VIII. — Développement des malformations de l’hymen

IX. — Enfin à cette dernière étape, surviennent les anomalies dans le développement du système musculaire,

Aux stades qui vont du troisième au sixième mois de la grossesse correspondent donc la plupart des malformations utérines liées à la duplicité du canal génital. Ce sont elles qui, se compliquant le plus souvent de phénomènes de rétention, intéressent surtout le chirurgien.

Au cours d’une intervention, l’indépendance ou la fusion des corps et des cols peuvent créer certaines indications.

C’est pourquoi comme Goullioud, nous adopterons la clas-

sification simple, mais claire, qu’Ombrédanne a établi en

se basant sur ces facteurs :

Cols indépendants ........ 1” type Cols aécolés me ае 2° type Cols fusionnés а 3° type

Corps ааа (utérus doubles) /

‘Corps accolés (Cols accolés 4° type

Corps indépendants /Cols fusionn. 5° type <

(utérus cloisonnés) (ерге fusionnés Cols fusionn. 7° type (Cols accolés 6° type

Premier type. — Il est représenté par l’utérus didelphe. Nous sommes ici en présence de deux utérus nettement séparés, les cols y compris, si bien qu’il pourrait en imposer pour deux utérus unicornes juxtaposés. Comme Га écrit Moiroud, « la disposition dans ce cas est presque toujours la même; on trouve de chaque côté du bassin, deux utérus unicornes pourvus chacun d’une trompe; non seulement ils ne présentent aucune connexion, mais encore, ils peuvent être fortement écartés et séparés l’un de l’autre, soit par des anses intestinales, soit par le pôle inférieur du rectum, soit par le rectum lui-même qui plus en avant que normalement adhère à la face postérieure de la vessie. »

Deuxième type. — Il s’agit de l’utérus bicornis bicollis d’Halban, ou de l’utérus pseudo-didelphe de Winckel et Goullioud.

Les deux utérus sont réunis seulement au niveau du col qui est lui-même double, Existence de deux museaux de touche et de deux cavités utérines indépendantes.

Troisième type. — C’est l’utérus bicornis unicollis.

Semblable au précédent, il n’en diffère que par la présence d’un col unique.

Quatrième type. — Ici les deux utérus sont réunis sur toute leur étendué et peuvent souvent en imposer, de par leur configuration extérieure pour un utérus normal, Ils

sont cependant séparés intérieurement par une cloison médiane. C’est l’utérus biloculaire.

Cinquième type. — П s’agit ici d’une variété du type précédent, dans laquelle les cols fusionnés n’en forment plus qu un. C’est l’utérus biloculaire septus.

Sixième type. — Représenté par l’utérus biloculaire cervical, dans lequel, seule, la cavité cervicale est divisée.

Nous laissons de côté 16 septième type, qui, représentant l'utérus normal, ne nous intéresse pas.

Par ce tableau schématique, on peut se rendre compte rapidement des diverses malformations utérines qui peuvent — se présenter, et on verra раг la suite qu’il n’est pas négliveable de les connaître, étant donné leur importance, tant au point de vue clinique qu’au point de vue opératoire.

La menstruation dans les Utérus doubles

Le fait dominant de l’établissement de la puberté chez la femme, est la congestion intense de l’utérus suivie de Гарparition du flux menstruel due à la rupture de la vésicule de Graaf et des vaisseaux de la muqueuse. Normalement ce flux а des caractères qui lui sont propres, caractères de qualité, de quantité, de périodicité et de durée, et qui troublés ou absents constituent une anomalie. Or Іа plupart de ceux qui se sont occupés de la question des utérus doubles au point de vue clinique, sont d’accord pour reconnaître à leur menstruation surtout une anomalie de périodicité et de durée. L’anomalie d'établissement soutenue par certains, a été combattue par bien d’autres et ceci en se basant sur les statistiques établies à ce sujet.

Duval dans sa satistique de 1905, note que sur 72 cas observés, les premières règles ont apparues :

1 fois à l’âge de.... 12 ans

7T — — тег ӘКЕП 30 — -፦ ora. 14 ans Әр. ET LE UP eee БҰНЫ С 10 — -፦ SI ና. Га

2 — ыз саты ТТ TEE et il interprète ainsi ces faits : « Sans doute ces chiffres ne sont pas assez considérables

pour permettre d'établir une opinion définitive, mais ils sont suffisants cependant pour affirmer que les variations génitales n’ont aucune influence dans l’apparition des premières règles puisque dans la majorité des cas, c’est à 14 ou 15 ans qu’apparaissent les phénomènes normaux de menstruation. > Cette menstruation peut ne pas s’établir en même temps dans

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les deux utérus; le deuxième peut ne commencer à être ré- 616 que plusieurs mois et parfois plusieurs années après le premier. Le fait s’observe surtout lorsqu'il existe un - utérus atrophié; cet utérus généralement est réglé quelque temps après celui qui a atteint un développement normal.»

La statistique de Gross arrive à peu près aux mêmes résultats que la première et les mêmes conclusions en sont tirées par son auteur.

П n’en est pas de même de l’anomalie de périodicité. Ісі le système menstruel est troublé, et de façon différente, selon qu’il s’agit d’un utérus didelphe ou bicorne, ou bien qu'il s’agit d’un utérus avec corne rudimentaire. L’utérus double peut être considéré comme constitué par deux utérus accolés, par conséquent ayant chacun sa menstruation propre. Il peuvent être réglés simultanément, comme ils peuvent l’être successivement, et ceci pour des raisons soit organiques (anomalies de développement de la muqueuse, atrésie), soit accidentelles (grossesse par exemple). Dans le cas de corne rudimentaire surajoutée, il y a menstruation rare et minime.

