SUR RES

passé la ménopause, mais encore ont eu une ou plusieurs grossesses. La sénilité, l'arrêt du flux menstruel, l'accouchement sont donc les trois facteurs que l’on trouve d’une façon à peu près constante ches les malades atteintes de pyométrie avec cancer du col.

La sénilité agit sans doute par l’atrésie, si souvent citée, de l'orifice interne du col chez les vieilles femmes.

La ménopause correspond à une atrophie de l'utérus, comme tout organe dont la fonction est achevée, on voit diminuer et disparaître les propriétés qu'il possédait au moment de son activité ; l’orifice interne du col se ferme plus ou moins complètement, sa longœueur diminue et il tend à s’oblitérer. Par suite de sa cireulation amoindrie il résiste moins bien aux agents infectieux, c’est alors qu'apparaissent avec fréquence les endométrites. Les fibres musculaires réagissent moins aux effets de la distension et n'arrivent pas, ou difficilement, à chasser par leurs contractions les sécrétions pathologiques que ne vient plus balayer le flux menstruel.

L'influence des accouchements répétés tient peut être aux déchirures du col qui favoriseraient l'apparition du néoplasme et seraient l’origine d’atrésies tardives.

La pyométrie n'est pas spéciale àune forme déterminée de cancer du col, les 3 variétés, papillaire, interstitielle et cavitaire, peuvent se compliquer de rétention purulente, mais si l’on en juge par l’ensemble des observations publiées jusqu’à ce Jour, c'est par-

Ésmogie

ticulièrement dans les formes cavitaires, au cours des lésions intra-cervicales plutôt que dans les néoplasmes débutants par le museau de tanche, qu'elle serait réquente.

Les deux facteurs de cette complication sont l’oblitération plus ou moins complète du canal cervical et la formation du liquide purulent dans la cavité utérine. La pyométrie se rencontre d'autant plus souvent que le cancer est à une phase plus tardive de son évolution, ce qui se conçoit aisément; aussi Récamier en a-t-1l observé de nombreux cas, surtout dans les néoplasmes inopérables du col:

Qu'il s'agisse d’un cancer dont le point de départ -est la muqueuse de la portion vaginale du col ou la muqueuse de son canal, si cette néo-formation se développe suivant la forme papillaire ou suivant la forme polypeuse, elle ne tarde pas à former une masse bourgeonnante, fongueuse, irrégulière, en choux fleurs qui remplit plus ou moins la cavité vaginale. Par obstruction directe lorsque le siège est la cavité cervicale, par modification de l'épaisseur des parois, par l’inflammation de la muqueuse dans l’autre hypothèse, la tumeur rétrécit de plus en plus le canal cervical et finit par mettre obstacle au libre écoulement des liquides sécrétés par la muqueuse utérine.

Dans la forme interstitielle, ce sont des noyaux indurés siégeant dans la profondeur même du col et laissant longtemps intactes les muqueuses internes et externes. Ces noyaux peuvent être uniques ou multiples et alors se fusionner, ils peuvent envahir toute la hauteur du col et le contourner en virole, l’obstruction

Cf UE

alors débute au niveau de l’orifice interne déjà en partie rétréci chez les malades âgées.

Dans la forme cavitaire, le début souvent a lieu par l’orifice externe, il se produit un évasement, un véritable ectropion de la muqueuse, avec ulcération et désagrégation des couches internes, la tumeur au dessus de laquelle se produit l’obstruction repose sur une base indurée.

Mais l’oblitération de la lumière du canal cervical ne serait pas toujours nécessaire à la production d’une pyométrie. D’après Galabin (1), Putérus peut se distendre sans qu'il y ait obstacle à l'écoulement par le col, simplement à la suite d’une affection des parois de l'utérus. En 1880 il présenta devant la société obstétricale de Londres un cas de ce genre, il s'agissait d’une femme de 70 ans qui avait perdu du pus par le vagin durant plusieurs années. L'utérus était distendu en une poche de 3 pouces de diamètre et rempli de pus, mais sans obstruction du canal cervical. A l'œil nu, pas de trace d'affection maligne, mais à Pexamen microscopique, juste au-dessus de l’orifice interne il y avait une apparence de carcinome. Mathews Duncan avait d’ailleurs présenté aussi devant la même société en 1879 un cas de pyométrie avec col largement ouvert.

Il est probable que dans ces cas, l’inflammation de la muqueuse cervicale est telle qu’elle doit suffire à elle seule à effacer le canal cervical par un étroit acecolement de ses parois.

