratique ; d’abord... on n'en sait rien, — j’ose espérer même que mes travaux, à cet égard, auront au moins éveillé un doute précurseur de recherches sur ce sujet, — ensuite, et ce point m’importe au plus haut titre, il s'agit, en ce moment, de la question préalable de savoir si de pareils détails existent
SIGNES OBJECTIFS
et peuvent etre discernés par la palpation. Je sais que mes diagrammes ont rencontré quelque incrédulité. Cela prouvait à coup sûr, la nouveauté de semblables constatations et nar conséquent, Hnsuffisance de la méthode classique d’exploration du foie,, incapable de les faire ou de les vérifier, if était donc necessaire de 'revenir sur la description du procédé du pouce et de la rendre plus claire à l’aide de SgLs et de schémas, afin de provoquer, en le facilitant, le contrôle à
PALPATION DE LA RATE
PALPATION DE LA RATE
DANS LES MALADIES DE LA NUTRITION
Le médecin n’est conduit à explorer la rate chez un malade que lorsqu’il s’agit de préciser la nature d’une hypertrophie du foie, de dépister l’étiologie paludéenne sous le syndrôme d’une maladie chronique ou la détermination splénique infectieuse sous le syndrôme d’une maladie aigue, ou enfin de localiser des sensations subjectives, soit de douleur, soit de tumeur, accusées par le malade dans son hypochondre gauche.
Un chapitre sur la palpation de la rate dans les maladies de de la nutrition ne paraît donc pas avoir de raison d’être. Mais, grâce à l’étude que nous venons de faire, grâce aux révélations que nous devons â la palpation systématique et méthodique du foie à l’aidé de la palpation classique complétée parle procédé du pouce, chez tous lés malades, et, chez un même malade, à des intervalles multipliés, nous savons maintenant que les maladies de la nutrition sont des maladies chroniques du foie : nous savons que les maladies chroniques du foie, par conséquent les maladies de la nutrition, peuvent indifféremment puiser leur origine dans une infection, une intoxication, un traumatisme, une perturbation nerveuse, etc., parmi ces causes se trouve l’hématozoaire du paludisme.
D’un autre côté nous savons que, sous le syndrôme des maladies de la nutrition, se cachent parfois des ptoses viscérales ; nous savons aussi qu’il existe en clinique une affection désignée sous le nom de « rate mobile », que la mobilité des viscères abdominaux est due à leur ptose, que la ptose présente des degrés plus ou moins accentués ; l’idée de splénoptose, de degrés de splénoptose, se trouve donc ainsi évoquée.
Il en résulte que, dans les maladies de la nutrition, il y a
SIGNES OBJECTIFS
lieu d’explorer systématiquement et méthodiquement la rate, parce que ces maladies peuvent avoir une origine toxique ou infectieuse, parce que ce sont les maladies de foie, parce que ce sont des maladies à ptoses.
Procédés d’examen physique de la rate
Je passe rapidement sur V inspection, qui dans le cas où la palpation trouvera une rate énorme, trahit une saillie asymétrique de l’abdomen dans l’hypochondre gauche et parfois, dans la région ainsi déformée, l’existence d’un réseau veineux plus ou moins développé, et sur Y auscultation , qui peut déceler, soit un bruit de frottement synchrone aux mouvements respiratoires, dans la périsplénite, soit un bruit de souffle splénique dans certaines hypermégalies de la rate, et j’arrive à la palpation et la percussion.
La palpation consiste a déprimer la paroi abdominale antérieure de l’hypochondre gauche, soit de haut en bas avec la paume des doigts étendus et juxtaposés, soit de droite à gauche, par. refoulement sous l’hypochondre des organes sousjacents, avec la paume des doigts étendus, le médecin étant placé à droite du malade, ou recourbés en crochet, le médecin étant placé à sa gauche.
Dans ces conditions : ,
a. — La main rencontre une tuméfaction anormale, et alors le médecin conclue, ou bien, si cette tuméfaction est fixe, si elle ■ présente les caractères d’une localisation splénique et d’une augmentation de volume, à une hypertrophie de la rate, dont il précise la nature à l’aide des caractères tirés de la forme, de la consistance, de la sensibilité, ou bien, si cette tuméfaction est mobile, qu’elle revête la forme et le volume d’une rate normale et hypertrophiée et puisse être refoulée plus ou moins dans l’hypochondre gauche, il conclae à l’existence d’une rate mobile.
b. — La main ne rencontre aucune tuméfaction anormale ; c’est alors à la percussion que va être demandé le supplément djinformation, .