Constant Duval a écrit à ce sujet : « Ce qui frappe lorsqu’on lit les observations, c’est le grand nombre de cas dans lesquels les auteurs signalent l’irrégularité des périodes menstruelles. Dans le cas signalé par Andérodias, les premières règles apparues à 16 ans ont toujours été irrégulières. Dans celui d’Hirigoyen, la malade а été réglée à 13 ans pendant 2 mois. Disparition des règles jusqu’à 17 ans. А partir de cette époque, elles continuent peu abondantes tous les mois, durent 3 jours et sont très douloureuses. Cette interruption de règles est d’ailleurs un fait fréquent. Nous pourrions multiplier les exemples, mais nous croyons en avoir assez dit. Sur 162 cas d’utérus doubles pour lesquels la périodicité des règles a été étudiée, nous avons compté 65 cas où elles étaient irrégulières : soit 40 fois sur cent. On sait que dans les utérus normaux, l’irrégularité des règles n’a été notée par P. Dubois que 120 fois sur 480 femmes, soit 25 %. La différence est appréciable. »

П faut adjoindre à ces faits, la dysménorrhée, très fréquente, la diminution du flux et sa prolongation, ce qui paraîtrait indiquer l’existence d’un trouble physiologique des fonctions d'ovulation, ou comme il а été dit plus haut, l’existence d’une succession de menstruation dans les deux utérus. (Von Engel, Prévost).

L’aménorrhée peut aussi exister soit au niveau d’un utérus soit au niveau des deux. Ajoutons que les malades dont nous donnons les observations comme celles dont nous avons pu lire le curriculum pathologique, présentaient les mêmes troubles. Lorsqu'on saura enfin que dans les utérus doubles l’atrésie, au moins partielle est presque toujours la règle, que les annexes elles-mêmes ont souvent subi des lésions embryonnaires, оп. admettra facilement que ces troubles menstruels soient fréquent et fassent pour ainsi dire partie intégrante de la malformation elle-même,

ÉTIOLOGIE - PATHOGÉNIE

І. Etiologie

Parmi les causes pouvant produire les rétentions utérines d’où découle directement la pyométrie, nous distinguerons : l’atrésie, la sténose, les vices de position de l’utérus et les états pathologiques surajoutés.

L’atrésie. — Etymologiquement parlant, ce terme implique l’idée d’une imperforation, mais dans la pratique courante il s'applique aussi bien aux rétrécissements, si bien que pour ne pas prêter à confusion, nous lui laisserons le sens qu'on lui а attribué, nous réservant d’employer le terme d’imperforation toutes les fois qu’il s’agira d’absence congénitale d’un orifice normal quelconque.

Cette atrésie peut siéger sur toute la longueur des voies utéro-vaginales, avec се au niveau du col de l’utérus et du vagin.

Rare du côté de hymen, elle est le plus souvent remplacée par une imperforation de cette membrane. Du côté du vagin, elle peut faire place à une absence complète ou à un développement rudimentaire de cet organe, voire même à l’imperforation d’un des deux vagins lorsqu'il у a duplicité de ce canal (vagin borgne latéral). ፡

Du côté de l’utérus, elle siège au niveau du col. Il est rare d’ailleurs de la trouver au niveau des deux utérus, dans Іа majorité des cas, elle laisse l’un d’entre eux complètement indemne.

Elle peut enfin être soit congénitale, soit acquise.

PDO

Congénitale, elle serait due pour certains, et parmi eux Küssmaul, à une compression du canal de Müller, suivie de rétrécissement au niveau de cette compression. Pour Schroeder ce serait à un processus inflammatoire survenu chez le fœtus qu’il faudrait la rapporter. Pour d’autres, elle ferait partie intégrante de la malformation même. Squarey enfin et Horatio Yates ont voulu faire intervenir l’hérédité dans cette question en se basant sur des cas d’aménorrhée familiale.

Acquise, elle relève de presque toutes les causes qui la font naître au niveau d’un canal génital normalement conformé. C’était du moins l’hypothèse qu’émettait Moiroud en 1912, hypothèse au reste bien fondée puisque Freund et Pozzi l’ont confirmée par des observations personnelles.

Nous pouvons citer tout d’abord, parmi les causes qui la produisent : les états pathologiques survenus au niveau du col après certains accouchements.

En effet, nul n’ignore que la gravidité des utérus doubles est un fait devenu classique, les très nombreuses publications faites à ce sujet ne laissant subsister aucun doute. Généralement, la grossesse se développe dans l’un des deux utérus, l’autre restant normal; mais il peut arriver, comme. Га constaté Wiener, que ce dernier soit еп même temps le siège d’une lésion, métrite par exemple. Par conséquent ici, comme dans les utérus normaux, tous les accidents obstétrcaux du col pourront produire l’atrésie dans un délai plus ou moins rapproché.

Jayle, dans son mémoire de 1907, divise les atrésies postpartum en deux grandes classes : і

1° Celles qui dépendent d’une dilatation du col;

2° Celles qui n’en dépendent pas.

« Dans le premier cas, l’orifice cervical est englobé dans des tractus fibreux dus à une cicatrisation exhubérante, qui le resserrent et le font disparaître. Dans le second cas, le col est induré, conique, il semble cedématié; il est muni d’un tout petit orifice, situé au fond d’une dépression, et

entouré de vaisseaux rougeâtres disposés en rayons. Le ca-

‘thétérisme ne peut en être fait qu’avec un très fin stylet. »

Nous verrons plus loin, l'influence que peuvent avoir les grossesses dans les utérus doubles, au point de vue pathogénique. |

Les cautérisations du col, soit ignées, soit par caustiques forts; les amputations ont été aussi, souvent signalées com-

116 causes de l’atrésie; de même les diverses sortes d’ulcéra-

tions qui peuvent siéger à ce niveau. Ч

Elle peut enfin être due à une endométrite et même à l’hématométrie. Dans ce dernier cas, elle constituerait plutôt une aggravation d’une atrésie existant déjà. En effet, on peut admettre l’existence d’une atrésie congénitale assez lâche pour ne pas constituer un obstacle infranchissable à la vidange utérine, mais plutôt une gêne peu prononcée qui, retenant 16 sang menstruel ou 16 mucus utérin de temps en temps, lui permet de s’accumuler suffisamment pour produire des phénomènes douloureux. Le retentum ainsi constitué peut alors sortir en masse de par son propre poids, constituant ainsi une hématométrie alternante. Ce défaut d'écoulement régulier du sang menstruel, cette insuffisance de drainage de la cavité utérine, entraînent peu à peu l’irritation de la muqueuse. C’est cette irritation qui, se traduisant par une inflammation, donne naissance à des brides ou à des tissus qui obstruent l’orifice du col par leur prolifération, d’où transformation de l’hématométrie ouverte en hématométrie fermée. і

2. La sténose, — Qu'elle soit congénitale ou acquise, et cela pour les mêmes raisons que l’atrésie, elle joue dans Pétiologie des rétentions un rôle assez considérable.

