L'ÉTIOLOGIE TUBERCULEUSE EST À REJETER CHEZ NOS DIFFÉRENTS MALADES

En dépit de tous les éléments qui pouvaient faire croire à la tuberculose chez les différents sujets dont nous avons relaté les observations, nous allons voir qu'il ne s'agissait cependant pas de cette grave affection.

Gette certitude repose sur un élément primordial ; avant tout :

l’absence complète de B. K.

au cours des examens répétés, nombreux, qui ont été pratiqués dans les expectorations de ces divers malades, que ce soit :

examens directs, examens après homogénéisation, inoculation au cobaye même parfois.

C'est là le seul critère de l'affection en cause, et par voie de conséquence, on doit poser comme une règle de ne pas avancer le diagnostic de tuberculose dans toute affection où l’on n'aura pas de preuve bactériologique d’existence de B. K. On évitera ainsi d’instituer des traitements antituberculeux spécifiques qui peuvent être cause ide désastre ainsi qu'il appert d’une observation que nous exposerons plus loin.

Dans des cas assez nombreux, de telles théra-

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peutiques ont pu être instituées, en dépit de l’absence de B. K. à quelques examens, en raison de certains faits (hémoptysie par exemple), qui motivaient l’urgence en rendant le diagnostic à peu près probable ; on pouvait également supposer que l’examen du sujet avait eu lieu à un stade non bacillifère qu'il convenait d'autant plus d'utiliser pour l'institution d’un traitement peut-être éviterait-on ainsi le retour d’une phase évolutive et par conséquent bacillifère.

En définitive, seule la présence de B. K. permet d'affirmer la nature tuberculeuse d’une affection.

De son absence, nettement et minutieusement contrôlée à de multiples examens, doit découler une conséquence aussi logique : « la négation de la tuberculose », que la présence de B. K. à un seul examen doit nécessairement entraîner le diagnostic de bacillose.

Nous croyons pouvoir établir le bien-fondé de cette affirmation à l’aide, tant des observations de nos malades chez lesquels les lésions ont rétrocéde en l’absence de toute thérapeutique spécifiquement antibacillaire, que de l'avis des divers auteurs qui ont bien étudié un sujet qui se rapproche beaucour: des cas présentés par nous, en dehors du début tout à fait différent ; nous voulons parler de MM. Léon Bernard, Rist, Caussade, Cathala, Duvoir et de leurs travaux sur les pneumonies prolongées.

Tous ces auteurs, pour trancher le diagnostic souvent hésitant, se sont appuyés sur l'absence de B. K. à des examens répétés chez leurs malades.

Certains pourront cependant nous objecter à ce sujet les notions de tuberculose pulmonaire ouverte ou fermée ; nous nous permettrons de faire un emprunt au Précis de Phtisiologie de Giraud s’y rap-

portant : il rappelle les conclusions de MM. Rist et Ameuille en 1923 au Congrès de la Tuberculose :

Le domaine de la tubereulose fermée doit être limité à la tuberculose granulique aiguë et aux lésions strictement cicatricielles (tuberculose refermée, et naturellement à la tuberculose ganglionnaire…

« .… cliniquement, disait-on, on observe souvent un ensemble de symptômes correspondant à l'état dit d’imprégnation tuberculeuse et qui témoione d’une activité atténuée sans doute, mais cependant indiscutable du processus tuberculeux.

D’autres faisaient remarquer qu'il est possible de concevoir telles lésions pneumoniques (alvéolaires) peu volumineuses, peu évolutives, rapidement enkystées par des formations fibreuses et ainsi privées précocement de toute communication avec les bronches. Par ce mécanisme, la maladie pourrait se développer par poussées successives et occuper des parties assez importantes du champ pulmonaire sans s'accompagner d’expectoration tout au moins notable.

Enfin nous avons vu que le stade dit d’imprégnation bacillaire correspond à des lésions de reliquat et non à des lésions incipientes dont le caractère essentiellement torpide explique l'absence ou la faible importance des symptômes généraux ou fonctionnels et notamment de l’expectoration..

En définitive, il semble bien que les cas qualifiés tuberculose fermée correspondent en réalité à des formes bénignes atténuées en voie de cicatrisation dans lesquelles le bacille de Koch est difficile à mettre en évidence à cause de la très faible gravité du processus. C’est du reste à une opinion analogue que se range Sergent quand il écrit :

PE

« .… admettre la tuberculose pulmonaire, même « sans expectoration bacillifère, ce n’est pas soute- « nir que la tuberculose fermée existe anatomique- « ment mais seulement que certaines tuberculoses « peuvent évoluer sans donner d’expectoration suf- « fisamment et constamment bacillifère pour que la constatation des bacilles soit toujours facile et certaine. On voit là la possibilité de concilier le point « de vue pratique et le point de vue doctrinal. »

Il n’était pas sans intérêt de rappeler ces discussions à propos de notre thèse, car l’objection de tuberculose fermée est assez séduisante à présenter en l'espèce de nos différents cas.

En effet, en reprenant en détail les arguments exposés ci-dessus et en admettant la tuberculose fermée à la façon de Sergent pour lequel elle ne serait qu'une tuberculose bacillifère à de très exceptionnelles occasion, on voit qu’il ne s’agit pas de tuberculose chez nos malades :

il ne s’agit pas de lésions de reliquat en l’occurrence, mais bien de lésions évolutives car les ombres radiologiques offrent un accroissement considérable tant au point de vue surface qu'opacité lors de nos observation ; or des lésions évolutives ne sont pas le fait d’une tuberculose bénigne (fermée).

D'autre part, toujours en vertu de la conclusion de Sergent, on peut estimer en raison de la multiplicité des examens de crachats qui ont été pratiqués, tant au point de vue nombre qu’au point de vue diversité, que l’absence de B. K. dans les crachats peut être comme absolument certaine à tous les stades chez nos différents malades.

Nous ferons encore appel au Précis de Phtisiologie de Giraud pour rappeler ses conclusions en un tel cas :

« En l’absence de preuves bactériologiques, Île diagnostic demeurera toujours hésitant. Il reposera sur un ensemble de présomptions fournies :

« a) par les antécédents héréditaires, familiaux et personnels du malade ;

« b) par l'existence d’autres localisations tuberculeuses ;

« c) par la recherche attentive des signes dits d'imprégnation tuberculeuse ;

« d) par la recherche clinique et surtout radiologique des séquelles cicatricielles de la tuberculose pulmonaire.

« Dans certains cas, ces présomptions seront assez fortes pour confiner à la certitude sans jamais pouvoir se confondre avec cependant. »

À propos de nos malades, rien dans les antécédents ou dans les concomittants cliniques ne pouvait faire pencher le diagnostic en faveur de la tuberculose.

Par contre, l'existence de signes dits d’imprégnation bacillaire étaient des arguments de cette étiologie.

Enfin, c'est l’aspect des séquelles cicatricielles offert par les clichés de nos malades considérés à un stade tardif de leur évolution qui semble surtout devoir imposer sans contestation possible le diagnostic de reliquat de bacillose pulmonaire. Leur histoire prouve bien cependant que ce diagnostic eût été erroné et qu'il fallait se garder avec raison de « jamais confondre les présomptions avec la certitude » même quand elle y confine.

D'ailleurs à cette question : « Sur quels caracières s'appuyer pour affirmer d’abord le caractère cicatriciel de lésions puis leur nature tubercu-