(1) Societ. obst. de Londres, XXXIX, 18 oct. 1897,

Date pe

[reste à envisager l’origine de la sécrétion purulente intra-utérine. D'une façon normale la cavité utérine ne renferme pas de microbes. Stroganoff et Wite ont fait voir que la cavité cervicale, elle aussi,-en est dépourvue quand la femme n'a subi niintervention, ni examen et que la prétendue zône dangereuse de Winter n'existait pas. Or, chez les malades atteintes de néoplasme cervical, toute une série de causes vont intervenir pour favoriser l’infection.Les femmes, âgées dureste,indépendamment des lésions néoplasiques sont sujettes à une forme particulière de métrites dites « métrites interstitelles atrophiques des vieilles femmes » à lésions vasculaires prédominantes. Les tumeurs cancéreuses par leur sphacèle partiel, leurs replis, leurs anfractuosités, rendant difficile l’écoulement des exsudats et impossible la désinfection, sont des lieux tout désignés pour la pullulation des microbes. C’est particulièrement le cas pour les formes papillaires et cavitaires ; les formes interstitielles seraient moins septiques à leur début tant qu’elles n'ont pas ulcéré le revêtement muqueux, mais de même que les précédentes elles créent par des modifications vasculaires un état congestif de l'utérus. Pour Duplay dans presque tous les cas de cancer du col, il y aurait de la métrite cervicale.

Abel avait publié un travail basé sur l’examen de 7 utérus enlevés par le vagin et où il déclare avoir trouvé dans tous les cas une dégénérescence sarcomateuse de la muqueuse du corps. Mais des recherches de contrôle ont réduit à néant ses conclusions.

Eckart, Frankel, Saurenhaus, Olshausen: et plus

récemment Marchand ont démontré que l’altération de la muqueuse utérine était due, non à un sarcome, mais à une métrite avec infiltration embryonnaire de la partie profonde de la muqueuse. Gette interprétation n’est pas admise par tous les auteurs et certains tendent à la considérer comme une fausse métrite. Quoiqu'il en soit, on peut conclure avec Pozzi que cette inflammation met l'utérus en état d’imminence morbide au point de vue de la propagation des lésions.

Toutes les causes favorisantes sont done réunies le néoplasme est un lieu d'infection permanente et la propagation à l'utérus sera d'autant plus facile que ce dernier est en état de moindre résistance.

Mais une question se pose : l’épanchement intrautérin, est-il toujours ainsi purulent d'emblée ? Nous verrons en eflet qu'il existe des rétentions aseptiques, s'agit-il dans ces conditions-là d’une hydrométrie primitive décelée à une époque trop rapprochée de sa production, pour qu'elle aiteu le temps de se transformer en pyométrie ; ou bien est-ce une pyométrie ancienne dont le contenu d’abord septique s’est dépouillé de ses germes infectieux ?

Pour Bürkle, toutes les pyométries compliquant le cancer du col seraient septiques à leur origine puis perdraient à la longue leur caractère infectieux. L’auteur croit à la nécessité des causes mécaniques pour la production des rétentions.

Griffith établit une différence entre les pyométries survenant avant et après la ménopause. Avant la ménopause, le pyomètre serait toujours secondaire à l’hématomètre qui suppurerait conséeutivement à une ponc-

tion malpropre ou à des causes encore mal élucidées. Après la ménopause il existerait au cours du cancer du col, non seulement un pyomètre primititpar endométrite purulente préalable, mais aussi un pyomètre secondaire à un hydromètre.

Il semble que la vérité soit faite d’une part de ces deux opinions. Il ne doit en effet rien y avoir d’absolu dans la pathogénie de la rétention purulente. Si au cours d’un cancer végétant à forme papillaire ou cavitaire, on conçoit lort bien la pyométrie d'emblée; iln’est pas impossible qu'au cours de la forme interstitielle par exemple, avant toute ulcération de la muqueuse, la congestion de l'utérus donne lieu à une exsudation séreuse où muqueuse abondante dans sa cavité, créant ainsi l’hydromètre, puis que secondairement le néoplasme s'ulcérant ou une ponction malpropre ayant été pratiquée, l’hydromètre s’infecte.

D'autre part, on peut fort bien admettre comme pour les grands abcès du foie qu'une collection tout d’abord septique, devienne puis aseptique par disparition de la flore microbienne dont le développement finit par devenir tout à fait impossible.

La coloration parfois brunâtre du pus est la conséquence des hémorragies qui sont dues non seulement à l’ulcération du néoplasme lui-même, mais saussi et surtout à la congestion utérine intense provoquée par le développement du cancer.

On a beaucoup discuté sur la pathogénie des douleurs. Il est hors de doute que certaines sont causées par l’envahissement cancéreux des filets nerveux ou leur compression par les masses néoplasiques ; mais il

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faut peut-être aussi invoquer l’irritation de ces terminaisons nerveuses par les secrétions. Le col étant oblitéré, 11 ÿY a accumulation du sang et des liquides, la sensibilité utérine peu développée à l’état normal s'exagère lorsque l’organe est ulcéré et baigne dans un liquide ichoreux. Chez une malade du Docteur Goullioud (Obs. xim), les douleurs intenses provenaient d’une pelvi péritonite causée par une salpingite, conséquence d’un pyomètre. Les douleurs sont tout d'abord localisées et fugaces, puis plus intenses lorsque le liquide augmente, pour aboutir à de véritables crises paroxystiques accompagnées d'effort d'expulsion.