Le col normal a 4 m/m de diamètre, au niveau de son orifice; lorsqu'il est sténosé il peut se présenter à un extréme degré d’étroitesse avec deux formes bien différentes.

Tantôt il fait une saillie insignifiante dans le vagin sous forme d’un petit mamelon jusqu’au niveau des culs-de-sac vaginaux et son orifice est alors punctiforme et entouré

d’une bordure souple; tantôt il est conoïde, long de trois à cinq centimètres, parfois de huit à dix et affleurant jusqu’à Гогійсе vaginal inférieur. Le conduit cervical est étroit, à parois fibreuses, dures et très difficiles à dilater. Son diamètre réduit à un millimètre environ ne permet l'introduction que d’un très fin stylet.

On conçoit facilement que dans ce cas, comme lorsqu'il у a imperforation ou atrésie, la rétention puisse se produire sans aucune difficulté.

З. Les vices de position de l'utérus. — Et parmi eux l’anteflexion, doivent aussi entrer en ligne dé compte. On а pu, en effet, les rencontrer au niveau d’utérus doubles où ils avaient provoqué une hématométrie; qu’il nous suffise à ce propos de mentionner ici un cas intéressant rapporté par Vautrin, et dans lequel, un utérus bicorne antéfléchi avait dû être extirpé, après avoir occasionné de fortes crises dys-. ménorrhéiques et une petite hématométrie.

Les phénoménés de rétention peuvent tenir encore à d’autres facteurs, qui, très importants en ce qui concerne Putérus normal, passent ici au second plan, étant donné la fréquence de l’atrésie congénitale. Nous voulons parler du fibrome cervical et du cancer soit du corps, soit du col de l'utérus.

4. Le fibrome cervical. — Une intervention faite par Pauchet en 1903 sur un utérus double fibromateux avait révélé la possibilité de l’existence de cette lésion sur un tel utérus; ce fait fut corroboré par Pollosson qui publia le cas d’un utérus fibromateux dans sa portion droite; puis ce fut Foiry qui en 1907, intervint sur un utérus double atteint de fibromes sous-péritonéaux. Enfin, il y a quelques années seulement, Chomé a eu l’occasion d’extirper un utérus double porteur de fibromes cervicaux. Pick, plus heureux, a pu en relever 19 cas.

Dans aucun de ces cas il n’y avait eu rétention.

Mais en revanche on peut affirmer que ce fait peut se produire au niveau d’utérus normaux, témoin le cas de

PAC азе

Potherat, dans lequel un fibrome cervical: avait déterminé une pyométrie. П est donc permis d’envisager cette possibilité au niveau des utérus doubles.

5. Le cancer шегіп. — Siégeant soit au niveau du corps, soit au niveau du col, il peut, arrivé à un certain degré, obstruer la lumière du canal cervical et entraîner comme complication la constitution d’une pyométrie. M. le Professeur Bégouin, Lomon, Chomé, Amam et d’autres, en ont publié de très nombreux exemples. Malheureusement toutes ces observations portent uniquement sur l’utérus normal.

Il paraît cependant plausible d’admettre une semblable éventualité au niveau de l’utérus double, d’abord parce qu'un certain nombre d’observations nous ont révélé l’existence de cette affection cancéreuse au niveau du col (Jaboulay) ou du corps (Czerwenska, Pick), de ces utérus, qu’une autre observation de Jaboulay nous а signalé la présence concomitante d’une hydrométrie, et qu’enfin le cas quoique discutable, publié par Mintrop et rapporté ici, nous a montré la possibilité d’une telle complication.

Si le cancer siège au niveau du corps, 11 peut se présenter sous deux types différents : le cancer épithélial et 16 sarcome diffus.

Le cancer épithélial, pour obstruer le canal cervical, doit siéger vers le segment inférieur de l'utérus. Les villosités ` qu’il produit s’engagent à travers l’orifice interne, s’y pressent, forment un bouchon ou un feutrage, qui obstrue presque en totalité la communication de l’utérus et du vagin. Sil y a métrite surajoutée, les villosités sont pressées plus fortement, la compression est plus exacte et la perméabilité cervicale est ainsi supprimée.

Si la femme est ménopausée, le rétentum est formé par le sang venant des bourgeons épithéliaux qui se rompent au moindre traumatisme en laissant certains vaisseaux embryonnaires rompus. Son volume, petit, varie de 50 à 100 cc.

571] s’agit d’un sarcome diffus, le processus d’obstruction diffère. Après avoir recouvert d’une lame continue la face

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interne de l’utérus, il arrive à l’orifice interne du col sur lequel il avance peu à peu, formant diaphragme, dont l’orifice central se rétrécit peu à peu. Lorsque ce sarcome débute à la partie inférieure de l’utérus, le pont jeté sur Гогібсе cervical est rapidement complet. Si le début a lieu dans le fond, 11 faudra qu’il acquierre un certain développement pour arriver à obstruer la lumière cervicale. D’où pyométrie plus tardive, mais aussi plus volumineuse. On а pu en rencontrer allant de 1 à 10 litres.

Dans 16 cas de cancer du col on assiste à un véritable encerclement du canal cervical par la tumeur. Celle-ci, en effet, progressant dans tous les sens, envoie des bourgeons dans ce canal et l’obstrue sur tout son pourtour et souvent sur toute sa longueur.

Ainsi constituée pour l’une des raisons ci-dessus mentionnées, l’occlusion de la cavité utérine entraînera ipso facto la rétention du flux menstruel et du mucus cervical.

