L- ère, légérement saignante, se prolongeant un peu vers
Va
L vulse. Par le palper bimanuel on sent dés le petit bassn un noyau du volume d'une péite mandarine, 45467 irrégulier, légerement mobile, induré, manifestement s0li daire du purge vaginal.
£ 54 août 1908: — Mme Bas
44 décembre 1908, — Péddive maïs trés bien suppor-
“à 46e d'ena-dire bon at général, pas de douleurs, Cepen-
dant Douglas induré, petites pertes. Esentration en bas de la ligne de suture,
49 avril 1909. — La malade revient à la consultation,
| s'est éabli une fistule recto vaginale. La malade à un
À — Grosse tumeur derécidive, Eventration (sans importance) 28 niveau du drainage, V'état général s'aflecte.
Observation (VIII) Inédite. Service du D' Goullioud. Hôpital Saint-Joseph.
Cancer squirrheux du col utérin avec pyomètre diagnostiqué et nodules vaginaux, très gros ganglions, hysterectomie
abdomino-vaginale, mort par péritonite
B. C., âgée de 55 ans, entre à l'hôpital Saint-Joseph pour pertes rouges le 19 mars 1909.
Père et mère morts subitement, 5 frères et sœurs bien portants. A 8 ans perdit l'usage de la marche à la suite d'une maladie, réglée régulièrement à partir de 18 ans. Mariée à 26 ans, un enfant vivant, l’autre mort à cinq jours. Ménopause à 46 ans.
En 1908 la malade vit apparaître des pertes rouges tous les 15 jours d’abord, puis, continuellement ensuite. Ces pertes rouges continuent, pas de douleurs abominales.
Bon état général, pas d’amaigrissement notable. La température se maintient aux environs de 38° jusqu'à
l'intervention.
Toucher vaginal. On à l'impression d'un néoplasme à forme squirrheuse développé plutôt sur la forme antérieu-
re. L'utérus est dans son ensemble très mobile. On sent
dans la paroi latérale du vagin, à gauche, deux petites indurations comme un petit pois à peine qui pousseraient
à faire l’exerèse complète du vagin.
Toucher rectal. — I indique en arrière un corps lobuleux légèrement mou. Cette masse molle peut être le corps utérin distendu par un pyomètre, c’est l'hypothèse la plus probable. Le cul-de-sac droit est très libre, le gauche un peu plus résistant, il faudrait enlever le ligament
utéro sacré gauche.
Intervention le 1* avril. — Laparotomie médiane sus et sous ombilicale, valve de Doyen, formation et ligature des deux pédicules utéro-ovariens. Ligature des 2 artères hypogastriques. Dissection de l’uretère à droite, puis à gauche, ligature de l’utérine et ablation du tissu cellulaire et des ganglions. À droite on enlève une grosse masse ganglionnaire qui suit l'iliaque externe dès sa naissance. À gauche les ganglions sont plus petits et plus rapprochés de l’arcade crurale.
On exprime l'utérus dans lequel on a reconnu l'existence d'un pyomètre, 1l s'écoule par le vagin du pus d’une odeur très désagréable. On décolle la vessie de l'utérus très bas. On sépare l’utérus du rectum. Les 2 uretères sont protégés par quelques points séparés sur le péritoine et la base des ligaments larges. On met une mèche iodoformée dans le Douglas et par dessus on fixe le colon sigmoïde au péritoine vésical par un surjet. Suture à un plan, drain,
mèche.
Temps vaginal. — On sectionne le vagin au niveau des petites lèvres, on le décolle. On met 2 pinces à demeure
sur 2 pédicules qui réunissent encore les parties latérales du vagin au sacrum et qui paraissent être la partie inférieure des 2 ligaments utéro sacrés.
On enlève l'utérus en le faisant basculer en avant, manœuvre qu'a rendu possible l'expression préalable de l'utérus par l'abdomen.
On met 4 mèches blanches dans la plaie périnéale.
Examen de la pièce. — La pièce comprend le corps utérin, ses annexes, le vagin et les ganglions.
Sectionné sur sa face antérieure le corps de l'utérus présente une cavité agrandie, occupée par du pus dont une partie s’est écoulée au cours de l'intervention, dont le restant s'échappe au cours de l’incision. Les parois de cette cavité sont gris-noirâtres un peu couleur mine de plomb.
Au niveau du col on trouve un squirrhe présentant des prolongements assez étendus sur l’isthme.
Les annexes paraissent saines.
Sur la paroi vaginale on voit et on peut sentir les 2 petites indurations diagnostiquées au toucher. La section du tissu vaginal passe juste au niveau du bord inférieur de l'induration inférieure. La masse ganglionnaire droite
est plus -volumineuse que la gauche.
Examen bactériologique du pus.
Examen direct: pas de bacilles de Koch, quelques coccl.
Culture : colonies de staphylocoques dorés.