La rareté de la septicemie et les conditions relativement bonnes de Pétat général sont dues à ce que l’ulcération porte sur le tissu néoplasique beaucoup moins propre ‘à l'absorption que les tissus normaux et aussi aux thromboses des vaisseaux encore défavorables à la résorption.

Cependant, la présence des anfractuosités, des clapiers, lPulcération parlois de la muqueuse utérine expliquent bien des cas d'ascension thermique.

Anatomie pathologique

L'obstacle siégeant au niveau du col, l'accumulation des liquides dans la cavité utérine en produit la dilatation. Rien de plus variable que le degré de cette dilatation, elle est en rapport avec le degré de l’obstruction et la quantité des liquides sécrétés. Ordinarement, la tumeur formée par l'utérus a les dimensions d’une orange, d'une grossesse au troisième ou quatrième mois, parois au dessus de la masse néoplasique, l'organe ne parait pas sensiblement augmenté de volume, rarement cette augmentation dépasse les limites que nous avons indiquées ; ces grosses dilatations se rencontrent plus souvent dans le cancer du corps avec rétention.

La forme de ces utérus est arrondie et globuleuse. L'état de la muqueuse et des parois utérines dépend de la forme de l’obstruction. Si l'obstacle produit une oblitération complète du canal cervical, il n’y a pas de pertes purulentes, le pus s’accumule sous tension. Malgré la texture dense et serrée de la matrice, ses parois sont susceptibles de se dilater à la manière

ee Hotes

d’une vessie distendue. À un premier degré, on peut constater l’amineissement des parois et la présence de colonnes saillantes, puis au fur et à mesure que la tension augmente les colonnes s’effacent, l'épaisseur des parois diminue de plus en plus et peut en certains points être réduite à une mince pellicule.

Dans les autres cas, toutes les altérations peuvent se rencontrer, on peut avoir une muqueuse et une musculeuse épaissies, mais non ulcérées, infiltrées de cellules rondes avec une hypertrophie des éléments glandulaires, premier stade de l’inflammation.

La muqueuse peut être lisse et à peu près intacte ou réduite à des lambeaux gangrenés avec disparition de la paroi musculaire en certains points ; des adhérences se forment alors entre l'utérus et la vessie, limitant une poche purulente en communication avec la cavité centrale (Mathews Duncan, Trans. soc. obst. London, vol. xx1, 1879, p. 54).

Dans une observation de Dance (Arch. de méd., oct. 1829, p. 201, Obs. xu), le pus renfermait un corps membraniforme et aplati, dont une des faces présentait la même couleur que le liquide purulent et l’autre d’un rouge assez vil paraissait avoir adhéré en quelque point de la matrice et s’en être détaché récemment. Ce corps avait quelque ressemblance avec le placenta, mais il ne contenait aucun vestige de vaisseaux et il a paru être un simple produit inflammatoire.

Il n’est pas rare, d’ailleurs, de rencontrer baignants au milieu du pus ces exsudats inflammatoires. Les parois utérines sont alors épaisses, mais molles,

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lepithelium de la muqueuse est desquamé en de nombreux points, elle est elle-même tapissée d’une couche de pus et d’un réseau fibrino leucocytaire. Par endroits se détachent des végétations formées de bourgeons Charnus à vaisseaux dilatés, ces végétations sont rattachées à la paroi utérine par un pédicule très long qui se rompt facilement (Bazy, Obs. 1, Thèse de Lomon). d

La quantité de liquide purulent que renferme l’utérus peut varier de quelques cuillerées à plusieurs litres On y trouve aussi des gaz. Sa couleur est ordinairement Jaune vérdâtre, mais 1l peut aussi prendre une teinte brunâtre d'autant plus accentuée que les hémorragies ont été plus abondantes. Il peut être aussi visqueux ct filant, ordinairement d’odeur infecte.

On possède peu d'examen bactériologique du pus. Dans cinq cas de pyométrie de Léa, quatre furent examinés et le liquide trouvé stérile. Dans le cas de Begouin (Obs. 1v), l'analyse fit découvrir des colibaciles et des anaérobies qui ne purent être déterminés. Deux examens pratiqués dans le service du Docteur Goullioud (Obs. xr1 et vin), ont révêlé la présence de nombreux cocci et par la culture, des colonies de staphylocoques dorés.

L'analyse qualitative du pus provenant d’un curettage que fit Ludwig pour cancer du col montra la présence de serum albumine, serum globuline et des sels du serum sanguin. On y trouva, en outre, des globules blancs, des globules rouges, des cellules épithéliales et des cristaux de cholestérine ; l’examen