Si ce dernier prédomine, nous serons en présence d’une hydrométrie, vite développée, grâce à l’hypersécrétion glandulaire due à cette hydrométrie même, Si le sang menstruel est en rétention, c’est une hématométrie qui se formera. Moiraud, qui l’a fort bien étudiée dans sa thèse de 1913, nous en donne la description suivante :

« Au-dessus de l’atrésie qui siège presquetoujours à Гогіfice externe du col, l’utérus se distend en une poche, de volume et de consistance variables, suivant l’ancienneté de la lésion. Si Гогійсе externe est atrésié, l’organe se transforme en une poche où, corps et col dilatés, communiquent entre eux; si l’orifice interne пе ве laisse pas vaincre par la pression du sang, venue de bas en haut, c’est le col qui se distend. En effet, un facteur dont il faut tenir compte dans la formation de l’hématométrie, c’est la différence de musculature entre 16 col et 16 corps. Sur le corps, il est classique de décrire trois couches de fibres musculaires lisses; sur le col, la couche moyenne а disparue, d’où : différence d’épaisseur, différence de force dans les contractions, différence de résistance aux pressions intérieures. »

Clog, yams

Le sang chassé de haut en bas, vient s’accumuler dans la partie la plus déclive de la cavité cervicale et constitue d’abord un hématomètre cervical, qui se transforme en hématométre total de la façon suivante : < Une poussée d’abord mensuelle, plus tard continue est exercée par le sang de cet hématomètre contre la résistance de l’orifice interne et des fibres musculaires du corps. Que ces fibres mises en contracture réflexe ne résistent plus à la poussée, le sang viendra refluer vers la cavité carporéale, la distendra, et celle-ci participera à son tour à la constitution de l’hématomètre. »

Il se forme donc deux hématométries différentes : l’une, (01816, occupant tout l’utérus, l’autre, cervicale, lorsque Гоrifice interne reste infranchissable. On peut ajouter l’hématométrie intermittente ou alternante, due à des irrégularités dans la résistance de l’obstacle.

Il ajoute plus loin : « Lorsqu'il s’agit d’un utérus franchement double, la configuration de la tumeur varie suivant la configuration de l’orifice interne du col. S’il est distendu, le corps et le col se transforment en une poche d’épaisseur variable. Quelquefois, corps et col sont confondus et il n’existe qu’une cavité. D’autres fois, il se forme deux poches communiquant par un orifice étroit, présentant une série de plis longitudinaux, indice de la résistance de la paroi à ce niveau. Ce sont les cas d’hématométre total. La poche supérieure est recouverte par le péritoine et à son. niveau se réfléchit la séreuse. Elle évolue vers l’abdomen. La poche inférieure est extrapéritonéale et se développe entre 165 deux feuillets du ligament large et proémine vers . 16 vagin. »

Seule, la plupart des cas, cette hématométrie peut quelquefois être accompagnée d’hématosalpinx, ou d’hématocolpos, lorsqu'il y а atrésie de l’hymen ou de la portion externe du vagin, car l’obstacle siégeant ainsi à la partie inférieure des voies génitales, permet au sang de s’accumuler tout le long de celles-ci et de refluer jusqu’aux trom-

pes.

П. Pathogénie

D’après ce que nous connaissons des processus infectieux au niveau de l’utérus et d’après les quelques observations par nous recueillies, il semble qu’on puisse attribuer la transformation purulente du retentum à plusieurs causes :

1. Les ponctions septiques. — Cette cause de сопіатіпаtion à peu près disparue, depuis que cette intervention est tombée en désuétude, avait une très grosse importance il y a une trentaine d’années, quand la ponction était un des rares procédés mis à la portée du chirurgien pour intervenir sur les hématométries. Aussi les transformations du rétentum sanguin en rétentum purulent ont pu être observées quelquefois, témoin l’observation de Freund et Güsserow qui, en 1880, avaient ainsi transformé une hématométrie en pyométrie.

Hernu a signalé cette complication des ponctions, mais n'ayant pas assez de faits à Гаррці, il s’est surtout attaché à faire ressortir, dans un tableau synoptique, les accidents graves et souvent mortels que la ponction pouvait епігаіner. En ce qui nous concerne, nous avons pu trouver dans la littérature un exemple de formation de pyométrie consécutive à une ponction; c’est l’observation de Potherat, rapportée plus loin, et dans laquelle une femme atteinte d’hématométrie due à une imperforation de l’hymen, présenta peu de jours après la ponction, une élévation de température et des pertes purulentes sortant раг l’orifice laissé par le trocart.

2. Les incisions. — Employées encore à l’heure actuelle dans certains cas d’hématométrie, elles offrent le même danger que la ponction, surtout si c’est une peute incision qui a

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été pratiquée. En effet, au danger d’infection opératoire, si l’asepsie n’est pas parfaite, se joint le danger de fermeture précoce de la poche sanguine, emprisonnant dans son sein tous les germes infectieux au contact desquels elle а pu momentanément se trouver.

3. Les ruptures de la poche sanguine. — Signalées par de nombreux auteurs, elles semblent être assez fréquentes. Elles sont dues à une distension excessive des parois de la poche ou à la destruction de cette paroi par gangrène. Cet accident s’observe principalement en cas d’imperforation de Vhymen, d’atrésie du col par perforation de la membrane obturatrice et enfin par perforation de la cloison qui sépare les deux moitiés de l’utérus.

Si Pétendue de la rupture est minime, il peut arriver, comme dans le cas des incisions, que la poche se referme et que les accidents infectieux se développent.

4. La voie canaliculaire ascendante. — Il semble qu’à côté de cette infection directe, mitigée d’infection ascendante, il faille admettre la possibilité d’une infection de muqueuse à muqueuse, lorsqu'il y а atrésie et non imperforation, surtout depuis les travaux de Brandt et Hallé sur la constitution de la flore microbienne génitale et les expériences de Das Santos sur les propagations de l’infection microbienne au niveau de ces organes. D’après ces auteurs, les voies génitales supérieures : corps de l’utérus et trompes ne contiennent pas de microbes, alors qu’on en trouve de grandes quantités dans le canal vagino-cervical.