Cette observation est intéressante en ce sens que le
pyomètre qui distendait l'utérus avait pu être diagnosti-
qué par le toucher rectal et qu'il expliquait l’état subfébrile préopératoire.
L'opération abdomino-vaginale s'était passée correctement, le pyomètre ayant été évacué par le vagin par expression abdominale. La malade est morte de péritonite et l’on peut se demander sr dans ce cas l’état d'infection antérieure n’a pas joué un rôle malgré la manœuvre à la-
quelle on à eu recours pour l’éviter.
Pyométries à forme intermittente
Observation IX (Inédile, service du professeur Pollosson)
Cancer de la région isthmique avec pyométrie diagnostiquée
G..., lingère âgée de 50 ans, réglée à 13 ans, ménopause à 35 ans. À eu deux accouchements, l'un à 20 ans, l’autre à 21 ans. A la suite de son second accouchement la malade a souffert du ventre. Il y a 15 ans on lui fit une ventro fixation dans le service.
Il y a quatre ans la malade fut prise de pertes blanches teintées de rouges sans pertes blanches préliminaires. Ces pertes ont persisté depuis, mais d’une façon irrégulière : deux ou trois mois de répit, puis pertes à flots pendant quelques jours, l’odeur en était infecte.
Depuis un an les pertes sont presque constantes,
épaisses et très fétides. Dès le début de ces pertes la malade a souffert du bas ventre et des reins. Ces douleurs variaient légèrement avec les variations dans les pertes.
Pas d'amaigrissement notable, la température ne dépasse pas 37,7. La malade entre dans le service en septembre 1909 et elle a ressenti de violentes douleurs à la miction de janvier à avril.
Au toucher on'sent un utérus un peu augmenté de volume, de consistance molle avec un col normal. On ne
perçoit pas les annexes.
Intervention. — Le 4 octobre on pratique l’hystérec-
tomie abdominale totale. L’utérus est enlevé en vase clos avec des pinces vaginales. Il est un peu augmenté de
volume. À l'ouverture on trouve dans sa cavité un bon verre à liqueur de pus très épais. La région isthmique est constituée par un tissu dur, d'aspect néoplasique qui retrécit en virole la lumière utérine. On avait diagnostiqué la pyométrie mais le néoplasme de l'isthme a été une découverte à l'examen de la pièce. Le maximum de température atteint par la malade est de 39%. Le 19 octobre on constate une poussée fébrile, puis, tout rentre dans
l’ordre et la malade sort guérie.
Examen de la pièce. — L'orifice externe du cob est complètement sain, la muqueuse du museau de tanche a conservé partout son aspect normal, la cavité cervicale est fermée. A l'incision de la pièce on trouve sur toute la hauteur de l’isthme et de la cavité cervicale, donc sur une
étendue de 2 centimètres à 2 centimètres 5, un noyau
0 fe
néoplasique en virole qui n’a nulle part ulcéré la muqueuse et qui se trouve séparé du paramètre par 1/2 centimètre de tissu sain.
L'examen histologique a révélé qu'il s'agissait d’un épithelioma cylindrique des glandes du col.
Rien de particulier du côté des trompes, des ovaires et du péritoine.
Observation X (Inédite, service du professeur Pollosson)
Cancer du col avec pyométrie
L..., 57 ans, réglée à 18 ans, ménopause à 50 ans, a eu huit enfants dont trois sont morts. Entre dans le service le 23 septembre. Bonne santé jusqu’à il y a six mois. Depuis cette époque la malade présente des pertes purulentes. Ces pertes très fétides surviennent à flots pendant quelques jours puis s'interrompent pour apparaître de nouveau. Douleurs presque continuelles dans le bas ventre et les reins. Douleurs paroxystiques au moment des pyorrhées.
La malade a beaucoup maigri et s’est beaucoup affaiblie depuis six mois. Elle a présenté une seule fois il y a quelques mois une légère métrorrhagie. La température prise depuis le 24 septembre est stationnaire entre 37°,8 et 38°,2.
Au toucher on ne peut délimiter exactement le fond de
l'utérus qui est gros, du volume d’une grossesse à
Er
3 mois 1/2, fluctuant avec des bourgeons néoplasiques sur le col. Celui-ci est irrégulier, induré, verruqueux. L'utérus est gros, remontant’ à quatre travers de doigts au-dessus du pubis, sans noyau fibromateux. On porte le diagnostic
de néoplasme du col avec pyométrie.
Intervention le G octobre. — Laparotomie, incision de l'utérus et évacuation d’un demi-litre de pus très fétide. Hystérectomie sans dissection des uretères. On constate une fistule vésicale qui s’obture au bout de cinq ou Six jours. Après deux poussées thermiques à 390,5, le 11 et le
17 octobre la température baisse et la malade sort.
Examen de la pièce. — Le pièce est composée de l'utérus et de ses annexes, l'utérus est du volume d’une grossesse à 3 mois 1/2.
Il existe de la péritonite à sa surface principalement au niveau de sa face postérieure.