PALPATION DE LA RATE
Qui ne voit de suite à quelle erreur expose une palpation , ainsi pratiquée? Est-ee que si l’hypertrophie, si la mobilité, c’est-à-dire l’abaissement de la rate sont peu prononcés, ces états objectifs anormaux n’échapperont pas, en fuyant refoulés dans l’hypochondre par la pression des doigts, à toute constation palpable ?
C’est bien ce que prouve l’application du procédé du pouce.
Ce même procédé ajoute une preuve nouvelle à celles, que l’on connaît, des erreurs que laisse commettre la percussion.
La percussion de la rate ne permet d’apprécier que lés limites apparentes, inférieures aux limites réelles, de cet organe. L’interposition d’une lame pulmonaire, dans une zône plus ou moins étendue, entre la rate et la paroi costale, d’un côté, de l’autre, la résonnance plus ou moins grande des organes creux tels que l’estomac et le gros intestin, résonnance de laquelle il s’agit de détacher la matité splénique, aggravent les chances d'erreur dans l’appréciation de ses dimensions exactes, à tel point que, là où la percussion rendrait le plus de services et serait seule à en pouvoir rendre, dans la diminution de volume de la rate, aucun clinicien ne se hasarderait à conclure de la diminution de la zône de matité à l’atrophie de cet organe.
Que, maintenant, nous nous conformions aux principes que nous avons exposés de la méthode d’exploration de l’abdomen, — dont l’application à la fouille de l’hypocbondre droit et, dans cet hypochondre, à l’étude spéciale de chacun des organes qu’il renferme, nous a apporté tant de faits nouveaux, — que nous procédions a la fouille de l’hypochondre gauche et, en particulier, à l’exploration spéciale systématique et méthodique de la rate, et voici toute une série de faits nouveaux que nous allons mettre en lumière.
L’examen systématique de la rate dans les maladies de la nutrition décèle des anomalies objectives de cet organe dans nombre de cas où la symptomatologie classique le jugeait indemne ; l’application méthodique du a procédé du pouce » à
SIGNES OBJECTIFS
l’exploration de la rate permet d’enrichir la séméiologie de cet organe de deux types objectifs nouveaux: la splénoptose à ses premiers degrés, la rate sensible ou rénitente sans hypertrophie.
Cet examen systématique et méthodique pratiqué sur 1500 sujets atteints de maladies de la nutrition m’a donné le résultat suivant :
Fréquence des anomalies spléniques dans les Maladies de la nutrition (sur 1.500 cas)
Totaux sur l.SOO sujets
par le procédé ^ Hypertrophie de la rate. . 27 cas 1,8
classique i
f Splénoptose . 29 — 1,9
par le .procédé 1 Tuméfaction ‘de la rate.. . 11 — 0,7
du pouce j Hypéresthésie splénique
( sans hypertropnie . 13 — 0,8
80 cas 5,33%
Une telle constatation justifie bien um chapitre sur la palpation de la rate dans les maladies de la nutrition, et surtout elle suggère un parallèle, d’abord entre la séméiologie objective de la rate comparée à celle du foie, ensuite entre l’importance pathogénique relative de ces organes dans ces mêmes maladies. Nous ne manquerons pas de le faire. Mais, auparavant, il importe de bien établir l’existence et les éléments de diagnostic des types objectifs nouveaux que je propose, et leur rapport avec les types connus.
L’application du « procédé du pouce » à l’exploration physique de la rate est basée sur les deux propositions suivantes que nous allons rapidement démontrer :
Toute augmentation de volume ou de mobilité de la rate, quelque légère quelle soit, s’accompagne d’abaissement du bord antéroinférieur de cet organe.
Tout abaissement du bord antéroinférieur de la rate, quelque léger qu’il soit, peut être décelé à l’aide de la palpation par le « procédé du pouce ».
PALPATION DE LA RATE