Au niveau du vagin, les agents pathogènes nombreux sem-

blent être atténués considérablement, sans doute grâce à l’acidité habituelle du vagin, mais peuvent reprendre leur virulence зі les sécrétions de cette cavité deviennent alcalines ou neutres.

. Ces agents sont, pour la plupart, des sarcines, blanches ou jaunes, des levures, des colibacilles, le bacille de Doederlein, des staphylocoques blancs, dorés ou citrins et quelquefois le streptocoque.

Quoiqu’en ait pensé Strogonoff, le col, lui aussi contient des microbes. Winter, dans des examens portant sur 10 femmes, en a toujours trouvé à ce niveau. Cette flore est identique à celle du vagin.

Les expériences de Hallé portant sur le corps шегіп, ont été confirmées par Winter. Sur 30 utérus examinés par lui, 20 ne contenaient pas de germes au fond. Au voisinage de orifice, 6 fois il ne trouva rien et 7 fois il trouva des organismes purulents. Dans 4 de ces derniers cas, le corps de l’utérus était stérile. Péraire enfin, partage cet avis. Il est aisé de comprendre de cette manière, que ces agents microbiens du vagin et du col pourront par simple progression, suivant la voie muqueuse, arriver au niveau du rétentum.

Si le gonocoque s’est joint à ces saprophytes déjà existants, l'attaque est plus brusquée encore, puisque ce microbe virulent par lui-même n’a pas besoin d’une affection intercurente pour aider à son action. La voie canaliculaire ascendante qu’il emprunte presque toujours pour déterminer au niveau des organes génitaux normaux, les métrites ou les salpingites, lui sert ici aussi de voie d’accès, et l’on peut dire que c’est à lui que dans la majorité des cas il faut reporter la cause de l’infection des hématométries, quand la malade n’est pas vierge.

9. La rétention aux infections sanguines. — Les agents microbiens charriés par le torrent circulatoire peuvent, pour une raison quelconque, et à un moment donné, se fixer, se localiser dans une région déterminée de l’organisme.

Généralement c’est au niveau d’un organe malade ou en état de moindre résistance, qu’ils se fixent et agissent : ainsi le pneumocoque au niveau du poumon, le gonocoque au niveau de certaines articulations, le spirochète, le bacille

d’Eberth et tant d’autres, sans oublier tous les agents habituels des grandes lésions septicémiques.

Or l'utérus, siège d’une hématométrie, se trouve de ce fait | en état de moindre résistance; sous l’action inflammatoire et destructive du rétentum, il présente ce que les auteurs al-

Sa | JEUN

lemands ont désigné sous le nom de locus minor resistenсіе, véritable lieu d’appel des agents microbiens, à telle enseigne que nous pouvons admettre le transport à ce niveau de germes pathogènes par la voie sanguine, Nos recherches semblent confirmer en partie cette hypothèse.

En effet Gottschalk et Garnberg citent chacun un cas de paramétrite suppurée au cours de l’influenza et enfin, fait qui nous intéresse de plus près, Mlle Van Tussenbroeck a publié en 1906, le cas d’une pyométrie développée dans la corne utérine rudimentaire d’une jeune fille, lors d’une atteinte de grippe.

Il se peut que d’autres agents véhiculés par la voie sanguine aient produit des pyométries, mais nous n’en avons pas eu connaissance.

6. Les adhérences. — On sait que très souvent les lésions génitales, et en particulier celles de la femme, sont liées à des troubles intestinaux, la constipation par exemple, qui quelquefois peuvent faire place à des lésions sérieuses, telles les différentes sortes d’appendicites ou de typhlites. Il est plausible d’admeitre ісі, de Іа part de l’hématométrie, une compression intestinale analogue à celle produite par une grossesse ou une déviation utérine et entraînant fatalement la coprostase.

Le séjour prolongé des matières au niveau du cecum et du colon ascendant, augmente considérablement la flore microbienne intestinale et sa virulence; de là inflammation de Vintestin, formations d’adhérences avec les organes génitaux enflammés eux aussi et propagation des germes par leur intermédiaire.

L’action sera*plus rapide et plus intense s’il у а appendicite aigué ou suppurée.

Pozzi considère que les adhérences des trompes à l’intestin constituent une des grandes causes des annexites, par migration du colibacille d’une cavité dans l’autre. De plus, les expériences de Das Santos sur la lapine, ont montré qu’une annexe utérine et un corps utérin en contact avec

un milieu inflammatoire ou septique, étaient capables де se contaminer et de transmettre cette infection à l’annexe opposée par voie lymphatique. Si bien qu’on peut voir, par exemple, une trompe malade d’utérus non atrésié, transmettre à celle d’un utérus hématométrique l’infection qu’elle а acquise. П en sera de même, si la trompe au lieu d’adhérer aux intestins, adhère au vagin, comme on Га constaté quelques fois.

Est-il permis de croire ou de penser qu’une lésion annexielle peut réagir par voie descendante sur l’utérus ?

Si on se rapporte aux expériences de Das Santos on peut conclure par l’affirmative; en effet, à la suite d’injections microbiennes de colibacille et surtout d’agents de la putréfaction dans des annexes de lapines, il a presque toujours constaté que les lésions développées à ce niveau étaient accompagnées de lésions utérines avec présence de ces mêmes microbes.

À côté de toutes ces causes d'infection, nous placerons à titre documentaire et purement hypothétique, les ruptures d'hématométries par manœuvres abortives chez des femmes atteintes de cette affection et se croyant enceintes. Aucune observation n’étant venue à l’appui de cette supposition, nous n’insisterons pas davantage.

On peut donc admettre que l’apport microbien se fait par quatre voies principales : |

Voie directe;

Voie canaliculaire ascendante ;

Voie sanguine ;

Voie lymphatique, et que des lésions annexielles, intestinales ou autres, à la pyométrie il ny ait qu’un pas, surtout si се pas à franchir est facilité, comme c’est ici le cas, par un utérus prédisposé et difficiant.