A l'incision on constate une hypertrophie de la paroi utérine qui présente au moins 3 centimètres d'épaisseur.
La muqueuse de la cavité utérine est mamelonnée avec des plis rappelant les villosités gastriques ou intestinales.
Nulle part on trouve d’ulcération. Le col est représenté du côté de l’orifice externe par une série de bourgeons néoplasiques rétractant autour d'eux la muqueuse vaginale. Cette rétraction donnait d’ailleurs sur le vivant un aspect infundibuliforme à l’orifice du museau de tanche. A la coupe le noyau néoplasique ne s'étend presque pas en profondeur. Ce n’est que sur une étendue d’un 1/2 centimètre à 2 centimètres qu'il existe du tissu néoplasique. La stricture
porte à ce niveau et immédiatement au-dessus la dilatation
De pros
commence. Sur la pièce on ne reconnaît plus la cavité cervicale, il est impossible de reconnaitre l'orifice interne. Ou bien cette cavité cervicale a disparu par ce fait qu’elle a subi aussi la dilatation, ou bien elle a été détruite et rongée complètement par le néoplasme. Rien aux ovaires,
Une des trompes présente des lésions de salpingite
suppurée.
Examen histologique. — Le néoplasme est constitué par un épithélioma lobulé à type ectodermique. Des coupes faites au niveau du corps utérin montrent dans le muscle des lésions inflammatoires et au niveau de la muqueuse on constate que celle-ci a presque complètement disparu, qu’elle est tranformée sur toute son épaisseur en une nappe de tissu embryonnaire dans lequel on ne trouve plus aucune glande. C’est une véritable mem-
brane pyogène.
Observation XI (Vautrin, Revue médicale de l'Est, 1893)
Malade âgée de 40 ans, elle souffre depuis 2 ou 3 ans d’une affection sérieuse : douleur dans le côté gauche où l’on sent une tuméfaction disparaissant à certains inter-
valles pour se reproduire ensuite ; la malade aurait remar-
qué que la disparition de cette tuméfaction coïncidait tou-
jours avec des pertes abondantes de matières jaunâtres,
d'odeur infecte par le vagin. Les souffrances s’accusaient
beaucoup plus au moment de l'apparition de la tuméfaction iliaque gauche. Col utérin très dur, mamelonné; sa consistance appelle l’idée de dégénérescence cancéreuse, hypothèse que vérifie l'examen histologique. A lPhystérométrie l’utérus mesure dix centimètres ; il est très large à la partie supérieure et semble rempli dans son segment inférieur par une substance molle et très saignante, car il s'écoule du pus mêlée de sang le long du catheter; on introduit pour le lavage une sonde intra uturine de Doleris ; il s'écoule aussitôt un flot de pus évalué à 250 grammes; par pression il s'écoule encore un demilitre de liquide purulent, épais, sanieux, très odorant. L'utérus élevé et immobile s'oppose àl'hysterectomie ; on se contente de curetter et de drainer largement. Améliora-
tion passagere.
Observation XII
(Inédite, service du Docteur Goullioud) (Hôpital Saint-Joseph)
Cancer du col utérin, hysterectomie abdominale totale
C. P., âgée de 61 ans, entre à l'hôpital St-Joseph pour pertes le 23 mars 1906. Mère morte d'une maladie de
cœur, pas de maladie antérieure. Réglée à 15 ans régu-
ee 0
lièrement, mariée à 23 ans, 3 enfants bien portants, pas de fausse couche, dernier accouchement à 31 ans. Ménopause à 48 ans.
À 49 ans, retour de règle au dire de la malade qui ne dura que quelques jours. A partir de 50 ans la malade aurait perdu chaque année, tous les 3 mois, quelques gouttes roussâtres, Jaunes, d’odeur peu fétide. Il y a un mois, elle aurait eu des pertes un peu plus considérables avec quelques caillots. Vers le 8 mars, elle ressentit de violentes
- douleurs lombaires, et vers le 17, à la suite d'une course en voiture, la malade perdit beaucoup, et ces pertes étaient accompagnées de douleurs abdominales avec irradiations dans les cuisses et les reins, surtout à gauche. Depuis
ces pertes n'ont pas complètement cessé.
Etat actuel. — L'état général est assez satisfaisant
malgré la teinte un peu pâle des téguments.
Toucher vaginal, — L'utérus est gros dans son ensemble. Le col est très large, très épais, donnant l'impression que sa coupe présenterait une largeur supérieure à une pièce de 5 francs, lèvres très épaisses, dureté suspecte, en somme, on a l'impression d'une infiltration néoplasique. L'utérus reste mobile, on ne sent pas d’induration des ligaments larges. Au spéculum à l’intérieur de la cavité cervicale, la surface est granuleuse, érodée,
saignant facilenent.
Intervention le 28 mars. — Yncision sous ombilcale, on ouvre le péritoine et on tombe sur un utérus augmenté
de volume, Ligature des hypogastriques puis décollement