Anatomie Pathologique

et Bactériologie

L’utérus est toujours 1686 par la pyométrie, et les annexes, quoique moins souvent atteintes, ne sont pas toujours indemnes. De plus, les lésions pathologiques peuvent s'étendre bien plus loin et intéresser même le petit bassin et le péritoine pelvien. En temps que muscle, l’utérus ne subit pas de lésions très profondes. En effet, si macroscopiquement il apparaît distendu — ce qui pourrait en imposer pour un relâchement de la masse musculaire — microscopiquement on voit qué ses fibres musculaires sont condensées et hypertrophiées — hypertrophie réactionnelle pense Моіroud — et qui permet à l’utérus de se défendre contre le produit de rétention. Ce dernier se comportant d’ailleurs en véritable corps étranger, excite la paroi qui répond par des contractions douloureuses. La succession de ces contractions entraîne l’hypertrophie des fibres.

En ce qui concerne les autres tissus utérins, voici ce qui ressort des rares travaux publiées à leur sujet :

La muqueuse pouvant être atteinte à différents degrés, présente les lésions suivantes :

А un premier stade, elle conserve en grande partie sa structure, seul le chorion muqueux est épaissi et infiltré (Nadal et Drouin ()).

À un deuxième stade, elle est exulcérée, enduite d’une

(1) Nadal et Drouin : Soc. obst. et gyn., 1914.

Е. re

épaisse couche de pus; ou-dessous d’elle existe un véritable tissu de bourgeons charnus formés de capillaires sanguins et de lymphatiques très dilatés (Lomon (1)),

L’ensemble des lésions de la métrite interstitielle, comme Га dit Limnell (2) peut constituer un troisième degré.

La quatrième phase est constituée par une hypertrophie des parois qui sont tapissées d’une membrane pyogénique (Duncan (3)), tandis que plus tard il peut s’y ajouter une dissémination d’excroissantes muqueuses (Otto Küstner).

Léa (4) а pu dans un cas constater une prolifération glandulaire considérable.

Enfin quand les lésions sont profondes, on peut assister à certains endroits à une véritable fonte purulente et mise à nu du muscle, faisant place en d’autres endroits à une simple réaction inflammatoire, comme l’a constaté M. le Professeur Bégouin, en 1907.

Si Іа pyométrie est due à un cancer, on trouve au microscope, d’après Chomé, trois sortes de lésions :

Des lésions cancéreuses:

Une prolifération du système glandulaire;

Des formations de placards à cellules claires.

Au niveau du col et dans son épaisseur on peut trouver de minuscules fibromes, la muqueuse est souvent détruite en grande partie et les glandes cervicales ont presque toujours disparu.

Au niveau du corps, la muqueuse utérine a subi une prolifération considérable, qui s’est faite surtout en surface. Au niveau des espaces que ces végétations laissent entre elles, « la muqueuse а disparu par endroits; à d’autres, elle est représentée par une assise de cellules cubiques reposant sur un chorion infiltré. А certains endroits, mais rares, on

(1) Lomon : Thèse Paris, 1907.

(2) Limnell : Gyn. Rundschau, 1907.

(3) Duncan : Obst. Soc. of London, 1897.

(4) Léa : Gaz. Gynéc., avril 1907.

trouve des nids de cellules cancéreuses qui, d’ailleurs, semblent indépendantes de l’hyperplasie glandulaire ».

Un troisième genre de lésion, tout superficiel d’ailleurs, s’adjoint aux deux premiers. Il est formé par des amas de cellules claires et grandes, arrondies, polyédriques et juxtaposées; elles s'étendent en placards sur la muqueuse et sont entourées de capillaires.

Avec Ruge nous dirons donc que trois grandes sortes de lésions sont à envisager dans la pyométrie, au niveau de l'utérus :

І. Des lésions glandulaires formées par l’hyperplasie des glandes utérines (fongosités de Récamier, endométrite Ву: perplasique d’Olshausen).

П. Des lésions interstitielles prédominant surtout au niveau du chorion, avec atrophie plus ou moins prononcée des glandes. |

Ш. Des lésions mixtes formées par la réunion des deux premières.

Le processus pathologique passe par ces différents stades, qui constituent les uns la phase initiale, les autres des phases plus avancées. Constatons d’ailleurs avec Lomon que certaines de ces lésions ne sont pas pathognomoniques de la руотеітіе et qu’on peut les rencontrer dans certaines endométrites, notamment l’endométrite sénile. |

Les annexes aussi peuvent être malades et celà à différents degrés. Des lésions peu profondes sont constatées à leur niveau quand elles ont été les premières atteintes et que c’est à partir d'elles que l’infection s’est propagée à l'utérus. On trouve assez fréquemment des lésions de salpingite catarrhale, vieilles lésions, montrant que les annexes ont été atteintes bien avant l’utérus, ou des lésions récentes lorsqu'il у а salpingite surajoutée à la pyométrie.

ӚЗІ y a pyosalpynx concomitant, toutes les lésions inflammatoires associées aux réactions putrides s’y trouvent réuшев. La muqueuse des trompes surtout atteinte, présente des plis couverts de bourgeons néoformés; ces bourgeons

ont une structure cellulo-vasculaire infiltrée de cellules embryonnaires, et des cellules épithéliales cylindriques les recouvrent en certains endroits. Existence d’une hyperplasie des éléments de la tunique fibro-musculaire.

Si la salpingite est aigué, elle peut, comme il a été dit plus haut, se transformer en pyosalpinx, avec formation de pus : crémeux, inflammation intense de Іа trompe; la muqueuse est tomenteuse, grisâtre, et présente des bourgeons anastomosés. Dans certains cas on a pu observer une véritable nécrose de la paroi de la trompe. L’ovaire, quoique moins souvent touché, n’est pas toujours indemne, et on a pu voir des lésions d’ovarite dues à des agents pathogènes, véhiculés sans doute par la voie lymphatique utéro-annexielle.

De son côté, le péritoine subit des modifications. Soit par suite d’inflammations lentes et successives, soit à la suite d’un épanchement du rétentum, il réagit en présentant la plupart des signes histologiques habituels de la pelvi-péritonite. Dans le cas rapporté par Arning, la malade avait pré: senté assez rapidement des symptômes de péritonite. Si le péritoine est atteint par suite d’une lésion des annexes, c’est par la voie directe qu’est transmis l’agent pathogène; si les annexes sont saines, c’est alors à l’infection utérine qu’il faut attribuer ces accidents.

Pour J.-L. Faure, la voie lymphatique serait empruntée par le streptocoque, tandis que le gonocoque suivrait la voie muqueuse.

Enfin par participation à un travail phlegmasique lent, des adhérences peuvent être contractées avec les organes volsins. Elles sont dues à l’irritation des tissus par la propagation de l’infection.

| Les annexes gauches peuvent adhérer à Panse oméga et au colon pelvien; celles de droite à Гаррепдісе ou au cœcum. L’intestin qui repose normalement sur les annexes peut contracter aussi des adhérences. La vessie, dans certains cas, est intéressée, L’utérus peut, de son côté,

adhérer aux organes voisins par des brides, de solidité et épaisseur variables, suivant l'intensité ou l’ancienneté de la lésion; c’est ainsi que dans notre observation n° ҮП 18 partie inférieure du col dut être laissée en place par suite des adhérences intimes qu’il avait contractées.

Au pointde vue bactériologique, la formation du pus semble due à des microbes différents. Les quelques recherches faites à ce sujet sont intéressantes à connaître. M. le Professeur Bégouin а trouvé du colibacille et des anaérobies indéterminées lors d’un examen microscopique; Godard, des bâtonnets décolorés par le Gram; Goullioud, du staphylocoque doré; Limnell, du streptocoque très virulent et du colibacille. Quant à Léa, ses cultures sont restées stériles dans les quatre cas qu’il а observés. Le fait que ces cultures sont restées stériles ne prouve pas qu’il n’y a pas eu infection microbienne, mais seulement que les microbes sont morts, fait couramment constaté au niveau des vieilles collections purulentes. C’est ainsi, par exemple, que Legrain rapporte dans la Revue de Tocologie, le cas d’un kyste de Роуаіге devenu purulent à la suite d’une ponction septique, et stérile au point de vue microbien.

` Ajoutons enfin qu’ aucun auteur n’a signalé dans le pus de la cavité utérine, la présence du gonocoque. D’après les études microbiologiques de Witte sur le pyosalpinx, il semblerait qu’on doive attribuer uniquement ces résultats négatifs au hasard. En effet, cet auteur, dans 39 cas de pyosalpinx eut 24 résultats positifs parmi lesquels il a trouvé T fois le gonocoque. Dans un cas il a trouvé du gonocoque et du streptococus longus conglomeratus, et dans un autre il у avait du staphylocoque surajouté. A [exception de ces 7 cas où la présence du gonocoque fut mise en évidence, lanamnèse rendit suspects 12 autres cas parmi lesquels 5 présentèrent un caractère bactériologique tout différent. Dans 4 cas, il a trouvé du pneumocoque, 2 fois seul, une fois associé. Dans le quatrième cas, il était associé à des

staphylocoques.

Labs

Quoique l’étude bactériologique ne soit pas très complète, on peut, semble-t-il, cependant, par la présence des différents microbes au niveau du pus, admettre que Іа trans- ‘formation d’une hématométrie en pyométrie est due pour la grande majorité des cas, aux agents pathogènes de l’intes-

tin et du tractus génital.

SYMPTOMATOLOGIE

Au point de vue clinique, deux types sont à retenir :

1" La pyométrie fermée qui correspond très souvent à l’hématométrie totale;

2° La pyométrie ouverte qui peut avoir pour origine une hématométrie alternante et siègerait le plus souvent au niveau de la cavité cervicale.

Le sujet qui jusqu'alors a été mal réglé et a présenté des phénomènes dysménorrhéiques,sent se développer peu à peu au-dessus du pubis, une tuméfaction résistante et douloureuse à la pression. Cette tuméfaction assez bien tolérée dans les débuts, est suivie au bout d’un certain temps, de malaise général, avec courbature, faiblesse, douleurs lombaires assez prononcées, céphalée, sensation de pesanteur dans le bas-ventre et l’alitement devient nécessaire.

Cet état de choses se maintient stationnaire pendant quelques jours, puis s’aggrave; la fièvre apparaît, d’abord peu élevée, puis atteignant ensuite 39° et les dépassant même; les troubles digestifs, vomissements, surtout aqueux, constipation, apparaissent à leur tour, suivis quelquefois de troubles urinaires. 115 consistent alors soit en rétention, soit en incontinence. Si à ce moment-là, soit par négligence de la malade, soit par hésitation, une intervention n’a pas été pratiquée, le tableau peut s’assombrir profondément. Les symptômes septicémiques dominent alors la scène, le pouls est petit, filant, le refroidissement avec maximum aux extrémités est général, la langue est sèche et rôtie et la mort survient en collapsus. |

D’autres fois ce sont des signes de péritonite grave qui

remplacent les premiers; un frisson et une douleur violente étendue rapidement à tout l’abdomen ouvrent alors la scène, la fièvre est vive et s’élève à 40° sans presque de rémission au matin. En peu de temps le ventre est tendu, balloné et le météorisme en est exagéré. Les vomissements fréquents, muqueux ou porracés, la constipation opiniâtre, apparaissent à leur tour, puis au bout de deux à quatre jours, les symptômes généraux de infection grave atteignent une notable intensité et le collapsus est imminent.

Enfin, dans certains cas, la péritonite peut s’ajouter à la septicémie, si bien que les deux tableaux arrivent à se confondre,

L’examen gynécologique donne des renseignements intéressants. Âu palper, on sent une tumeur de forme allongée, située dans la région suspubienne et latérale, de volume variable suivant l’importance de la collection, mais ordinairement assez volumineuse, car la collection étant développée dans l’utérus, celui-ci est fortement distendu à la manière d’un utérus gravide. De plus, cette tumeur est en général douloureuse à la pression, mate à la percussion et fortement tendue. Au toucher vaginal, on constate que le col est élevé et porté dans un des culs-de-sacs latéraux. Le doigt porté dans celui qui lui est opposé, le trouve occupé par une tumeur volumineuse, tendue, douloureuse et qui semble remonter dans le pelvis. La palpation de l’utérus souvent impossible, révèle, lorsqu'elle est praticable, que la tumeur le suit dans ses déplacements. Au toucher rectal ou la sent, tendue, en forme de gros saucisson, et remontant dans la cavité pelvienne.

L'examen au spéculum, sans donner d'indications bien supérieures, montre cependant l’existence d’une saillie dans l’un des culs-de-sac et le refoulement latéral du col. Il peut permettre aussi quelquefois d’apercevoir deux orifices externes si le col est double, et ce renseignement a une haute importance, car il permet de penser immédiatement à un utérus double,

L’hystérométrie, si souvent combattue, semble être une manœuvre de prédilection des auteurs allemands; en effet, dans les cas de pyométrie rapportés par eux, ils lont toujours pratiquée. M. le Professeur Chavannaz la recommande aussi dans les cas de pyométrie par cancer du col.

Quoique très discutable, étant donné les accidents qu’elle peut produire, l’hystérométrie pratiquée avec toutes les précautions voulues, peut donner des indications très précieuses, C’est ainsi que Von Holst introduisant une sonde dans Putérus d’une femme présentant les mêmes symptômes, pût après cette manœuvre et l’écoulement purulent qui la suivit, établir son diagnostic, Cette même sonde poussée plus loin, et tombant dans un espace vide après avoir franchi une résistance médiane, lui permit d’en conclure que cet utérus était double. |

On voit par là combien, quoique délicat, cet examen peut donner de bons résultats et permettre d’éclairer un diagnostic hésitant.

La pyométrie ouverte, opposée à la pyométrie fermée, véritable abcés utérin, offre un aspect moins dramatique. Ici, ce ne sont plus au point de vue local, une grosse tuméfaction, et au point de vue général, des phénoménes scepticémiques qui dominent le tableau; au contraire, les symptômes en présence desquels nous nous trouvons se rattachent plutôt à ceux présentés par diverses affections utérines ou annexielles bien connues. Le seul fait prédominant est la présence de pertes purulentes abondantes dégageant une odeur fétide très prononcée.

Au début, les symptômes sont les mêmes que dans le premier cas, mais au lieu de s’aggraver rapidement, ils trainent en longueur et la fiévre peu élevée a des alternatives de chute et de recrudescence. Les douleurs ne sont pas trés violentes, l’appétit est conservé, seul l’amaigrissement indique un état de souffrance de l’organisme. Si des symptômes d’aggravation sont constatés, ils portent surtout sur le tube digestif avec Кт ክበው de la constipation et des vomis-

sements.

L’examen externe ne donne que peu d’indications, car Іа pyométrie étant développée dans la cavité cervicale et étant drainée en partie, il ne peut se constituer de tuméfaction assez grosse pour qu’elle puisse être nettement sentie. L’exainen gynécologique ici aussi a une importance primordiale. La tumeur tendue, mais moins grosse et plus bas située que précédemment, bombe moins dans le cul-de-sac; elle occupe un côté du col qu’elle gonfle en forme de massue et rejetté latéralement. Au toucher rectal on la sent tout aussi tendue et remontant légèrement dans le petit bassin. Elle а une forme plutôt sphérique qu’allongée.

L’examen au spéculum confirme ces résultats. De ማየ il peut laisser déceler dans certains cas les deux orifices cervicaux. П nous découvre en outre un col rouge, hyperhémié d’où s’écoule constamment un liquide épais, crémeux, jaune, quelquefois verdâtre et dont l’odeur fétide et pénétrante est caractéristique. П baigne le col et le vagin qui lui aussi est congestionné, et son action irritante atteint méme les organes génitaux externes qui sont souvent le siége de lésions inflammatoires ou de prurit intense.

L’hystérométrie est ici aussi une manœuvre utile. La sonde introduite dans l’un des cols, et arrêtée à une faible distance de sa course, alors qu’introduite dans l’autre, elle la poursuit à fond, est un indice de la présence d’un obstacle siégeant en un point facile à déterminer, du tractus utérin. C’est cette atrésie de l’orifice interne du col, ainsi révélée, qui est la cause du développement de la pyométrie à son niveau. 8] n’y а pas atrésie de l’orifice interne, en répétant cette manœuvre on pourra mettre en évidence la présence de la duplicité utérine.

On voit donc, que, d’une part, la présence d’une tumeur allongée, douloureuse et un peu volumineuse, siégeant latéralement dans la partie inférieure de l’abdomen, et accompagnée de fièvre, et d’autre part, la présence d’un écoulement purulent avec douleurs, asthénie et amaigrissement, ne sont pas suffisants pour porter un diagnostic sûr. Seul,

un examen gynécologique approfondi complété par l’hystérométrie, peut permettre d’écarter toute erreur possible.

Parmi les complications graves qui peuvent survenir en dehors de la septicémie, il faut signaler les ruptures de la collection purulente. Le plus souvent, ce sont les trompes ‘qui presque toujours intéressées et moins résistantes que l’utérus, se déchirent et libèrent la collection. Cette rupture peut se produire spontanément, au moment d’un effort par exemple, fait par la malade pour tousser ou se retourner dans son lit. L’utérus, bien que plus rarement, peut se rompre, témoin le cas, d’ailleurs unique, rapporté par Champneys, ou étant adhérent au bassin, les tiraillements produits par les adhérences avaient déterminé la déchirure de sa paroi et une péritonite mortelle. La rupture se produit, soit à la suite d’un effort, comme pour les trompes, soit à la suite de lésions gangréneuses de la paroi. La péritonite est généralement l’aboutissant de ces complications.

On peut enfin signaler la possibilité d’apparition d’une phlébite, telle qu’on la rencontre dans certains cas de kys- 165 de l’ovaire, ou lors d’accouchements septiques.